Что определяет принципиальное различие между ипохондричностью и аггравацией
Ипохондрическое расстройство
Если у человека появляется навязчивое беспокойство по поводу собственного здоровья, он начинает искать (и находит!) у себя различные заболевания, хотя в реальности никаких предпосылок к этому нет, то врачи говорят об ипохондрии. Мало того, что такие люди сами себя убеждают в наличии какого-заболевания, они умудряются заставить поверить в это даже лечащего врача. Эта проблема требует безусловного вмешательства специалиста.
Причины возникновения ипохондрии
Ипохондрическое расстройство может быть самостоятельным заболеванием, но нередко оно входит в комплекс других психических расстройств. Ипохондрия может быть составляющим звеном депрессивного расстройства, причем, в этом случае негативный психоэмоциональный фон, переживания и расстройства действительно приводят к ухудшению здоровья.
В настоящее время выделяют следующие предрасполагающие факторы:
Как выглядит ипохондрик
Симптомы рассматриваемого расстройства могут варьировать по степени выраженности от легких до тяжелых (достигая порой размаха ипохондрического бреда).
Но ипохондрика можно выявить гораздо проще – достаточно просто с ним несколько раз пообщаться:
Здоровье у людей с ипохондрическим расстройством может быть и идеальным, но они все равно будут четко ощущать зябкость пальцев рук, учащенное сердцебиение, жжение или покалывание в определенных местах. Когда после тщательного обследования врачи исключают какую-либо патологию, то ипохондрик просто недоумевает и начинает сомневаться в профессионализме медиков.
При посещении врача ипохондрик ведет себя очень характерно – начинает перечислять свои жалобы, предъявлять кипу документации, связанную с предыдущими обследованиями. Если врач пытается убедить пациента в том, что он здоров, то это приводит к аффективному состоянию ипохондрика – он начинает кричать, биться в истерике и даже швыряться предметами, чтобы привлечь к себе и своим болезням внимание.
Другая разновидность ипохондрии – это так называемая «ипохондрия здоровья». Так называется стремление во что бы то ни стало это здоровье сохранить, не имея никаких заболеваний. Ипохондрики как правило, бегают в парке, ведут здоровый образ жизни и правильно питаются. Иногда в погоне за здоровьем такие люди дают себе предельные нагрузки и в результате только ухудшает свое состояние.
Отдельно стоит упомянуть об обратном синдроме – отрицании болезни. Человек с таким расстройством будучи на самом деле тяжело болен, о чем свидетельствуют результаты обследований и осмотров врачей, категорично не признает никаких диагнозов и считает себя абсолютно здоровым. Такое расстройство опасно для человека, ведь будет упущено время, когда лечение патологии может принести положительные результаты.
А вы в числе ипохондриков? Чем опасна излишняя забота о здоровье
О своем здоровье надо заботиться — с этим никто не поспорит. Но где грань между здравомыслящим подходом к анализам и лечению и чрезмерным вниманием к каждому своему чиху?
Разбираемся, чем чреваты излишние волнения о здоровье и частые походы к врачу.
Что такое ипохондрия
Беспокойство о здоровье также может спровоцировать свои собственные симптомы. Волнение и жизнь в страхе — это изнурительный стресс, вызывающий психическое истощение. В результате непреодолимой тревоги у человека могут возникнуть боли в животе, головокружение, учащенное сердцебиение и проч.
Почему возникает ипохондрия?
Хотя на самом деле нет точной причины, но считается, что у людей с тревожным расстройством чаще всего есть член семьи, который тоже является ипохондриком. Возможно, человек с беспокойством о здоровье испытывает сильный стресс или перенес серьезную болезнь и боится, что его плохой опыт может повториться.
— Сложно назвать однозначную причину, почему возникает ипохондрия. Факторов, влияющих на появление навязчивого и необоснованного внимания к своему здоровью, множество. Например, оно может возникать на фоне депрессии или других психических расстройств — обсессивно-компульсивного, генерализированного тревожного. Часто ипохондрия сама по себе является лишь симптомом, «верхушкой айсберга», под которой скрываются истинные причины для беспокойства и тревоги: проблемы в отношениях с партнером, нерешенные конфликты, страх перед будущим и т. д.
Тогда вместо ответственности за решение настоящей проблемы человек переключается на избыточную заботу о здоровье.
