Что нужно делать при проникающем ранении грудной клетки
Оказание помощи при ранении грудной клетки
В нашей жизни могут случиться различные непредвиденные ситуации. Быть застрахованным от несчастного случая не может никто. Часто, при авариях, падениях с высоты, бытовых травмах, при занятиях боевыми видами спорта имеет место поражение грудной клетки.
Все травмы грудной клетки можно разделить на открытые и закрытые
Закрытые повреждения грудной клетки
Главная отличительная особенность – отсутствие раны. Давайте рассмотрим виды повреждений и их клиническую картину.
О том как оказать первую помощь при переломах Вы можете прочитать в нашей статье.
Симптоматика часто зависит от степени. Самый частый признак любого гемоторакса – повышения температуры тела после получения травмы грудной клетки. Так же могут нарастать явления гипоксии, одышка.
Так как в грудной клетке сосредоточены жизненно важные органы, повреждение которых может привести к тяжелым последствиям, неотложная помощь пострадавшим должна быть оказана незамедлительно.
Оказание доврачебной помощи при закрытой травме грудной клетки
Открытые травмы грудной клетки
Все открытые травмы грудной клетки делятся на: проникающие и непроникающие.
Непроникающие – обычно наносятся каким – либо предметом (ножом, палкой). У пострадавшего состояние удовлетворительное, кожа сухая, небольшой цианоз губ, во время вдоха присасывание воздуха не наблюдается, отсутствует кашель, кровохаркание.
Такие ранения не представляют угрозы для жизни, если не повреждены жизненно важные органы.
Первая помощь при не проникающем ранении грудной клетки
Проникающие – значительно ухудшают состояние пострадавшего. Появляются:
Чаще всего проникающие ранения грудной клетки могут сопровождаться травмами таких органов, как:
Неотложная доврачебная помощь при проникающих ранениях грудной клетки
ДОЛЖНА БЫТЬ ОКАЗАНА НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО!
Любые ранения грудной клетки относятся к достаточно серьезным и опасным травмам. Поэтому правильные, четкие действия человека, который оказывает помощь пострадавшему, помогут сохранить здоровье и даже жизнь.
Травмы груди
Травмы груди, оказание первой помощи
Травмы груди являются одними из наиболее тяжелых повреждений. В грудной клетке располагаются жизненно важные органы (сердце, легкие), крупные сосуды, повреждение которых может быть смертельно опасно. При повреждениях грудной клетки часто развиваются тяжелые осложнения (например, нарушения дыхания), которых можно избежать при своевременном оказании первой помощи.
Помимо переломов ребер встречаются и ранения груди, при которых нарушается ее герметичность, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Признаками такого повреждения является наличие раны в области грудной клетки, через которую во время вдоха с характерным всасывающим звуком засасывается воздух; на выдохе кровь в ране может пузыриться. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное, кожа бледная с синюшным оттенком.
Травма груди
При травмах груди часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при дыхании и изменении положения тела пострадавшего.
Перелом и ушиб ребер
При переломах и ушибах ребер необходимо придать пострадавшему полусидячее положение и контролировать его состояние до прибытия скорой медицинской помощи.
Ранения груди
При ранениях груди следует осуществить первичную герметизацию раны ладонью, после чего наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этого непосредственно на рану помещается воздухонепроницаемый материал (упаковка от перевязочного пакета или бинта, полиэтилен, клеенка). После наложения воздухонепроницаемого материала его можно закрепить лейкопластырем и оставить незафиксированным уголок. Оставленный свободный уголок выполняет функцию клапана – не дает воздуху поступать в грудную клетку и позволяет снизить избыточное давление в ней. Другим доступным способом является закрепление воздухонепроницаемого материала бинтом. Такому пострадавшему также следует придать полусидячее положение с наклоном в пораженную сторону.
Что нужно делать при проникающем ранении грудной клетки
Советы при проникающем ранении грудной клетки (груди)
1. Как часто больные с проникающими ранениями груди нуждаются в торакотомии?
В мирное время большинство проникающих ранений груди связаны с применением ножей и пистолетов (оружия с низкой начальной скоростью движения пули). Поэтому, хотя ранения грудной стенки и легких встречаются часто, для лечения большинства из них достаточно только дренирования плевральной полости. Собственно торакотомия, или срединная стернотомия, необходима менее чем у 15% больных с изолированным проникающим ранением груди.
