Что определяют функциональные возможности в суставах

Определение функциональной возможности суставов верхней и нижней конечности с измерением объема движений

Цели работы: определение функциональной возможности суставов верхней и нижней конечности у группы лиц, занимающихся подвижными видами спорта и группы лиц, не занимающихся спортом.

Заключение: По результатам проведенной исследовательской работы можно сделать вывод, что спорт влияет на функциональные возможности суставов. Следует отметить, что подвижность в суставах не одинакова у представителей различных видов спорта. Так например, подвижность локтевого сустава ухудшается при занятиях каратэ в сравнении с контрольной группой людей, не занимающихся спортом. А подвижность голеностопного сустава ухудшается при занятиях каратэ и фигурным катанием.

Сопоставление полученных в исследованиях данных показывает, что влияние того или иного вида спорта проявляется прежде всего в различном уровне развития подвижности в отдельных суставах. Это обусловлено характером спортивной деятельности и специфики участия определенного сустава в основных двигательных актах каждого вида спорта. Следует особо подчеркнуть необходимость правильного сочетания в тренировочном цикле упражнений на растягивание и силу. Важно не только максимально полно развивать отдельно силу и подвижность, но и постоянно проводить их соответствие между собой.

Но также следует сказать о подвижности коленного и лучезапястного сустава в сравнении с контрольной группой – она одинакова и соразмерна, что можно связать с неопределенностью измерений.

В заключении можно добавить, что стаж занятий спортом на подвижность в суставах не влияет. Статистическая обработка данных подтверждает данный вывод. Коэффициенты корреляции низкие, менее 1.

Источник

Дегенеративные процессы в суставах – простыми словами

Диагноз «артроз» подразумевает дегенеративные процессы в суставах. Что скрывается за этим термином? Какие стадии проходит сустав и что происходит на клеточном уровне? Зная ответы на эти вопросы, можно повлиять на протекание хронического заболевания и избежать осложнений.

Дегенеративные процессы в суставах характерны для каждого первого

В чем отличия между дегенеративными изменениями и поражениями?

Дегенеративные процессы в суставах не всегда опасны. Их разделяют на изменения и поражения:

Дегенеративные поражения могут иметь не одну, а несколько причин, которые накладываются и усиливают друг друга. Например, хрящ может быть генетически неполноценным, сустав может иметь анатомические дефекты или травматические повреждения. Развитию заболевания способствуют перегрузка, воспаление сустава, патология эндокринной системы. Одна или несколько причин запускают механизм разрушения сустава изнутри.

Механизм развития дегенеративных поражений суставов

Функционирование сустава зависит от состояния хрящей. В центре хрящ имеет гиалиновую основу, на периферии он волокнистый. Толщина гиалиновой части – от 1 до 6 мм. Клетки хряща, хондроциты, вырабатывают тоненькие фибриллы, нити, которые переплетаются в разных направлениях и формируют хрящ. Также клетки синтезируют хондрин, жидкость для смазки.

У новорожденного тканевая жидкость хряща включает 75-80 % воды. У взрослого человека в норме – 55-65 %. В период старения, во время дегенеративных изменений в суставах, этот показатель снижается ниже 50 %. В таких условиях развиваются первичные поражения хряща, которые, если ничего не предпринимать, распространяются сначала на суставную капсулу, а затем и дальше.

Главная причина дегенеративных изменений в суставах – дефицит влаги

Поэтапно дегенеративные поражения выглядят так:

Весь процесс отнимает годы. Человек не догадывается о том, что его суставы повреждены и деградируют. На определенных этапах еще можно приостановить разрушения, восстановить водный баланс с помощью протеза синовиальной жидкости. Иногда достаточно увеличить до нормы ежедневное потребление воды. Но, если артроз уже диагностирован, без лечения не обойтись.

Каждый бокал пива вместо стакана чистой воды – еще один шаг к артрозу

3 стадии дегенеративных поражений в суставах

В процессе потери жидкости хрящ высыхает, становится шероховатым и истончается. На его поверхности образуются эрозии и трещины. Вместо гиалиновой ткани возникает волокнистая, отдельные участки гибнут и разрушаются. На периферии формируются костные разрастания клювовидного характера. Волокнистая ткань увеличивается в объемах, стремясь компенсировать гиалиновую.

Страдает и подхрящевая костная пластина, которая на фоне разрушения хряща подвергается повышенным нагрузкам. Процесс разрушения сустава при артрозе голеностопа, плеча или колена – это сложный механизм, который затрагивает все близлежащие структуры:

Завершение дегенеративных поражений – остеофиты

К сожалению, на ранних стадиях обнаружить дегенеративные поражения невозможно, поэтому пациенты отправляются на диагностику при более выраженных симптомах. На прием к ортопеду или ревматологу приходят с жалобами на затрудненное сгибание и разгибание сустава, боль, щелчки, хронический дискомфорт. Чем раньше обнаружены дегенеративные изменения, тем легче их скорректировать и вернуть человека к полноценной жизни.

