Что относится к механическим осложнениям при катетеризации
Что относится к механическим осложнениям при катетеризации
Осложнения катетеризации периферических артерий:
1. Тромбоэмболия/вазоспазм/тромбоз при катетеризации периферических артерий:
а. Побледнение кисти и частичный некроз тканей пальцев.
б. Гангрена кончиков пальцев и гемиплегия.
в. Некроз тканей предплечья и кисти.
г. Язвы на коже.
д. Ишемия/некроз пальцев стопы.
е. Эмболия сосудов головного мозга.
ж. Обратимая окклюзия артерии.
2. Инфильтрация тканей вводимым раствором.
3. Инфекционные осложнения.
4. Гематома.
Повреждение срединного нерва при катетеризации
5. Повреждения периферических нервов:
а. При повреждении срединного нерва выше медиального мыщелка плечевой кости могут страдать следующие функции:
(1) Пронация предплечья.
(2) Отведение кисти.
(3) Сгибание запястья и дистальных фаланг среднего и указательного пальцев кисти.
(4) Противопоставление, отведение и сгибание большого пальца кисти (атрофия возвышения большого пальца кисти).
(5) Чувствительность над ладонной поверхностью указательного и среднего пальцев.
(6) Управление сосудистыми реакциями в конечности.
б. Повреждение срединного нерва в области запястья в результате туннельного синдрома запястья.
Повреждение срединного нерва при катетеризации
в. Повреждение локтевого нерва в области запястья:
(1) Атрофия мелких мышц кисти.
(2) Потеря чувствительности над тыльной и ладонной поверхностью безымянного пальца и мизинца, а также локтевой части кисти и запястья.
Повреждение локтевого нерва при катетеризации
г. Периферическая часть глубокого малоберцового нерва — потеря чувствительности латеральной поверхности тыла стопы не приводит к серьезным нарушениям функции стопы.
д. Задний большеберцовый нерв у медиальной лодыжки может влиять на функцию:
(1) Короткого сгибателя большого пальца стопы.
(2) Сгибателя проксимальной фаланги большого пальца стопы.
(3) Мышц стопы, которые отвечают за разведение и сведение пальцев стопы, а также сгибание проксимальной фаланги большого пальца стопы.
Повреждение большеберцового нерва при катетеризации
4. На чувствительность подошвенной поверхности стопы. Повреждения заднего большеберцового нерва сложно выявить при осмотре, но они могут привести к выраженному дискомфорту позднее в результате утраты свода стопы при опоре на нижнюю конечность.
6. Ложная деформация большого пальца кисти в форме сгибания и приведения.
7. Ожоги при трансиллюминации.
8. Кровотечение (в том числе в результате случайного выпадения катетера).
9. Гипернатриемия, вызванная введением гепари-низированного физиологического раствора через катетер.
10. Гиперволемия, обусловленная продолжительным применением промывочного устройства.
11. Воздушная эмболия.
12. Псевдоаневризма.
13. Приобретенная костная дисплазия.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «акушерство»
Что относится к механическим осложнениям при катетеризации
1. Перфорация вены. Это может произойти как при венепункции, так и при продвижении катетера. Результатом является возникновение гематомы и попадание вливаемого раствора в окружающие ткани, что в ряде случаев (в зависимости от препарата) может вызвать их некроз. Для профилактики подобных осложнений необходима тщательная фиксация катетера.
2. Тромбирование катетера и вены. Для предупреждения данного осложнения необходим тщательный уход за катетером. С этой целью его промывают раствором гепарина для удаления фибриновой пленки, тем самым снижая и риск инфекции. При длительном парентеральном питании рекомендуется 1 ЕД гепарина на 1 мл инфузируемого раствора. Также следует использовать катетеры, диаметр которых не мешает нормальному кровотоку в вене вокруг них. При тромбировании катетера его необходимо удалить во избежание тромбоэмболии.
3. Флебит. Катетер, являясь инородным предметом, может вызвать воспаление стенок венозных сосудов: механическое раздражение, при этом с увеличением времени нахождения катетера в вене возрастает риск возникновения флебита. Иногда воспаление стенок связано с характером вводимого раствора — химическое раздражение. В данном случае рекомендуется разведение растворов и введение с минимальной скоростью. (Исключение составляют жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы, которые не вводят в периферические вены.)
Для профилактики этого осложнения необходима хорошая фиксация катетера. При возникновении флебита катетер удаляют и назначают противовоспалительную терапию.