2. Назовите показания к экстренной торакотомии при проникающих ранениях груди.
Экстренная торакотомия может принести пользу больным, у которых во время поступления в стационар сохранялась сердечная деятельность, однако в операционной или на пути в нее развился коллапс/остановка сердца. В отличие от закрытых повреждений, при проникающих ранениях торакотомия чаще позволяет найти и устранить причину ухудшения состояния (например, тампонаду сердца). Выживает после торакотомии около 20% пациентов.
3. В чем заключается “правило 6 часов” при проникающих ранениях груди?
Если у больного с проникающим ранением груди при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, выполненной через 6 часов после травмы, нет признаков пневмоторакса, то вероятность отсроченного пневмоторакса или скрытого повреждения органов грудной полости чрезвычайно мала. С помощью “правила 6 часов” определяют, кого из больных можно выписать.
4. Какое наименьшее количество крови в плевральной полости можно выявить при рентгенологическом исследовании грудной клетки?
5. Назовите показания к операции у больного с гемотораксом вследствие проникающего ранения груди.
Необходимость в быстрой реинфузии крови из плевральной полости (можно забрать более 1500 мл) или продолжающееся в течение 3 часов кровотечение в объеме свыше 250 мл/ч.
6. Что такое торакотомия по типу «раковины моллюска»?
Двусторонняя переднебоковая торакотомия с продолжением разреза через грудину. Такой разрез обеспечивает быстрый доступ к плевральным полостям, воротам легких и средостению.
Торакотомия по типу раковины моллюска
7. Что такое открытый пневмоторакс?
Дефект в грудной стенке, который сообщается с плевральной полостью. Проникающие ранения груди чаще всего является следствием выстрела с близкого расстояния.
8. Как лечат открытый пневмоторакс?
Дефект в грудной стенке следует закрыть окклюзионной повязкой, которую фиксируют только с трех сторон. Эта временная фиксация предотвращает поступление воздуха в плевральную полость, способствуя, в то же время, выходу воздуха под давлением. Затем в плевральную полость устанавливают дренаж. Собственно восстановление грудной стенки можно отложить, пока не будут исключены другие серьезные повреждения.
9. Где находится «коробка»?
На передней части грудной клетки, между срединно-ключичными линиями от ключицы до края реберной дуги. При проникающих ранениях данной области вероятно повреждение сердца. Однако, хотя обычно при проникающем ранении сердца входное отверстие находится в «коробке», повреждение сердца также возможно при ранении основания шеи, подмышечной ямки и надчревной области.
10. Что такое триада Бека (Веек)? Как часто ее наблюдают у больных с тампонадой вследствие проникающих ранений груди?
В триаду Бека входят признаки: гипотензия, вздутие вен шеи и приглушенные тоны сердца. Эти симптомы не всегда можно выявить у больных с травмой (особенно услышать приглушение топов сердца в оживленной реанимационной палате), а при тампонаде вследствие проникающего ранения триаду наблюдают у меньшей части больных (менее чем у 40%). Вздутие шейных вен обычно отсутствует, поскольку у большинства больных развивается гиповолемия.
11. Какое исследование стабильного больного важно выполнить в первую очередь при подозрении на проникающее ранение сердца?
После мероприятий первой помощи (обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики) больному па месте следует выполнить ультразвуковое исследование. Это быстрый и чувствительный метод выявления жидкости в полости перикарда — признака повреждения сердца. Хотя на начальном этапе результат может быть отрицательным из-за малого количества жидкости, повторные исследования позволяют выявить жидкость практически во всех случаях.
12. Какую лечебную процедуру выполняют в первую очередь больному с проникающим ранением сердца, если у него еще нет гипотензии?
Чрескожное дренирование полости перикарда. На ранней стадии тампонада сердца не угрожает жизни, однако одним из ранних осложнений ее является субэндокардиальная ишемия, которая может способствовать развитию у больного ишемии сердца и рефрактерной аритмии. Немедленная декомпрессия полости перикарда делает более безопасной транспортировку больного в операционную, где повреждение окончательно устраняют.
13. Как выявить повреждение диафрагмы при проникающем ранении груди?
