Что описывается в локальном статусе
Предварительный диагноз
Жалобы
Паспортная часть
Титульный лист
Содержание истории болезни
Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё значение. С целью более объективной оценки выполненной Вами работы на цикле «хирургические болезни» мы предлагаем придерживаться следующих разделов:
1. Паспортная часть
2. Жалобы больного при поступлении
3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
5. Данные объективного обследования (Status praesens)
6. Локальный статус (Status localis)
7. Предварительный диагноз
8. Данные дополнительного обследования
9. Диагноз и его обоснование
10. Дифференциальный диагноз
11. План обследования и лечения
13. Протокол операции
14. Дневники курации
15. Этапный или выписной эпикриз
При написании истории болезни необходимо учитывать замечания преподавателя. Далее Вам предстоит защита представленной истории болезни, где преподаватель оценит соответствие Ваших теоретических и практических навыков и знаний.
Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, Ф.И.О. ассистента, дату проверки, оценку и подпись преподавателя (приложение 1).
Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приёмного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжёлый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.
Обязательно необходимо проанализировать диагноз направившего учреждения, он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.
Необходимо помнить о правильной формулировке (рубрификации) клинического (и заключительного) диагноза, который состоит из основного заболевания, его осложнений и сопутствующих (а иногда и фоновых) заболеваний.
Например:
Основной диагноз: Острый гангренозный аппендицит.
Осложнения основного: Местный гнойный перитонит.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.
Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он был сформулирован.
В паспортные данные следует включать следующие разделы:
— Дата и время поступления;
— Возраст (дата рождения);
— Место работы и профессия;
— Диагноз при поступлении;
— Диагноз при выписке (заключительный диагноз);
— Дата и название операции;
— Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием, и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развёрнутую характеристику. Например, при описании жалоб на боль, необходимо указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами. Пример: «Жалобы на: острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приёма жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей».
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
В хронологическом порядке излагаются начало заболевания, обстоятельства, при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведённое лечение и его эффективность.
При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.
Пример:
Впервые боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи, отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 2005 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в ДПК, по поводу чего прошёл курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем, отмечал усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.
В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния. В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Излагается по следующей схеме:
Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда. Вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотиков). Семейный анамнез. Наследственность.
Перенесенные ранее и хронические заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. При наличии хронических заболеваний необходимо указать препараты, которые принимает больной. Обязательно следует отметить, были (есть) или нет: туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (обязательно. ), онкологическая патология, сахарный диабет.
Указать предшествующие операции и травмы.
Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания препаратов донорской крови, когда, по какому поводу; были или нет посттрансфузионные осложнения).
Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, абортов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).
Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов; при наличии аллергии необходимо перечислить препараты и описать проявления аллергии).
Анамнез ВТЭ (нуждается в листке нетрудоспособности или нет; был или не был на «больничном листе» в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию; наличие инвалидности).
Данные объективного обследования (Status praesens)
Общие данные включают: общее состояние, психический и неврологический статус, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной и костно-суставной систем, а также описание систем органов.
Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм, поза Ромберга.
Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной, молочных желез.
Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.
Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, обследование паховых областей (грыжа), физиологические отправления.
Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом XII ребра.
Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой Вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что поражённая каким-либо заболеванием система рассматривается не в общем, а в локальном статусе. Например, при остром аппендиците в локальном статусе необходимо описать пищеварительную систему, а при абсцессе лёгкого – органы дыхания. При этом, приводить их описание и там и там совершенно не нужно.
Мы не требуем от Вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что Вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову.
Все необходимые обследования должны быть выполнены! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приёмах обследования.
Пример:
Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, патологических шумов нет.
Локальный статус (Status localis)
Данные исследования поражённой системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов физикального обследования. Обязательными являются: осмотр, активные и пассивные движения, перкуссия, аускультапия, пальпация, а так же оценка характерных для различных заболеваний симптомов (симптом Щёткина-Блюмберга и т.д.).
Пример:
Язык сухой, обложен серым налётом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Менделя. Перкуторно: печень по краю рёберной дуги, печёночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Стул последний раз был 3 дня назад (оформленный, коричневого цвета). Per rectum: тонус сфинктера сохранён, ампула свободная, определяются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета.
Описание локального статуса хирургического больного
Описание локального статуса хирургического больного
Для успешного лечения любого заболевания, тем более заболевания, которое требует хирургического лечения, большое значение имеет точное и своевременное его распознавание. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний – их быстротечностью и развитием грозных осложнений, что во многих случаях требует быстрой постановки диагноза и выполнения лечебных мероприятий в экстренном или срочном порядке.