Еще ипохондрия может зависеть от внутриличностных свойств психики или быть следствием травмирующей ситуации (например, тяжело перенесенного заболевания). Ипохондрия также может возникать под влиянием социума, семьи, окружения. Есть такой «синдром студента-медика» — пример временной ипохондрии, которая появляется у студентов медицинских заведений. Им кажется, что у них непременно имеются симптомы болезни, которую они изучают.
Чем еще опасна ипохондрия
Помните мальчика, который кричал «Волки!»? Часто, если человек бегает в поликлинику при первых незначительных симптомах, врач не воспринимает все это всерьез и может считать его «трудным пациентом», а не человеком, который искренне обеспокоен своим здоровьем. Более того: некоторые врачи пользуются страхами таких людей и могут предложить провести ненужные анализы, чтобы успокоить пациента.
Опознали в себе или близком человеке ипохондрика? Не волнуйтесь (куда уж больше!). Все поправимо, особенно если понимать бессмысленность тревог и их негативные последствия.
— Рабочие способы лечения ипохондрии — общение с психологом и психотерапия, иногда в сочетании с медикаментозным лечением. В случае самостоятельной работы это могут быть любые техники и занятия, направленные на снижение тревожности и повышение осознанности: йога, медитации, аутотренинги, умеренная физическая нагрузка, полноценный сон, запрет на самодиагностику в Google, поиск и анализ причин ипохондрии. Вы можете задать себе вопрос: «А что меня действительно сейчас волнует, беспокоит?» Возможно, в ответе на него найдется много важного.
Как вы можете помочь себе при ипохондрии?
Парадоксально, но многие пациенты не хотят признаваться себе, что тревога играет негативную роль в их самочувствии. Это снижает вероятность обращения за помощью к психотерапевту. Зачастую ипохондрики привыкают к тому, что испытывают беспокойство насчет своего здоровья. Поэтому требуется вмешательство близких, чтобы убедить их в том, что помощь специалиста необходима.
Что определяет принципиальное различие между ипохондричностью и аггравацией
Производящиеся обычно испытания симуляции часто обнаруживают лишь границу между «органическим» и «психогенным», но отнюдь не между простым притворством, т. е. между притворством, только что начавшимся, полным волевой импровизации, и целевыми проявлениями, находящимися в периоде выглаживания, т. е. истерическими привычками. Диагноз, дифференцирующий привычку и симуляцию, по большей части излишен, когда речь идет только о выяснении права на ренту, так как ни в том, ни в другом случае рента не может быть дана. Этот диагноз имеет практическое значение, когда подымается вопрос о наказании. Наибольшее значение имеет он для лечения. Не следует подвергать суггестивному исследованию каждого, продуцирующего симптомы мнимой болезни, без объективных данных. Если дело касается симуляции или даже поверхностных привычек, то их исследование только подрывает авторитет врача и, кроме того, совершенно бесхозяйственно расходуется рабочее время.
Далеко не у всех, но все же у очень многих можно доказать наличие простого притворства. И это должно быть сделано во всех возможных случаях.
1. Доказательства чисто целевого ситуативного поведения достаточно (при исключениях, которые мы сейчас отметим), чтобы обосновать диагноз аггравации или симуляции. Все мнимые расстройства походки или осанки, парализованность и т. д., относительно которых можно установить (при помощи документов, прямого наблюдения и особенно наличия мускулов и мозолей), что они совершенно отсутствуют вне комнаты врача, больницы или казарм, должны быть точно и без прикрас определены в экспертизе, при этом не имеет значения, является ли данное лицо еще и истериком. В последнем случае оно аггравирует не вообще, а лишь относительно определенного отдельного симптома, о котором идет речь. Наказуемость симуляции ярко выраженного истерика будет по возможности утверждаться лишь в тех случаях, когда это полезно с педагогической точки зрения.
Правило 1 нужно ограничить для гиперкинетиков, особенно при качательном треморе, тике и припадках, потому что целевые ситуации в большинстве случаев являются вместе с тем и аффективными. Так как гиперкинетики крайне чувствительны к колебаниям аффектов, то симптомов при отсутствии наблюдения врача может и не быть. Мы допускаем аггравацию или целевой невроз в следующих случаях:
a) когда отсутствует симптом в нецелевой аффективной ситуации (например, при сильном споре с товарищами),
b) когда во время свободного интервала мы можем установить аффективно ровную, спокойную личность;
c) когда в спокойной среде и при правильном педагогическом воздействии симптом каждый раз проявляется при попытке возобновить работу.
