Что нужно давать ребенку для улучшения аппетита
Ребенок плохо ест — повышение аппетита у детей
Когда любимое чадо плохо ест, родители теряют покой и пытаются накормить ребенка через «не хочу», применяя уговоры (“за маму, за папу”), угрозы (“будешь плохо кушать, не вырастешь большим”) и даже шантаж (“если не съешь кашу, то не пойдешь гулять”). Однако нельзя кормить малыша или подростка насильно, лучше понаблюдать за ним, чтобы выяснить, почему ухудшился аппетит. Оценивая опасность отказа от еды, нужно принимать во внимание возраст.
Причины плохого аппетита
Как наладить питание
Выяснив причину плохого аппетита, нужно ее устранить. Сменить режим или рацион питания, наладить спокойную мирную обстановку в доме, попытаться сблизиться с ребенком. Если отказ от еды вызван серьезными причинами — наркотиками, сильным стрессом, комплексами по поводу веса, следует обратиться к психиатру; к сожалению, такие моменты могут иметь необратимое последствие.
Следующий шаг — нормализация распорядка питания и меню. Еда для ребенка не только источник энергии, но и основа растущего организма, поэтому она должна включать питательные вещества в оптимальном для каждого возраста сочетании. Даже если в семье принято обедать на работе, а не дома, для школьника следует готовить отдельно, не допуская, чтобы он вместо супа и каши съедал бутерброд и шоколадный батончик. Если ребенок не любит какие-то блюда, не заставляйте его их есть, несложно заменить манную кашу гречневой, а рис — макаронами. Со временем все нормализуется, и меню можно будет расширить.
Препараты для повышения аппетита у детей
Важно дополнить пищу полезными элементами — витаминами, минералами. Проблему сниженного иммунитета и чрезмерных нагрузок в школе можно решить с помощью “Элькара” — лекарственного средства для повышения аппетита у взрослых и детей от компании ПИК-ФАРМА. Препарат содержит в основе L-карнитин — аминокислоту, присутствующую практически во всех тканях организма. Он стабилизирует иммунную защиту, добавит ребенку энергии и выносливости, повысит потребность в пище. Препарат абсолютно безвреден, поэтому педиатры назначают его даже новорожденным
Производство препарата на основе L-карнитина Элькар
Копирование материала только с разрешения правообладателей.
Препараты для поднятия аппетита у детей
Многие родители сталкиваются с плохим аппетитом у детей. Отсутствие чувства голода может быть обусловлено:
Чаще всего аппетит у детей дошкольного и школьного возраста ухудшается на фоне приема антибиотиков и после длительного лечения ОРВИ. Под воздействием антибактериальных препаратов погибают не только вредные микроорганизмы, но и полезные бактерии. Это приводит к нарушениям пищеварения и дисбактериозу.
Способы улучшения аппетита
Для улучшения аппетита после приема антибактериальных препаратов важно сформировать правильный рацион питания, способствующий восстановлению кишечной флоры. В него должны входить:
Следует избегать перекусов. На аппетит негативно влияют чипсы, газированные напитки, весь фастфуд. Важную роль играет и обстановка. Нужно приучать ребенка есть за столом, тщательно пережевывать пищу. Непопулярные блюда можно украшать, эффектно сервировать, подавать в яркой посуде, чтобы дети заинтересовались ими.
Отличным дополнением к сбалансированному рациону станут пробиотические препараты для поднятия аппетита у детей. Они содержат живые лакто- и бифидокультуры, которые способствуют росту полезной микрофлоры кишечника, стимулируют выработку витаминов и аминокислот, укрепляют иммунитет.
Биокомплексы БАК-СЕТ содержат только безопасные штаммы полезных бактерий, которые выживают в кислой среде желудка. В линейке представлены два комплекса:
Комплексы из линейки БАК-СЕТ допускается хранить при комнатной температуре. Как правильно принимать пробиотические препараты для поднятия аппетита у детей и взрослых, указано в инструкции.
Ребенок плохо ест. Что делать?
