Что нужно ввести человеку заболевшему дифтерией

Что такое дифтерия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дифтерия (от латинского diftera – плёнка; дореволюционное – «болезнь плача матерей», «болезнь ужаса матерей») – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, которые токсически поражают систему кровообращения, нервную ткань и надпочечники, а также вызывают фибринозное воспаление в области входных ворот (местах проникновения инфекции). Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, углочелюстным лимфаденитом, тонзиллитом, местными воспалительными процессами фибринозного характера.

Этиология

вид – Corynebacterium diphteriae

Возбудитель дифтерии — грамотрицательные палочки, расположенные под углом V или W. На концах имеются булавовидные утолщения (от греческого coryne – булава) за счёт волютиновых гранул. Имеется свойство метахромазии – окрашивание не в цвет красителя (по Нейссеру – в темно-синий, а бактериальные клетки – в светло-коричневый).

Выделяет такие патогенные продукты, как:

1) Экзотоксин (синтез токсина детерминирован геном tox+, который иногда теряется), включающий несколько составляющих:

3) Цистиназа (позволяет отличать дифтерийные бактерии от других видов коринебактерий и дифтероидов). [2] [6]

Эпидемиология

Антропоноз. Генератор инфекции – человек, болеющий различными формами дифтерии, и здоровый носитель токсигенных штаммов дифтерийных микробов. Возможный источник инфекции для людей – домашние животные (лошади, коровы, овцы), у которых возбудитель может локализоваться на слизистых оболочках, вызывать язвы на вымени, маститы.

Как передаётся дифтерия

Механизмы передачи: воздушно-капельный (аэрозольный), контактный (через руки, предметы), алиментарный путь (через молоко).

Как определить, заразен ли больной

Наиболее опасны в плане распространения заражения люди с дифтерией носа, зева и гортани.

Болеет человек, не обладающий естественной резистентностью (сопротивлением) к возбудителю и не имеющий антитоксический иммунитет необходимого уровня (0,03 – 0,09 МЕ/мл – условно защищенные, 0,1 и выше МЕ/мл – защищенные). После перенесенного заболевания иммунитет держится около 10 лет, затем возможно повторное заболевание. На заболеваемость влияет охват населения профилактическими прививками. Сезонность осенне-зимняя. При проведении полного курса иммунизации против дифтерии в детском возрасте и регулярной ревакцинации (раз в 10 лет) вырабатывается и поддерживается стойкий напряженный иммунитет, защищающий от заболевания.

Как часто встречается дифтерия

Группы риска:

Симптомы дифтерии

Инкубационный период – от 2 до 10 суток.

Течение заболевания подострое (т.е. основной синдром появляется на 2-3 сутки от начала заболевания), однако при развитии болезни в молодом и зрелом возрасте, а также при сопутствующих патологиях иммунной системы, оно может меняться.

Начало заболевания обычно сопровождается умеренным подъёмом температуры тела, общим недомоганием, затем клиническая картина расходится сообразно форме заболевания.

Атипичная форма

Характеризуется непродолжительной лихорадкой в течение двух дней, лёгким дискомфортом и болезненным ощущением в горле во время глотания, увеличением углочелюстных лимфоузлов до 1 см, слабо чувствительных при лёгком прикосновении.

Типичная форма

Симптомы: ощутимая тяжесть в голове, сонливость, вялость, слабость, бледность кожи, увеличение углочелюстных лимфоузлов от 2 см и более, боли при глотании.

Разновидности типичной формы дифтерии:

Симптомы распространённой формы (первично распространённая или развивающаяся из локализованной): повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39°С), заметно выраженная слабость, адинамия, бледность кожных покровов, пересыхание во рту, боли в горле при глотании средней интенсивности, болезненные лимфоузлы до 3 см;

Симптомы токсической формы (первично токсическая или происходящая из распространённой): сильная головная боль, апатия, заторможенность, бледность кожи, сухая слизистая оболочка рта, возможное возникновение боли в животе у детей, рвотные позывы, температура 39-41°С, болезненные ощущения в горле при глотании, болезненные лимфоузлы до 4 см, отёк подкожной жировой клетчатки вокруг них, распространяющийся в некоторых случаях на другие участки организма, затруднение носового дыхания – гнусавость голоса.

Степени отёка подкожной жировой клетчатки:

При тяжёлых токсических формах дифтерии из-за отёка шея визуально становиться короткой и толстой, кожные покровы напоминают студнеобразную консистенцию (симптом «римских консулов»).

Бледность кожи пропорциональна степени интоксикации. Налёты на миндалинах асимметричны.

Симптомы гипертоксической формы: острое начало, резко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, явные изменения в месте входных ворот, гипертермия от 40°С; присоединяется острая сердечно-сосудистая недостаточность, неустойчивое артериальное давление;

Симптомы геморрагической формы: пропитывание фибринозных налётов кровью, кровотечения из носовых ходов, петехии на коже и слизистых оболочках (красные или фиолетовые пятна, образующиеся при повреждении капилляров).