Источник

Какие бывают суставы

Заболеваний суставов много, но не меньше в организме человека и самих суставов. Услышав диагноз «артроз» или «артрит», многие не понимают, о чем речь, и ошибочно считают, что болезнь затрагивает кости, связки или сухожилия. Какие бывают суставы и какие из них более всего подвержены дегенеративным изменениям?

Суставы отвечают за плавное скольжение костей

Что такое сустав

Суставы могут выдерживать колоссальные нагрузки – до сотни килограммов. Они представляют собой подвижные сочленения. По структуре это хрящи, расположенные в специальной защитной капсуле с синовиальной жидкостью. Последняя – смягчает трение во время движений и препятствует истиранию хрящевых поверхностей.

Суставы, расположенные в подвижных местах скелета, называют диартрозами (истинными суставами). Толщина хряща в них может быть разной – в зависимости от интенсивности движений: от 0,2 до 6 мм. Диартрозы бывают простыми (состоят из двух суставных поверхностей) и сложными (из нескольких).

Из чего состоит сустав

В составе подвижного сочленения всегда есть:

Самый прочный сустав в человеческом организме – тазобедренный

Почему суставы такие разные

В процессе эволюции суставы человеческого тела видоизменялись и приспосабливались под нагрузку. Локтевой – стал максимально удобным для трудовой деятельности. Только он способен вращать предплечье вокруг своей оси, выполнять характерные движения по раскручиванию и закручиванию.

Головка плеча не ограничена в выполнении широких круговых движений рук, в отличие от головки бедра, поскольку на эти суставы возложены разные функции. Особое строение имеет коленный сустав, ведь на него приходится максимальная нагрузка при прямохождении.

С годами суставы человека эволюционировали

Как суставы отличаются по количеству соединений

Суставы в нашем организме отличаются по количеству костей, которые они соединяют:

Самый подвижный сустав в нашем организме – плечевой

Типы суставных поверхностей

Суставные поверхности тоже бывают разными:

Суставы также различаются по функциональности и степени подвижности:

По структуре суставы бывают волокнистыми, хрящевыми и синовиальными. Волокнистые состоят из жестких волокон коллагена, например швы черепа. Хрящевые – это группы хрящей, которые связывают между собой кости, например диартрозы между ребрами и реберным хрящом, межпозвоночными дисками.

Синовиальные – заполнены синовиальной жидкостью, которая амортизирует нагрузку. При ее дефиците формируются предпосылки к артрозу тазобедренного сустава, коленного или другого с высокой подвижностью.

Из чего состоят суставы и какую функцию они выполняют? Коротко – в видео:

Самые частые повреждения суставов

Суставы не могут существовать отдельно от костей, поэтому самым частым повреждением является перелом. Он возникает как следствие прямого давления, удара или перегрузки. Еще одна опасность – вывихи. Из-за сильных ударов в область сустава или слишком резких движений соединения костей расслабляются и теряют естественную анатомическую форму.

Резкие движения также часто приводят к растяжениям или разрывам связок. А если повреждена надкостница, возникает сильная боль, поскольку эта область хорошо иннервирована. Если в суставе появился хруст, он отекает или болит, необходимо показаться ортопеду.

Хруст в суставе и боль – повод отправиться к ортопеду

Какие суставы подвержены артрозу

Артроз – это дегенеративные, необратимые изменения в хрящевой ткани. Они наступают на фоне дефицита синовиальной жидкости, то есть затрагивают исключительно синовиальные суставы. Чаще всего лечение остеоартроза назначают людям в старшем возрасте, поскольку заболевание развивается на фоне возрастных изменений.

При деформациях хряща щель сужается и ограничивает подвижность в колене, плече или локте. Появляются боль и утренняя скованность в суставах. Если заболевание не лечить, суставная поверхность может срастись с костью, что приведет к инвалидности.

Существуют разные подходы к лечению. Современные ортопеды отдают предпочтение консервативным методикам. Одна из самых эффективных – внутрисуставные инъекции протезов синовиальной жидкости, например «Нолтрекс». Препарат вводят внутрь суставной сумки, где он механически раздвигает трущиеся хрящи, улучшает вязкость синовия и возвращает суставу подвижность без боли.

Источник

Как диагностируют артроз

Боли в суставах и ограничение подвижности могут указывать на совершенно разные заболевания. Чтобы поставить или опровергнуть диагноз «артроз», ревматологи и ортопеды проводят ряд исследований, по результатам которых определяется тактика лечения.

Субъективные признаки артроза

На первичном осмотре врач констатирует ограничение подвижности сустава, а порой и характерный грубый хруст при изменении положения. Пациент может жаловаться на боль и дискомфорт, что является прямым показанием к назначению рентгенологического исследования.