(Подозрительными в смысле аггравации являются, конечно, и другие чисто целевые ситуативные гиперкинетики.)
2. Прямое изобличение. Не рекомендуется пользоваться некоторыми приемами.
a) Не следует на каждого сомнительного пациента, для его испытания, кричать как на симулянта. При банальных упреках, не обнаруживающих исчерпывающего знания дела, пациент получает в руки козырь и находит новые свидетельства против врача.
b) Нельзя вообще требовать от пациента прямого словесного признания. Этот метод не психологичен, так как это требование для пациента гораздо тяжелее, чем косвенное признание действием.
Испытанным средством является следующее:
а) Сначала отыскивают, если только это возможно, объективное зерно, хотя бы самое малое, действительно существующее повреждение, на него и обращают внимание, выразительно подчеркивая его самым тщательным исследованием, и исчерпывающим образом убеждают пациента в полной достоверности и значительности этого симптома. Затем, не обращая никакого внимания на основную массу притворных симптомов, спокойно требуют, определенно и энергично, так, точно это как бы само собой разумеется, осуществления якобы расстроенных функций, совершенно не замечая попыток пациента уклониться от этого. Ему настойчиво и детально показывают на его мускульных проявлениях: «Это движение вы можете выполнить, а это — нет». Данная методика основана на наблюдении, что легче заставить пациента отказаться от наслоений аггравации, чем от полной симуляции. Первая стадия исследования направлена на то, чтобы убедить пациента в неумолимой очности исследовательской техники врача и таким образом избавить его от стыда полного отступления.
Ь) Иногда пациенту дают некоторый испытательный срок, говоря ему, например: «В вашей ноге нет ничего болезненного, нет никаких оснований для хромоты. Я вас сейчас же отправляю на работу; если в течение трех дней я замечу еще что-нибудь в вашей походке, то должен буду предположить злонамеренность и принять строгие меры». После этого пациента предоставляют самому себе или товарищескому внушению смотрителя (Stationsaufsehers).
Следовательно, косвенными, щадящими чувство собственного достоинства пациента методами можно достичь гораздо большего, чем сценами возмущения. Следует удовлетвориться фактическим прекращением притворства и ни одним словом не касаться больше его, а то, что нужно, отметить на листе экспертизы.
A. Как узнавать истериков с нарушениями воли (тяжелогипобулических)?
1) к импульсу труда;
2) к импульсу удовольствия;
3) к нормальным инстинктам осанки и движения.
B. Как узнавать болезненно тяжелые гипоноические состояния!
1) При помощи попыток дисциплинирования;
2) по психическому статусу во время свободного интервала;
3) по их глубине, продолжительности и частому повторению.
К п. А. Мы берем в качестве масштаба для определения, насколько поведение истерика отклоняется от нормы, отношение здорового человека к некоторым основным волевым направлениям. Как при каждом установлении больного и здорового, здесь могут быть даны лишь относительные, а не четко определенные границы.
Тот, кто в продолжение шести недель продуцирует в больнице легкую хромоту, чтобы убедить врача в своих мнимых болях, действует осмысленно. Тот же, кто в продолжение года лежит в согнутом положении в кровати, чтобы не потерять 50 % ренты, страдает болезненным направлением воли. Он обнаруживает гипобулический диссонанс между целью и средством: из-за маленькой, влекущей его цели он делается нечувствительным к скрытому на пути к ней крупному ущербу. С этой точки зрения для определения психиатрической ценности отдельных случаев мы будем применять не разграничение, а взвешивание.
К п. А. 1. Потребность трудиться не является таким всеобщим человеческим признаком, чтобы можно было назвать больным каждого, кто долгое время не приступает к работе, задавшись целью получить ренту. Это можно сделать лишь тогда, когда будет доказано, что раньше он был прилежным, работоспособным человеком. Зато, наоборот, можно сказать, что истерик, продолжающий, несмотря на якобы большие затруднения, привычное ремесло (с обычными декоративными ограничениями), в общем не страдает больной волей.
К п. А. 2. И здесь имеет значение лишь сравнение с прежней личностью. Правда, потребность каким-то образом наслаждаться своей жизнью почти всеобща, но направления этой потребности очень различны. Если прежний кутила из-за мнимой болезни желудка годами ест овсянку, то его, вероятно, можно рассматривать как заболевшего психически в результате несчастного случая, чего нельзя сказать о том, кто уже раньше был вегетерианцем. В отрицательном смысле этот критерий, напротив, всегда применим. Тот, кого видели с псевдоишиасом на танцах, во всяком случае не является тяжелым гипобуликом.