Большинство родителей считает, что их дети едят слишком мало (или слишком много), но на самом деле здоровый ребенок ест столько, сколько ему требуется, чтобы восполнить энергию, необходимую для роста и активных движений. Аппетит ребенка все время меняется, что вполне естественно — у взрослых тоже день на день не приходится. Ребенок сегодня попросит добавки, а завтра вообще откажется обедать. Поведение ребенка за столом может сводить родителей с ума: 2-летний малыш вдруг неожиданно перестает есть пищу какого-либо цвета или требует, чтобы разные продукты на тарелке не касались друг друга. Когда ребенок видит, что родителей это расстраивает, он часто пытается таким образом влиять на них. Если родители никак не реагируют на капризы, ребенок понимает, что этот номер не пройдет. Если ребенку нравится еда, он не станет морить себя голодом и, если он здоров, вряд ли станет худеть. Исключение составляют подростки с неврозом.
Дети должны достаточно пить, включая несколько чашей молока в день. Но не действуйте насильно. Ребенок может напиться сока или молока и не захочет обедать.
ЗАДАЙТЕ СЕБЕ ВОПРОС
Вашему ребенку 1-2 года, он активен и нормально растет?
Изменение аппетита зависит от темпа роста в данное время
Ничего. Снижение аппетита в этом возрасте нормально. Нужно следить, чтобы питание было полноценным и разнообразным.
У ребенка заложен нос? Острое респираторное заболевание: насморк, боль в горле, чихание, сухой кашель, повышенная температура?
Ангина, может быть стрептококковая, или инфекционный мононуклеоз
Вызовите детского врача. Он осмотрит ребенка и назначит лечение (см. также Боль в горле)
Вызовите педиатра (или гастроэнтеролога). Возмещайте потери жидкости: давайте часто и понемногу про-1 хладное питье (1 чайная-1 столовая ложка | каждые 10 минут). Ребенку старше года лучше всего давать имеющиеся в аптеке растворы для лечения обезвоживания. Постепенно увеличивайте количество жидкости (см. также Понос)
Инфекция мочевых путей
Увеличено количество мочи?
Немедленно вызовите детского врача. Если диагноз подтвердился, могут потребоваться инъекции инсулина и диета
Постоянная боль в животе длится 2 часа и более? Она началась около пупка и переместилась потом в низ живота? Есть тошнота или рвота?
Аппендицит или другое хирургическое заболевание брюшной полости
Вызовите «скорую помощь». До осмотра детскими врачами не давайте никаких обезболивающих средств, ребенку нельзя ничего пить и есть. Если диагноз подтвердится, потребуется госпитализация (см. Боль в животе острая)
Формирование разумных привычек в еде
Привычки в еде обычно закладываются в детстве. Ожирение часто связано с перееданием и недостатком физической активности. В США, например, отмечают, что американцы сейчас едят меньше, чем 100 лет назад, но весят больше, из-за сидячего образа жизни. Ожирение представляет собой большую угрозу здоровью, чем недостаточный вес. Доверяйте инстинкту ребенка: предоставленные в этом плане самим себе, дети едят столько, сколько им требуется для восполнения энергетических затрат и роста. Дайте ребенку в этом вопросе свободу и по возможности поощряйте его вкус, позволив определенный выбор в еде. Дети знают, сколько им нужно; задача родителей – предложить ребенку полноценные и питательные продукты.
Ребенок ничего не ест: в поисках детского аппетита
Как вернуть детский аппетит?
Ирина Вшивкова семейный психотерапевт, перинатальный психолог
Проблемы кормления детей начинают волновать семейство буквально с самого рождения малыша. Хотя проблемы эти типичные, и многие поколения родителей уже на них и шишки набили, и опыт положительный получили, менее актуальными они от этого не становятся.
Мамы и папы по-прежнему жалуются на то, что:
Словом, причины снижения или изменения аппетита многообразны. Когда любимое чадо перебирает продуктами, игнорирует полезное блюдо или отказывается есть в принципе, родитель, даже самый разумный и прогрессивный, начинает переживать, думать, как исправить ситуацию и к каким бежать врачам.
Для начала надо понять, что в норме у человека процесс принятия пищи регулируется особыми участками головного мозга, где существуют «центр голода» и «центр насыщения». Вполне возможно, что изменение аппетита у ребенка возникает в связи с нарушением работы этих центров в результате различных интоксикаций, дефицитов, заболеваний мозга или. психологических факторов. Другими словами, кроме физиологических причин отсутствия или искажения аппетита провоцировать проблемы могут и переутомление, перевозбуждение и просто ошибки, которые совершили или совершают родители, сами того не зная.
Ошибка первая, или «Театр за столом»
Есть очень популярное мнение, что еда для ребенка должна быть красивой, приятной, а сам процесс принятия пищи — привлекательным.