Если при отсутствии адекватного лечения температура тела нормализуется, то это нельзя однозначно расценивать как улучшение – зачастую это крайне неблагоприятный признак.

Различают редкую дифтерию у привитых (похожа на дифтерию атипичного течения) и дифтерию в сочетании со стрептококковой инфекцией (принципиальных отличий нет).

Другие формы инфекции:

Особенности при фарингоскопии:

а) атипичная (гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин);

б) типичная (не ярко выраженное покраснение с синюшным оттенком, плёнчатый налёт, отёк миндалин. В начале болезни он белого цвета, далее серый или жёлто-серый; снимается с нажимом, рвётся – после удаления оставляет кровоточащую рану. Плёнка плотная, нерастворима и быстро тонет в воде, выступает над тканью. Свойственна малоболезненность, так как имеется анестезия):

Дифтерийный круп

Если при дифтерии возникает воспаление дыхательных путей с сужением просвета гортани, то развивается дифтерийный круп. Он имеет три стадии:

Патогенез дифтерии

Входные ворота – любые области покровов (чаще слизистая оболочка ротоглотки и гортани). Вслед за фиксацией бактерии происходит размножение в месте внедрения. Далее продукция экзотоксина вызывает некроз эпителия, анестезию тканей, замедление кровотока, образование фибринозных плёнок. Дифтерийные микробы за пределы очага не распространяются, но распространяется токсин по соединительной ткани и вызывает нарушение функций различных органов:

Классификация и стадии развития дифтерии

1. По клинической форме:

а) атипичная (катаральная);

б) типичная (с плёнками):

2. По степени тяжести:

3. По носительству:

4. По локализации:

5. При дифтерии зева:

6. По характеру воспаления:

Осложнения дифтерии

Диагностика дифтерии

Опрос и осмотр

На приёме врач обращает внимание:

Доктор может спросить, не болеет ли кто-нибудь из окружения пациента инфекционными заболеваниями, а также о поездках и проведённой ранее вакцинации.

Лабораторные методы

Инструментальные исследования

Лечение дифтерии

Цели лечения — устранить возбудитель заболевания, облегчить симптомы и предотвратить развитие осложнений.

Можно ли лечить дифтерию дома

Лечение проводится в стационарных условиях, но, если болезнь протекает в лёгкой форме, её могут не распознать и пролечить дома. Режим в стационаре боксовый. Наиболее эффективно начало терапии в первые трое суток заболевания. Сроки при локализованной дифтерии – 10 суток, при токсической – 30 суток, при остальных формах – 15 суток.

Образ жизни и питание при дифтерии

При дифтерии нужен постельный режим, так как есть риск развития паралича сердца. В разгар заболевания показа диета №2 по Певзнеру (механически и химически щадящая, полноценного состава), далее диета №15 (общий стол).

Противодифтерийная сыворотка

В самое первое время медикаментозно показано введение противодифтерийной сыворотки (в/м или в/в) после пробы:

Медикаментозное лечение

Неотъемлемой частью лечения является проведение антибиотикотерапии (антибиотики пенициллинового, аминопенициллинового, цефалоспоринового рядов).

Патогенетическая терапия включает проведение дезинтоксикации, гормональную поддержку при необходимости.

В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:

Лечение носителей осуществляется с использованием антибиотиков по общим основаниям.

Хирургические операции

В редких случаях при полном стенозе гортани у маленьких детей может потребоваться хирургическая помощь.

Правила выписки больных:

После выписки из стационара в боксе проводится заключительная дезинфекция. [7] [8]

Прогноз. Профилактика

Вакцины

Наиболее важным способом предупреждения заболеваний тяжелыми формами дифтерийной инфекции во всём мире является проведение вакцинации. Первичный курс проводится в детском возрасте, далее осуществляются регулярные ревакцинации во взрослом состоянии (раз в 10 лет).

Эффективность вакцинации

Вакцинация спасает не от бактерионосительства, а от вырабатываемого бактерией токсина, который вызывает тяжелую клиническую картину. В этом свете становиться ясной необходимость постоянно поддерживать защитный уровень антитоксического иммунитета, регулярно проводить ревакцинацию (в РФ – вакциной АДС-м). [1] [2]

Источник

Роспотребнадзор (стенд)

Роспотребнадзор (стенд)

Дифтерия и ее профилактика

Дифтерия и ее профилактика

Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.

Пути передачи: воздушно-капельный (при чихании, кашле), контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной), пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.).

Заболевание сопровождается следующими симптомами: повышение температуры, слабость, отек мягких тканей шеи, боль в горле, увеличение небных миндалин, грязно-белые пленки на мягком небе, увеличение шейных лимфоузлов.

Профилактика дифтерии.

Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:

Как уже говорилось выше, основным способом предотвратить данное заболевание является вакцинопрофилактика. Не отказывайтесь от прививок! Своевременно обращайтесь к лечащему врачу, не пускайте на самотек инфекцию, которая может оказаться столь опасной.

Источник

Что нужно ввести человеку заболевшему дифтерией

Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой.

Лечение локализованных и распространенных форм ограничивается введением сыворотки.