Болит сустав? Не отказывайтесь от рентгена

Рентгенологический метод

Проще всего и с высокой точностью диагностировать артроз позволяет рентген-снимок. На нем будут видны признаки, характерные для той или иной стадии заболевания:

Только рентген позволяет точно установить степень артроза

Анализ крови при артрозе

Поскольку артроз имеет схожую симптоматику с другими заболеваниями суставов, чтобы отличить его, например, от инфекционного или ревматоидного артрита, назначают:

Анализ крови нужен для дифференциации артроза от артрита

В каких случаях назначают МРТ и КТ

Иногда, особенно на ранней стадии заболевания, рентгенологическое исследование неинформативно. В этом случае назначают магнитно-резонансную томографию – дорогой, но высокоточный метод. В его основе – применение магнитных волн. С их помощью удается распознать даже незначительные изменения в хряще, в том числе на начальной стадии.
МРТ противопоказана при:

Исследование не проводят и при некоторых относительных противопоказаниях, например при декомпенсированной сердечной недостаточности, клаустрофобии, других тяжелых состояниях пациента.

Если МРТ противопоказано, прибегают к компьютерной томографии, современному аналогу рентгена. Этот метод, дающий изображение всех прослоек сустава, отличается более высокой точностью, чем рентгенография, но уступает МРТ.

МРТ – метод, который гарантирует максимальную точность и достоверность трехмерного изображения. В отличие от КТ, при МРТ не используется радиация. Об этих и других особенностях магнитно-резонансной терапии суставов рассказывает врач-рентгенолог:

Ультразвук в диагностике артроза

Ультразвуковая диагностика при подозрении на артроз используется нечасто, поскольку не дает столь точных результатов, как рентген или МРТ. С помощью метода можно увидеть все ткани и хрящи, оценить их степень изношенности, утонщения, количественные изменения синовиальной жидкости. Эффективность во многом зависит от квалификации специалиста, поскольку расшифровка увиденного часто носит субъективный характер.

УЗИ колена определяет степень сохранности менисков, кристаллы мочевой кислоты, кисту Бейкера

Чем отличаются УЗИ, КТ и МРТ?В каких случаях показано то или иное исследование? На эти вопросы отвечает эксперт:

Исследование синовиальной жидкости

Для выполнения анализа проводят пункцию сустава. Исследованию подлежат основные параметры синовиальной жидкости:

В норме синовиальная жидкость имеет соломенно-желтый цвет и прозрачную консистенцию. При артрозе повышается ее вязкость, муциновый сгусток формируется хорошо, количество клеток – нормальное или чуть увеличенное (максимально до 5000/мкл). Остальные показатели остаются преимущественно в норме. При реактивном синовите количество нейтрофилов снижается вдвое.

Серьезное изменение наблюдается при воспалительных процессах, сопровождающих разные формы артрита. Так или иначе, интерпретация результатов проводится только опытным ревматологом с учетом анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований.

Анализ синовиальной жидкости позволяет четко разграничить артроз от артрита

Дополнительные инструментальные методы

Иногда для уточнения диагноза назначают и другие методы. Они имеют ряд противопоказаний ввиду инвазивности, отличаются достаточно высокой стоимостью и практикуются нечасто.

Артроскопия – высокоинформативный визуальный метод диагностики с помощью артроскопа

Диагностика артроза часто бывает затруднена тем, что внешняя симптоматика не так очевидна и дублируется с признаками других заболеваний суставов. Существует целый ряд инструментальных и лабораторных методов, позволяющих поставить точный диагноз. Не стоит игнорировать рекомендации специалиста в отношении обследования, ведь от этого зависит правильность выбора тактики лечения, а значит, и результат.

Источник

Что определяют функциональные возможности в суставах

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Шкалы и тесты для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью нижней конечности

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5): 120-128

Коваленко А. П., Камаева О. В., Мисиков В. К., Полещук Ю. Р., Кошкарев М. А. Шкалы и тесты для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью нижней конечности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5):120-128.
Kovalenko A P, Kamaeva O V, Misikov V K, Poleshchuk Yu R, Koshkarev M A. Scales and tests in the rehabilitation and treatment of patients with spasticity of the lower limbs. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(5):120-128.
https://doi.org/10.17116/jnevro201811851120

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Проблемно-ориентированный подход при реабилитации пациентов со спастическим парезом требует тщательного изучения ситуации в концепции Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья, а именно — оценки нарушения структуры, функции и ограничения активности и участия с учетом средовых факторов. Применение стандартизированных инструментов при оценке мышечного тонуса позволяет получить объективные данные о состоянии мышц и выраженности двигательных нарушений. Обсуждены особенности применения модифицированных шкал Эшворта и Тардье. Важное место в оценке эффективности проведенного лечения занимают стандартизированные инструменты оценки самостоятельного перемещения пациента. Конечная цель вмешательства, включая применение ботулинотерапии в случае спастичности, заключается в поддержке повседневной деятельности пациента. В статье приведены шкалы и тесты, позволяющие оценить подвижность: индекс ходьбы Хаузера, индекс мобильности Ривермид и функциональные тесты оценки ходьбы. Представлен клинический случай лечения спастичности мышц нижней конечности абоботулотоксином А и его оценка с помощью представленных шкал.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Правильный и обоснованный выбор методов оценки функционального состояния пациента является обязательным условием адекватной реабилитации. Особое место этот аспект занимает в российской системе реабилитации пациентов с повреждениями ЦНС, поскольку число нуждающихся в реабилитации достигает 1,5 млн, при этом методология и возможности проведения реабилитационных мероприятий отстают от потребностей.