Локальный статус-(лат. status localis – местное состояние; положение) понятие, используемое в клинической медицине при характеристике местных проявлений болезни или травмы.
При локализованных патологических процессах описывают status localis, т.е. дают детальную характеристику местных проявлений болезни или травмы.
Техника проведения осмотра и обследования локального статуса
Положение. Активное-свидетельствует об относительном благополучии, т.е. когда заболевание не отразилось на функции ОДС
Пассивное-рассматривается в ряду типичных симптомов того или иного повреждения
Вынужденное-больной принимает сознательно или неосознанно для облегчения своего состояния
Осмотр кожных покровов. Осмотр проводят в сравнении с неповрежденными частями тела, обращая внимание на наличие повреждений, гиперемии или кровоподтеков, кожных высыпаний, отеков, ассиметрий кожных складок, детализируют их локализацию, количество, цвет, размер, характер, определяя специфические особенности.
Повреждений – ран, ссадин, язв, свищей, рубцов, эпидермальных пузырей, травматической отслойки кожи.
Гиперемии или Кровоподтеков – локализация, количество, размеры, цвет, одинаковость окраски при множественных кровоподтеках. Гиперпигментации, характер, цвет, локализация, размеры, уточнить причину
Кожных высыпаний – например, петехиальные высыпания при жировой эмболии
Ассиметрий кожных складок. Отеков – локализованные (размер в см), обширные (границы распространения); мягкие или плотные; консистенция (однородная или неоднородная), скорость нарастания. Гиперемия: локальная (размеры в см), обширная (границы распространения); сплошная или участками; края: (размытые, очерченные, ровные, фестончатые); цвет (ярко-красный, бледно-розовый, синюшный оттенок, синюшный; окраска (однородная или неоднородная – случаях детализировать неоднородность, например, в центре зона синюшности или просветления, некроза и др.). Определение осанки.
Осанка определяется положением таза, изгибами позвоночного столба и положением головы по отношению к туловищу. Определять осанку следует в положении больного стоя: ноги выпрямлены, пятки сдвинуты, носки разведены, руки свободно свисают вдоль туловища. Осмотр при этом проводят со всех сторон – спереди, сзади и сбоку.
Признаки нормальной осанки:
– Симметричные очертания шейно-плечевых линий
Оси верхней конечности:
Измерение проводится по между опознавательными костными выступами
Пальпация. Пальпаторно: над зоной изменение температуры кожи, отечность и уплотнение кожи, возможность собрать в складку, болезненность при пальпации и ее иррадиация; наличие уплотнений в глубине. Уплотнения детализируют: локализация, количество, размеры, консистенция (эластичная, плотная, «каменистая»; однородная или с очагами размягчения; наличие флюктуации), болезненность, поверхность (гладкая или бугристая), подвижное или фиксированное, связано с кожей или нет, наличие пузырей и их содержимое, свищей и их отделяемое, наличие язв и изъязвлений.
Деформации (чем вызваны?): отеком или увеличением объема, что характерно для гематом и выпотов в полости, например, суставов и др. или в подкожную клетчатку, скоплений воздуха, гиперперистальтики кишечника; или анатомическими изменениями. Анатомические изменения могут быть самыми различными и вызванными как заболеваниями, так и травмами.
Перкуссия и Аускультация. Снижение или отсутствие передачи перкуторного звука на фонендоскоп при постукивании по кости может говорить о переломе. Звукопроводимость костной ткани также снижена при опухолях, ложных суставах. Аускультативно можно определить крепитацию при движениях в суставе (деформирующий остеоартроз) Также при помощи данных методов обследования можно диагностировать осложнения и последствия травм (пневмоторакс, свободная жидкость в брюшной полости и др.)
Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее намеченному плану, а не отрывочно, хаотично. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные современные диагностические методы, владеть методологией диагноза, помогает студенту в последующем овладеть избранной специальностью и применить знания в практической работе.
ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА. Описание локального статуса
ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА.
1.Перелом кости: Необходимо указать локализацию и 5 признаков перелома кости, которыми являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность, крепитация костных отломков и нарушение функции; при возникновении смещения отломков — деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз.
Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, кровотечение (артериальное, венозное, смешанное или капиллярное, выраженное в разной степени). Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении.
При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности.
ПРИМЕР: Перелом плечевой кости. В верхней трети плечевой кости справа определяется деформация кости, резкая локальная болезненность, отечность, патологическая подвижность, крепитация костных обломков. Движение верхней конечности невозможно.