Возразить трудно, но почему-то некоторым родителям удается довести этот тезис до абсурда. Чем старше становится ребенок, тем труднее удержать его на месте, как будто происходит накопление какого-то внутреннего заряда энергии, который не позволяет маленькому человечку долго сидеть спокойно. Детям иногда трудно сосредоточиться на еде, многие продолжают разговаривать за столом, пытаются убежать, не закончив трапезу. В таких случаях родителям нужно немного потрудиться и создать максимально спокойную обстановку. Возможно, придется постепенно внушать крохе то, что за едой нельзя болтать и убегать из-за стола. Ребенок в возрасте от 3 до 6 лет — это любознательный непоседа: он всем интересуется, ему небезразлично все вокруг, в том числе и он сам. Что ж, нужно постараться и процесс еды сделать не менее интересным, чем игра! Знакомьте малыша с новыми блюдами, рассказывайте о продуктах, из которых они приготовлены.
Но не развлекайте искусственно ребенка за едой! Каких только «шоу» не устраивают несчастные мамы и папы, лишь бы малыш отвлекся и поел, — от невообразимых кулинарных скульптур до театрализованных представлений с костюмами. Это детей увлекает, но не учит правильно кушать и не улучшает аппетит. Да и родитель, который несколько раз в день на стол накрывает, как на всемирный конкурс рестораторов, конечно, не получает от этого удовольствия. Кроме того, от обеда, съеденного под папины художественные чтения и мамины танцы, мало пользы: пища, которую удалось «впихнуть» хитростью (то есть, по сути, против воли и желания малыша), не будет переварена и усвоена должным образом, так как не произошло выделения необходимого количества слюны и желудочного сока. Наконец, такие актерские «подвиги» родителей портят характер ребенка: он попросту начинает эксплуатировать интерес мамы и папы, а заодно бабушки, дедушки и т. д., к своему аппетиту.
Ошибка вторая, или «Не все примеры хороши»
Говорят, для того, чтобы дети хорошо кушали, им надо показывать пример.
Примеры — это замечательно, но лишь в том случае, если они правильные. Старайтесь как можно раньше приучить сына или дочку к соблюдению основных правил поведения за столом: пусть ребенок вместе с вами идет мыть руки перед едой, сам ест ложкой, а с лет — и вилкой, пользуется салфеткой, убирает за собой после еды и т. д. Но помните: дети в возрасте до 5 лет очень впечатлительны и охотно примеряют на себя поведение окружающих. И не только то, которое вам бы хотелось. Например, если мама на диете, то и малыш способен заразиться стремлением ограничивать себя в еде. Или, когда папа категорически не ест молочное, ребенок вслед за авторитетом тоже может резко отказаться от молока, кисломолочных продуктов и творога. Если ваш малыш регулярно обедает в компании сверстников (например, в детском саду), то появление в ней всего одного капризули способно испортить аппетит всем остальным и, наоборот, единственный ненасытный кроха может активизировать аппетит у десятка других карапузов. Не менее легко дети попадают под косвенное влияние тяжелобольных родственников. Если дома болеет кто-то из взрослых, ребенок, как бы примеряя на себя его роль, тоже может отказываться от еды или выбирать продукты точно по таким же критериям, что и болеющий.
Так что стоит следить за тем, чтобы примеры, которые видит перед собой ребенок, были достойны подражания.
Ошибка третья, или «Скушай за маму, за папу. «
Большинство родителей полагают: для того чтобы ребенок нормально рос, он должен ежедневно съедать положенное в его возрасте количество пищи.
Безусловно, нормы существуют, поэтому педиатры пишут книжки. Но каждый ребенок — это индивидуальность. Вспомните, каждый ли день вы едите одно и то же количество пищи или все же сегодня больше, а завтра меньше? Бывает ведь, что вчера в обед хотелось слона съесть, а сегодня и чашки кофе кажется много? Так почему же детям мы отказываем вправе иметь разный аппетит?
К случайному, нестойкому снижению аппетита у ребенка надо относиться спокойно. В такие периоды чаще давайте ребенку его любимые блюда, уменьшите порции (просто вспомните, что, когда есть не хочется, вид полной тарелки неприятен). Примите как факт то, что сильные переживания могут на некоторое время испортить аппетит, а ребенок в этом смысле еще более чувствителен: любые неприятные ощущения, боль, обида, огорчения заметно отражаются на детской психике и нарушают аппетит. С другой стороны, как ни странно, но и приятные эмоции могут быть причиной потери аппетита. Если кроха перевозбужден, заигрался или набегался, это может вызвать кратковременный отказ от пищи. Следует немного подождать и не предлагать малышу каких-то промежуточных перекусов, и через некоторое время аппетит вернется.