Реабилитация — многонаправленный процесс. Осмыслить и структурировать его помогает Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья — МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) [1]. Заложенный в МКФ принцип рассмотрения любого нарушения жизнедеятельности через систематизацию имеющихся проблем по трем основным позициям (нарушение структуры, функции, активности и участия с учетом средовых факторов) позволяет охватить все аспекты деятельности конкретного пациента и, соответственно, все аспекты ограничения этой деятельности.

Ведение пациентов со спастическим парезом требует тщательного изучения состояния больного с точки зрения всех компонентов, входящих в МКФ: оценки изменений структуры тела (наличие контрактур, деформаций суставов и изменений кожи в местах сдавлений и др.), функций мышечно-связочного аппарата (растяжимость мышц, возможность активного сокращения, степень изменения мышечного тонуса, наличие клонуса, болезненности в мышцах и окружающих тканях), активности и участия (т.е. ограничение необходимых пациенту видов деятельности), а также изменений социальных ролей, присущих данному индивидууму. Для верификации каждого из этих направлений, описанных с помощью МКФ, существуют свои оценочные шкалы.

Серьезные проблемы для успешной реабилитации пациентов с повреждением первого (центрального, верхнего) мотонейрона создает повышенный тонус мышц паретичных конечностей. К настоящему времени лечение фокальной и сегментарной спастичности инъекциями ботулинического нейротоксина (БоНТ) стало неотъемлемым компонентом процессов реабилитации пациентов с синдромом первого мотонейрона различной этиологии [2, 3]. Правильная диагностика спастичности у пациента до проведения инъекции БоНТ и оценка эффективности лечения после развития действия БоНТ являются актуальными вопросами ботулинотерапии, а решение проблемы спастичности, в свою очередь, является одной из основных целей в реабилитации пациентов с повреждением головного и спинного мозга.

Основная задача реабилитации — восстановление деятельности больного (ходьба, активность в быту, сложные двигательные бытовые навыки), а не функции его мышц, как зачастую полагают. Понятия деятельности и функции движения конечности (объем активного движения в суставе) не тождественны, и восстановление функции не всегда приводит к восстановлению деятельности. Поэтому необходимо использовать шкалы, которые позволяют оценить проблемы спастичности через призму жизнедеятельности и одновременно являются основным показателем для оценки результата реабилитации в целом.

Выбрать из множества предложенных мировой практикой инструментов оценки наиболее адекватный (валидный и чувствительный) имеющейся проблеме вариант довольно сложно. Для этого необходимы: 1) стандартизированная оценка состояния мышц и их реактивности; 2) оценка двигательной активности и самообслуживания пациента.

В настоящей статье представлены оригинальный перевод и методическая разработка некоторых шкал.

Шкалы оценки состояния и функции мышц

Основными шкалами, позволяющими оценить состояние мышц, являются: шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical Research Council Scale — MRСS), модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS) и шкала Тардье (Modified Tardieu Scale — MTS).

MRCS (табл. 1) Таблица 1. Шкала MRCS Примечание. Мышечное сокращение оценивается в 4 балла, если движение сегмента конечности преодолело сопротивление, которое создал исследователь, препятствуя движению двумя прямыми пальцами; мышечное сокращение оценивается в 5 баллов, если оно соответствует силе мышц того же сегмента тела у здорового такого же возраста и пола, что и исследуемый. Для оценки силы пациента с гемипарезом допускается сравнение с движением в стороне, противоположной гемипарезу. позволяет оценить силу мышечного сокращения и амплитуду активных движений в конечности [4].

MAS (табл. 2) Таблица 2. Шкала MAS служит для оценки мышечного тонуса и является наиболее широко используемой при обследовании и лечении спастичности БоНТ [5]. Шкала позволяет, не прибегая к специальным измерительным приборам и расчетам, оценить степень подвижности сустава, сопряженную с повышенным тонусом мышц при выполнении пассивного движения. При этом с помощью MAS нельзя выявить нюансы спастичности, такие как реактивность мышцы, зависимость ее сокращения от скорости растяжения сухожилия, а также спастическую коконтракцию.