К п. А. 3. Существуют такие картины моторных симптомов, особенно гротескные аномалии осанки и походки, которые, будучи рассмотрены, правда, с неврологической точки зрения, оказываются лишь привычками, но под психиатрическим углом зрения должны быть оценены как болезненные. Существуют вещи, к которым человек, со сносно компонованным душевным состоянием, обычно не привыкает, например к продолжительной ходьбе с горизонтальным положением туловища, к полной долголетней астазии, к длительной ходьбе с мучительно вывернутыми ногами, сопровождаемой движениями падения или танца, и т. п. Люди этого типа психически недостаточны или повреждены и при лечении почти всегда обнаруживают наличие крайне тяжелых гипобулических или гипоноических механизмов.
во всех трех пунктах следует подчеркнуть, что они лишь тогда имеют показательную силу, если рассматриваемая установка продолжается по крайней мере несколько месяцев На субъективно очень неприятные ограничения проявлений своей воли решится и умный симулянт, но лишь в более коротких и ситуативных сценах.
К п. В. 1. Лучшим lagens является пустая, надежная одиночная камера. Большинство состояний истерического возбуждения (с сумеречным состоянием, с припадками или без них) исчезает или не успевает разразиться, если при каждом таком случае больного сразу же помещают в камеру и до тех пор не подвергают осмотру, пока он вежливо не попросит об освобождении.
Другие испытанные методы: холодный душ, обертывание, впрыскивание эфира (некоторые, правда, к этому не чувствительны!), сильная фарадизация (производит, однако, впечатление нарочитого наказания и этим вызывает негативизм), лежание в постели в отдельной комнате при отобранной одежде, может быть, в темноте.
Важным компонентом дисциплинирования пациента является воспрепятствование получению им выгоды от болезни, например перерывов в работе.
Для простых истерических припадков часто бывает достаточно следующей комбинации: впрыскивания эфира, холодного обертывания и продолжения работы.
Попытки дисциплинирования должны иметь характер свободных, объективных, врачебных мероприятий и быть чужды духа морального возмущения. Они не должны давать пациенту повода к аффективным или моторным разряжениям (сценам битья, драки и ругани). Близкие к истязанию опыты дисциплинирования с психиатрической точки зрения не имеют цены, юридически они не выдерживают критики, с человеческой точки зрения — должны быть отвергнуты.
Все припадки, сумеречные состояния и состояния возбуждения, которые ослабевают в результате попыток дисциплинирования или поддаются влиянию с их стороны, должны считаться поверхностными и доступными воле пациента. Они не могут быть оценены как болезнь и не дают права на ренту. К ним относится большинство всех этих состояний.
К п. В. 2. Возбуждения, припадки и сумеречные состояния, при которых наблюдается в свободные промежутки времени ровное настроение духа и нормальное стремление к удовольствиям (общение с товарищами, пение, игра в карты, женщины, трактир), являются весьма подозрительными в аггравации, во всяком случае поверхностными и не дают права на ренту. Последнее касается также невинно-инфантильных, дурно воспитанных, кокетливых и игривых субъектов. Сильно дефективных в моральном отношении и преступных дегенератов всегда нужно оценивать с крайним скептицизмом: их характеризуют диагностически озлобленный, вызывающий тон, скандалы и травля в отделении. Люди этого типа не должны получать ренту без рассмотрения штрафной книги, исследования их служебного прошлого, наблюдения со стороны опытной психиатрической станции и энергичных попыток их дисциплинировать. Мнимые, эпизодические душевные расстройства истерического типа в большинстве случаев являются поверхностными и поддаются дисциплине, при этом они обыкновенно представляют собой застарелые изменения. не вызванные первоначально несчастным случаем, а только демонстрируемые с определенной целью. То же можно сказать и типах бродяг и обманщиков.