Ошибка четвертая, или «Тарелки должны быть чистыми»
Правила хорошего поведения требуют после еды оставлять тарелки пустыми — это часто вспоминают бабушки и мамы. При этом искренне забывают о другом, не менее важном, правиле: класть на тарелку надо столько, сколько хочется съесть или сколько попросили. Если ребенок регулярно не может осилить порции, которые ему дают, значит, они велики. Лучше давать меньше (ведь добавить всегда можно), чем заставлять есть до конца, когда «уже не лезет». В таких ситуациях больше всего не повезет послушным детям: они действительно научатся жить по этому правилу, и их тарелки всегда будут оставаться чистыми, независимо от того, насколько приятным, вкусным было блюдо, и насколько большой была порция. Когда они вырастут, то, весьма вероятно, будут страдать различными заболеваниями — от ожирения до неврогенной (без физиологических причин) рвоты после еды. Часто именно про таких людей говорят: «Этот съест все, что лежит на тарелке, даже сено! Ему все равно, что есть, — не умеет получать удовольствие от еды».
Ошибка пятая, или «Режим питания — залог здоровья»
Режим — это, конечно, хорошо, но нельзя не учитывать и психологические особенности возраста. Если для грудных детей чувство голода — доминанта, то есть когда пришел час кормления, ребенок будет плакать, пока ему не дадут есть, и никакой погремушкой, никакой песенкой, никакими разговорами его не отвлечешь, то годовалый, а тем более двух — трехлетний карапуз, увлекшись игрой, вполне может и забыть о еде. В этом возрасте ребенка нельзя резко отрывать от игры и тащить к столу — ему надо дать время успокоиться, переключиться. Кроха в состоянии перевозбуждения вряд ли сможет положительно настроиться даже на любимую еду, да и желудок, пока организм не успокоится, не получит команду выделять желудочный сок.
К желанию или нежеланию ребенка есть в данный момент надо относиться уважительно. Пожалуй, это правило, которое родители игнорируют чаще всего. И это их самая большая ошибка. Насильственные действия «великана с ложкой» приводят к тому, что у малыша формируется стойкое отвращение к самому процессу еды, да и съеденная пища не идет на пользу. А иногда случается и так, что раздраженные родители кормлением через силу доводят ребенка до рвоты. При таком подходе даже разговоры о еде порой вызывают у малыша тошноту. Исправить ситуацию иногда бывает очень трудно. Вывод: родители должны сохранять спокойствие в течение всего процесса кормления, и как только ребенок научится есть самостоятельно, необходимо перестать вмешиваться в этот процесс, проще говоря, не кормить его, если он в состоянии донести ложку до рта самостоятельно.
Чтобы у малыша всегда был хороший аппетит, очень важно разнообразить питание. Слишком однообразная пища и вредна для здоровья, и не способствует возникновению аппетита. Даже самое любимое блюдо становится «противным», если им злоупотребляют. Лучший выход в данном случае — введение в рацион малыша новых блюд и знакомство с неизвестными ранее продуктами.
Ошибка шестая, или «Утешение едой»
Еда может вернуть радость жизни и согреть душу, когда трудно, грустно или просто одиноко, — именно это убеждение провоцирует родителей на слова вроде: «Ну что ты грустишь? Возьми, съешь яблочко (конфетку, печенье), и жизнь веселее будет!». Каждая очередная такая фраза подкрепляет установку у ребенка на то, что любое горе и неприятность можно заесть. Последствия этой привычки могут сказаться как в лишних килограммах, так и просто в неумении решать проблемы. Ведь вместо поиска выхода из ситуации человека в детстве научили просто прятаться, поедая то, что позволяет забыть о неприятностях.