MTS (табл. 3) Таблица 3. Шкала MTS наиболее полно оценивает все проявления спастичности: тонус, стретч-рефлекс (реакция на растяжение сухожилия) и спастическую коконтракцию (включение мышц-антагонистов в ответ на сокращение спастичных мышц) [6]. Оценка основывается на двух параметрах, полученных при разных скоростях пассивного движения в суставе: степень мышечной реакции в баллах (Y) и угол мышечной реакции в градусах (Х). Оценка всегда должна выполняться в одно и то же время суток, а тестируемая конечность должна быть помещена в одно и то же положение для повторного тестирования [7]. Верхняя конечность тестируется в сидячем положении, нижняя — в положении лежа на спине.

Скорости выбираются согласно следующим характеристикам: как можно медленнее (V1); скорость, равная скорости опускаемой конечности, движущейся под действием силы тяжести (V2); как можно быстрее (V3) (быстрее, чем скорость естественного падения сегмента конечности под действием силы тяжести).

В последние годы наблюдается тенденция к упрощению использования и интерпретации данных MTS. В частности, считается достаточным измерить Х_V1 — угол диапазона пассивного движения конечности на медленной скорости (angle arrest) и X_V3 — угол остановки движения конечности на высокой скорости (angle catch), чтобы вычислить X — угол спастичности [8—10]:

Для балльной оценки степени мышечной реакции (Y) используется таблица баллов и их интерпретации (см. табл. 3).

Еще одним количественным параметром оценки является индекс Тардье (ИТ) — отношение типа мышечной реакции в баллах к величине угла сгибания/разгибания в суставе, выраженной в градусах, при котором достигается реакция:

Таким образом, если угол, на котором возникает реакция и/или балльная оценка меняются в зависимости от скорости, получаются три результата. Например:

ИТ_V1 характеризует повышенный мышечные тонус вне реакции на стретч-рефлекс. Результаты, полученные на скорости V2 и V3, характеризуют степень реакции мышцы на скорость растяжения сухожилия и являются разной степенью провокации стретч-рефлекса. Значительная разница между ИТ_V1—V3 (в 2,5 раза и более) может свидетельствовать о степени динамичности мышечно-сухожильной контрактуры или ее отсутствии, что позволяет рассчитывать на хороший результат при применении БоНТ. Незначительная разница в значениях ИТ (в 1,5—2 раза и менее) указывает на худший прогноз.

Таким образом, шкалу MTS можно использовать для регистрации следующих показателей: угла спастичности (Х, градусы), угла диапазона движения в суставе при разных скоростях (X_V1, X_V2, X_V3, градусы), степень мышечной реакции (Y, баллы), И.Т. Относительным недостатком этой шкалы является необходимость фиксации данных, расчета и наличия гониометра.

Шкалы оценки активности и участия

Спастичность крайне негативно влияет на повседневную и профессиональную деятельность, резко ограничивает самостоятельное передвижение, самообслуживание, снижает роль больного в семье и обществе. Терапевтическое воздействие на спастичность ставит конечной целью нормализацию жизни и деятельности пациента, а при благоприятном исходе — возврат к нормальному жизненному уровню.

Для верификации нарушений в области самостоятельного передвижения и самообслуживания используются: индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index — HAI), индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index — RMI) и шкала оценки равновесия и ходьбы Тинетти (TBAT). Поскольку данные шкалы недостаточно чувствительны к небольшим изменениям в подвижности, их можно сочетать с одним из количественных тестов для оценки ходьбы: на расстояние, на время и на независимость.

Понятие самообслуживание включает в себя не только перемещение, его оценка должна быть дополнена анализом степени влияния спастичности в руке на повседневную деятельность. Наиболее удобными и информативными инструментами для проведения этого анализа являются: шкала влияния спастичности руки на деятельность Лидс (Leeds arm spasticity impact scale — LASIS), шкала уровня активности руки (ArMA), индекс активности руки Френчай (Frenchay).

Тесты для оценки передвижения

HAI включает ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 4) Таблица 4. Тест HAI [11, 12].

RMI (табл. 5) Таблица 5. Тест RMI был разработан в Ривермидском центре Кембриджского университета, его значение складывается из суммы баллов: по 1 баллу за каждый положительный ответ [13, 14]. Диапазон значений шкалы индекса может варьировать от 0 (невозможность самостоятельно выполнить ни одно из перечисленных действий) до 15 баллов (возможность пробежать 10 м), что соответствует нормальной мобильности человека. Тест RMI приобретает особую ценность для оценки степени влияния спастичности на жизнедеятельность пациента, поскольку он включает в себя задания, схожие с теми, которые выполняются в повседневной практике (т.е. имеет высокую «экологичность»). Также данный тест может быть использован для оценки эффективности применения БоНТ для улучшения передвижения.

Тесты оценки ходьбы

Тест «ходьба 10 метров» оценивает возможность без помощи посторонних лиц пройти небольшое расстояние, например дойти до кухни или туалета. Пациенту предлагают пройти в удобном для него темпе заранее отмеченную дистанцию 10 м. Пациент может идти с подобранным для него дополнительным средством ходьбы, но наблюдателю не разрешается давать ему словесные инструкции при движении.

Тест «10 самостоятельных шагов» оценивает возможность сделать 10 шагов без опоры руками. Во время ходьбы допускаются словесные инструкции, но пациент не должен пользоваться дополнительными опорами.

С помощью теста 10-метровой комфортной ходьбы (КХ) оценивают скорость ходьбы. Такая ходьба, например, важна при переходе дороги при ограниченном времени на регулируемом светофором перекрестке. Пациент должен пройти расстояние 10 м босиком или в комфортной обуви, с максимальной скоростью, с/или без вспомогательных средств для ходьбы. Тест выполняется с визуальной поддержкой в условиях ходьбы без препятствий и необходимости разворота на 180°. Длительность ходьбы оценивается с помощью секундомера. Отсчет времени начинается, когда первая нога пересекает стартовую отметку, и завершается, когда эта же нога пересекает финальную отметку [15]. Ограничением применения этого теста является достижение пациентом нормальной скорости ходьбы. В таком случае более уместен будет тест на выносливость.

Тест 6-минутной ходьбы оценивает выносливость. При его применении учитывается суммарная дистанция, преодоленная за 6 мин. Дистанция ходьбы по прямой должна составлять не менее 50 м. Использование бегущей дорожки невозможно, так как пациент сам должен выбирать удобный для него темп и иметь возможность сделать остановку, если это потребуется.

Общим для этих тестов является отсутствие оценки качества ходьбы. К сожалению, качество ходьбы не может быть оценено надежно без использования лабораторных методов анализа походки. Но нужно иметь в виду, что для пациента всегда будет более важно иметь возможность дойти до необходимого ему объекта безопасно и быстро, чем дойти «красиво». Поэтому приведенные выше шкалы и тесты не теряют своей актуальности в клинической практике, несмотря на развитие инструментальных методов диагностики нарушений ходьбы.

Опыт применения шкал в клинической практике

При оценке двигательной функции в рутинной клинической практике, как правило, пользуются шкалой оценки силы MRCS. В тех случаях, когда пациенту предполагается назначить инъекцию ботулинического токсина, специалист по ботулинотерапии может также применить шкалу MAS. Иногда используются шкалы оценки самообслуживания Рэнкина или Бартел. Активное участие пациента в тестировании может быть важным мотивационным моментом, структурировать для пациента время реабилитационных мероприятий, помочь определиться с целью реабилитации. Фактически полноценная оценка и выявление в результате проблем у пациента помогают сформировать список реабилитационных целей ближайшего времени (рис. 1). Рис. 1. Алгоритм реабилитационного подхода к пациенту со спастичностью. SMART — методология постановки цели; GAS — шкала оценки достижения результата.

Клиническое наблюдение

Пациент Ц., 61 год, перенес в ноябре 2016 г. острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с развитием левостороннего гемипареза. К моменту исследования (апрель 2017 г.) у пациента наблюдалась сформированная спастичность левых конечностей. В верхней конечности — паттерн 1-го типа по Hefter [16], в ноге — эквиварусная деформация стопы (статический паттерн) со сгибанием пальцев. Больной периодически проходил лечение в неврологических и реабилитационных стационарах. Терапию спастичности инъекциями БоНТ не получал. Рентгенологическое исследование суставов и ультразвуковое исследование мышц не выявили суставных контрактур и/или выраженного диффузного мышечного перерождения.

Пациент был протестирован с использованием шкал MAS, MTS, Бартел, Рэнкина, RMI, HAI, теста КХ и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для определения степени удовлетворенности лечением.

Трудность передвижения при выходе на улицу являлась основной в списке проблем пациента, что определило лечение спастичности в нижней конечности в качестве первоочередной задачи. При мануальном тестировании было выявлено повышение тонуса mm. qastrocnemius, soleus, flexor digitorum longus. Тестирование мышц голени было проведено по следующей методике:

1. Для дифференцировки повышения тонуса m. soleus и головок m. qastrocnemius применяли тест Silfverskiold [17]. Для дифференцированного выявления спастичности в головках m. qastrocnemius тест был модифицирован и дополнен следующим приемом — супинация стопы в последней фазе движения при медленном выпрямлении конечности расценивалась как повышение тонуса медиальной головки. В качестве дополнительного тестирования при выпрямленной нижней конечности было произведено пассивное тыльное сгибание стопы с одновременной резкой ее пронацией. Визуально и пальпаторно зафиксированное сокращение медиальной головки m. qastrocnemius подтверждало повышение тонуса мышцы.

2. Повышение тонуса в m. flexor digitorum longus подтверждалось сгибанием пальцев при тыльном сгибании голеностопного сустава.