В комплексном лечении больных токсической дифтерией и крупом, кроме того, необходимо проводить патогенетическую терапию, обеспечить строгое соблюдение режима, тщательный квалифицированный уход и диету.

Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию зависит от того, какая форма дифтерии предполагается.

При подозрении на локализованную дифтерию и дифтерийный круп сыворотку вводят НЕМЕДЛЕННО

При подозрении на локализованную дифтерию выжидание возможно при условии постоянного наблюдения в стационаре.

При гипертоксической и токсической дифтерии II—III степени тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к лечению ПДС, которое проводится под защитой кортикостероидов.

Дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения определяются клинической формой дифтерии (см. табл. 32).

Лечение крупа проводится в соответствии со стадией: начальные дозы при I стадии — 15—20 тыс. ME, при II — 20—30 тыс. ME, при III — 30—40 тыс. ME; через 24 часа дозу повторяют, в последующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки.

Таблица 32. Схема введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) при различных клинических формах дифтерии.

Кратность введения ПДС определяется формой дифтерии: при локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться однократным введением сыворотки;
• при задержке таяния налетов через сутки сыворотку вводят повторно;
• при токсической дифтерии сыворотку вводят через каждые 12 часов;
• при гипертоксической — через 8 часов.

Лечение сывороткой при токсической дифтерии должно быть энергичным:
• первая доза должна составлять 1/3—1/2 от курсовой;
• в первые двое суток больной получает около 3/4 всей дозы.

В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни.

У больных дифтерийным крупом одновременно с введением ПДС и проведением неспецифической дезинтоксикации, оксигенотерапии, коррекции кислотно-шелочного равновесия, гормональной терапии (в соответствии с формой болезни) решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Необходимо непрерывное наблюдение оперирующего отоларинголога. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки затруднения внешнего дыхания. При локализованном и распространенном крупе (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная интубация пластиковыми трубками, при нисходящем крупе и крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами токсической дифтерии показана трахеостомия.

Примечание. В случае развития стеноза и при наличии признаков ОДН II—III ст. показана срочная назотрахеальная интубация, при нисходящем крупе предпочтительна трахеостомия. При тяжелых полиради-кулоневритах — перевод на ИВЛ в плановом порядке.

При тяжелых формах дифтерии наряду с сывороточной терапией показана детоксикационная терапия и введение антибиотиков широкого спектра действия. У больных токсической дифтерией III степени тяжести, тяжелых комбинированных формах при поступлении после третьих суток, а также при гипертоксических формах показан плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы. Целесообразно 2—3 кратное проведение плазмафереза.

При адекватной терапии введение сыворотки проводится не более 3—4 дней. Лечение сывороткой заканчивается с момента значительного уменьшения токсикоза, налетов, лимфаденита, отека ротоглотки и подкожной клетчатки шеи.

Примечание. В связи с частым поражением проводящей системы сердца, при дифтерии использование сердечных гликозидов противопоказано.

Источник

Дифтерия: больная бактерия, способная убивать

Бактерия C. diphtheriae вырабатывает опасный для человека дифтерийный токсин, только если она сама заражена бактериофагом. Рисунок в полном размере.

иллюстрация Ирины Ефремовой

Автор

Редакторы

Дифтерия — это почти забытая болезнь, которая в свое время уносила жизни тысяч детей: в довакцинную эру даже с лечением умирал каждый десятый (!) больной. Ее главная отличительная черта — закупорка дыхательных путей дифтерийными пленками. Почему они возникают? И угрожают ли нам новые эпидемии дифтерии сейчас, когда иммунизация против этой инфекции носит массовый характер? Обо всем этом мы расскажем в новой статье спецпроекта «Вакцинация».

Вакцинация

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.

Партнер публикации этой статьи — «Национальная иммунобиологическая компания», фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов.

Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача», — а также Рузанну Игоревну Аванесян — кандидата медицинских наук, педиатра клиники «Фэнтези».

Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выходил уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное. Девочка вдруг выдохнула и плюнула мне в лицо, но я почему-то не испугался за глаза, занятый своей мыслью.
Михаил Булгаков. Стальное горло

В начале своей карьеры врача Михаил Булгаков (рис. 1а) спас девочку, больную дифтерией, о чем написал короткий рассказ «Стальное горло». Маленькая Лида (так звали девочку) умирала, и Булгакову ничего не оставалось, кроме как провести трахеостомию — единственный на тот момент способ спасти малышку. Трудно найти более талантливое описание клинической картины дифтерии, чем в этом рассказе. Если так получилось, что вы этот рассказ не читали или забыли — рекомендуем прочитать. В нашей статье мы еще вернемся к описанию болезни, данному Булгаковым — настолько оно яркое и запоминающееся.

Трахеостомия операция, которая используется, когда пациент не может дышать самостоятельно из-за непроходимости верхних дыхательных путей. Она заключается в рассечении горла (трахеи) спереди, благодаря чему воздух начинает свободно попадать в легкие.