Ошибка седьмая, или «Не хочу и не буду»
Иногда встречается явление, которое даже у самого стойкого родителя может вызвать панику. Это отказ от пищи. Ситуации бывают разные. Например, ребенок может отказываться от пищи, но при этом пьет достаточно для того, чтобы поддерживать процесс развития и роста. Или малыш игнорирует большинство продуктов, но сохраняет массу своего тела, употребляя в больших количествах ограниченный перечень излюбленных продуктов. А третий ребенок, отказывающийся есть, теряет массу тела и отстает от сверстников в физическом развитии. Кто-то ест чрезвычайно медленно, кто-то боится определенных продуктов (так называемые пищевые фобии; они часто возникают как посттравматические явления). Поэтому, прежде чем приступить к решению проблемы, важно четко определить тип нарушения пищевого поведения, которое демонстрирует кроха.
Когда ребенок не кушает, отчаявшиеся родители часто начинают заставлять малыша есть или лишают предпочитаемой пищи, чтобы он начал есть все остальное. А у детей с выраженным избегающим пищи поведением это может лишь усиливать нарушение.
Для изменения ситуации следовало бы:
Правила на заметку
Итак, сказать что-то общее про аппетит детей до 6 лет крайне сложно: сколько детей, столько и вариантов пищевого поведения. Кто-то ест все, что предложат, и столько раз, сколько дадут; кто-то ограничивается легкими перекусами на завтрак, обед и ужин. Можно посоветовать только одно: не старайтесь подогнать своего ребенка под какую-то общепринятую норму — во всем нужен индивидуальный подход.
Как видите, нарушение аппетита у ребенка может быть обусловлено различными причинами, как вызванными состоянием самого малыша, так и чисто внешними, не зависящими от него. Гораздо легче предупредить большую часть негативно влияющих на аппетит факторов, чем устранять их последствия. Поэтому, если вы хотите защитить себя от проблем с питанием:
Вместо заключения
Мама на приеме у детского психолога.
— Наша пятилетняя Катя стала очень капризной: например, за столом она не говорит, если ей что-то надо, а сразу ноет или воет. Мужа это нервирует, и он последние пару недель сильно на нее давит во всем, вплоть до мелочей (может поругать за то, что чашка близко к краю стоит — мол, а вдруг упадет, и т. д.). Из-за этого по всяким пустякам у них начинается конфронтация (как у двух ровесников, честное слово!). Как можно прекратить это нытье? Например, ситуация за столом: я спрашиваю Катю, хочет ли она молоко. В ответ — истеричное «не-е-ет!» и сразу слезы. И это притом что я никогда не заставляю ею кушать, и она твердо знает, что только Катин животик решает, сколько ей надо есть. Получается, что реакцией на любой вопрос, если она хочет дать отрицательный ответ, становится плач.
— Попробуйте изменить политику. Например, во время семейных трапез перестать дочери предлагать вслух пищу: накройте на стол, положите еду на тарелки и расслабьтесь — все остальное она может или попросить, или взять сама. И еще стоит помнить: раз реакция на любой вопрос, если подразумевается ответ отрицательный, — немедленный плач, значит, вам с мужем надо учиться переживать ее плач, т.е. не реагировать на него, не спешить утешать ребенка и не предлагать что-то другое. Иначе она будет вами управлять.
Мама (спустя два дня):
— Отчитываюсь. Сегодня утром впервые за долгое время завтрак прошел в положительной атмосфере. Катя сперва растерялась из-за того, что ей ничего не предлагают. Потом спросила, хотим ли мы, чтобы она «это» (помидорчики черри) попробовала. На что я ответила: «Катя, я взрослая и ем эти помидоры, потому что хочу. Ты тоже уже большая. Так что решай сама, хочешь ты их попробовать или нет». С чрезвычайно удивленным видом она смела все помидорчики. Но главное — весь завтрак Катя разговаривала своим голосом! Никакого воя и нытья!
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей
Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции д
Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов. В разных отделах пищеварительного тракта протекают различные процессы усвоения пищевых веществ. В желудке — расщепление белка, секреция внутреннего фактора, окисление ионов железа; у новорожденных — расщепление жиров (образование диглицеридов под действием желудочной липазы). В двенадцатиперстной кишке — поступление желчных кислот, эмульгация жира, расщепление триглицеридов, образование моно- и диглицеридов, расщепление крахмала и дисахаридов, расщепление белка, всасывание моносахаров, аминокислот, железа, кальция, цинка, магния. В тощей кишке — расщепление дисахаридов; всасывание моносахаров, моноглицеридов, желчных кислот, жирорастворимых витаминов, фолата, кальция, железа, магния, цинка, витамина В12. В подвздошной кишке — всасывание желчных солей, воды, натрия, основного количества витамина В12. В толстой кишке — всасывание воды, калия, натрия, кальция, желчных солей.