4. Инфекции. Необходимо тщательное соблюдение правил асептики, правильная обработка рук персонала, места пункции, инструментов. Инфицирование места пункции может вызвать тромбофлебиты, флебиты, тромбоэмболии и септицемию. При появлении этих осложнений катетер сразу удаляют. Периодически проводят посевы инфузируемых растворов, крови пациента, с поверхности кожи в месте введения катетера. В случае наложения стерильной повязки надо помнить, что она не должна быть полностью герметичной, так как в таких условиях иногда обнаруживается быстрый рост бактерий и грибков (исключение — при нахождении места пункции вблизи открытой раны, ожога или трахеостомы).
5. Воздушная эмболия.
6. Пневмоторакс. Чаше всего возникает при катетеризации подключичной вены. В случае значительного спадения легкого и смещения органов средостения (пневмоторакс > 10 %) необходимо хирургическое вмешательство с аспирацией воздуха и дренированием плевральной полости. При пневмотораксе > 10 % рекомендуется ингаляция 100 %-ным кислородом и рентгенологический контроль каждые 4 ч. Если подозревается напряженный пневмоторакс, вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.
7. Поломка катетера. Благодаря новым технологиям поломка катетера встречается редко и обычно в области наружных его отделов. В этих случаях необходимо немедленное извлечение и замена на новый катетер.
9. К осложнениям катетеризации нужно отнести такие редкие виды, как гемоторакс, гемоперикард, гидроторакс, гидроперикард. Для их устранения проводят целенаправленные хирургические манипуляции. Также надо отметить возможность возникновения нарушений сердечного ритма при механическом воздействии катетера на миокард. Тампонада сердца может возникнуть, когда конец катетера располагается ниже верхней границы перикарда и перфорирует стенку сосуда или сердца. Иногда возможно расслоение аорты (при многочисленных попытках катетеризации внутренней яремной вены катетером на игле).
Уход за катетером. Уход за катетером начинается с момента его ввода в сосуд. Это соблюдение асептики во время установки, при смене повязки и инфузионной системы, надежная фиксация для исключения травмирования вены. Как уже отмечалось выше, необходима гепаринизация для профилактики образования кровяного сгустка, а следовательно, для снижения вероятности септических осложнений.
Вопрос о частоте смены катетера является спорным. Многие клиницисты считают, что лучше его заменять только при появлении септицемии, лихорадки. Смену катетера можно проводить по методу Сельдингера без пункции вены, в асептических условиях — в катетер вводится проводник, старый удаляется, а по проводнику проводится новый катетер. После этого катетер фиксируется к коже.
25 осложнений катетеризации центральных вен
Осложнения катетеризации центральных вен — неблагоприятные события, непосредственно связанные с пункцией или катетеризацией подключичной, яремной или бедренной вены. Непосредственные осложнения возникают во время установки катетера: сосудистые, сердечные и легочные осложнения. Отсроченные осложнения включают дисфункцию катетера и инфекцию.
Показания к пункции и катетеризации центральных вен здесь
Катетеризация по Сельдингеру здесь
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ:
По данным нескольких исследований, проведенных в США, частота осложнений при катетеризации центральных вен может достигать более 15%: механические осложнения от 5 до 19%, инфекционные осложнения от 5 до 26%, тромботические осложнения от 2 до 26%.
ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ
1) травма легкого
2) кровотечение
3) анафилактический шок
4) гемоторакс
5) пневмоторакс
6) катетер-ассоциированные инфекции
7) тампонада сердца
8) тромбоз вены
9) потеря проводника
10) повреждение нервов
11) воздушная эмболия
12) артерио-венозный свищ
13) пневмомедиастинум
14) эмболия фрагментами катетера
15) тромбирование катетера
16) подкожная гематома
17) нарушения ритма сердца
18) пункция артерии
19) флебит
20) перфорация вены
21) перфорация пищевода
22) перфорация трахеи
23) расслоение аорты
24) травма грудного лимфатического протока
25) миграция катетера
МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН
Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются наиболее частыми механическими осложнениями при установке центральных венозных катетеров.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру с большей вероятностью, чем внутренней яремной вены, будет осложнена пневмотораксом и гемотораксом, тогда как катетеризация внутренней яремной вены с большей вероятностью будет связана с ятрогенной пункцией артерии. Во время катетеризации бедренной вены часто встречаются гематома и артериальная пункция.