2. Вывих сустава.
Вывихом называют стойкое патологическое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу, представляет собой взаимное смещение суставных концов сочленяющихся между собой костей.
Необходимо указать локализацию и признаки вывиха сустава, которыми являются : вокруг травмированного сустава образуется отек и опухание (самый распространенный симптом вывиха); резкая и сильная болезненность; кровоподтеки; при повреждении нервных окончаний, снижение чувствительности; ограничение подвижности; покалывание и онемение; бледные и холодные кожные покровы; визуальная деформация (суставная головка смещена в ту или иную сторону).
ПРИМЕР. Вывих левого плечевого сустава. Объективно определяется резкая боль и полное отсутствие движений в плечевом суставе, изменение формы его по сравнению со здоровым. Плечо на больной стороне кажется удлиненным, обычно отведено от туловища. Больной наклоняется в сторону поврежденной руки и поддерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье.
3. Ушиб мягких тканей.
Это закрытое повреждение тканей, как правило, без нарушения целостности кожных покровов.
Необходимо указать локализацию и признаки ушиба, которыми являются боль различной интенсивности, кровоизлияние в подкожный слой, появлением синяков (гематом), отечность.
4. Растяжение связок, мышц, сухожилий. Разрыв сухожилий.
Поверхностное механическое повреждение кожи, не глубже сосочкового слоя. Возникает в результате тангенциального воздействия тупых или острых (царапины) предметов.
Поверхность свежей ссадины розово-красная, влажная, мягкая, болезненная. Через 6-12 часов дно ссадины подсыхает; вокруг ссаднения появляются покраснение и припухлость в виде кольца шириной до 0,5 см. К 24-36 часам поверхность ссадины уплотняется, припухлость и болезненность исчезают.
У большинства ссадин (до 70%) к 24 часам дно покрывается буроватой плотной корочкой располагающейся выше уровня кожи. Поверхность остальных ссадин иногда влажная и мягкая, чаще подсохшая, плотная, буроватая, находящаяся на уровне кожи (до 8%) или ниже ее (до 21%).К исходу первых суток все ссадины имеют корочку, На вторые сутки поверхность ссадин приподымается над неповрежденной кожей вследствие утолщения корочки.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РАСШИРЕННЫЙ
Екатеринбургский Центр МНТК «Микрохирургия глаза»
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
(расширенный, с элементами анотомии и пропедевтики)
Учебное пособие для врачей-интернов, врачей общей
Практики
Отзыв на второе издание
Вышло в свет второе издание учебного пособия «Офтальмологический статус» (Екатеринбург, 1999 год), подготовленное сотрудниками Центра МНТК «Микрохирургия глаза». Пособие, предназначенное для врачей-интернов и врачей общей практики, специализирирующихся по глазным болезням, подробно освещает офтальмологический статус с описанием элементов анатомии и пропедевтики. Состоит из 16 глав и приложений, в конце каждой главы описаны наиболее часто встречаемые симптомы и синдромы. Четко обозначены анатомические варианты нормы и патологии с подробным описанием офтальмологической терминологии.
Значительное место в пособии уделено наследственным поражениям зрительной системы.
В настоящем издании авторы учли предложения и рекомендации, высказанные читателями первого издания.
К сожалению, в пособии отсутствует оглавление, что затрудняет поиск интересующих разделов. По-видимому, авторам следует обратить внимание на этот факт в последующих изданиях.
В целом представленное на суд читателя пособие «Офтальмолотческий статус» является хорошим подспорьем в подготовке и первичной специализации врачей-офтальмологов. Пособие может быть рекомендовано для использования на профильных кафедрах системы послевузовской подготовки.
Директор Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии, зав.кафедрой глазной и пластической хирургии ИПОБГМУ, профессор Э.РМулдашев
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СОСТОЯНИЯ ГЛАЗ
В карте пациента записывается объективное состояние каждого глаза отдельно. Сначала посистемно описывается правый глаз вне зависимости от того, какой глаз болен.
По векам отмечается:
• состояние кожи (гиперемирована, отечна, нормальной
окраски);
• положение век (правильное, заворот, выворот);
• смыкание (полное, частичное);
• частота и амплитуда миганий;
• амплитуда движений верхнего века и состояние верхней
орбито-пальпебральной борозды;
• край век (не изменен, гиперемирован, утолщен);
• рост ресниц (правильный, неправильный).