Рисунок 1а. Михаил Булгаков и «Записки юного врача». Почти год (с 29 сентября 1916-го по 17 сентября 1917 года) писатель работал доктором в селе Никольском Смоленской губернии, о чем впоследствии написал серию рассказов «Записки юного врача».

Рисунок 1б. Михаил Булгаков и «Записки юного врача». Отрывок из 3 серии сериала «Записки юного врача», где роль доктора Владимира Бомгарда сыграл Дэниел Рэдклифф. В кадре — операция трахеостомия, которую врач провел у больной дифтерией девочки против воли ее родственников.

Зараженные бактерии

Дифтерию вызывают коринебактерии Corynebacterium diphtheriae и Corynebacterium ulcerans. На поверхности у них есть специальные нитевидные белковые структуры (пили), которые позволяют бактериям связываться с эпителиальными клетками глотки, легких и гортани. Эдвин Клебс впервые обнаружил дифтерийную коринебактерию в 1883 году на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных, а уже через год Фридрих Лёффлер выделил чистую культуру. Затем в 1888 году Э. Ру и А. Иерсен доказали, что вызванные дифтерией поражения сердца и почек, а также паралич — следствие воздействия на организм бактериального токсина.

Этих знаний уже было достаточно, чтобы начать разработку лекарства — антитоксина. Но оставалась одна загвоздка. Дифтерийные коринебактерии вели себя странно: в одном случае вызывали болезнь, а в другом — нет. Объяснение нашел Виктор Фриман. В 1951 году он опубликовал работу, в которой показал, что для выработки токсина [1], [2] коринебактерии сами должны заразиться бактериофагом (вирусом, атакующим бактерии). Удивительно: получается, чтобы вызвать болезнь, коринебактерии сами должны заболеть! Сразу оговоримся: «здоровые» коринебактерии также могут быть патогенными. Но это уже совсем другая история.

О бактериофагах тогда уже знали, а о генах еще нет, поэтому открытие Фримана опиралось на токсикогенность бактерии в присутствии и в отсутствии фага. Сейчас же мы знаем: в бактерии нет гена, кодирующего дифтерийный токсин, он вводится в ее генетический аппарат фагом.

Все вирулентные C. diphtheriae производят идентичные формы токсина размером 61 кДа, состоящие из двух компонентов (рис. 2). Фрагмент B (40 кДа) связывается с мембраной клетки-мишени и затаскивает активный фрагмент A (21 кДа) в цитоплазму. Субъединица А инактивирует один специфический эукариотический фермент — фактор элонгации 2, который необходим для производства белков в рибосомах [3]. В результате синтез белка останавливается, и клетка погибает.

Рисунок 2. Воздействие дифтерийного токсина на клетки. (1) Дифтерийный токсин связывается с мембранным рецептором HB-EGF клетки зараженного и (2) втягивается в клетку внутри пузырька — везикулы (это называется рецептор-опосредованным эндоцитозом). Оболочка этого пузырька — фрагмент мембраны клетки. (3) Субъединица А токсина отделяется от субъединицы B. (4) Трансмембранный домен облегчает проход субъединицы А через мембрану везикулы. (5) А-субъединица попадает в рибосому, где связывается с фактором элонгации 2, напрочь блокируя синтез белков и убивая клетку.

иллюстрация Ирины Ефремовой по [12]

Терапия на основе дифтерийного токсина

Эпидемиологические факты

Дифтерия переносится главным образом воздушно-капельным путем — через слюну зараженного человека. Заболеть можно при контакте с больным или носителем, особенно если тот чихает и кашляет. Дикие и домашние животные тоже болеют дифтерией — известны случаи заражения лисиц [5], кабанов, косуль и ежей [6], собак [7], [8], кошек [9]. Болеют также лошади, коровы и овцы [10]. Человек может заразиться от больного животного всё тем же воздушно-капельным путем. А от коров, овец и лошадей можно заразиться через их молоко.

Коринебактерии могут поражать и кожу, вызывая появление специфических язв. В этом случае заболеть можно при контакте с ними.

Эпидемиологические данные представлены в метаанализе, опубликованном в журнале Clinical Infectious Disease в 2019 году (оцените замечательную фамилию одного из авторов — Truelove) [11]:

Есть сведения о единичных случаях дифтерии, вызванной C. ulcerans [12]. Токсин, который они вырабатывают, почти идентичен токсину C. diphtheriae, и его наличие вызвано заражением бактерий тем же самым фагом.

Течение болезни: читаем рассказ «Стальное горло»

В руках у нее был сверток, и он мерно шипел, свистел. Лицо у матери было искажено, она беззвучно плакала. Когда она сбросила свой тулуп и платок и распутала сверток, я увидел девочку лет трех. Я посмотрел на нее и забыл на время оперативную хирургию, одиночество, мой негодный университетский груз, забыл все решительно из-за красоты девочки. С чем бы ее сравнить? Только на конфетных коробках рисуют таких детей — волосы сами от природы вьются в крупные кольца почти спелой ржи. Глаза синие, громаднейшие, щеки кукольные. Ангелов так рисовали. Но только странная муть гнездилась на дне ее глаз, и я понял, что это страх, — ей нечем было дышать. «Она умрет через час», — подумал я совершенно уверенно, и сердце мое болезненно сжалось.

Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело, и первый раз диагноз поставил совершенно правильно, и главное, одновременно с акушерками — они-то были опытны: «У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо. »

— Сколько дней девочка больна? — спросил я среди насторожившегося молчания моего персонала.

— Пятый день, пятый, — сказала мать и сухими глазами глубоко посмотрела на меня.

— Дай ей капель, — сказала она и стукнулась лбом в пол, — удавлюсь я, если она помрет.

— Встань сию же минуточку, — ответил я, — а то я с тобой и разговаривать не стану.

Мать быстро встала, прошелестев широкой юбкой, приняла девчонку у бабки и стала качать. Бабка начала молиться на косяк, а девочка все дышала со змеиным свистом. Фельдшер сказал:

— Так они все делают. На-род, — усы у него при этом скривились набок.

— Что ж, значит, помрет она? — глядя на меня, как мне показалось, с черной яростью, спросила мать.

— Помрет, — негромко и твердо сказал я.

Бабка тотчас завернула подол и стала им вытирать глаза. Мать же крикнула мне нехорошим голосом:

— Дай ей, помоги! Капель дай!

Я ясно видел, что меня ждет, и был тверд.

— Каких же я ей капель дам? Посоветуй. Девочка задыхается, горло ей уже забило. Ты пять дней морила девчонку в пятнадцати верстах от меня. А теперь что прикажешь делать?

— Тебе лучше знать, батюшка, — заныла у меня на левом плече бабка искусственным голосом, и я ее сразу возненавидел.

— Замолчи! — сказал ей. И, обратившись к фельдшеру, приказал взять девочку. Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выходил уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное. Девочка вдруг выдохнула и плюнула мне в лицо, но я почему-то не испугался за глаза, занятый своей мыслью.

— Вот что, — сказал я, удивляясь собственному спокойствию, — дело такое. Поздно. Девочка умирает. И ничто ей не поможет, кроме одного — операции.

И сам ужаснулся, зачем сказал, но не сказать не мог. «А если они согласятся?» — мелькнула у меня мысль.

— Как это? — спросила мать.

— Нужно будет горло разрезать пониже и серебряную трубку вставить, дать девочке возможность дышать, тогда, может быть, спасем ее, — объяснил я.

Мать посмотрела на меня, как на безумного, и девочку от меня заслонила руками, а бабка снова забубнила:

— Что ты! Не давай резать! Что ты? Горло-то.

. Их увели через полутемный коридор. Я слышал плач женщин и свист девочки. Фельдшер тотчас же вернулся и сказал:

Внутри у меня все окаменело, но выговорил я ясно:

— Крючки! — сипло бросил я.

Сквозь сон и пелену пота, застилавшую мне глаза, я видел счастливые лица акушерок, и одна из них мне сказала:

— Ну и блестяще же вы сделали, доктор, операцию.

Я подумал, что она смеется надо мной, и мрачно, исподлобья глянул на нее. Потом распахнулись двери, повеяло свежестью. Лидку вынесли в простыне, и сразу же в дверях показалась мать. Глаза у нее были как у дикого зверя. Она спросила у меня:

Когда я услышал звук ее голоса, пот потек у меня по спине, я только тогда сообразил, что было бы, если бы Лидка умерла на столе. Но голосом очень спокойным я ей ответил:

— Будь поспокойнее. Жива. Будет, надеюсь, жива. Только, пока трубку не вынем, ни слова не будет говорить, так не бойтесь.

Михаил Булгаков. Отрывок из рассказа «Стальное горло».

У Лиды из рассказа был самый распространенный вид болезни — дифтерия ротоглотки (рис. 3), которая затем перешла в дифтерию гортани. При этой форме инфекции в горле и дыхательных путях больного образуются дифтерийные пленки — характерная серо-белая псевдомембрана (то самое «клокочущее, белое, рваное» в горле Лиды). Она состоит из бактерий, лейкоцитов, клеточных остатков и белка фибрина, и держится на подлежащих тканях так прочно, что при попытке содрать мембрану ткани кровоточат. Дифтерийный круп — это и есть закупорка дыхательных путей псевдомембраной. В зависимости от расположения псевдомембраны, различают также дифтерию носа, глаз, кожи и половых органов.

Дифтерия ротоглотки обычно начинается медленно, с умеренной лихорадкой, недомоганием и болью в горле. Другие симптомы могут включать тошноту, рвоту и боль при глотании. На одной или обеих миндалинах можно увидеть участки псевдомембраны с окружающей матово-красной воспалительной зоной. Затем псевдомембрана может распространяться на нёбный язычок, мягкое нёбо, носоглотку или гортань. Лимфатические узлы на шее при этом увеличены и болезненны, а шея может быть слегка опухшей.