Наоборот, те случаи, в которых и в свободные промежутки времени наблюдается продолжительный, повышенный аффективный тонус, порывистое, напряженное, пугливое, эксплозивное состояние духа, должны быть прежде всего оценены как болезнь. Такие пациенты часто являются подавленными, чувствительными к шуму и необщительными. При анамнезе часто наблюдаются тяжелые моменты истощения и потрясения, с одной стороны, у сознательно относящихся к делу, но сензитивных и слабонервных взрослых, с другой — у пациентов, переживших в детском возрасте, когда их нервная система еще не сформировалась, тяжелые душевные впечатления и передряги. Действия повреждения остаются иногда годами. К ним надо отнестись очень серьезно, и если доказано, что они благоприобретены, то пациенты имеют право на ренту, Значение болезни, наконец, имеют некоторые припадки душевнослабых, жалких, дебильных субъектов, которые хотя и являются аффективными и отчасти порой несомненно поддающимися суггестивному влиянию, но отличаются бедностью симптомов, довольно глубоким затемнением сознания и малоистеричным проявлением. Поскольку их состояние ухудшилось в результате внешних повреждений, они имеют право на ренту.
К п. В. 3. К очень частым продолжительным эпизодическим расстройствам, при коротких свободных интервалах, в среднем нужно отнестись серьезнее, чем к обычным истерическим припадкам, особенно если они представляют богатое развитие в психиатрическом отношении, связаны с переживанием снообразных сцен с дремотными действиями и резкими аффективными толчками. Они указывают на ненормальность основного состояния души, будь это прирожденная психопатия или же следствие тяжелых истощений и потрясений.
Глубину затемнения сознания определяют просто схватыванием, прикосновением к роговице, болью (укол иглы, фарадизация), по реакции на холод (холодное обертывание, обливание). Пациенты с обыкновенными истерическими судорожными припадками, реагирующие на простое схватывание, заговаривание, растирание подошв, уколы иглы сопротивлением, ответными толчками и усиленной жестикуляцией, являются поверхностными и при назначении ренты не могут быть оценены как болезненные симптомы. То же можно сказать (имея в виду и другие психиатрические точки зрения) и о припадках, которые можно быстро купировать действием холода. При частой аналгезии истериков холод — лучший reagens, чем боль.
Что определяет принципиальное различие между ипохондричностью и аггравацией
Психогенные расстройства, обозначаемые термином «нозогении» [Смулевич А. Б. и др., 1992; Смулевич А. Б., 1994], обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологические особенности личности) и биологическими (соматическое заболевание) факторами.
Выделяют 3 основные группы синдромов нозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть рассмотрены нозогений, развивающиеся у психически больных.
Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»), как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта.
Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостями и истероипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. Преобладание истероипохондрических расстройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомокомплексами. При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как «стрессорная», жесткая регламентация физических нагрузок, приема лекарств и пр.).
Типология нозогений (по Смулевичу А.Б. и др., 1992)
Гипонозогнозический вариант —синдром «прекрасного равнодушия» («la belle indifference») представлен диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода заболевания, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Нарочитое отрицание какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности сочетается с интерпретацией заболевания как временной, ситуационно обусловленной реакцией на стресс, результата «переутомления». Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов физической активности. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются по G. Vaillant как проявления «невротического отрицания» («neurotic denial»).
Аффективные синдромы (реактивные депрессии, гипомании) также имеют два варианта.
тельный комплекс депрессии [Ванчакова Н. П., 1996], включающий пессимистическое восприятие болезни, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
Гипонозогнозический вариант — синдром «эйфорической псевдодеменции» [Смулевич А. Б. и др., 1992], характеризующийся повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни (такие явления нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе). При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, пациенты обнаруживают стремление к нивелировке негативных аспектов заболевания, мало озабочены тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма; не воспринимают себя в роли «серьезного» больного. Игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, нарушают режим, «забывают» о необходимости приема лекарств. Несмотря на неблагоприятный прогноз строят радужные планы на будущее.
Патохарактерологические синдромы представлены следующими вариантами: гипернозогнозическим в виде сверхценных идей (ипохондрия здоровья) и синдромом «патологического отрицания болезни».
Гипернозогнозический вариант — синдром «ипохондрии здоровья» по W. Jahrreis. В этих случаях осознание пациентом происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла произойти поразившая тело катастрофа, и поглощены мыслями «любой ценой» восстановить свой физический и социальный статус. При этом они ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, которые они выполняют нередко вопреки медицинским рекомендациям. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» (по A. Barsky, G. Klerman, 1983).
Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно. В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как механизм психологической защиты. В некоторых же случаях определенная роль в формировании реакции отрицания болезни принадлежит особым личностным свойствам, квалифицируемым в психологических терминах как «упругость» (resilience). Речь вдет о лицах параноического или шизоидного круга, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. Даже в самый разгар болезни пациенты с чертами «упругости» сохраняют возможность «включиться» (в том числе в профессиональную деятельность). Они ориентируются исключительно на позитивные аспекты ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчивости собственного организма к любым болезнетворным факторам. «Отрицание», наблюдаемое в рамках нерезко выраженных гипертимических реакций, протекающих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоровление, может объективно способствовать обратному развитию соматической болезни («здоровое отрицание»). Однако в тех случаях, когда отрицание болезни приобретает характер стойких сверхценных образований, не исключено формирование более тяжелых нозогений, сопровождающихся дезадаптивным поведением (игнорирование симптомов болезни, влекущее за собой несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи; отказ от необходимых лечебных процедур, ургентных операций — дезадаптивное отрицание заболевания) [Strauss D., Spitzer R., Muskin P., 1990].
Нозогении (диснозогнозии) у лиц с психической патологией. Реактивные состояния у психически больных, связанные с психотравмирующим воздействием соматического заболевания, чаще всего относят к шизофреническим реакциям Е. Popper (1920) [Дробижев М. Ю., Выборных Д. Э., 1999]. Их отличают необычность, а подчас неадекватность и парадоксальность («психотическое аномальное поведение в болезни» — по I. Pilowsky, V. Starcevic), а также выраженность и стойкость психических расстройств. Среди факторов, способствующих манифестации нозогений, наряду с проявлениями психической и соматической патологии следует указать на деформацию структуры личности, происходящую в процессе психического заболевания. При этом в качестве «почвы», создающей условия для формирования диснозогнозии, — чрезмерной чувствительности (реактивная лабильность) или, напротив, устойчивости («упругости») по отношению к угрозе телесному благополучию наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, конформности, эксцентричности и Других характерологических радикалов) и эмоциональными изменениями выступают и нарушения сферы телесного самосознания (гиперестезия непосредственно-чувственного восприятия «образа тела» либо, напротив, превалирование концептуального уровня телесного самосознания). Необходимо подчеркнуть, что деформация сознания телесного «Я», образа тела («body image») может при отсутствии признаков патологии внутренних органов в течение длительного времени оставаться латентной и актуализироваться лишь в ситуации стресса, остро возникшего соматического неблагополучия. Нозогений чаще возникают в период ремиссии психического заболевания либо в той стадии болезни, когда она проявляется на уровне пограничных расстройств (тревожно-фобические проявления, инволюционная истерия, дистимия и др.).
Среди нозогений у психически больных чаще наблюдаются затяжные ипохондрические, депрессивные, параноические и бредовые состояния. Ипохондрические реакции имеют, как правило, затяжной характер — от нескольких месяцев до 1—2 лет и нередко завершаются явлениями ипохондрического развития. Затяжные ипохондрические реакции проявляются стойкими фобическими и соматоформными расстройствами, иногда имитирующими симптоматику основного заболевания. При этом в некоторых случаях, несмотря на относительно удовлетворительное соматическое состояние, на первый план выступают со временем усугубляющиеся признаки избегающего поведения. Опасаясь обострения заболевания или возможных осложнений и тщательно регистрируя малейшие признаки телесного неблагополучия, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами; при этом полностью исключается любая активность. Ссылаясь на рецидивирующие боли, слабость, онемение конечностей, они не только месяцами не выходят из дому, но и снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев отказываются даже подниматься с постели без посторонней помощи. При ипохондрических реакциях, протекающих с преобладанием патологических ощущений (коэнестетические реакции), клиническая картина складывается из необычных, гетерономных по отношению к возникающим при соматической патологии ощущений — сенестоалгий и сенестопатий, сочетающихся с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей, вмешательству в процессы лечения — особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот и т. п.). Необычные телесные ощущения приобретают нередко характер телесных фантазий [Буренина Н. И., 1996; Shontz F., 1974]. Их отличают предметность, изменчивость, вычурность и причудливость пространственной конфигурации. Для описания этих ощущений больные используют образные выражения и метафоры: чувствуют, как сердце «лежит горизонтально на диафрагме»; как «жжет», «перетирает», «тянет» сосуды, как боль «растекается» по поверхности печени, как «раздуваются сосуды, будто накачивающиеся насосом»; как мозг распирает череп, «будто поднимающееся тесто»; ощущают «разрывы тканей», как от прикосновения «обнаженного электрического провода или утюга», «кол» в кишечнике, «пульсирующие шарики», которые «постепенно расширяются и лопаются, как салют». В отличие от коэнестопатий при эндогенных заболеваниях (сенестетическая шизофрения, сенестоипохондрические депрессии) такие явления при пограничных расстройствах протекают с преобладанием топически определенных сенестопатий, связанных неизменно с областью больного органа. Даже в тех случаях, когда алгии и иные телесные сенсации возникают в других участках тела, у больных ишемической болезнью сердца они иррадиируют в левую половину груди, а при язве желудка — в область эпигастрия.