Указывается о>орма и величина глазной щели; как выражены и как расположены слезные точки, есть ли выделения из слезных точек при надавливании на область слезного мешка.
Далее отмечается положение глазного яблока в орбите (правильное или имеется патологическое смещение); расположение глазного яблока в пределах глазной щели (правильное или имеется отклонение зрительной оси в градусах по Гиршбергу); активная и пассивная подвижность глаз.
При исследовании конъюнктивы отмечается ее состояние (в норме бледно-розовая, тонкая, гладкая, блестящая, отделяемого нет); глаз спокоен или имеет место инъекция (воспалительная, застойная); если имеются изменения конъюнктивы лимба и склеры, то описать их.
Роговица: в норме средней величины, прозрачна, сферична, зеркальна, чувствительность высокая, сосуды отсутствуют. При наличии помутнений отметить, свежие они или старые, их характеристики и локализацию.
Передняя камера: глубина (средняя, глубокая, мелкая, отсутствует) и содержимое (прозрачное, мутное, гипопион, гифема).
Радужная оболочка: цвет, рисунок, состояние пигментной каймы, передние или задние синехии, гетерохромия, неоваскуляризация, иридодонез.
Зрачок: форма, величина, цвет, реакции на свет, анизокория.
Хрусталик: положение, прозрачность, факосклероз, пред ката рактальное состояние, катаракта.
Стекловидное тело: прозрачность или помутнения воспалительного или дегенеративного происхождения, отслойки, грыжи, швартообразование, кровоизлияния.
Глазное дно: диск зрительного нерва (цвет, границы, размеры, форма, экскавация); макулярная зона; сетчатка (прозрачность, сосуды сетчатки, кровоизлияния, разрывы, пигментация); световые рефлексы глазного дна.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РАСШИРЕННЫЙ
I. БРОВИ.
Птоз брови истинный — опущение нижнего края брови ниже костного края глазницы с уменьшением расстояния между бровью и глазной щелью. Обусловлен расслаблением тканевых соединений.
Ложный птоз брови наблюдается при небольшом глазном яблоке, его западении, узком входе в полость орбиты с острым и выступающим вперед надбровьем. Положение брови воспринимается зрительно как низкое.
Арковидные брови — поднимаются вверх крутой дугой и так же круто отпускаются.
Брови «вразлет»- расположены на разных уровнях и под углом друг к другу.
Аномальными считаются слишком густые или узкие брови,
с участками неодинаковой длины волос, очень жесткие и густые, а также редкие и мягкие, щетинистые или кустистые, «обрубленные 11 брови, «удвоенные» брови, сросшиеся и др.
Облысение бровей в наружной трети (симптом Хертога) встречается при гипопаратиреозе.
Для трансплантации ресниц берется свободный лоскут с брови. При выборе места выкраивания трансплантата учитывается густота оволосения донорского места, однородность и направление роста волос.
II. ВЕКИ.
2. КОЖА ВЕК:нормальной окраски, гиперемирована,
отечна.
Отмечается состояние кожи по ходу слезных канальцев и в проекции слезного мешка.
В детском возрасте припухание век часто связано с гипертрофией круговой мышцы, естественной отечностью после сна, но может быть и признаком аллергии, заболеваний почек, сердца.
Ксантелазма век — слегка возвышающиеся над уровнем кожи пятна лимонно-желтого цвета. Это очаги скопления холестерина в коже с перерожденными в ксантоматозные местными соединительно-тканными клетками. Чаще у внутреннего угла глазной щели как на верхнем, так и на нижнем веке.
3. ПОЛОЖЕНИЕ ВЕК:правильное, заворот, выворот, птоз
(истинный или ложный), ретракция, атония, рубцовая
деформация.
Ретракция верхнего века может быть вследствие спазма мюллеровской мышцы, экзофтальма, гипертонуса верхней прямой мышцы, которая при длительном процессе находится в одном блоке с леватором верхнего века.
При эндокринной офтальмопатии уже через год наступает фибротизация мышц и степень ретракции с положением переднего реберного края выше верхнего лимба является показанием к операции рецессии леватора.
4. АНОМАЛИИ ВЕК: колобомы, анкилоблефарон,
блефарофимоз.
Блефарохалазис — свисающая складка истонченной кожи верхнего века (у стариков, при синдроме Лаффера-Ашера, после травм).
Миироблефарон- уменьшение вертикального размера век. Признак, сопутствующий врожденному микрофтальму.
Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 3528 ; Мы поможем в написании вашей работы!