Рисунок 3. Дифтерия ротоглотки. На одной или обеих миндалинах можно увидеть участки псевдомембраны с окружающей матово-красной воспалительной зоной. Затем псевдомембрана может распространяться на нёбный язычок, мягкое нёбо, носоглотку или гортань.

Дифтерия гортани обычно возникает вслед за дифтерией ротоглотки. Изредка на глотке вообще нет мембраны. Начальные симптомы включают умеренную лихорадку, хрипоту, непродуктивный кашель и одышку. В течение суток псевдомембрана расширяется и сильно затрудняет дыхание. Больной ребенок кажется испуганным и взволнованным, сильно потеет, выглядит тихим и зловеще синюшным. Он старается дышать изо всех сил, задействуя вспомогательные мышцы дыхания. При таком вдохе втягиваются надключичная, подреберная и межреберная ткани («ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались»).

Рисунок 4. Опухшие лимфоузлы при дифтерии придают шее вид «бычьей». Отек сильно затрудняет дыхание.

Судя по описанию, Лиде еще повезло, что у нее не развилась самая тяжелая форма дифтерии — злокачественная. Начало у такой формы более острое, чем у других. В этом случае у пациента быстро поднимается температура, учащается пульс, синеет кожа. Псевдомембрана быстро распространяется от миндалин к язычку, по твердому нёбу, по носоглотке и иногда по ноздрям. Опухшие лимфоузлы придают шее вид «бычьей», отек еще сильнее затрудняет дыхание (рис. 4). Ярко выражены признаки интоксикации: рвота, бред, нарушение сознания, судороги. К этому добавляется поражение сердца, которое усугубляется в течение нескольких дней от начала заболевания. К счастью, всего этого у Лиды не наблюдалось, а был только очень запущенный случай среднетяжелой формы: девочку привезли к доктору только на пятый день болезни.

Каких же я ей капель дам?

Каплями дифтерию не лечили ни в 1917 году, ни сейчас. Уже в первой половине XX века для лечения дифтерии применяли препарат сыворотки крови иммунизированных животных, содержащий обезвреживающие токсин антитела — антитоксины. Чтобы лечение было успешным, его следовало начинать как можно скорее, на первый-второй день, а никак не на пятый, как в рассказе. Антитоксин тоже был не всесилен: если без лечения умирало до 50% пациентов, то с лечением — 10%.

Остановимся еще на одной детали, которой нет в рассказе. Подозревая, что заразился от Лиды дифтерией, Булгаков ввел себе антитоксин, который вызвал сывороточную болезнь — сильную аллергическую реакцию на чужеродные белки. Скорее всего, именно тогда, чтобы облегчить боли, писатель начал употреблять морфий. Сывороточная болезнь также дала серьезные осложнения на почки. Возможно, именно спасение Лиды стало в жизни писателя роковым событием и впоследствии послужило причиной его мучительной смерти.

Даже сейчас применение антитоксина рекомендуют отсрочить, если есть надежда на локализованную дифтерию, при условии, что больной наблюдается в стационаре. А вот при подозрении на токсическую дифтерию противодифтерийную сыворотку вводят безотлагательно. Дозу определяют, опираясь на степень тяжести болезни [14]. К терапии антитоксином также добавляют антибиотики, чтобы избавиться от бактерий, и заодно снизить возможность передачи инфекции другим людям.

Внимательный читатель обратит внимание еще на один момент: перед операцией девочке зачем-то впрыснули камфору со словами «Нисколько не поможет!» Зачем? В качестве аналептика — средства, стимулирующего дыхательный центр и кровообращение.

Нобелевская премия за разработку антитоксина

Рисунок 5. Создатели противодифтерийной сыворотки Пауль Эрлих и Эмиль фон Беринг. Единственной фотографией, на которой можно увидеть Беринга и Эрлиха вместе, стал фотомонтаж, который появился на обложке берлинской газеты в 1914 году, по случаю их дней рождения: Эрлих родился 14 марта, а Беринг — 15-го. Обоим тогда исполнилось по 60 лет.

Решающий шаг на пути к созданию вакцины

Рисунок 6. Французский ветеринар и биолог Гастон Рамон, впервые получивший дифтерийный анатоксин. Благодаря ему миллионы детей (и нынешних, и уже выросших) оказались защищенными от дифтерии и столбняка. Рамон был 155 раз номинирован на Нобелевскую премию и ни разу ее не получил.

Тем не менее за современную вакцину пришлось еще побороться. В 1948 году в Киото произошла трагедия: из 606 вакцинированных детей 68 умерли из-за того, что токсоид снова превратился в токсин. Случилось это из-за неправильного изготовления препарата. С тех пор производители анатоксина улучшили методы его производства и хранения, и подобные случаи никогда не повторялись (рис. 7).

Важно понимать, что прививка от дифтерии направлена именно против бактериального токсина — это значит, что привитые люди могут быть носителями опасных бактерий. Для тех, кто отказывается от вакцинации именно своего ребенка в надежде на то, что все остальные дети и взрослые привиты, это плохая новость: такая стратегия не сработает. Опасная больная бактерия может быть рядом, просто не показывается до поры до времени.

