Что относится к медицинским вмешательствам
Приложение. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Термометрия в школах не требует информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
В связи с поступающей информацией о случаях противодействия отдельными родителями учащихся бесконтактной термометрии в школах региона, Управление Роспотребнадзора по Калининградской области разъясняет:
Измерение температуры при входе в учебное заведение проводится для профилактики. Это требование установлено постановлением Главного санитарного врача России от 30.06.2020 г. (№16 об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1/2.4.3598-20) в связи с риском распространения новой коронавирусной инфекции – заболевания, представляющего опасность для окружающих. Документ прошел правовую экспертизу, регистрацию в Министерстве юстиции РФ и вступил в законную силу. Это требование законодательства и, соответственно, условие посещения школы и является обязательным для исполнения на территории всей страны.
Санитарные требования СП 3.1/2.4.3598-20, содержащие пункт об обязательном «входном фильтре» для учащихся, размещены в открытом доступе. Также информация об особом режиме работы школ в новом учебном году доводилась до граждан через СМИ. До 1 января 2021 года все лица на входе в здание школы подлежат термометрии. Это правило поможет выявлять учащихся с повышенной температурой и направлять их на осмотр к врачу, тем самым обезопасив от риска заражения других учащихся. А вот уже врачу при осмотре понадобится согласие на медицинское вмешательство.
Родители школьников, противодействующие термометрии, ссылаясь на Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н, ошибочно расценивают данную профилактическую противоэпидемическую меру как «медицинское вмешательство», осуществление которого возможно только при условии получения информированного добровольного согласия пациента.
Указанный приказ устанавливает перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, данный документ касается исключительно случаев обращения за первичной медицинской помощью.
Что такое медицинское вмешательство?
Под термином «медицинское вмешательство» подразумеваются любые виды обследований, процедур и манипуляций, которые выполняются медицинскими сотрудниками в отношении пациента. Таким образом, к медицинскому вмешательству в равной степени относятся как простейший врачебный осмотр и вопросы об имеющихся у пациента жалобах, так и трансплантация донорских органов.
Бланк ДИС
Согласие на медицинское вмешательство, а вместе с ним отказ от медицинского вмешательства или согласие на конкретные виды процедур должны быть оформлены в письменной форме. Типовые бланки и порядок их заполнения утверждены приказом Минздрава России № 1177н от 20.12.2012 г.
Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?
Добровольное информированное согласие – документ, подтверждающий, что право пациента на получение достоверной, понятной, полной информации о предоставляемых медицинских услугах соблюдено. Типовое ДИС (приложение 2 к приказу № 1177н) заполняется и подписывается пациентом (представителем пациента) и медицинским работником перед оказанием первичной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздравсоцразвития № 309н от 23.04.2012 г.).
Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.
Важно! Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в
доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем
вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих
процедур.
Подписывая добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в школе или в детском саду, родитель также дает разрешение только на процедуры, перечень которых указан в законе. В типовом бланке ДИС всегда подробно указывается список предполагаемых процедур, проводимых в соответствии с возрастом несовершеннолетнего ребенка. В том случае, если у родителя этот перечень вызывает какие-либо сомнения, нелишним будет перед подписанием изучить бланк ДИС дома, в спокойной обстановке. Если речь в бланке согласия идет о проведении диспансеризации, уточнить список предполагаемых процедур родитель (представитель ребенка) может в действующем на сегодня приказе Минздрава РФ № 1346н от 21.12.2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров…», а порядок и виды вакцинации – в официальном календаре прививок.
Как правильно заполнять: инструкция, образец
Каким образом следует заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство? Бланк ДИС оформляется и подписывается пациентом и лечащим врачом исключительно до начала всех медицинских осмотров и манипуляций. Обязательное условие заполнения – вся информация заполняется пациентом (законным представителем несовершеннолетнего пациента) собственноручно. Исключение из этого правила – если пациент по состоянию здоровья не имеет возможности заполнить бланк самостоятельно. В этом случае за него это сделает уполномоченный сотрудник медицинской организации.
Какую информацию следует указать, заполняя согласие на медицинское вмешательство? (Образец заполнения см. ниже)
Согласно официально утвержденной Инструкции по заполнению бланков ДИС (далее в статье – инструкция), приложению к приказу Федерального медико-биологического агентства России № 88 от 30.03.2008 г., в бланке пациент должен указать:
• Свои личные данные: Ф.И.О., адрес регистрации (проживания), год рождения, сведения о паспорте (удостоверении личности).