Особое место среди патологических реакций занимает сверхценная ипохондрия с явлениями нозофилии («культ болезни» — по И. Н. Ефимову, 1977), возникающая, как правило, при хроническом течении соматического заболевания либо на его резидуальной стадии в период обратного развития. В этих случаях установка на болезнь (по поведенческому стилю полярная «отрицанию болезни») сочетается со стремлением к своего рода задержке основных проявлений соматического страдания — «морбидный нарциссизм» — по Е. А. Шевалеву (1936). Примером могут служить стойкие алгии и затруднения в движениях, возникшие после перелома или травмы и сохраняющиеся на протяжении ряда лет, а иногда даже усиливающиеся (несмотря на рентгенологически подтвержденное полное восстановление костной ткани и незначительную атрофию мышц). При этом все более отчетливо выступают психопатические черты — капризность, лабильность настроения, стремление привлечь внимание к своим страданиям и т. п. В тех случаях, когда нозогения является выражением развития психопатий или резидуальной шизофрении, болезненные нарушения на поздних этапах развития реактивного состояния могут прочно фиксироваться и, приобретая характер патологического автоматизма [Гуревич М. О., 1978], по существу становятся необратимыми. Сверхценная ипохондрия с аггравацией симптомов соматического заболевания обычно сочетается с грубыми истерическими расстройствами (параличами, ведущими к анкилозам, гиперкинезами, парестезиями). В наиболее тяжелых случаях (как правило, у шизотипических или истеро-параноических личностей) отмечается не только стремление к аггравации, но и к «реконструированию» и пролонгированию симптомов болезни путем самоповреждений (распускание швов, травмирование краев послеоперационной раны, мешающие ее заживлению, искусственное кровопускание, усиливающее анемию, введение инсулина для провокации гипогликемии и др.). При этом тенденция к самоповреждению пациентами обычно отрицается. Сходные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, описываются (однако вне непосредственной связи с перенесенным соматическим заболеванием) в рамках синдрома Мюнхгаузена [Asher R., 1951], который в МКБ-10 отнесен к разделу «Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)».
Депрессивные реакции, выступающие в рамках нозогений (особенно в случае затяжного течения), чаще всего сопровождаются экзацербацией признаков психического (аффективного) заболевания. На первый план в клинической картине выступают витальные расстройства (тоска, апатия, изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде всего сна и аппетита). При этом аффективные расстройства постепенно приобретают форму эндогеномофной депрессии [Klein D., 1974]. В наиболее тяжелых случаях происходит видоизменение и содержательного (денотативного) комплекса депрессии, завершающееся формированием идей греховности. Если на первых этапах в содержании депрессии доминируют тревожные опасения с пессимистической оценкой исхода соматической болезни, то по мере ее углубления содержание представлений подвергается кардинальным сдвигам. Хотя тема соматической болезни по-прежнему доминирует, на первый план выдвигаются не страх за свою жизнь, а самоупреки: больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех «обузой»; при генерализации идей виновности обвиняют себя в «симуляции», утверждают, что по существу они здоровы и лишь «присвоили» себе признаки соматического страдания.
Параноические реакции чаще всего возникают у лиц с отчетливыми признаками паранойяльного развития, формирующегося как в рамках динамики психопатий, органического заболевания ЦНС, так и при вялотекущей или резидуальной шизофрении. Пациенты полностью ориентированы в обстоятельствах своего заболевания, не склонны преуменьшать ни его тяжести, ни возможных последствий (тенденция к патологическому отрицанию обычно отсутствует). Однако наряду с этим отчетливо выступают признаки бредового поведения. Хотя бредовая концепция соматической болезни не формируется, пациенты консультируются со многими специалистами, не доверяя ни одному из них, и стремятся к полному контролю связанных с соматическим заболеванием событий. Так, соглашаясь на проведение необходимых исследований, они оговаривают за собой право контролировать как их проведение, так и полученные результаты. Сомневаясь в компетентности врачей и действуя подчас вопреки их рекомендациям, стараются почерпнуть некоторые сведения из медицинской литературы, самостоятельно определить тактику лечения в целом и медикаментозные назначения.