Важным органом пищеварения в организме является поджелудочная железа (ПЖ), выполняющая экзокринную функцию. При поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт ПЖ секретирует в тонкую кишку не только панкреатические ферменты, но и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту и поддерживающие щелочную среду в двенадцатиперстной кишке, необходимую для нормального функционирования панкреатических ферментов. В физиологических условиях ПЖ образует в сутки от 50 до 2500 мл секрета — в зависимости от возраста человека и характера поступающей пищи. Панкреатический сок представляет собой бесцветную жидкость щелочной реакции (рН 7,8–8,4). Он содержит органические вещества (белки) и неорганические компоненты (бикарбонаты, электролиты, микроэлементы), а также слизь выводящих протоков. Ферментная часть секрета образуется в ацинарных клетках, а жидкая (водно-электролитная) — муцин и бикарбонаты — протоковым эпителием. С помощью панкреатических ферментов (липазы, амилазы и протеаз), играющих ключевую роль во внешнесекреторной функции ПЖ, происходит расщепление пищевых веществ. Большинство из них находятся в неактивной форме — это проэнзимы, которые активируются в двенадцатиперстной кишке энтерокиназой. В активной форме секретируются липаза, амилаза и рибонуклеаза. Указанный механизм обусловливает активность панкреатического сока в полости кишечника, что, в свою очередь, предохраняет ткань ПЖ от аутолиза.
Пищеварительные ферменты ПЖ имеют свои мишени: амилаза — α-1,4-гликозидные связи крахмала, гликогена; липаза — триглицериды (образование ди-моноглицеридов и жирных кислот); фосфолипаза А — фосфатидилхолин (образование лизофосфатидил-холина и жирных кислот); карбоксилэстераза — эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых витаминов, три-, ди-, моноглицеридов; трипсин — внутренние связи белка (основные аминокислоты); химотрипсин — внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин); эластаза — внутренние связи белков (нейтральные аминокислоты); карбоксипептидаза А и В — наружные связи белков, включая ароматические и нейтральные алифатические аминокислоты (А) и основные (В) аминокислоты с карбоксильного конца.
Последние четыре фермента секретируются ПЖ в неактивной форме (проферменты) и активируются в двенадцатиперстной кишке.
Экзокринная дисфункция ПЖ наблюдается при различных наследственных и приобретенных заболеваниях и может быть обусловлена нарушением образования ферментов ПЖ или их активацией в тонкой кишке. Вследствие дисфункции ПЖ, сопровождающейся дефицитом ферментов, развивается нарушение переваривания пищи (мальдигестия) и всасывания пищевых веществ (мальабсорбция) в кишечнике.
Мальдигестия у детей обусловлена рядом нарушений.
Причиной мальабсорбции служит нарушение активности секреции кишечных энзимов, обусловленное дисахаридазной недостаточностью, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, нарушением внутриклеточного пищеварения (целиакия, болезнь Крона, энтериты и т. д.), нарушением транспорта всосавшихся веществ (экссудативная энтеропатия, лимфома, опухоли, туберкулез).
Известно, что ПЖ обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Существует мнение, что выраженная стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Однако у детей такой порог не установлен.
Причины и механизмы развития внешнесекреторной недостаточности ПЖ разнообразны. Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей паренхимы ПЖ, и относительную, которая может быть связана с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности ПЖ, необходимо как можно раньше, до того как начала развиваться мальабсорбция, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами.
Клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности ПЖ являются:
Существует достаточно большое количество методов оценки переваривающей способности желудочно-кишечного тракта.
При нарушении пищеварения выявляют следующие симптомы: стеаторея — наличие в каловых массах нейтрального жира (стеаторея 1-го типа); жирных кислот, мыла (стеаторея 2-го типа); того и другого (стеаторея 3-го типа); креаторея — может быть признаком нарушения внешнесекреторной функции ПЖ. В норме мышечных волокон в каловых массах очень мало; амилорея — наличие в испражнениях большого количества крахмальных зерен — свидетельствует о нарушении расщепления углеводов; выявляется у больных с панкреатической недостаточностью редко, так как гидролиз крахмала практически не нарушается ввиду высокой активности кишечной амилазы. Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея, креаторея появляется несколько позже. Амилорея редко наблюдается при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Впервые ферментные препараты в гастроэнтерологической практике стали использоваться около 100 лет назад. Пищеварительные ферменты в настоящее время широко применяются при различной гастроэнтерологической патологии. Несмотря на многообразие проявлений ферментативных нарушений пищеварения, основным направлением терапии таких больных является заместительная ферментная терапия. В настоящее время в клинической практике используется большое число ферментных препаратов, характеризующихся различной комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формой выпуска. При выборе ферментного препарата в каждом конкретном случае врач прежде всего должен обращать внимание на его состав и активность его компонентов.
