Что определяется с помощью стандартных нагрузочных тестов
Методология и практика нагрузочного тестирования. Опыт Miro
Меня зовут Дмитрий Винокуров и я работаю инженером по нагрузочному тестированию в Miro. Я хочу рассказать о личном опыте и опыте нашей команды в развитии направления нагрузочного тестирования (для краткости НТ). В статье я расскажу самые основы НТ, как на эти основы ложится наш процесс и на какие конкретные шаги он делится. Наш опыт местами может быть специфическим, но по большей части он будет применим ко многим компаниям, разрабатывающим веб-приложения и не только.
Новичкам статья полезна будет тем, что содержит введение в нагрузочное тестирование и базовый план действий, а опытным людям покажет пример того, как делают НТ в другой компании, и даст возможность почерпнуть что-то новое для себя или наоборот даст повод поделиться своим опытом, поэтому буду рад комментариям и примерам из вашего опыта.
Описываемый подход основывается на нашем опыте и множестве просмотренных и прочитанных материалов. Подобный доклад делался на конференции DUMP в Екатеринбурге 14 мая 2021 г., эта статья представляет собой значительно дополненный и переработанный вариант выступления.
Автор арта на «обложке» — Orest Terremoto.
Содержание
О Miro и об авторе
Наша компания разрабатывает веб-приложение Miro — онлайн платформу для совместной работы с множеством интеграций. В основе используется бесконечная интерактивная доска, на которую можно добавлять текст, схемы, изображения, стикеры, таблицы, эмоджи, майндмапы, связывать с тикетами в Jira, создавать канбаны и многое другое. Приложение содержит удобные инструменты для проведения мозговых штурмов, воркшопов, планирования проектов, дизайна новых продуктов и сервисов, фасилитации Agile встреч, презентаций и многого другого.
Цель Miro — дать возможность распределённым командам работать так эффективно, как будто они находятся в одном помещении.
Что особенно важно относительно темы статьи — Miro поддерживает совместную работу в реальном времени большого числа пользователей, в этом самая основа нашей платформы. Это причина, почему нам особенно нужно нагрузочное тестирование. Когда люди собираются у одной оффлайн доски в офисе — они не испытывают никаких задержек в коммуникации и в работе с доской, так же и у нас, только в намного больших масштабах.
В прошлом году внезапно множество людей перешло на удалёнку по известным причинам и им понадобились инструменты для удалённой работы, подобные нашему. Количество зарегистрированных пользователей в Miro с начала 2020 до весны 2021 выросло в 8 раз, другие метрики росли схожим образом. Поэтому нам понадобилось срочно развивать все имеющиеся наработки по нагрузочному тестированию. Причём это не краткосрочная задача, а, учитывая перспективы рынка, весьма долгоиграющая. Что получилось и что ещё предстоит — об этом и будет статья.
Сам я уже около 12 лет занимаюсь разработкой ПО и последние несколько лет — разработкой инструментов автоматизации тестирования. Ещё я активно участвую в работе над публичной базой знаний по НТ вместе с соответствующим сообществом, ссылки про это и многое другое будут в конце статьи.
Что такое нагрузочное тестирование?
Нагрузочное тестирование — это тип тестирования, в котором мы проверяем, соответствует ли наша система поставленным нефункциональным требованиям к производительности при работе под высокой нагрузкой в различных сценариях. Это намного сложнее, чем unit тестирование, где всё просто работает или нет. При нагрузочном тестировании снимается целый ряд метрик, и даже задача проверки на соответствие требованиям уже является непростой. Существенные трудности состоят также в том, как воспроизвести поведение пользователей с прода, как воспроизвести сам прод, в том числе базу, и как поставить тестирование так, чтобы ручная работа была минимальной.
Тестирование вообще — это способ узнать об ошибках не от конечных пользователей, а раньше, и тем самым избежать потерь, репутационных и прочих. Нагрузочное тестирование — это способ подготовиться к высоким нагрузкам заранее и сделать так, чтобы большое число запросов от множества пользователей было благом, а не головной болью. Причин для бурного роста может быть множество и отказываться от подготовки к таким сценариям значит существенно повышать риск выхода из строя вашей системы в тот момент, когда она стала особенно нужна людям.
Что нужно для нагрузочного тестирования?
Итак, мы определились, НТ нам нужно, теперь перед его проведением необходимо наличие ряда ресурсов:
Этапы нагрузочного тестирования
Мы собрали то, что необходимо для НТ. Перейдём к плану действий.
С чего начинали нагрузочное тестирование в Miro
К росту нагрузки мы начали готовиться задолго до пандемии и вот что у нас было:
С какими препятствиями столкнулись при развитии нагрузочного тестирования в Miro
НТ, особенно для сложной системы, — задача непростая. Чем глубже мои коллеги погружались в неё, тем больше возникало сложностей.
Роли, которые в Miro решили воспитывать в инженерах команды нагрузочного тестирования
Итак, мы столкнулись с рядом трудностей в проведении НТ и конечно можно было подумать «а давайте просто наймём больше QA инженеров» и действительно надо было нанимать людей специально для НТ, но вопрос на самом деле шире. QA инженеров нанять недостаточно, учитывая сложность этого направления необходимо было строить многопрофильную команду. Причём часть ролей отводилась будущим сотрудникам, а часть — имеющимся.