Среди психопатологических проявлений нозогений могут быть выделены сутяжные и сенситивные реакции, а также состояния, сопоставимые с паранойей изобретательства и преследования.
Сутяжные реакции включают малосистематизированные, недостаточно обоснованные либо вовсе лишенные оснований требования и многочисленные претензии, так или иначе связанные с соматическим заболеванием (неудовлетворительное, с точки зрения больного, качество обследования, диагностики, лечения, приведшее к утрате трудоспособности). Выделяются два типа притязаний. При первом типе патологические реакции проявляются рентными установками с требованием возмещения ущерба, нанесенного соматическим заболеванием. Они включают получение материальных благ (льгот, пособий, выплат по нетрудоспособности и пр.). Не соглашаясь с мнением лечащих врачей, пациенты настойчиво обращаются в лечебные и экспертные учреждения высших инстанций. При втором типе содержанием сутяжных расстройств становятся притязания по поводу того ущерба здоровью, который в глазах больных нанесен медработниками. В этих случаях преобладают жалобы на неправильные, даже злонамеренные действия врачей, неквалифицированное лечение, плохой уход. Встав на путь борьбы «за правду», пациенты обзаводятся множеством документов, подтверждающих, по их мнению, обоснованность их требований. На приеме у должностных лиц они доказывают факт «преступной ошибки» или «злого умысла» врачей, использовавших с целью «эксперимента» недостаточно апробированное лечение.
Сенситивные реакции чаще возникают после оперативных вмешательств, сопровождающихся ампутацией конечностей, или экстирпации внутренних органов (почки, яичко); реже — при стойких парезах, хронических соматических заболеваниях (тяжелая сердечная недостаточность) [Tulle R., 1987]. Состояния этого типа формируются по кататимным механизмам (механизм «ключевого переживания» — «бесчисленные переживания калеки, который некогда гордился своей фигурой») [Смулевич А. Б., 1987; Gaupp R. Z., 1942; Kretschmer E., 1966]. При этом сенситивные идеи тесно переплетены с ощущением собственной увечности, физической неполноценности. Пациенты замечают пренебрежительное отношение окружающих, насмешки (особенно со стороны лиц противоположного пола), убеждены в распространении порочащих их слухов. Реакции этого типа могут завершаться редукцией психопатологических расстройств. В ряде случаев течение приобретает затяжной характер, однако тенденция к генерализации бреда наблюдается относительно редко.
Реакции, сопоставимые с паранойей изобретательства, не идентичны последней. В отличие от традиционно избираемых направлений изобретательства (создание новых конструкций летательных аппаратов, вечного двигателя и т. п.) объектом экспериментирования становится собственный организм, страдающий от тяжелой болезни. При этом пациенты разрабатывают концепцию болезни, предполагающую установление причин заболевания, а также изобретение методов восстановления не только функции пораженного органа, но и его анатомической структуры (создание новых средств, способствующих обратному развитию атеросклероза или злокачественных новообразований; составление «рецептуры», ускоряющей кровоток и увеличивающей объем крови, доставляемой к сердечной мышце, конструирование специальных, регулирующих деятельность внутренних органов компьютерных систем или электромагнитов, создающих оптимальное «поле» и тем самым улучшающих функции пораженных тканей). Однако отличия сводятся не только к содержательной стороне психопатологических расстройств (объект изобретательства). Концепции природы собственного заболевания в отличие от таковых при паранойе изобретательства лишены детальной разработки, отсутствуют параноический «напор», непоколебимое стремление во что бы то ни стало реализовать свои замыслы (борьба за признание своих открытий). Все построения носят скорее прожектерский характер, отнесены в будущее, превалирует не жесткий расчет, а надежда на исполнение желаний, скорейшее выздоровление (паранойя желания). Реакции этого типа, как правило, не имеют признаков прогредиентности, а их психопатологические проявления подвержены обратному развитию.
Реакции с бредом «приписанной болезни» проявляются идеями преследования со стороны медицинского персонала. Содержание бреда при его незначительной систематизации ограничивается представлениями об умышленном преувеличении врачами тяжести соматического состояния. В более тяжелых случаях формируется концепция «заговора» с целью «приписать» больному с помощью ложного диагноза несуществующее соматическое заболевание и тем самым скомпрометировать, лишить возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться за свои гражданские права.