Рисунок 7. Основные вехи в истории борьбы с дифтерией. В 1613 году в Испании разразилась очередная эпидемия дифтерии, год вошел в историю страны как «год удавочки». В 1826 году французский врач Пьер Бретонно дал болезни современное название и впервые провел трахеостомию. В 1883 году немецкий бактериолог Эдвин Клебс идентифицировал возбудителя дифтерии — бактерии C. diphtheriae. В 1890 году микробиолог и гигиенист Фридрих Лёффлер показал, что бактерии продуцируют дифтерийный токсин, а уже через четыре года после этого (1894 год) появились первые свидетельства успешного применения лошадиного антитоксина в США. В 1948 году в Киото из-за неудачи в изготовлении дифтерийной вакцины умирли 68 детей. Работа ученых продолжилась — в 1951–1953 гг. В. Фриман показал, что для выработки дифтерийного токсина бактерии должны быть заражены фагами. Программа всемирной вакцинации против дифтерии, в свою очередь, стартовала в 1974 году. В 2003 году ученые расшифровали последовательность генома дифтерийной палочки, в 2006 году на рынок вышла первая пентавалентная вакцина. При этом эпидемии дифтерии продолжаются до сих пор: если в середине XX века (1943 год) дифтерия уносила жизни десятков тысяч человек в Европе (последняя крупная эпидемия в России произошла в 1994 году), то в последние годы болезнь заявляет о себе в Венесуэле, Гаити, Индонезии, Бангладеш и Йемене.

иллюстрация Ирины Ефремовой по [30], The history of vaccines

Как, кому и когда делать прививку от дифтерии?

Первичная вакцинация против дифтерии включает три дозы вакцины: по одной дозе в 3, 4,5 и 6 месяцев жизни. Затем следует ревакцинация: в 18 месяцев, 6–7 и 14 лет. Бустерную дозу дифтерийной вакцины вводят после этого каждые 10 лет, тем самым поддерживая высокий уровень защитных антител.

Во многих странах вместо нее используют бесклеточные многокомпонентные вакцины («Инфанрикс», «Пентаксим», см. таблицу 1). Ими можно прививать детей до 6 лет, в то время как АКДС — только до 4 лет. Это важно, если ребенка не привили вовремя, и он проходит догоняющую вакцинацию.

Детям, которых нельзя прививать от коклюша (негативная реакция на предыдущие дозы вакцины), подходят препараты с анатоксинами дифтерии и столбняка вместе или отдельно (АДС или АД). Для взрослых и детей старше 6 лет важно сниженное количество анатоксина дифтерии в вакцине, поэтому для них существуют отдельные препараты (буква «М» в названии вакцины говорит о малой дозе дифтерийного анатоксина). Это либо комбинированная вакцина АДС-М, содержащая анатоксины дифтерии и столбняка, либо отдельно анатоксин дифтерии АД-М. А тем, кто хочет защитить себя сразу от коклюша, дифтерии и столбняка, подходит вакцина «Адасель».

О взрослой иммунопрофилактике мы рассказывали в статье «Вакцинация для взрослых. Как и зачем» [20].

Побочные эффекты противодифтерийных вакцин обычно связаны с коклюшным компонентом, поэтому те из них, в которых этого компонента нет, переносятся легче. К частым нежелательным эффектам относятся боль и покраснение в месте укола, температура.

Вероятность нежелательных побочных реакций можно снизить, если следовать правилам вакцинации. Пациентам, страдающим хроническими заболеваниями, вакцинацию проводят в период ремиссии по индивидуальным схемам. Гиперчувствительность к любому компоненту вакцины может стать причиной отвода от прививки. В любом случае, окончательное решение о вакцинации должно приниматься совместно с вашим лечащим врачом.

Тем, кто планирует беременность, рекомендуем убедиться, что все необходимые прививки сделаны и действуют. Если ежедекадная прививка пропущена, ее следует сделать. Вакцинация также безопасна в любой момент беременности. Метаанализ клинических исследований показал, что беременные хорошо переносят коклюшно-столбнячно-дифтерийную вакцину [21]. Это важно для тех, кто планирует поездку в эндемичные районы (например, Индия, Индонезия, Иран, Йемен, Нигерия) или находится в месте вспышки инфекции. Но лучше всего сделать прививку в период с 27 до 36 недели беременности.

Полная (трехкратная) вакцинация эффективна против симптоматического заболевания на 68–97% и снижает передачу на 51–68%.

Так как вакцинированные люди всё еще могут стать носителями и передавать инфекцию, вакцинация сама по себе может прервать передачу инфекции во время вспышки дифтерии только в 28% случаев. А это значит, что нужны дополнительные меры — изоляция и антибиотики. Последние используются в сочетании с антитоксином дифтерии [11].

Борьба продолжается

Вплоть до первой половины XX века дифтерия была одной из основных причин детской смертности. Только в 1943 году в Европе дифтерию перенесли 1 миллион человек, из которых 50 тысяч умерли [22]. С конца 1940-х годов вакцинация резко снизила количество заболевших детей во всем мире.