Выделяют два направления действия ферментных препаратов:
Показаниями для назначения ферментной терапии являются:
Классификация ферментных препаратов
Различают следующие группы ферментных препаратов.
Несмотря на то что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов ПЖ, до сих пор не всегда удается подобрать адекватную заместительную терапию ферментами у больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности. Серьезной проблемой остается неустойчивость многих ферментов в кислой среде.
Средства, содержащие панкреатин, включают липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота. При выборе ферментных препаратов необходимо учитывать уровень входящих в их состав ферментов (табл. 1).
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции ПЖ. Об эффективности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула).
Ферментосодержащие препараты наряду с панкреатином могут содержать желчные кислоты, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркума), симетикон и др. (табл. 2). Основным показанием к применению препаратов этой группы у детей является дисфункция билиарного тракта (гипомоторная дискинезия). Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Их следует применять во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3–4 раза в день курсами до 2 мес. Ферменты этой группы не используются при панкреатите, так как они содержат компоненты желчи, способствующие усилению перистальтики кишечника.
Желчные кислоты, входящие в состав препаратов, усиливают панкреатическую секрецию, холерез; стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря.
В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклический аденозинмонофосфат энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая на нее нагрузку. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника.
Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
Ферментные препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты, могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ. Они производятся из растительного сырья.
В группу ферментных препаратов растительного происхождения входят:
Препараты пепфиз, юниэнзим, вобэнзим, меркэнзим и флогэнзим содержат бромелаин — концентрированную смесь протеолитических ферментов из экстракта свежих плодов ананаса и его ветвей. Эффективность бромелаинов не зависит от количества соляной кислоты в желудке (pH 3-8,0).
Все перечисленные ферментные препараты растительного происхождения противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме (А. А. Корсунский, 2000). Солизим и сомилазу нельзя назначать при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.
Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).
Следует отметить, что в литературе появились данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного и грибкового происхождения (в 75 раз менее эффективных, чем препараты животного происхождения), в связи с чем они не нашли широкого применения в детской практике.
Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов. В настоящее время зарегистрированы следующие препараты, обладающие протеолитической активностью:
Получают эти препараты из слизистой оболочки желудка свиней, телят или ягнят. Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пептидаз, аминокислот способствует высвобождению гастрина, являющегося регуляторным полипептидом, в связи с чем препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта, при гастритах с секреторной недостаточностью, которые у детей старшего возраста встречаются сравнительно редко. Назначаются эти препараты внутрь во время еды.
Не следует назначать эти препараты при экзокринной недостаточности ПЖ.
Успех терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ зависит от многих причин. Последние исследования не выявили существенных различий в эффективности при почасовом приеме ферментных препаратов и применении их во время еды. Однако наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды.
В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата, наступает значительное улучшение состояния больного. Критериями эффективности лечения является исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи. Первой обычно на фоне терапии ферментами исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатической протеазы сохраняется несколько дольше, чем липазы.
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе начинать следует с небольших дозировок (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности используется 4000–5000 ЕД липазы на кг массы в сутки в 3–4 приема. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции.
Причины отсутствия эффекта при терапии ферментами:
Несмотря на то что с помощью ферментных препаратов можно значительно уменьшить степень стеатореи, полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда.
Факторы, препятствующие исчезновению стеатореи:
Способы, позволяющие преодолеть инактивацию фермента желудочным соком:
Противопоказания к назначению ферментных препаратов:
В настоящее время, благодаря большому выбору ферментных препаратов ПЖ, появилась реальная возможность индивидуальной коррекции нарушений пищеварения у детей с экзокринной недостаточностью ПЖ, функциональными нарушениями желудка, желчевыводящих путей. Назначение ферментных препаратов требует от врача дифференцированного подхода в каждом конкретном случае — необходимо учитывать механизмы развития заболевания, приведшего к нарушению процессов пищеварения.
Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва