Что относится к медицинскому вмешательству
Приложение. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 апреля 2012 г. N 390н г. Москва «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»
Зарегистрирован в Минюсте РФ 5 мая 2012 г.
Регистрационный N 24082
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:
Утвердить Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению.
Министр Т. Голикова
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Информированное согласие: определение понятия, обзор судебной практики, возможности медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законного представителя
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 2, 2021, стр. 43-47
Ключевые слова: добровольное информированное согласие, медицинское вмешательство, права пациента, принудительная госпитализация, закон об охране здоровья
Резюме. В статье дано определение информированного добровольного согласия, описаны его принципы и регулирование в международном и российском праве, приведены примеры из актуальной судебной практики по оформлению информированного добровольного согласия, затронуты вопросы возможности осуществления медицинского вмешательства без согласия гражданина.
Для цитирования: Сироткина М.И. Информированное согласие: понятие, обзор судебной практики, возможности медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законного представителя. Практика педиатра 2021;(2):43-7.
Keywords: voluntary informed consent, medical intervention, patient rights, involuntary hospitalization, health protection law
Summary. The article provides a definition of the voluntary informed consent, describes its principles and regulation in international and Russian law, provides examples from current judicial practice on obtaining voluntary informed consent, touches on the possibility of medical intervention without the consent of a patient.
For citation: Sirotkina M.I. Informed consent: definition, judicial practice, possibility of medical intervention without the consent of a citizen or his legal representative. Pediatrician’s Practice 2021;(2):43-7. (In Russ.)
Так, в ст. 5 Конвенции указано общее правило, согласно которому:
— медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие;
— это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках;
— это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.
1 См. напр., постановление Конституционного суда РФ от 05.02.2007 № 2-П, постановление пленума Верховного суда РФ от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении».
При этом указанный в Конвенции подход нашел свое отражение в российском законодательстве. Так, в ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» 2 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации:
— о целях и методах оказания медицинской помощи;
— о связанном с ними риске;
— о возможных вариантах медицинского вмешательства;
— о его последствиях;
— о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2 Ч. 1 ст. 20 признана частично не соответствующей Конституции РФ в постановлении Конституционного суда РФ от 13.01.2020 № 1-П. О правовом регулировании до внесения соответствующих изменений см. п. 3 указанного постановления.
3 Зеновина В. Эксперты рассказали, в чем состоит добровольное информированное согласие пациента на получение медицинских услуг.
Во-вторых, информирование должно быть надлежащим одновременно по содержанию и по форме: медицинский работник обязан сообщить пациенту объективные сведения о характере и возможных последствиях предлагаемого медицинского вмешательства и рассказать о его альтернативах до его осуществления. Сведения должны, в частности, касаться улучшения состояния пациента, которое может наступить в результате лечения, и рисков, связанных с лечением, причем не только характерных для этого типа вмешательства, но и обусловленных индивидуальными особенностями пациента, такими как его возраст или наличие нарушений здоровья.
4 Михеденко А.Д. Перспектива Совета Европы: принцип добровольного информированного согласия в Конвенции Овьедо.
В соответствии с ч. 7 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде:
— документа на бумажном носителе, подписанного гражданином (одним из законных представителей) и медицинским работником,
— либо электронного документа, подписанного гражданином (одним из законных представителей) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
При этом такое согласие одного из законных представителей может быть в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.
В-третьих, согласие должно быть добровольным, что исключает любые типы давления и угроз, в том числе давления в виде обещаний поощрения, а также обмана и сообщения недостоверных сведений о предстоящем медицинском вмешательстве и/или его последствиях. Добровольность согласия также подразумевает возможность отказа от ранее данного согласия, что предусмотрено ч. 3 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, согласно которой гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, пользуется указанным правом в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
II. Судебная практика
В настоящее время судебная практика по делам, касающимся нарушений в сфере надлежащего оформления добровольных информированных согласий, складывается в основном по двум направлениям:
1) дела, касающиеся возмещения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми организациями расходов медицинских организаций на лечение граждан;
2) дела о причинении вреда жизни и здоровью гражданам и взыскании в связи с этим убытков и морального вреда.
Как правило, в делах, касающихся возмещения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми организациями расходов медицинских организаций на лечение граждан, территориальные фонды обязательного медицинского страхования указывают на отсутствие информированных согласий как основание для отказа в возмещении затраченных на оказание медицинской помощи сумм. Однако не всегда явное отсутствие отдельного информированного согласия является нарушением.
Так, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 5 рассмотрел дело ГБУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми». Это учреждение обратилось с кассационной жалобой, где просило отменить решения судов первой и апелляционной инстанций по удовлетворению заявления ГБУЗ «Коми республиканский перинатальный центр» о признании недействительным решения фонда в части уменьшения оплаты медицинской помощи на 9138 рублей 91 копейку по результатам экспертизы по трем случаям оказания медицинской помощи.
5 Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 17.12.2018 № Ф01-5895/2018 по делу № А29-9306/2017.
Согласно материалам дела, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми отказал в части возмещения расходов Коми республиканскому перинатальному центру, сославшись на отсутствие в трех медицинских картах информированного добровольного согласия пациентов на самостоятельные роды через естественные родовые пути при наличии осложнений.
В ходе рассмотрения дела суд установил, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача добровольного информированного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство, при этом единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства в настоящее время не утверждена. Суд вышестоящей инстанции подтвердил, что суды нижестоящих инстанций верно исходили из того, что действующим законодательством не установлена обязанность медицинской организации получать отдельные информированные добровольные согласия для проведения определенных медицинских вмешательств в случае развития осложнений либо наличия неабсолютных показаний к проведению таких вмешательств, поскольку дача информированного добровольного согласия предполагает перед его оформлением предоставление в доступной для пациента форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинских вмешательств, последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе вероятности развития осложнений, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Таким образом, спорные медицинские карты, как пояснил суд, содержали информированные добровольные согласия на проведение медицинских вмешательств.
6 Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 03.04.2019 № Ф03-1113/2019 по делу № А73-10416/2018
7 Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2019 № 303-ЭС19-11529 по делу № А73-10416/2018.
По мнению судов, фактически в подписанных пациентами документах отсутствовало указание на характер и объем медицинских манипуляций (вмешательств), а ввиду оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара в форме плановой хирургической операции отсутствие таких сведений не может быть расценено как получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
8 Решение по делу № 2-43/2020 от 03.07.2020.
Следует помнить, что в случае нарушения правил информирования пациента медицинская организация (медицинский работник) может быть привлечена к различным формам юридической ответственности.
Так, в решении Дзержинского районного суда г. Перми 9 по иску врача о восстановлении на работе, взыскании заработной платы за время вынужденного прогула, отмене приказа, взыскании компенсации морального вреда отмечено, что руководством поликлиники была проведена проверка работы врача-хирурга, в результате которой был составлен акт по результатам контроля экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи, были проверены карты, где пациент не обследован по медико-экономическим стандартам, нет информированного добровольного согласия пациента на манипуляцию.
9 Решение Дзержинского районного суда г. Перми от 15.04.2013 по делу № 2-1187-13.
10 Старчиков М.Ю. Предупреждение конфликтных ситуаций между медицинскими организациями и пациентами: положения законодательства, практические рекомендации и типовые образцы документов. М.: Инфотропик Медиа, 2019. 328 с.
III. Возможность медицинского вмешательства без согласия пациента
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ предусмотрена возможность медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. Такое медицинское вмешательство допускается:
1) если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный представитель.
Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
В течение 2020 г. в связи с пандемией COVID-19 часто осуществлялась принудительная госпитализация больных этой инфекцией. Так, в феврале 2020 г. Роспотребнадзор заявлял о пробеле в законе о принудительной госпитализации: по словам главы Роспотребнадзора, действующее законодательство в части принудительной госпитализации больных инфекциями необходимо доработать, поскольку в нем есть пробелы.
11 Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства. Закон 2020;(7):47-56.
В настоящее время принудительная госпитализация больных с COVID-19 может осуществляться на основании ст. 33 федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». В ч. 1 закона сказано, что больные инфекционным заболеванием, а также контактировавшие с ними или те, у которых подозревается такое заболевание, в случае если они представляют опасность для окружающих, подлежат обязательной госпитализации или изоляции. Такое же основание предусмотрено и в приведенной ранее ч. 9 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, где указано, что медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержден постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715. В этот перечень постановлением Правительства РФ от 31.01.2020 № 66 «О внесении изменений в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих» 31 января 2020 г. также внесена новая коронавирусная инфекция.
12 Решение по делу № 2А-3527/2020 от 29.07.2020.
13 Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства. Закон 2020;(7):47-56.
Термометрия в школах не требует информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
В связи с поступающей информацией о случаях противодействия отдельными родителями учащихся бесконтактной термометрии в школах региона, Управление Роспотребнадзора по Калининградской области разъясняет:
Измерение температуры при входе в учебное заведение проводится для профилактики. Это требование установлено постановлением Главного санитарного врача России от 30.06.2020 г. (№16 об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1/2.4.3598-20) в связи с риском распространения новой коронавирусной инфекции – заболевания, представляющего опасность для окружающих. Документ прошел правовую экспертизу, регистрацию в Министерстве юстиции РФ и вступил в законную силу. Это требование законодательства и, соответственно, условие посещения школы и является обязательным для исполнения на территории всей страны.
Санитарные требования СП 3.1/2.4.3598-20, содержащие пункт об обязательном «входном фильтре» для учащихся, размещены в открытом доступе. Также информация об особом режиме работы школ в новом учебном году доводилась до граждан через СМИ. До 1 января 2021 года все лица на входе в здание школы подлежат термометрии. Это правило поможет выявлять учащихся с повышенной температурой и направлять их на осмотр к врачу, тем самым обезопасив от риска заражения других учащихся. А вот уже врачу при осмотре понадобится согласие на медицинское вмешательство.
Родители школьников, противодействующие термометрии, ссылаясь на Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н, ошибочно расценивают данную профилактическую противоэпидемическую меру как «медицинское вмешательство», осуществление которого возможно только при условии получения информированного добровольного согласия пациента.
Указанный приказ устанавливает перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, данный документ касается исключительно случаев обращения за первичной медицинской помощью.
Скорая и неотложная медицинская помощь в вопросах и ответах
Немногие знают, чем отличается скорая медицинская помощь от неотложной. «Разве это не одно и то же?» — спросит большинство россиян. Нет, это две разные службы. Несколько лет назад они были разделены. Давайте разберемся, в чем разница между скорой помощью и неотложной.
Скорая и неотложная медицинская помощь, чем различаются эти понятия?
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются:
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При этом помощь оказывается в экстренной или неотложной форме.
Поводами для вызова неотложки являются:
— внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
— внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
— констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).
Оказание неотложной медицинской помощи может осуществляться как в амбулаторных условиях (в поликлиниках) или на дому при вызове медицинского работника.
В целях оказания гражданам неотложной первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре поликлиник работают подразделения медицинской помощи – кабинеты неотложной помощи. Они есть во всех территориальных поликлиниках.
Какие поводы существуют для вызова пациентом скорой медицинской помощи?
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Поводы для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме представлены выше.
Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:
а) нарушения сознания;
б) нарушения дыхания;
в) нарушения системы кровообращения;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
ж) термические и химические ожоги;
з) кровотечения любой этиологии;
и) роды, угроза прерывания беременности.
Кто определяет в скорой или неотложной медицинской помощи нуждается пациент?
В зависимости от повода к вызову и результата опроса диспетчера на вызов направляется бригада скорой медицинской помощи или неотложной медицинской помощи поликлиники.
Телефоны в Астрахани для вызова скорой и неотложной медицинской помощи
Прием вызовов для обслуживания бригадами скорой медицинской помощи осуществляется по телефонам: «03», «103» и «112» с городского телефона или любого сотового оператора круглосуточно.
Чем отличается приезд бригады неотложной медицинской помощи от визита врача из участковой поликлиники?
Бригады неотложной медицинской помощи поликлиник обслуживают вызовы только на территории своей поликлиники по графику с 10-00 до 22-00 ежедневно без выходных.
Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.
Бригады неотложной медицинской помощи оснащены санитарным автотранспортом и укладками для оказания неотложной медицинской помощи.
В случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи, ухудшении состояния больного и возникновении угрожающих жизни состояний медицинские работники принимают меры к их устранению с использованием стационарной или переносной укладки экстренной медицинской помощи и организуют вызов бригады скорой медицинской помощи либо транспортировку больного в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в сопровождении медицинского работника.
Врачи амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающие вызовы врача на дом, укладок для оказания неотложной медицинский помощи не имеют и санитарным автотранспортом могут быть не оснащены.
Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
Разгрузило ли введение неотложной медицинской помощи работу бригад скорой медицинской помощи?
Организация пунктов неотложной помощи при поликлиниках позволила уменьшить нагрузку на бригады скорой медицинской помощи и освободить бригады для пациентов, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи.
Имеет ли право бригада скорой или неотложной помощи отказать в оказании медицинской помощи если у пациента нет с собой полиса ОМС?
Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.