• Данные медицинского работника (врача), проводившего информирование о медицинском вмешательстве.
• Список лиц, которым разрешено предоставлять сведения о диагнозе и состоянии здоровья пациента.
• При оформлении ДИС перед стационарным лечением: сведения о медицинском учреждении, куда планируется госпитализация.
• Дата подписания ДИС.
При заполнении законным представителем несовершеннолетнего пациента:
• В начале бланка (первые строки) указываются личные данные родителя (представителя) и адрес его регистрации (проживания) и сведения о паспорте (удостоверении личности).
• В тексте ДИС следует подчеркнуть слова «законным представителем которого я являюсь…».
• Указываются личные данные ребенка (Ф.И., год рождения).
В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство заверяется подписью медицинского работника (врача).
Согласие на отдельные виды медицинских процедур
На конкретные виды медицинского вмешательства требуется получить ДИС дополнительно к стандартному согласию. Например, на проведение вакцинации (прививки) пациенту (его законному представителю) несовершеннолетнего пациента, необходимо дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (образец см. ниже).
Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения. Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту.
На что следует обратить внимание? В бланке обязательно должно быть наименование конкретной процедуры, на которую пациент (представитель) выдаст согласие. Любые общие обозначения и фразы недопустимы. Например, при согласии на вакцинацию в ДИС должна быть указана не только процедура, но и наименование используемой вакцины.
Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию?
В типовом бланке ДИС раздел «Дополнительная информация» может быть при необходимости заполнен лечащим врачом, который вносит туда сведения, касающиеся получения ДИС у пациента и предстоящего медицинского вмешательства.
Внесение какой-либо дополнительной информации в типовой бланк согласия или отказа законом не предусмотрено, но и не запрещено.
Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме?
Инструкцией также предусмотрены случаи, когда пациент по каким-либо причинам не желает заполнять ДИС на утвержденном бланке. В подобной ситуации добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство может быть написано от руки или напечатано в свободной письменной форме. Однако есть уточнение, что при самостоятельном составлении ДИС пациенту все равно обязательно следует придерживаться всех требований законодательства, установленных для ДИС на медицинское вмешательство.
Медицинское вмешательство без получения согласия пациента.
В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:
• Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители.
1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний;
2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме;
3) совершивших преступления;
4) в отношении которых проводится судебно-медицинская экспертиза или судебно-психиатрическая экспертиза.
Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства.
Отказ от медицинское вмешательства – законное право пациента (законного представителя несовершеннолетнего больного). Оформить отказ пациент может либо на специальном бланке (прил. 3 к приказу № 1177н), либо написав его на стандартном листе от руки.
Перед составлением данного документа лечащий врач (медицинский работник) обязан рассказать пациенту обо всех возможных последствиях подписания отказа от медицинского вмешательства или от «отказной» части медицинских процедур.
Для этого верхняя «паспортная» часть бланка ДИС заполняется в том же порядке, что и согласие, в соответствии с инструкцией. Далее следует указать несогласие на вмешательство, запись, удостоверяющую, что о последствиях отказа медицинскими работниками проведено разъяснение. В типовом бланке отказа есть раздел для заполнения лечащим врачом, куда вносятся возможные последствия информированного отказа.
Отказ пациента от медицинского вмешательства вклеивается в его карту или, в случае отказа от госпитализации, подклеивается к выписным документам пациента.
Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии?
Отдельно следует рассмотреть ситуацию, когда предполагается отказ не в целом от медицинского вмешательства, а от одной или нескольких процедур. В этой ситуации следует его оформить на специальном типовом бланке с указанием конкретной процедуры, от оказания которой отказался пациент (прил. 3 к приказу № 1177н). Бланк заполняется полностью, согласно установленному порядку заполнения и инструкции. Лечащим врачом указываются предполагаемые последствия отказа от данной процедуры
С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС?
Дать информированное согласие на медицинское вмешательство может лицо, достигнувшее возраста 15 лет. Но из этого правила есть исключения, установленные законами и действующими нормативными актами.
• Согласие на любые медицинские манипуляции, касающиеся донорства (изъятия для донорских целей) органов или крови и пересадки донорских органов пациенту.
• Согласие на проведение освидетельствования по подозрению в состоянии наркотического (алкогольного) опьянения.
•ДИС при оказании наркологической помощи гражданину, который болен наркозависимостью. При этом для медицинского вмешательства, не связанного с наркологической помощью, больной наркозависимостью может дать согласие с шестнадцать лет.
Важно! Гражданин, признанный недееспособным в порядке, установленном
законодательством, не имеет также и права самостоятельно давать ДИС. За него
принять решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должен его
законный представитель.
Сроки действия ДИС.
Строго установленных сроков действия ДИС законодательством не установлено. Единственное определение по этому поводу – согласие действует в течение всего периода оказания лечения (медицинской помощи). На практике это означает, что информированное согласие на медицинское вмешательство будет действительно на все время, пока пациент закреплен за медицинской организацией. То есть находится на стационарном, санаторном лечении или, что касается дополнительного платного оказания медуслуг, на все время действия договора с клиникой.
Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС
Информирование пациента о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях – обязанность медицинской организации, установленная действующим законодательством, и условие лицензии (разрешения) на оказание данного вида услуг.
Лечащий врач или медицинская организация, не оформившие должным образом добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, привлекаются к административной ответственности, согласно ст.14.1 (п. 3,4) КоаП, в виде штрафа или временного приостановления профессиональной деятельности.
Если пациенту при этом оказывались медицинские услуги платно по договору, то к вышеуказанному наказанию добавится и ответственность по ст. 14.8 Коап РФ за то, что пациент не получил достоверной информации о предоставляемых услугах.
Ситуация намного осложняется, если здоровью или жизни пациента был причинен вред. В случае если пострадавшему не предоставили под подпись полную и достоверную информацию о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях, пациент (или его родственники) имеет право получить полное возмещение вреда в соответствии с Законом о защите прав потребителей (ст. 12) и Гражданским кодексом РФ (ст. 1095). Следует отметить, что при отсутствии ДИС пациент может претендовать на возмещение полученного вреда, причем независимо от того, есть ли в случившемся вина медицинской организации.
РОСПОТРЕБНАДЗОР ПО АК
РОСПОТРЕБНАДЗОР ПО АК
Медицинские услуги – по новым правилам
На сегодняшний день практически все учреждения здравоохранения оказывают платные медицинские услуги. Действующим законодательством определены порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению лечебно-профилактическими учреждениями.
Под платными медицинскими услугами понимаются медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
Таким образом, к платным медицинским услугам относятся любые медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями, за исключением услуг, предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и медицинской помощи в экстренной форме, предоставление которой предусмотрено федеральным законодательством на бесплатной основе.
В силу закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В новых Правилах введены новые понятия
Потребитель— физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Закона об охране здоровья.
Заказчик— физическое или юридическое лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя. Таким заказчиком может быть, например, предприятие, которое заказывает (приобретает) у медицинской организации платные медицинские услуги для своих работников.
Исполнитель— медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям. Понятие «медицинская организация» употребляется в значении юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, при этом к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Согласно Правилам, отношения, связанные с предоставлением платных медицинских услуг, регулируются договором между заказчиком (юридическим или физическим лицом) и медицинским учреждением. Причем, договор заключается в письменной форме, это требование обязательное, невыполнение которого влечет административную ответственность в рамках ч.1 ст. 14.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и влечет наложение штрафа на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность в размере от 10 тысяч рублей до 20 тысяч рублей, на юридических лиц от 20 тысяч рублей до 30 тысяч рублей.
Существенными положениями договора являются:
— условия и сроки получения медицинских услуг пациентом;
— порядок расчетов, цена договора;
— права и обязанности сторон договора;
— ответственность потребителя услуг и медицинского учреждения.
Отсутствие хотя бы одного из названных условий договора может быть квалифицировано Управлением Роспотребнадзора по Алтайскому краю как заключение медицинским учреждением ненадлежащих договоров с потребителями услуг.
Ответственность за данное нарушение предусмотрена ч. 1 ст. 14.5, ч. 1 ст. 14.8 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и влечет наложение штрафа на должностных лиц в размере от 500 рублей до 4 тысяч рублей, на юридических лиц от 5 тысяч рублей до 40 тысяч рублей.