Если нет противопоказаний, для катетеризации следует выбирать подключичную или внутреннюю яремную вену, т.к. механические осложнения наиболее вероятны во время катетеризации бедренной вены.
Сосудистые осложнения: повреждение артерии и вены, кровотечение и гематома. Непреднамеренное размещение катетера в правом предсердии или даже внутри правого желудочка может вызывать локальное раздражение миокарда, с последующей наджелудочковой аритмией.
Легочные осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум, хилоторакс, травма трахеи, повреждение возвратного гортанного нерва и воздушная эмболия. Повреждение париетальной плевры при установке центрального катетера приводит к пневмотораксу и пневмомедиастинуму. Пневмоторакс и пневмомедиастинум встречаются в 1% случаев и чаще всего связаны с установкой подключичного катетера.
ОПЫТ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Установка катетера по Сельдингеру анестезиологом, выполнившим более 50 катетеризаций, вдвое снижает риск механических осложнений. Если врачу не удается выполнить пункцию центральной вены после трех попыток, ему следует обратиться за помощью, а не продолжать попытки.
Частота механических осложнений катетеризации центральной вены по Сельдингеру после трех и более попыток в шесть раз выше, чем после одной попытки. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен здесь
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Использование УЗИ может снижать риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Во время катетеризации внутренней яремной вены ультразвуковой контроль снижает количество механических осложнений, количество неудачных попыток и время, необходимое для всей процедуры.
УЗИ во время пункции подключичной вены дает сомнительные результаты в клинических исследованиях, вероятно по анатомическим причинам.
Катетеризация под ультразвуковым контролем требует обучения. В больницах, где доступно ультразвуковое оборудование и анестезиологи имеют соответствующую подготовку, следует регулярно рассматривать возможность использования ультразвукового контроля при катетеризации внутренней яремной вены.
Примеры осложнений
Ипсилатеральный пневмоторакс
Контралатеральный пневмоторакс
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН
При катетеризации центральной вены следует соблюдать меры стерилизации (стерильный халат, маска, шапка, стерильные перчатки, стерильная пеленка. В научном исследовании было показано, что этот подход снижает частоту инфекционных осложнений.
Инфекционные осложнения, связанные с катетером, возникают по нескольким механизмам:
Рандомизированное исследование Veenstra D.L. показало, что катетеризация подключичной вены была связана со значительно более низкой частотой инфекционных осложнений, чем катетеризация бедренной вены, и тенденцией к более низкой частоте подтвержденных инфекций, связанных с катетером (1,2 инфекции на 1000 катетер-дней, против 4,5 инфекции на 1000 при катетеризации бедренной вены; p=0,07). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что катетеризация подключичной вены с меньшей вероятностью приведет к катетерной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной вены, хотя эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях. Таким образом, выбор подключичной области, по-видимому, сводит к минимуму риск инфекционных осложнений.
Центральный катетер следует удалить как только он больше не нужен! Риск инфекционных осложнений считается низким до 5–7 дня, после чего он возрастает. Рутинная замена катетера по проводнику связана с тенденцией к увеличению числа инфекций, связанных с катетером. Кроме того, чем чаще катетер заменяется новым катетером (на новом месте), тем больше вероятность того, что у пациента будут механические осложнения. Таким образом, центральные венозные катетеры не следует заменять по расписанию!
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В исследовании Hirsch D.R. было показано, что пациенты, которым требуется катетеризация центральной вены, подвержены высокому риску тромбоза, связанного с катетером. При использовании УЗИ выявлен венозный тромбоз у 33% пациентов в отделениях интенсивной терапии и примерно у 15% этих пациентов тромбоз связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером, варьируется в зависимости от места введения. В исследовании Merrer J. тромбоз, связанный с катетером, возник у 21,5% пациентов с катетерами бедренной вены и у 1,9% пациентов с катетерами подключичной вены (p
РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ
У пациентов с нормальным артериальным давлением и нормальным парциальным давлением кислорода в крови ятрогенную пункцию артерии легко определить по пульсирующему кровотоку в шприце и ярко красному цвету крови. Однако у пациентов с выраженной гипотензией или десатурацией диагностика может быть затруднена.
При возникновении сомнений следует немедленно удалить иглу!
Во время спонтанного вдоха пациент создает отрицательное внутригрудное давление. Если центральный катетер открыт, отрицательное внутригрудное давление может втягивать воздух в вену, что может привести к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может стать фатальным, особенно если оно передается через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
Чтобы предотвратить это осложнение, заглушки двупросветного катетера должны быть всегда закрыты!
Что относится к механическим осложнениям при катетеризации
David C.McGee, M.D., Michael K.Gould, M.D.
Подготовил И.Р. Трифонов
КАТЕТЕРЫ, ОБРАБОТАННЫЕ АНТИМИКРОБНЫМИ АГЕНТАМИ
Катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, миноциклином и рифампином – наиболее часто используемые типы антимикробных катетеров. Использование этих типов катетеров показало в ходе клинических рандомизированных исследований снижение число сосудистых инфекционных осложнений, связанных с катетером. 9,10 Использование катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, снизило число связанных с катетером инфекционных осложнений с вовлечением кровеносного русла, с 7,6 случаев на 1000 катетер-дней (4,6% катетеризаций) до1,6% случаев на 1000 катетер-дней (1%)(относительный риск-0,21; 95%-й интервал –от 0,03 до 0,95; p =0,03). 10 Анализ соотношения стоимости и эффективности манипуляции показал, что такие катетеры уменьшили стоимость катетеризации до 196$. 11
Использование катетеров, обработанных антимикробными агентами должно рассматриваться во всех случаях, особенно когда установленный риск инфекционных осложнений более 2%, то есть при том пороговом значении, когда катетеры, обработанные в тех случаях, когда катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, могут снизить общую стоимость процедуры. 10 Текущие данные свидетельствую, что катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, могут в значительно большей степени минимализировать риск инфекций, чем катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра. 29 Однако, эти свидетельства получены в результате единичных рандомизированных исследований и анализ, сравнивающий соотношения стоимости и эффективности таких катетеров и катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, не был выполнен. Тем не менее, могут использоваться и катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, и катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра.
Существенным опасением является возможное появление в результате применения антимикробных катетеров резистентных микроорганизмов. Поскольку число случаев использования антимикробных растет необходимо продолжающееся изучение.
Число просветов не связано напрямую с числом катетеризационных осложнений. 30-32
Таким образом, выбор катетера с одним или несколькими просветами должен делаться в соответствии с типом, который обеспечит необходимую доставку медикаментов или питательных веществ.
Существуют множественные подходы к катетеризации яремной, подключичной или бедренной вены. 33 Успешная катетеризация или внутренней яремной или подключичной вен зависит в основном от правильного понимания анатомии шеи (Рис.1). Внутренняя яремная вена локализована на вершине треугольника, сформированного головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы. Подключичная вена пересекает ключицу несколько медиальнее ее середины. В случае если тяжело определить ориентиры, используемые при каком-либо виде доступа, должен быть рассмотрен другой доступ для катетеризации. Все больные должны быть обследованы для выявления факторов, способных препятствовать установке катетера, таких как безуспешные попытки катетеризации в прошлом, необходиомость катетеризации в месте предшествующего хирургического вмешательства, деформация скелета или наличие рубцов. 8 В случае, если предвидится сложная катетеризация, соображения безопасности больного требуют, чтобы опытный врач сам выполнял процедуру или руководил катетеризацией.
Катетеризация внутренней яремной вены может быть затруднена у тяжелых больных с ожирением, поскольку ориентиры на шее часто скрыты. Катетеризация подключичной вены должна избегаться у больных с тяжелой гипоксией, поскольку пневмоторакс наиболее часто осложняет такой доступ, и крайне нежелателен для такого больного. Бедренная катетеризация должна избегаться у больных с сильно загрязненной паховой областью, поскольку при бедренном доступе такие больные имеют риск развития инфекции, связанной с катетером. В случае если центральный доступ необходим для реанимационных мероприятий при шоке, и особенно тогда, когда яремный и подключичный доступ представляются сложными, должен быть рассмотрен бедренный доступ из-за возможности быстрой катетеризации из этого доступа. После реанимации катетер может быть установлен в наиболее подходящее для этого больного место.
Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются наиболее часто встречающимися механическими осложнениями установки центрального венозного катетера (таблица 2). В целом, катетеризация внутренней яремной вены и подключичной вены сопровождается близким риском механических осложнений. Подключичная катетеризация чаще осложняется пневмотораксом и гемотораксом, в то время как внутренняя яремная – пункцией артерии. Гематома и пункция артерии часто бывают при бедренной катетеризации. Поскольку механические осложнения наиболее часты при бедренной катетеризации, внутренний яремный или подключичный доступы должны быть методом выбора при отсутствии противопоказаний. Однако, частота серьезных механических осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости или кровотечение требующее переливания крови или операции) при катетеризации из подключичного доступа близко к числу этих осложнения при бедренном доступе. 8
Представляется, что инфекционные осложнения, связанные с катетером, развиваются с помощью различных механизмов: инфекция в месте входа, благодаря миграции возбудителя вдоль по наружной поверхности катетера, загрязнению устья катетера с последующей его внутри просветной колонизации и гематогенным заносом возбудителя. Рандомизированное исследование установило, что в сравнении с бедренной катетеризацией подключичная катетеризация была связана со значимо более низким числом инфекционных катетерных осложнений, чем бедренная катетеризация и тенденцией к более низкому числу инфекционных сосудистых осложнений (1,2 осложнения на 1000 катетер/дней против 4,5 осложнений на 1000 катетер/дней; p =0.07). 5
Больные, нуждающиеся в центральной венозной катетеризации, имеют высокий риск тромбоза, связанного с катетером. Использование обычного ультразвукового исследования с цветной доплеровской визуализацией выявило венозный тромбоз у 33% больных в блоках интенсивной терапии 34 и приблизительно у 15% из них тромбоз был связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером зависит от используемого венозного доступа. В одном исследовании тромбоз, связанный с катетером, выявился у 21,5% больных с бедренными катетерами и у 1,9% с подключичными ( p 28 Подключичный венозный катетер сопровождается самым низким риском тромбоза, связанного с катетером. Клиническое значение тромбоза, связанного с катетером остается неустановленным, однако он потенциально может приводить к эмболиям.
При катетеризации должно использовать максимальное число стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Было показано, что такой подход снижает число инфекционных катетерных осложнений и экономит 167$ при каждой установке катетера. 14 Использование растворов на основании хлоргексидина для обработки кожи может быть предпочтительным по отношению к растворам, содержащим препараты иода, поскольку хлоргексидин уменьшает риск колонизации катетера микроорганизмами. 35,36
Как и при большинстве медицинских процедур, в этом случае личный опыт врача снижает риск осложнений. 6,37 Выполнение катетеризации врачом, выполнившем 50 и более катетеризаций в половину снижает число механических осложнений, по сравнению с выполнением процедуры, врачом, выполнившим 50 и менее катетеризаций. 6 Если врач не может установить катетер с трех попыток, он или она должны обратится за помощью, а не продолжать попытки катетеризации. Число механических осложнений после 3-х более попыток в 6 раз больше, по сравнению с катетеризацией с первой попытки. 8
РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.
У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.
Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.
Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. 40-42 Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам. 43
Уход за местом манипуляции
МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ
Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, 15 способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. 17 Эти мази не должно использовать. 44 Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. 15,45,46 Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) 47,48 и оптимальной частоте перевязки 49,50 противоречивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.
ВТУЛКИ И СИСТЕМЫ ДЛЯ БЕЗИГОЛЬНЫХ ИНЪЕКЦИЙ
Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален, как только в нем исчезнет необходимость. В первые 5-7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но за тем начинает повышаться. 9,10,21 Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока. 19,20,56 В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций. 19 Кроме того, более частая перестановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации. 19,27 Метаанализ результатов 12-и исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника ни запланированной рутинной переустановки катетера на новое место. 19 Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.
Ожидаемые катетерные инфекции с вовлечением кровотока
Если культура с кончика катетера позитивна, присутствует колонизация катетера или у больного катетерная инфекция с вовлечением кровотока, и катетер, замененный по проводнику должен быть удален. Если культура с кончика катетера негативна, колонизация катетера и катетерная инфекция с вовлечением кровотока маловероятны, и должны быть сделаны попытки выявить другой источник инфекции.
1.Raad I.Intravascular-catheter-relatedinfections.Lancet 1998;351:893-8.
2.Pittet D,Tarara D,Wenzel RP.Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients:excess length of stay, extra costs, and attributable mortality.JAMA 1994;271: 1598-601.
3.Arnow PM,Quimosing EM,Beach M.Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis 1993; 16:778-84.
4.Richards MJ,Edwards JR,Culver DH, Gaynes RP.Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med 1999;27:887-92.
5.Merrer J,De Jonghe B,Golliot F,et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial.JAMA 2001; 286:700-7.
6.Sznajder JI,Zveibil FR,Bitterman H, Weiner P,Bursztein S.Central vein catheterization:failure and complication rates by three percutaneous approaches.Arch Intern Med 1986;146:259-61.
7.Veenstra DL,Saint S,Saha S,Lumley T, Sullivan SD.Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: meta-analysis.JAMA 1999;281:261-7.
8.Mansfield PF,Hohn DC,Fornage BD, Gregurich MA,Ota DM.Complications and failures of subclavian-vein catheterization. Engl J Med 1994;331:1735-8.
9.Raad I,Darouiche R,Dupuis J,et al.Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections:a randomized,double-blind trial.Ann Intern Med 1997;127:267-74.
10.Maki DG,Stolz SM,Wheeler S,Mermel LA.Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter:a randomized,controlled trial.Ann Intern Med 1997; 127:257-66.
11.Veenstra DL,Saint S,Sullivan SD.Cost-effectiveness of antiseptic-impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection.JAMA 1999;282:554-60.
12.Heard SO,Wagle M,Vijayakumar E,et al. Influence of triple-lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter-related bacteremia.Arch Intern Med 1998; 158:81-7.
13.McKinley S,Mackenzie A,Finfer S,Ward R,Penfold J.Incidence and predictors of central venous catheter related infection in intensive care patients.Anaesth Intensive Care 1999;27:164-9.
14.Raad II,Hohn DC,Gilbreath BJ,et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-8.
15.Flowers RH III,Schwenzer KJ,Kopel RF, Fisch MJ,Tucker SI,Farr BM.Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter-related infection:a randomized,controlled trial.JAMA 1989;261:878-83.
16.Zakrzewska-Bode A,Muytjens HL,Liem KD,Hoogkamp-Korstanje JA.Mupirocin resistance in coagulase-negative staphylococci,after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters.J Hosp Infect 1995;31:189-93.
17.Maki DG,Band JD.A comparative study of polyantibiotic and iodophor ointments in prevention of vascular catheter-related infection.Am J Med 1981;70:739-44.
18.Salzman MB,Isenberg HD,Shapiro JF, Lipsitz PJ,Rubin LG.A prospective study of the catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates.J Infect Dis 1993;167:487-90.
19.Cook D,Randolph A,Kernerman P,et al. Central venous catheter replacement strategies:a systematic review of the literature.Crit Care Med 1997;25:1417-24.
20.Bonawitz SC,Hammell EJ,Kirkpatrick JR.Prevention of central venous catheter sepsis:a prospective randomized trial.Am Surg 1991;57:618-23.
21.Collin GR.Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic-impregnated catheter:a continuous quality improvement project.Chest 1999;115:1632-40.
22.Martin C,Eon B,Auffray JP,Saux P, Gouin F.Axillary or internal jugular central venous catheterization.Crit Care Med 1990; 18:400-2.
23.Durbec O,Viviand X,Potie F,Vialet R, Albanese J,Martin C.A prospective evaluation of the use of femoral venous catheters in critically ill adults.Crit Care Med 1997;25:1986-9.
24.Timsit JF,Bruneel F,Cheval C,et al.Use of tunneled femoral catheters to prevent catheter-related infection:a randomized, controlled trial.Ann Intern Med 1999;130: 729-35.
25.Teichgraber UK,Benter T,Gebel M, Manns MP.A sonographically guided technique for central venous access.AJR Am J Roentgenol 1997;169:731-3.
26.Randolph AG,Cook DJ,Gonzales CA, Pribble CG.Ultrasound guidance for placement of central venous catheters:a meta-analysis of the literature.Crit Care Med 1996;24:2053-8.
27.Cobb DK,High KP,Sawyer RG,et al.A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters.N Engl J Med 1992;327:1062-8.
28.Timsit JF,Farkas JC,Boyer JM,et al.Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients:incidence,risk factors,and relationship with catheter-related sepsis.Chest 1998;114:207-13.
29.Darouiche RO,Raad II,Heard SO,et al. А comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters.N Engl J Med 1999;340:1-8.
30.Ma TY,Yoshinaka R,Banaag A,Johnson B,Davis S,Berman SM.Total parenteral nutrition via multilumen catheters does not increase the risk of catheter-related sepsis: randomized, prospective study.Clin Infect Dis 1998;27:500-3.
31.Farkas JC,Liu N,Bleriot JP,Chevret S, Goldstein FW,Carlet J.Single-versus triple-lumen central catheter-related sepsis: prospective randomized study in a critically ill population.Am J Med 1992;93:277-82.
32.Clark-Christoff N,Watters VA,Sparks W, Snyder P,Grant JP.Use of triple-lumen subclavian catheters for administration of total parenteral nutrition.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992;16:403-7.
33.Venus B,Satish P.Vascular cannulation. In:Civetta JM,Taylor RW,Kirby RR,eds. Critical care.3rd ed.Philadelphia:Lippincott-Raven,1997:521-44.
34.Hirsch DR,Ingenito EP,Goldhaber SZ. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care.JAMA 1995;274:335-7.
35.Maki DG,Ringer M,Alvarado CJ.Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters.Lancet 1991;338:339-43.
36.Mimoz O,Pieroni L,Lawrence C,et al. Prospective,randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients.Crit Care Med 1996;24:1818-23.
37.Fares LG II,Block PH,Feldman SD. Improved house staff results with subclavian cannulation.Am Surg 1986;52:108-11.
38.Lefrant JY,Cuvillon P,Benezet JF,et al. Pulsed Doppler ultrasonography guidance for catheterization of the subclavian vein: a randomized study.Anesthesiology 1998;
39.Bold RJ,Winchester DJ,Madary AR,Gregurich MA,Mansfield PF.Prospective,randomized trial of Doppler-assisted subclavian vein catheterization.Arch Surg 1998;133:1089-93.
40.Raad II,Hachem RY,Abi-Said D,et al. A prospective crossover randomized trial of novobiocin and rifampin prophylaxis for the prevention of intravascular catheter infec-
tions in cancer patients treated with interleukin-2.Cancer 1998;82:403-11.
41.Henrickson KJ,Axtell RA,Hoover SM, et al.Prevention of central venous catheter-related infections and thrombotic events in immunocompromised children by the use of vancomycin/ciprofloxacin/heparin flush solution:a randomized,multicenter,double-blind trial.J Clin Oncol 2000;18:1269-78.
42.Bock SN,Lee RE,Fisher B,et al.A prospective randomized trial evaluating prophylactic antibiotics to prevent triple-lumen catheter-related sepsis in patients treated with immunotherapy.J Clin Oncol 1990;8:161-9.
43.Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance:recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44 RR-12):1-13.
44.Pearson ML.Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:438-73.
45.Maki DG,Cobb L,Garman JK,Shapiro JM,Ringer M,Helgerson RB.An attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters:a prospective randomized multicenter trial.Am Med 1988;85:307-14.
46.Smith HO,DeVictoria CL,Garfinkel D, et al.A prospective randomized comparison of an attached silver-impregnated cuff to prevent central venous catheter-associated infection.Gynecol Oncol 1995;58:92-100.
47.Conly JM,Grieves K,Peters B.A prospective,randomized study comparing transparent and dry gauze dressings for central venous catheters.J Infect Dis 1989;159:310-9.
48.Maki DG,Stolz SS,Wheeler S,Mermel LA.A prospective,randomized trial of gauze and two polyurethane dressings for site care of pulmonary artery catheters:implications for catheter management.Crit Care Med 1994;22:1729-37.
49.Laura R,Degl ’Innocenti M,Mocali M, et al.Comparison of two different time interval protocols for central venous catheter dressing in bone marrow transplant patients: results of a randomized,multicenter study. Haematologica 2000;85:275-9.
50.Engervall P,Ringertz S,Hagman E,Skogman K,Bjorkholm M.Change of central venous catheter dressings twice a week is superior to once a week in patients with haematological malignancies.J Hosp Infect 1995;29:275-86.
51.Raad I,Costerton W,Sabharwal U,Sacilowski M,Anaissie E,Bodey GP.Ultrastructural analysis of indwelling vascular catheters:a quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement.J Infect Dis 1993;168:400-7.
52.Segura M,Alvarez-Lerma F,Tellado JM, et al.A clinical trial on the prevention of catheter-related sepsis using a new hub model. Ann Surg 1996;223:363-9.
53.Halpin DP,O ’Byrne P,McEntee G,Hennessy TP,Stephens RB.Effect of a betadine connection shield on central venous catheter sepsis.Nutrition 1991;7:33-4.