Так почему нам было недостаточно просто QA? Главная причина — прогнозируемый уровень сложности задач по НТ. У нас несколько десятков команд, все разрабатывают компоненты, которые должны работать в соответствии с требованиями по производительности в составе сложной системы. Но у каждой компании свой масштаб разрабатываемых систем. Кому-то может хватить просто одного человека, который умеет в JMeter, и может даже особо большого кластера для подачи нагрузки не понадобится. Кому-то нужно будет значительно больше, чем надо было нам. Всё зависит от уровня сложности системы.
С ростом скорее всего происходит более узкая специализация, но у нас для инженеров НТ было решено развивать следующие роли:
Некоторые общие принципы работы QA в Miro
В нашей компании есть QA гильдия, объединяющая QA инженеров из разных функциональных команд и инженеров, разрабатывающих и отвечающих за общие инструменты обеспечения качества. И раз НТ у нас — это часть QA, а для QA уже были сформулированы и применялись ряд принципов, то и к НТ они были применены.
Вот ключевые из этих принципов:
Распределённая команда нагрузочного тестирования в Miro
Если ранее я рассказывал об опыте коллег, то в описываемом далее я принимал уже непосредственное участие. В компанию вместе со мной были взяты люди, которые занимались уже только НТ. И вот какую команду мы строили и какими задачами занимались.
Процесс нагрузочного тестирования в Miro
Шаг 1/6. Детализация требований
Мы рассмотрели, что такое НТ и посмотрели на то, как устроена распределённая команда НТ в Miro. Теперь пройдёмся по этапам НТ, наложенным на наш процесс. Начнём с самого важного этапа.
Ещё раз подчеркну, что к формулировке требований стоит подойти особенно ответственно. Без чёткого понимания, чего вы хотите от тестируемого приложения, дальше двигаться нельзя.
Источники требований
Выбор модели нагрузки
Различают две модели нагрузки:
Выбор типа теста
Для разных требований нужны разные тесты. Вот основные примеры типов тестов:
Декомпозиция требований
«Cистема должна отвечать быстро при высокой нагрузке» – это плохое требование, слишком расплывчатое и оставляющее больше вопросов, чем определённости в том, как его проверять.
Более конкретное требование — «система должна обеспечивать столь же комфортный опыт использования как сейчас при росте нагрузке в X3 пользователей». Здесь указано, что такое «высокая нагрузка» — указано «X3 пользователей» и указано что опыт работы с системой должны быть «столь же комфортным как сейчас». Здесь есть на что опираться — на текущие показатели работы с системой.
Детализация означает конвертацию пользователей в RPS, основываясь на существующем и ожидаемом профилях использования. Такая конвертация уместна только для Stateless протоколов, как самые распространённые HTTP и HTTP, а для Stateful число подключенных клиентов может быть очень важно, как например для FTP, протокола работы с MySQL или некоторых банковских протоколов. Ещё один важный момент — не доверяйте средним значениям времён ответа, используйте персентили, т.к. среднее зачастую является плохой метрикой.
Вот примеры конкретных требований, которые могли быть получены из высокоуровнего и других источников данных:
Метрики
Есть очень хорошая книга по SRE от Google, где среди прочего описаны «4 золотых сигнала»:
Естественно, метрики всех четырёх типов тесно взаимосвязаны. Повышение трафика и соответственно насыщения со временем приведёт к росту времени ответа и ошибок. Резко упавшее время ответа может говорить о том, что у нас отказала БД и время ответа упало из-за того, что все запросы просто быстро завершаются с ошибкой.
Некоторые добавляют и другие показатели. Например, стабильность, которая показывает как долго система может работать без остановки и как быстро восстанавливается после проблем. Это сложный показатель и скорее его стоит отнести не к типам метрик, а к выводу отчёта после целого теста на стабильность. Подобная ситуация с доступностью и масштабируемостью. Есть ещё понятие критического ресурса, как компонента, от которого сильнее всего зависит качество работы всей системы.
APDEX
Индекс производительности приложений Application Performance inDEX (APDEX) может быть использован для преобразования ряда времён ответов в одно число, если определены диапазоны удовлетворительных, допустимых и недопустимых времён.
Значения APDEX легки в сравнении, но тяжелы в интерпретации.
Шаг 2/6. Подготовка тестового окружения
Сценарий готов, далее нужно подготовить целевую систему, которую тестовый сценарий будет проверять.
Тестовое окружение состоит из двух частей:
Шаг 3/6. Подготовка сценария
Мы определились с тем, что требуется от системы и как пользователи с ней работают, теперь это поведение нужно смоделировать в тестовом сценарии.
Эскиз на человеческом языке
Перед началом разработки хорошей практикой является создание эскиза сценария на «человеческом языке». Это поможет выразить, какое поведение пользователей планируется моделировать без траты времени на погружение в детали инструментов НТ. И инструмент тоже поможет подобрать, если такой вопрос стоит. А ещё, при составлении отчёта, такой эскиз поможет ревьюерам понять моделируемое поведение пользователей, не погружаясь в код.