В конце выдоха купол диафрагмы достигает уровня сосков. В принципе, любое проникающее ранение ниже уровня сосков может привести к повреждению диафрагмы. Наиболее предпочтительно — выполнить в первую очередь диагностический перитонеальный лаваж. Результат считается отрицательным, если в промывной жидкости менее 1000/мм3 эритроцитов. Если эритроцитов более 10 000, то результат считают положительным; количество эритроцитов в пределах 1000-10 000 является показанием к торакоскопии с целью полного осмотра половины диафрагмы на стороне поражения.
14. Почему важно выявить даже небольшой разрыв диафрагмы?
Потому что через него органы из брюшной полости под положительным давлением выходят в плевральную, где давление отрицательное. Ущемление диафрагмальной грыжи может привести к тяжелым последствиям, часто из-за запоздалого диагноза.
15. Нужна ли операция при сквозном огнестрельном ранении средостения?
Нет. Удивительно, но далеко не всегда, когда рана проходит через все средостение, повреждаются важные структуры. На самом деле ревизия раны необходима приблизительно лишь у 35% больных. Если состояние больного стабильно, то следует оценить его жалобы (боль при глотании? хрипота?), данные объективного осмотра (глубокая эмфизема шеи? растущая гематома? отсутствие пульса на конечности?), ангиографии, бронхоскопии и эзофагоскопии.
16. Следует ли назначать антибиотики для профилактики эмпиемы, если в плевральную полость установлен дренаж?
Мета-анализ результатов рандомизированных исследований профилактического применения антибиотиков при дренировании плевральной полости, опубликованных в последнее время, подтверждает целесообразность антибиотикопрофилактики.
17. Какой фактор риска наиболее достоверно указывает на возможность развития посттравматической эмпиемы?
Длительный гемоторакс. Кровь — отличная инкубационная среда для бактерий; поэтому удаление крови из плевральной полости с помощью торакоцентеза троакаром для видео-ассистированной торакоскопии является основным компонентом лечения травматического гемоторакса («уморить» микробов голодом).
18. Что такое бронховенозная воздушная эмболия?
Классическим проявлением бронховенозной воздушной эмболии является остановка сердца у больного с проникающим ранением груди на фоне интубации и вентиляции. Патофизиологический механизм — нагнетание воздуха через разрыв бронха в поврежденную соседнюю легочную вену. Затем воздух поступает в левые отделы сердца и в коронарные артерии.
19. Как диагностируют и лечат бронховенозную эмболию?
Диагноз основан па характерной картине. Лечение направлено на удаление воздуха из левого желудочка и коронарных артерий: больного необходимо уложить в положение Тренделенбурга (Trendelenberg) (с опущенным головным концом стола), так чтобы правая сторона была снизу, и немедленно выполнить торакотомию с аспирацией воздуха из верхушки левого желудочка, корпя аорты и (если это возможно) из коронарных артерий.
20. Что такое симптом Хаммена (Hamman)?
Хруст во время аускультации груди при наличии воздуха в средостении.
21. Где можно обнаружить воздух при проникающем ранении пищевода?
В глубокой клетчатке шеи. В прямой проекции воздух из средостения визуализируется в виде полоски рядом с глубокой фасцией шеи.
22. Как проявляются проникающие ранения трахеи и бронхов?
Для разрыва трахеи и крупных бронхов характерны подкожная эмфизема, кровохарканье и одышка. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживают пневмоторакс и/или пневмомедиастинум. Если легкое не расправилось после адекватного дренирования грудной полости трубкой и длительной активной аспирации воздуха из плевральной полости, то следует думать о возможном повреждении главного бронха.
23. В каком случае у пули на рентгенограмме грудной клетки расплывчатые очертания?
Если пуля находится в миокарде. Из-за сокращений сердца изображение пули на рентгенограмме смазывается. Остерегайтесь “расплывчатой” пули.
Видео экстренной торакотомии с перикардтомией
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Первая помощь при ранениях
Какие существуют виды ранений
Ранением называют повреждение кожи, слизистых, иногда — глубоких тканей. Травма сопровождается кровотечением и болью разной силы. Боль обусловлена повреждением нервных окончаний и рецепторов. Интенсивность боли зависит от нескольких факторов:
Интенсивность кровотечения определяется количеством поврежденных сосудов. Наиболее сильно идет кровь при повреждении крупной артерии. Зияние определяет глубину, масштаб и уровень нарушения эластичных волокон, а также характер повреждения.