Однако стоит программам вакцинации ослабнуть (чаще всего по экономико-социальным причинам), дифтерия тут как тут. В СССР в 1950–80-х годах болезнь была под контролем, но после развала СССР в странах бывшего Советского Союза разыгралась эпидемия: начавшись в 1990 году в Российской Федерации (рис. 8), перекинулась на Украину в 1991 году, а в 1993–1994 годах — на 12 из 13 оставшихся бывших советских республик. Одной из причин был «низкий охват населения прививками».

Рисунок 8. Эпидемия дифтерии в России в 1994–1995 годах. В 1995 году в стране был зафиксирован 35 631 случая заболевания. К счастью, благодаря вакцинации, с 2010 года в России количество заболевших дифтерией не превышает 10 человек в год.

иллюстрация Ирины Ефремовой по данным WHO

В 1989 году зарегистрированных случаев дифтерии в странах бывшего СССР было 839, а в 1994 году — уже 47 802, при этом погибло 1746 человек. Показатели летальности колебались от 2,8% (Российская Федерация) до 23,0% (Литва и Туркменистан). Впоследствии эпидемию удалось подавить. Уже с 2011 года количество случаев дифтерии в России не превышает 5, в Украине — 10, в Литве держится на нуле c 2011 года, а в Туркменистане — с 2012.

Защищены ли дети от дифтерии?

Согласно календарю прививок, каждый ребенок должен получить первую прививку от дифтерии и столбняка в три месяца, и к шести месяцам — еще две дозы. Однако, по данным 2017 года, к шести месяцам в России привито только 47% детей. В разных регионах цифры различаются, и в Москве процент вакцинированных младенцев чуть выше — 48,7%. А вот в некоторых детских поликлиниках ситуация печальная, вплоть до полного провала (1,7%). Правда, с возрастом всё идет на лад: к 18 месяцам в России вакцинировано уже 50% детей, а в возрасте 7 и 14 лет — 97% [23]. Из этой статистики можно сделать тревожный вывод: малыши от дифтерии и столбняка защищены слабо.

В Венесуэле вспышка дифтерии началась в июле 2016 года, вместе с политическим кризисом, и утихла к 2019 [24], хотя кризис всё еще продолжается. По состоянию на февраль 2019 года, там было зарегистрировано в общей сложности 2726 подозрительных случаев (1612 подтвержденных). Эпидемия дифтерии в Йемене связана с гражданской войной [25], [26] начавшейся в 2014 году и продолжающейся до сих пор (рис. 9) [27]. Тысячи йеменских детей остались не только без необходимых вакцин, но и без возможности получить надлежащее лечение.

Рисунок 9. Сара, 10-летняя девочка из Йемена, оказалась наполовину парализована из-за дифтерии. Вскоре после этого снимка Саре пришлось покинуть больницу из-за начавшегося обстрела.

Конечно, не только политическая обстановка, но и отказ от прививок играют роль. Несмотря на общий высокий уровень вакцинации, 30 мая 2015 года Испания сообщила о первом в стране случае дифтерии с 1986 года. Пациентом оказался невакцинированный шестилетний мальчик. Он умер через месяц, лечение антитоксином не помогло. Несколько человек, контактировавших с больным, оказались носителями C. diphtheriae, но они не заболели, поскольку были привиты. Их лечили антибиотиками, чтобы уничтожить коринебактерии и предотвратить распространение инфекции.

В нашем проекте «Вакцинация» собраны статьи о большинстве инфекций, контролируемых с помощью вакцин. В статье «Вакцинация для взрослых. Как и зачем» [20] мы рассказали обо всех прививках, которые могут пригодиться взрослому человеку, а в статье «Вакцинация перед школой: гайд для родителей» [28] — о том, какие прививки следует сделать детям дошкольного возраста и подросткам. В качестве памятки вы можете использовать графики взрослой и детской вакцинации.

В книгах, но не в реальной жизни

Дифтерия долго свирепствовала на Земле, унося жизни и детей, и взрослых. К счастью, благодаря всемирной вакцинации, многие ни разу в жизни не видели больного дифтерией и даже забыли о том, что такая болезнь бывает. До окончательной победы еще далеко, но мы уверены: наступит день, когда дифтерия останется только в книгах. А для этого не забывайте прививаться от дифтерии каждые десять лет.

Партнер публикации этой статьи — «Национальная иммунобиологическая компания»

«Национальная иммунобиологическая компания» («Нацимбио») — фармацевтический холдинг, созданный Госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов. Он объединяет ключевые российские фармпредприятия — НПО «Микроген» и «ФОРТ» (всего 10 производственных площадок). В сферу деятельности «Нацимбио» входят разработка, производство по полному циклу и реализация вакцин и анатоксинов текущего и перспективного Национального календаря профилактических прививок, препаратов крови, бактериофагов, аллергенов, аллергоидов и других препаратов. Продуктовый портфель холдинга включает более 220 наименований лекарственных средств.

Материал предоставлен партнёром — «Национальной иммунобиологической компанией»

Источник