54.Cookson ST,Ihrig M,O ’Mara EM,et al. Increased bloodstream infection rates in surgical patients associated with variation from recommended use and care following implementation of a needleless device.Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:23-7.
55.McDonald LC,Banerjee SN,Jarvis WR. Line-associated bloodstream infections in pediatric intensive-care-unit patients associated with a needleless device and intermittent intravenous therapy.Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:772-7.
56.Martinez E,Mensa J,Rovira M,et al.Central venous catheter exchange by guidewire for treatment of catheter-related bacteraemia in patients undergoing BMT or intensive chemotherapy.Bone Marrow Transplant 1999; 23:41-4.
57.Maki DG,Weise CE,Sarafin HW.A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977;296:1305-9.
58.Sherertz RJ,Raad II,Belani A,et al. Three-year experience with sonicated vascular catheter cultures in a clinical microbiology laboratory.J Clin Microbiol 1990;28: 76-82.
59.Sherertz RJ,Heard SO,Raad II.Diagnosis of triple-lumen catheter infection:comparison of roll plate,sonication,and flushing methodologies.J Clin Microbiol 1997; 35:641-6.
60.Raad II,Sabbagh MF,Rand KH,Sherertz RJ.Quantitative tip culture methods and the diagnosis of central venous catheter-related infections.Diagn Microbiol Infect Dis 1992;15:13-20. [Erratum,Diagn Microbiol Infect Dis 1992;15:384.]
61.Abraham E,Matthay MA,Dinarello CA, et al.Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome:time for a reevaluation. Crit Care Med 2000;28:232-5.
62.Eyer S,Brummitt C,Crossley K,Siegel R,Cerra F. Catheter-related sepsis:prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 1990;18:1073-9.
63.Michel LA,Bradpiece HA,Randour P, Pouthier F.Safety of central venous catheter change over guidewire for suspected catheter-related sepsis:a prospective randomized trial.Int Surg 1988;73:180-6.
64.Jernigan JA,Farr BM.Short-course therapy of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia:a meta-analysis.Ann Intern Med 1993;119:304-11.
65.Bryant JK,Strand CL.Reliability of blood cultures collected from intravascular catheter versus venipuncture.Am J Clin Pathol 1987; 88:113-6.
66.Washington JA II,Ilstrup DM.Blood cultures:issues and controversies.Rev Infect Dis 1986;8:792-802.
67.DesJardin JA,Falagas ME,Ruthazer R, et al.Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer.Ann Intern Med 1999;131:641-7.
Таблица 1. Мероприятия для предотвращения осложнений.
Тип осложнения и вмешательство
Обработанные антибактериальным агентом катетеры
Использование подключичного венозного доступа.
Риск инфекций при подключичном доступе ниже, чем при внутреннем яремном или бедренном. 5,9,12,13.
Использование максимального числа стерильных барьеров.
Избегать использования мази с антибиотиками
Дезинфекция канюли катетера
Не используйте рутинную смену катетера
Удаляйте катетер когда в нем больше нет необходимости.
Вероятность колонизации катетера и возникновения инфекций увеличивается с течением времени. 9,10,21
Распознавание факторов риска сложной катетеризации.
Безуспешные попытки катетеризации в прошлом, а так же необходимость катетеризировать в месте предшествующих операций, скелетной деформации или уродства, свидетельствуют о том, катетеризация возможно будет трудной. 8
Быстрое обращение за помощью опытного врача.
Манипуляция, выполняемая врачом, выполнившим ≥50 катетеризаций, в два раза реже сопровождается механическими осложнениями, по сравнению с манипуляций, выполняемой врачом, сделавшим 6
Избегайте катетеризации бедренной вены.
Число механических осложнений при катетеризации бедренной вены выше, чем при катетеризации подключичной и внутренней яремной вены, 5,6,8,22,24 число серьезных осложнений – такое же, как при катетеризации подключичной вены. 5
Используйте ультразвуковой контроль при катетеризации внутренней яремной вены.
Использование ультразвукового контроля при катетеризации внутренней яремной вены снижает число безуспешных катетеризаций, пункций сонной артерии и образования гематом. 25,26
Не используйте рутинную смену катетера
Используйте катетеризацию подключичной вены
Катетеризация подключичной вены, реже, чем катетеризации внутренней яремной и бедренных вен, связана с меньшим риском тромбоза, связанного с катетером. 5,28
Таблица 2. Частота механических осложнений при различных типах доступа.*