Грамотное оказание первой медицинской помощи при ранениях предотвратит опасные последствия, а в некоторых ситуациях — спасет жизнь. Чтобы не навредить раненому, следует немного разбираться в типах повреждений и способах оказания помощи до приезда медиков. В некоторых случаях от грамотного поведения окружающих зависит человеческая жизнь.
Классификация ранений учитывает характер повреждений. Различают следующие виды ранений:
Огнестрельное
Резаное
Колотое
Рубленое
Ушибленное
Укушенное
Политравмы
Они же множественные, сочетанные. Предполагают наличие ряда повреждений, которые опасны для жизни.
Определив вид травмы, первую помощь при ранении оказывают в соответствии со специфическими правилами.
Правила оказания первой помощи пострадавшему при ранениях
Несмотря на то, что действия при ранениях разного типа отличаются, общая последовательность оказания первой помощи при ранении подразумевает следующий алгоритм действий:
Пытаясь спасти кому-то жизнь, главное — не навредить еще больше. Поэтому нужно руководствоваться основными правилами оказания первой помощи при ранениях. Речь о том, что любые манипуляции следует проводить чистыми руками. Если нет мыла с водой, продезинфицировать их спиртосодержащими средствами или крепкими алкогольными напитками. Нельзя промывать рану ни лекарственными средствами, ни водой. Запрещено пользоваться спиртом и йодом, самостоятельно удалять инородное тело из раны, вдавливать выпавшие органы и ткани.
Первая помощь при ранениях головы
Любые ранения головы выглядят особенно устрашающе, поскольку сопровождаются обильным кровотечением из-за того, что в области головы кровеносные сосуды расположены очень близко к поверхности кожи.
Первая помощь при ранении головы состоит в наложении давящей повязки. Делается это в следующем порядке:
Первая помощь при проникающих ранениях грудной клетки
Проникающие ранения грудной клетки очень опасны из-за высокой вероятности повреждения плевральной полости. При подобных ранениях возможно попадание туда воздуха, вследствие чего легкое сжимается и перестает выполнять свои функции. У пострадавшего наблюдается частое затрудненное дыхание, пульс слабеет, возможна потеря сознания.
Для оказания первой помощи при ранении грудной клетки нужно первым делом усадить пострадавшего, наклонив корпус в сторону ранения, чтобы обеспечить нормальное функционирование неповрежденного легкого.
Затем нужно закрыть рану ладонью, если пострадавший в сознании, то он может сделать это сам. На рану следует наложить повязку, прикрыв ее воздухонепроницаемым материалом. Повязку нужно зафиксировать бинтом или пластырем и ждать прибытия бригады медиков.
Важно постоянно контролировать состояние пострадавшего, чтобы в случае необходимости своевременно провести реанимационные мероприятия.
Первая помощь при ранениях в область живота
Ранения в области живота чрезвычайно опасны, поскольку повреждения органов брюшной полости нередко сопровождаются внутренним кровотечением и перитонитом, которые могут привести к летальному исходу. Ни в коем случае нельзя давать пострадавшему какое-либо питье, ограничьтесь смачиванием губ водой. Также следует воздержаться от введения обезболивающих препаратов.
При ранениях в область живота в ране могут находиться посторонние предметы. В некоторых случаях подобные травмы могут сопровождаться выпадением внутренних органов. Инородный предмет ни в коем случае нельзя извлекать из раны. Наоборот, нужно его надежно зафиксировать, чтобы не спровоцировать лишние повреждения. После этого пострадавшего необходимо разместить в полусидячем положении, хорошенько укрыть одеялом и ждать прибытия медицинской помощи.
Выпавшие внутренние органы нужно собрать максимально близко и накрыть влажной марлей. Важно исключить риск их высыхания во избежание некроза и отмирания. К ране следует приложить холод.
Оказание первой медицинской помощи при ранениях области живота состоит в максимально быстрой остановке кровотечения:
Первая помощь при ранениях глаза
Ранение глаза может быть тупым или проникающим. От вида повреждения зависит то, каким образом оказать первую помощь при ранении глаз. При тупой травме их нужно промыть чистой, желательно кипяченой водой и закапать 2–3 капли глазного противомикробного средства. Поврежденный глаз ни в коем случае нельзя тереть: это может привести к инфицированию.