Как было показано ранее, на этапе детализации требований мы разделяем активность пользователей на отдельные RPS. Иногда бывает нужно ещё объединять запросы в подобие подсценария.
Вот пример такого эскиза сценария:
Выбор инструмента
В данный момент у нас используется три инструмента для НТ:
Исследование
Ещё один шаг перед написанием кода — исследование того, как реальный фронтенд взаимодействует с бэкендом с помощью инструментов разработчика в браузере и попробовать несколько простых взаимодействий вручную, например через Postman.
Но иногда проще начать сразу с кода.
Данные
Было бы идеально тестировать на базе, подобной проду, и сбрасывать её перед каждым тестом, но это очень редко возможно из-за колоссальных объёмов данных и необходимости использования сложных инструментов чистки реальных данных. Поэтому у нас есть свой инструмент генерации данных, который умеет создавать в нужном объёме и в разумный срок основные бизнес-сущности: пользователей, команды, организации, доски разного размера, проекты и строить связи между ними. Этот генератор использует то же API, что и основное веб-приложение, и каждый сеанс генерации данных представляет собой немного хаотичный пример НТ. На выходе получается подробный лог и набор файлов, которые можно подключать к НТ сценариям.
Советы по коду
При написании кода может быть полезно следовать таким рекомендациям (известным, впрочем, и в других областях):
Шаг 4/6. Запуск теста и измерения
Целевая система готова, переходим к самому интересному — запуску теста и снятию метрик. Как я говорил ранее, НТ — это не функциональное тестирование, поэтому мы не просто снимаем ряд булевых показателей типа работает/не работает, а получаем целый ряд разнообразных метрик. Как разбираться в них — большая тема, здесь я затрону только некоторые моменты из неё.
Какие метрики снимать — есть базовый набор и есть специальные для каждого теста, это надо решать ещё при подготовке сценария и тестового окружения.
В ходе собственно выполнения теста у нас используются:
Шаг 5/6. Анализ
Паттерны
Давайте предположим, что сценарий выполнился и у нас множество метрик. На что стоит обратить внимание в первую очередь? Вот некоторые примеры. Первые три могут говорить или не говорить о неполадках, а последние вероятнее всего говорят о проблеме:
Пример
Разберём простейший пример, который может научить нескольким полезным вещам:
Шаг 6/6. Отчёт
Самое главное сделано. Остаётся подвести итоги и зафиксировать полученные в ходе нагрузочного тестирования знания. Особо хочу отметить, что НТ — это операция, требующая весьма существенных затрат труда, времени и прочих ресурсов. Поэтому вы явно захотите получить максимум пользы, потратив всё это.
Чтобы извлечь максимум пользы из проведённого НТ — нужен хороший отчёт. Каковы же критерии хорошего отчёта? НТ делается НТ инженерами не только и не столько для себя, а много для кого и для разных людей польза от отчёта зависит от наличия развёрнутых ответов на соответствующие вопросы:
Ещё один очень важный момент. Серьёзный подход требует регулярного НТ. Оно невозможно без автоматизации построения отчётов и степень этой автоматизации зависит от частоты проведения тестирования.
Результаты внедрения нагрузочного тестирования в Miro
Я рассказал о том, какие этапы НТ есть и как мы работаем на каждом из них.теперь перечислю, чего мы добились благодаря внедрению НТ в таком виде:
Планы в отношении нагрузочного тестирования в Miro
Несмотря на то, что было сделано многое, ещё больше предстоит. Вот планируемые направления развития:
Пожелания читателям
Напоследок пожелаю следующее:
Полезные ссылки
В ходе работ по НТ мной и моими коллегами были в том числе использованы источники из базы знаний, создание которой было инициировано русскоязычным QA Load сообществом и в которой я один из мейнтейнеров, также мы многое почерпнули и из самого чата этого сообщества. Ссылки:
Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.
Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии,
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.
Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979
Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)
По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.
Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.
Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.
В самом начале этого алгоритма
Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС
в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:
В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.
В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.
К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:
Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.
В соответствии с критериями Darrow M, 2000
Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда
и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:
и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:
Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.
Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:
Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.
Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.
По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке
Рисунок 4. Спироэргометрия
На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей
Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии
который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений
Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).
При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС
Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.
На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.
Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.
Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.
Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).
При проведении трансторакальной эхокардиографии не было выявлено нарушений локальной и глобальной сократимости, ФВ составила 68%, лоцировалось уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана без признаков формирования порока. Пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он отказался. При проведении суточного мониторирования ЭКГ была зарегистрирована одиночная и парная желудочковая экстрасистолия
Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).
Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки
Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.
Кроме того, на этой же ступени теста была зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-6 до 2.5 мм. Пациент предъявлял жалобы на одышку.
Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.
Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии
Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.
ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой
ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.
Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.
Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке
Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.
На представленных иллюстрациях видно, что значимой динамики ЭКГ на фоне нагрузки не зарегистрировано.
Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.
где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.
Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.
Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.
Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.
У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации
Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет
имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.
Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.