В качестве лечебного средства был применен абоботулотоксин, А (диспорт), введение которого осуществлялось с использованием ультразвуковой навигации [18]. Суммарная доза препарата на мышцы нижней конечности (620 ЕД) была распределена следующим образом: медиальная головка m. qastrocnemius — 300 ЕД, m. soleus — 200 ЕД, m. flexor digitorum longus — 120 ЕД.. Нежелательных явлений при введении препарата и в дальнейшем не наблюдалось.

Обследование и оценка результатов были проведены при 5 визитах: 1-й визит — исходный (апрель 2017 г.), обследование перед введением препарата; 2-й — через 25±3 сут после 1-й инъекционной сессии БоНТ; 3-й — через 100±10 сут после 1-й инъекционной сессии; 4-й — через 25±3 сут после 2-й инъекционной сессии БоНТ (125±3 сут от начала наблюдения); 5-й — через 100±10 сут после 2-й инъекционной сессии (200±10 сут от начала наблюдения). Подбор упражнений и обучение самостоятельным занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) было проведено при 1-м и 3-м визитах.

Кроме того, при 1-м и 2-м визитах обследовали состояние пациента и определяли эффективность БоНТ без постановки реабилитационной цели и объяснения пациенту смысла тестирования. Это было сделано для независимости оценок действия препарата и мотивации к занятиям ЛФК. В последующем, при 3-м и 4-м визитах, пациенту и его родственникам были объяснены методология и задачи тестирования, а также принципы постановки цели, было предложено самостоятельно использовать шкалы и производные от них в качестве реабилитационных целей и оценки динамики. Например, оценка мобильности по RMI 9 баллов при 3-м визите могла предполагать в качестве ближайшей реабилитационной цели возможность пройти 10 м без использования вспомогательных средств ходьбы (10-й пункт RMI) или возможность ходить самостоятельно с дополнительной опорой за пределами квартиры по неровной поверхности (12-й пункт RMI). Поскольку цели ставятся с учетом важности нового навыка (активности) для пациента в тех условиях, в которых он живет, цель была сформулирована следующим образом: «Через месяц я буду самостоятельно гулять в сквере и сам схожу на почту». Таким образом, была выбрана цель возможности ходьбы по неровной поверхности вне дома.

При применении шкалы MTS для оценки спастичности голеностопного сустава использовали методику, изложенную M. Delgado и соавт. (рис. 2) Рис. 2. Оценка угла спастичности по MTS для голеностопного сустава. [19]. Дифференцировка реактивности m. qastrocnemius и m. soleus по шкале MTS осуществлялась в форме теста Silfverskiold. В результате обследования определили, что для оценки спастичности m. flexor digitorum longus применение MTS невозможно.

Анализ динамики изменений показателей MAS и ИТ выявил прогрессивное снижение тонуса мышц на протяжении 28 нед, что отражает общую реабилитационную динамику. Введение абоботулотоксина, А (диспорт) при 1-м и 3-м визитах позволило снизить тонус на 1—2 балла по MAS и на 0,003—0,013 и 0,003—0,014 по ИТ_V1 и ИТ_V3, соответственно (табл. 6). Таблица 6. Показатели оценки состояния и функции мышц по шкале MAS и ИТ

Опрос при 3-м визите пациента и его родственников показал, что обучение занятиям ЛФК, проведенное при 1-м визите, не привело к практике системных регулярных занятий. При этом опрос, проведенный при 5-м визите, дал совсем иную картину. Было выяснено, что в период с 3-го по 5-й визитах пациент занимался не менее 1 ч в день 6 дней в неделю.

Показательно, что после 1-й инъекции (3-й визит) показатели ИТ и MAS имели тенденцию возвращения к прежнему уровню, а после 2-й инъекции (5-й визит) устойчиво снизились на 50—70% от исходного уровня. Разница между показателями MAS и ИТ при 3-м и 5-м визите свидетельствует о влиянии занятий ЛФК на спастичность, в том числе через уменьшение сухожильно-мышечной контрактуры, которая выросла в отсутствие занятий к 3-му визиту и стала менее выраженной к 5-му визиту. Кроме того, обращает на себя внимание уменьшение при 3-м визите разницы между показателями ИТ_V1 и ИТ_V3 при одновременном обоюдном увеличении угла разгибания в суставе, что можно расценить как нарастание степени сухожильно-мышечной контрактуры при относительном снижении мышечного тонуса.

При дифференцированном тестировании m. qastrocnemius и m. soleus клонусы были получены только в m. soleus, при том что снижение тонуса в этой мышце в ответ на введение БоНТ было более выраженным и устойчивым (+1, 0, 1 балл для m. soleus и 3, 2, 3 балла для m. qastrocnemius по MAS при 1, 2 и 3-м визитах соответственно).