Проникающие ранения глаз плохо поддаются лечению и могут привести к серьезным осложнениям. Из глаза нельзя извлекать инородный предмет. Напротив, чтобы предотвратить дополнительные повреждения, нужно надежно зафиксировать его.
Затем на глаз следует наложить стерильную повязку, полностью покрывающую травмированную область. Таким образом, кровотечение уменьшится, а место повреждения будет защищено от инфицирования.
Кровотечения при ранении: первая помощь
Ранения чаще всего сопровождаются кровотечением. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают венозное, артериальное, капиллярное кровотечение, а также кровотечение внутренних органов (паренхиматозное).
Венозное кровотечение сопровождается истечением крови темного цвета. При повреждении капилляров кровоточит вся поверхность раны. Такая травма выглядит весьма пугающе, особенно в случае обширной раны.
Первая медицинская помощь при ранениях и травмах, вызвавших обширное кровотечение, состоит в наложении стерильной салфетки и давящей повязки.
Наиболее серьезным считается кровотечение из артерии, поскольку за короткое время может произойти большая кровопотеря. Для него характерно истечение крови ярко-алого цвета. Кровь вытекает толчкообразно, с каждым ударом сердца.
Первая помощь при ранении артерии
Артериальное кровотечение очень опасно, поскольку может стать причиной летального исхода даже при условии оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи.
Для оказания первой помощи при ранах, сопровождающихся повреждением артерии, кровотечение необходимо остановить в течение первых двух–трех минут, а если задеты крупные артерии, то этот интервал сокращается до одной–двух минут. С каждой секундой давление в системе снижается, сердце испытывает дефицит кислорода, сознание пострадавшего угасает и увеличивается вероятность летального исхода.
В первую очередь место кровотечения необходимо пережать рукой. Затем следует незамедлительно наложить жгут выше места повреждения. Он может быть как специальным медицинским, так и изготовленным из подручных средств — шарфа или ремня. Жгут следует накладывать плотно и туго, но не передавливая артерию полностью.
Если поврежденная артерия расположена на конечности, но перелома при этом нет, можно согнуть конечность и зафиксировать ее бинтом в этом положении. Жгут можно оставлять на теле не более чем на полтора часа, чтобы предотвратить омертвение тканей и паралич из-за сдавливания нервных волокон.
Опасные осложнения и последствия ранений
В процессе оказания первой помощи при ранениях нужно учитывать, к каким последствиям может привести травма. Главным осложнением становится большая кровопотеря как угроза жизни. Другие риски связаны с повреждением важных внутренних органов, развитием шока от травмы. Сразу после ранения пострадавший находится в состоянии шока и крайнего возбуждения, жалуется на боль. Возможно проявление агрессии, панической атаки. Второй этап сопровождается учащением пульса, снижением АД и температуры, отсутствием реакции на звуковые и световые раздражители. Эта стадия наступает, если вовремя не оказать правильную первую помощь при ранении. В таком состоянии возникает реальная угроза жизни человека.
Основные виды повязок
В зависимости от цели, с которой накладывают медицинскую повязку, и характера первой доврачебной помощи при ранениях, выбирают следующие типы:
В зависимости от используемых материалов, повязки делятся на мягкие и жесткие. Первые накладывают с помощью марли, бинта, х/б ткани. Вторые предполагают использование дерева, металла, гипса, пластика и других твердых материалов.
Правила бинтования разных частей тела
Способы наложения повязок выбирают с учетом характера повреждений. Одни варианты подходят в качестве первой помощи при ранах, растяжениях и ушибах, а другие — при артериальном кровотечении и переломе.
Правила бинтования разных частей тела:
Человек, решивший оказать первую медицинскую помощь при ранениях, должен по возможности продезинфицировать повреждение и применять стерильные материалы для перевязки. Если нет возможности, кровотечение останавливают подручными материалами и дожидаются приезда неотложной помощи.
Что нужно делать при проникающем ранении грудной клетки
Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры. Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).
Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость.
Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.
Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.
На рентгенограмме определеяется пневмоторакс слева со смещением органов средостения в противоположную сторону.
Это говорит о проникающем ранении грудной клетки с повреждением легкого и формированием напряженного пневмоторакса.
Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость).
После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры.
Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.
Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фа-рабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра.
От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.