Лицензирование обязательно
Согласно Федеральному закону «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию.
Порядок лицензирования медицинской деятельности определен Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291.
Поскольку лицензия предоставляется отдельно на каждый вид деятельности, медицинское учреждение имеет право осуществлять только ту деятельность, которая прямо указана в лицензии. Если же оно занимается медицинской деятельностью без лицензии или осуществляет услуги, которые не указаны в лицензии, то такое медицинское учреждение может быть привлечено к ответственности, причем как к административной, так и к уголовной.
Согласно ч. 1 ст. 6.2. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях занятие частной медицинской практикой лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, влечет наложение административного штрафа в размере от 2000 до 2500 руб.
Кроме того, согласно ч. 2 ст. 14.1 Кодекса осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии) влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 4 тысяч до 5 тысяч рублей с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой; на юридических лиц – от 40 тысяч до 50 тысяч рублей с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой.
Верховный Суд Российской Федерации отметил, что предпринимательская деятельность, подлежащая лицензированию, рассматривается как деятельность без лицензии в случаях:
— при отсутствии лицензии;
— по истечении срока действия лицензии;
— в период приостановления действия лицензии;
— после аннулирования лицензии.
О перечне платных медицинских услуг
Важным условием, которое определяют Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг в отношении медицинских организаций, участвующих в реализации программ государственных гарантий, является то, что они имеют право предоставлять четко определенный перечень платных медицинских услуг. К этим услугам относятся:
— применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
— медицинские услуги, предоставляемые анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, например лечение от алкоголизма и наркомании;
— медицинские услуги, оказываемые гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
— медицинские услуги, оказываемые при самостоятельном обращении граждан за получением медицинских услуг, за исключением случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме. Также данный пункт не относится к случаям, когда гражданин самостоятельно осуществляет выбор врача и медицинской организации в рамках программ государственных гарантий. Иными словами, медицинская организация имеет право оказывать гражданину платные медицинские услуги, если он, осуществив в установленном порядке выбор конкретной медицинской организации для получения бесплатных услуг, обращается за услугами в другую организацию (если речь не идет о медицинской помощи в неотложной и экстренной форме).
Что касается вопроса определения цены на платные медицинские услуги, в отношении бюджетных и казенных государственных и муниципальных учреждений Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг говорят, что порядок определения таких цен (тарифов) устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей, а в отношении медицинских организаций иных организационно-правовых форм они определяются этими организациями самостоятельно.
Рассматриваемые Правила также устанавливают, что при предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи по различным медицинским профилям, утвержденные Минздравом. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме того или иного стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
Предоставить информацию обязаны
Медицинская организация, оказывающая платные медицинские услуги, обязана предоставлять посредством размещения на сайте медицинской организации, а также на своих информационных стендах или стойках информацию, содержащую следующие сведения:
— наименование и фирменное наименование (если имеется) юридического лица или фамилию, имя и отчество индивидуального предпринимателя;
— сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа);
— перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;
— сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации;
— режим работы медицинской организации, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;
— адреса и телефоны органа исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Роспотребнадзора и территориального органа Росздравнадзора.
Данная информация, размещенная на информационных стендах или стойках, должна быть доступна неограниченному кругу лиц в течение всего рабочего времени медицинской организации, предоставляющей платные медицинские услуги. Информационные стенды или стойки должны располагаться в доступном для посетителей месте и оформляться таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией.
Отсутствие данной обязательной информации влечет административную ответственность по ч. 1 ст. 14.5. и ч.1. ст. 14.8. КоАП Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и влечет наложение штрафа на должностных лиц в размере от 500 рублей до 4 тысяч рублей, на юридических лиц от 5 тысяч рублей до 40 тысяч рублей.
В 2012 году Управлением Роспотребнадзора по Алтайскому краю проведено 138 проверок медицинских учреждений, оказывающих населению платные медицинские услуги. В ходе проверок выявлено 129 нарушений санитарного законодательства и законодательства в сфере защиты прав потребителей. За допущенные нарушения юридическим и индивидуальным предпринимателям вынесено 76 постановлений о привлечении к административной ответственности в виде штрафа на общую сумму 330 тысяч рублей.