В процессе использования шкал были выявлены следующие недостатки: так в шкале MAS не предусмотрена возможность четкой остановки под определенным углом (catch) и не оговаривается возможность возникновения клонусов. Анализ оценки активности и участия по шкалам показал, что значения шкал Бартел и Рэнкина в процессе лечения пациента изменяются в малой степени и не отражают существующую прогрессивную динамику (табл. 7). Таблица 7. Показатели шкал активности и участия

Динамика изменении показателей RMI, HAI и КХ была сходна с динамикой данных по MAS и ИТ — эти шкалы достаточно чутко отреагировали на уменьшение спастичности и последующие изменения жизнедеятельности (рис. 3). Рис. 3. Динамика результатов оценки по шкалам активности, участия и удовлетворенности лечением (изменение шкалы Бартел масштабировано согласно динамике изменений прочих шкал). По оси ординат — показатели шкал (баллы); по оси абсцисс — визиты пациентов. Следует отметить, что использование абоботулотоксина, А сопровождалось прогрессивным увеличением скорости ходьбы, что свидетельствовало в целом о положительной динамике. Эпизод ухудшения показателей к 3-му визиту объяснялся завершением лечебного действия абоботулотоксина А, возвращением спастичности и нарастанием элементов сухожильно-мышечной контрактуры, на фоне отсутствия активных занятий лечебной физкультурой. В дальнейшем наблюдалось устойчивое улучшение ситуации к 5-му визиту на фоне повторного введения БоНТ и систематических занятий ЛФК.

Разъяснения, данные при 3-м и 4-м визитах пациенту и его родственникам по методологии тестов RMI, HAI, КХ, позволили им осознать стоящие перед ними цели и использовать тестирование самостоятельно для получения данных о динамике состояния больного, что, в свою очередь, явилось важным мотивирующим фактором. В результате занятия ЛФК стали более систематическими и целенаправленными. Описания интерпретации баллов по шкалам Бартел и Рэнкин не удалось сформулировать в качестве реабилитационных задач. Было признано, что шкалы недостаточно чутко оценивают изменение движения, сопряженное со снижением спастичности и мало пригодны для мотивации пациента.

Особого внимания заслуживает оценка динамики показателей ВАШ, которые при 4-м и 5-м визитах заметно отличались (6 и 8 баллов) от показателей при 2-м и 3-м визитах (5 и 4 балла) и отражали изменение отношения пациента к лечению в положительную сторону. Следует отметить, что к 3-му визиту здесь также наблюдалась отрицательная динамика, которая была обусловлена отсутствием понимания пациентом сути процесса лечения и реабилитации, низким уровнем вовлеченности в него, отсутствием критериев и инструментов для понимания динамики своего состояния. Эта ситуация изменилась после активного вовлечения пациента в реабилитационный процесс, произошедшее после 3-го визита.

Заключение

Таким образом, при анализе полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Использование препарата диспорт для лечения спастичности мышц нижних конечностей у больных с последствиями церебрального инсульта является целесообразным, эффективным и безопасным, улучшает качество жизни и расширяет возможности реабилитации пациентов. Применение абоботулотоксина, А (диспорт) в суммарной дозе 620 Ед эффективно для лечения варианта спастичности в голени со сгибанием пальцев стопы. Последовательность проведения инъекционных сессий БоНТ 1 раз в 12—14 нед (на фоне занятий ЛФК) устойчиво улучшает показатели самостоятельного передвижения и активности.

2. Шкалы MAS и MTS информативны для оценки спастичности. Шкала MTS позволяет выявить нюансы спастичности и признаки нарастания сухожильно-мышечной контрактуры.

3. Шкалы Бартел и Рэнкина фиксируют состояние, не предлагая пациенту понятных для него ориентиров динамики реабилитационного процесса, не позволяют доступно сформулировать реабилитационные цели и мотивировать пациента. Таким образом, эти шкалы целесообразно использовать для скрининговой оценки общего процесса реабилитации.

4. RMI, HAI и тест КХ признаны информативными методиками, чутко реагирующими на изменения состояния пациента как в отношении функции мышц, так и жизнедеятельности. Четкость задач и градация оценки позволяют формулировать реабилитационные цели в доступном для пациента формате, что повышает его мотивацию и удовлетворенность лечением.

5. Снижение скорости ходьбы к 3-му визиту говорит о необходимости активного участия пациента в реабилитационных мероприятиях, в частности занятиях ЛФК. Разъяснение пациенту сути применение специализированных методик оценки ходьбы на фоне введения абоботулотоксина, А (диспорт) привело к пониманию этапов и ориентированности занятий ЛФК, дало возможность пациенту и его родственникам самостоятельно ставить конкретные задачи и определять этапы их достижения. Результатом стали систематические занятия, которые привели к регрессу сухожильно-мышечной контрактуры, улучшению динамики ходьбы и пластичности шага, более спокойному и уверенному передвижению, что позволило проходить большее расстояние и улучшило качество жизни пациента. Таким образом, шкалы и тесты в реабилитации могут являться не только способом оценки, но инструментом реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник