Что нового в лечении рассеянного склероза
Что нового в лечении рассеянного склероза
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, клиника нервных болезней, Санкт-Петербург; 2. Московский городской центр рассеянного склероза
Полная победа над ремиттирующим рассеянным склерозом к 2030 г., вероятно, будет обеспечена смещением акцентов патогенетической терапии и переходом к этиологической терапии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(8-2): 50-51
Бисага Г. Н. Полная победа над ремиттирующим рассеянным склерозом к 2030 г., вероятно, будет обеспечена смещением акцентов патогенетической терапии и переходом к этиологической терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(8-2):50-51.
Bisaga G N. Polnaja pobeda nad remittirujuschim rassejannym sklerozom k 2030 g., verojatno, budet obespechena smescheniem aktsentov patogeneticheskoj terapii i perehodom k etiologicheskoj terapii. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(8-2):50-51.
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, клиника нервных болезней, Санкт-Петербург; 2. Московский городской центр рассеянного склероза
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, клиника нервных болезней, Санкт-Петербург; 2. Московский городской центр рассеянного склероза
С высокой вероятностью расширение спектра препаратов и методов лечения ремиттирующего рассеянного склероза (РРС) позволяет обозначить пути для практического решения задачи постановки заболевания под полный контроль к 2030 г. Смена подходов к терапии, скорее всего, произойдет в 4 последовательных этапа, в течение которых будет наблюдаться постепенный переход от современного этапа — этапа I — патогенетической иммуномодулирующей терапии к этапу II — патогенетической блокирующей отдельные звенья воспалительного каскада иммунной системы терапии, затем к этапу III — патогенетической терапии, основанной на лизировании (деплеции) воспалительных клеток, и, наконец, к этапу IV — этиологической терапии. В настоящее время доминирует и используется в 60—80% случаев патогенетическая иммуномодулирующая терапия РРС I этапа, которая модифицирует иммунитет и оказывает мягкое противовоспалительное и легкое нейропротективное действие. К указанной терапии относят инъекционные препараты интерферонов (ИФН) и глатирамера ацетат (ГА), внутривенно вводимые иммуноглобулины (ВВИГ), таблетированные диметилфумарат (ДФ) и лаквинемод (Лак). Данная терапия предусматривает подкожные инъекции (ИФН, ГА), ежемесячные внутривенные инфузии (ВВИГ) или прием таблеток (ДФ, Лак). Эффективность не превышает 40%, побочные эффекты легкие, но нередкие. Полного контроля над воспалением указанная терапия обычно достичь не позволяет. Часть препаратов патогенетической терапии I этапа пока не разрешены (ДФ) или не используются (Лак) в Р.Ф. Через 5 лет частота назначения данных видов терапии постепенно сократится и может составить менее 40%.
Во втором десятилетии XXI века в терапевтический арсенал вошли (или в ближайшее время войдут) и начинают все чаще применяться препараты патогенетической терапии II этапа, блокирующие отдельные звенья воспалительного каскада иммунной системы: выход воспалительных клеток из лимфоузлов (финголимод); проникновение лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (натализумаб); пролиферацию активированных лимфоцитов (терифлунамид); активацию Т-лимфоцитов, опосредованную через рецептор к интерлейкину-2 (даклизумаб). Эффективность такой терапии достигает 50—80%, воспалительный процесс у части больных (30—40%) может быть поставлен хотя бы на некоторое время под полный контроль. Отмечено также легкое нейропротективное действие. Иногда данная терапия сопровождается серьезными потенциально летальными побочными эффектами (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия — ПМЛ) наряду с нередкими легкими побочными явлениями. Некоторые препараты II этапа еще находятся в стадии исследования (даклизумаб и др.), но через 5 лет их применение при РРС скорее всего достигнет максимума (их будут получать более 50% всех больных), а через 10 лет они уступят первенство терапии III этапа. В последние 2 года начали применяться (или начнут применяться в течение ближайших 5 лет) препараты патогенетической терапии III этапа, основанные на деплеции воспалительных клеток: В-лимфоцитов (ритуксимаб, окрелизумаб, офатумумаб); Т- и В-лимфоцитов (алемтузумаб). Тотальное лизирование всех популяций лимфоцитов при РС также осуществляется с 80-х годов прошлого века при применении метода высокодозной иммуносупрессивной терапии (ВИСТ) с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК). Эффективность всех указанных методов достигает 80—90%. Кроме того, при использовании алемтузумаба и ВИСТ с АТГСК наблюдается длительный эффект (до 5—20 лет) подавления воспаления после проведенного лечения. Побочные эффекты при использовании ВИСТ с АТГСК часто серьезные, изредка (менее 1%) с возможной летальностью, что остановило дальнейшее развитие данного метода. Профиль побочных эффектов остальных лизирующих препаратов не хуже, чем у натализумаба, но при этом практически отсутствует риск развития серьезного инфекционного осложнения в виде ПМЛ. Полный контроль над воспалением на многие годы достигается примерно в 60% случаев. Ряд препаратов III этапа еще находится в стадии исследования (окрелизумаб, офатумумаб и др.). Через 10 лет высокая эффективность может вывести терапию III этапа на первое место по частоте применения при РРС. В то время как патогенетическая иммуномодулирующая терапия и патогенетическая терапия, блокирующая отдельные звенья воспалительного каскада иммунной системы, не позволяют у значительной части пациентов поставить РРС под контроль, патогенетическая лизирующая воспалительные клетки терапия способна решить эту задачу у большинства пациентов с воспалительными формами Р.С. При этом у значительной части больных РРС (но не у всех) наряду с глубоким подавлением воспаления на длительный срок происходит существенное замедление или остановка нейродегенеративного процесса. Таким образом, патогенетическая терапия, блокирующая отдельные звенья воспалительного каскада иммунной системы (II этап), может рассматриваться как качественно более высокая ступень в возможности контроля РРС по сравнению с патогенетической иммуномодулирующей терапией РРС (I этап). В свою очередь патогенетическая лизирующая воспалительные клетки терапия (III этап) превышает по эффективности блокирующую отдельные звенья воспалительного каскада иммунной системы терапию (II этап). Все три вида патогенетической терапии могут длительное время использоваться параллельно у разных больных и назначаться при РРС в зависимости от уровня активности заболевания: патогенетическая терапия I этапа — при низкой и умеренной, II — при умеренной и высокой и III — при высокой и чрезвычайно высокой активности заболевания. Однако нарастающий интерес к максимально интенсивному лечению в самом начале заболевания (индукционной терапии) будет со временем неизбежно увеличивать долю пациентов, получающих лизирующую воспалительные клетки терапию (III этап). Тем не менее все три вида патогенетической терапии, описанные выше, не позволяют излечить РРС, а лишь тормозят или временно блокируют, или полностью останавливают его развитие на какое-то, иногда весьма продолжительное, время. Устранить причину РРС, т. е. разработать этиологическое лечение IV этапа, если считать этиологией РРС (ввиду отсутствия доказанных инфекционных и генетических причин заболевания) сбой в распознавании «свой—чужой» антигенов иммунной системы, возможно лишь при воздействии на тонкие иммунные механизмы их распознавания. Ключевыми механизмами нарушения распознавания антигенов в настоящее время принято считать нарушения в работе дендритных клеток (ДК) — специальных антиген-презентирующих клеток. Изучаемые в последние десятилетия методы, изменяющие чувствительность и реактивность ДК к чужеродным и собственным антигенам, позволили подойти к решению проблемы создания как индивидуальной вакцины против опухолей, так и «антивакцины» против собственных антигенов. Своевременная диагностика сбоя в работе ДК с последующей точной их настройкой позволит на самом начальном этапе заболевания прервать весь каскад воспалительных реакций против собственного организма пациента и тем самым остановить развитие РРС, ликвидировав механизмы его запуска. Клинические исследования ДК могут стартовать через 5 лет и завершиться к 2030 г., когда этиологическая терапия начнет постепенно замещать патогенетическую, в составе которой к тому времени скорее всего будет преобладать терапия III этапа. Таким образом, к 2030 г. (с учетом времени, необходимого на проведение исследований) можно ожидать появления наиболее эффективного и безопасного этиологического метода лечения РС — лечения «антивакциной» аутологичных ДК, которое позволит остановить развитие РС в самом его начале. Аутологичная антивакцина к собственным антигенам мозга может позволить в дальнейшем постепенно, в течение 10 лет, вытеснить все виды патогенетической терапии.
Главный невролог Подмосковья – о новой терапии рассеянного склероза и лечении в пандемию
Российские пациенты с рассеянным склерозом (РС) могут бесплатно получать терапию благодаря государственной программе «14 высокозатратных нозологий». С осени 2019 года в нее рекомендована к включению единственная терапия, эффективная при наиболее тяжелом первично-прогрессирующем рассеянном склерозе (ППРС). Главный внештатный невролог министерства здравоохранения Московской области Ринат Богданов, который работает на базе МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, рассказал РИАМО о ведении пациентов с РС в условиях коронавируса и о том, как новая терапия помогает продлить жизнь людям.
– Ринат Равилевич, расскажите, неужели рассеянный склероз может грозить молодежи?
– Склерозом часто называют нарушение памяти в пожилом возрасте, но название «рассеянный склероз» не имеет отношения ни к старческому «склерозу», ни к рассеянности внимания. «Склероз» в данном случае означает «рубец», а «рассеянный» – множественность поражений центральной нервной системы.
Вопреки распространенным мифам о возрастной потере памяти, рассеянный склероз – заболевание молодых людей, с которым они сталкиваются в наиболее социально активный период своей жизни.
Более чем у половины пациентов РС дебютирует в возрасте от 20 до 40 лет и, при отсутствии адекватной патогенетической терапии (направленной на устранение или подавление механизмов развития болезни – ред.), приводит к глубокой инвалидизации пациентов в достаточно короткие сроки. Согласно данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний РС является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста. В среднем спустя 10–15 лет с момента заболевания человек уже не может самостоятельно передвигаться, обслуживать себя без посторонней помощи и теряет трудоспособность.
Рассеянный склероз – это хроническое аутоиммунное заболевание нервной системы, в основе которого лежит повреждение оболочек нервных волокон собственной иммунной системой, что приводит к нарушению проведения импульсов и развитию разнообразных неврологических симптомов, таких как слабость, утомляемость, нарушение чувствительности, снижение зрения, шаткость и неустойчивость при ходьбе, двоение, головокружение, повышение мышечного тонуса, нарушения мочеиспускания и другие.
До настоящего времени точные причины развития рассеянного склероза остаются неизвестными. Показано, что в основе развития заболевания лежит сложное взаимодействие как наследственных (генетических) факторов, так и факторов окружающей среды, таких, например, как недостаточная инсоляция (облучение солнечным светом – ред.), некоторые вирусы, стрессы.
Более широко заболевание распространено в северных широтах. Чаще рассеянный склероз встречается у женщин.
Заболевание протекает с чередованием обострений и ремиссий. Под обострением понимают появление новой или усиление уже имеющейся симптоматики. Важно отметить, что не всегда возможен регресс симптомов до прежнего уровня. Ремиссия – стадия стабилизации заболевания, которая может наступать как самостоятельно, так и под действием современных лекарственных препаратов.
– Чем сегодня лечится рассеянный склероз?
– Для лечения обострений рассеянного склероза обычно используется короткий курс высокодозной гормональной терапии или плазмаферез.
В настоящее время в РФ для лечения РС зарегистрировано более 20 препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Несмотря на широкие возможности терапии РС, остается актуальной проблема выбора высокоэффективного и безопасного препарата с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Важно отметить, что терапия должна быть начата максимально рано, с момента постановки диагноза, так как у большинства пациентов даже при стабильной клинической картине и отсутствии симптомов заболевание прогрессирует. С течением времени это может приводить к появлению стойкого необратимого неврологического дефицита и инвалидизации.
Современные ПИТРС дорогостоящие, не все могут себе их позволить. Поэтому так важна государственная программа и прикрепление пациента к определенному центру рассеянного склероза.
Сегодня государство оказывает помощь всем пациентам с рассеянным склерозом. В каждом регионе есть свои центры РС. Всего в России около 150 тысяч больных РС, на учете в Центре рассеянного склероза Московской области более 4,5 тысячи пациентов.
В 2019 году в государственную программу рекомендовали к включению новый препарат для терапии особо сложных форм РС, а именно – первично-прогрессирующего (ППРС) и рецидивирующего рассеянного склероза (РРС), который включает в себя вторично-прогрессирующий РС с обострениями и рецидивирующе-ремиттирующий РС.
– Как именно работает новый препарат?
– Его действие направлено на подавление патогенетического механизма развития РС.
Препарат используется для лечения как рецидивирующих форм РС, так и первично-прогрессирующего РС, и продемонстрировал способность существенно замедлять прогрессирование инвалидизации у пациентов с этими формами РС.
– Насколько новые препараты способны помочь страдающим рассеянным склерозом?
– Раньше рассеянный склероз воспринимался как приговор, особенно в случае наиболее быстро инвалидизирующего варианта течения рассеянного склероза – первично-прогрессирующего РС. Прогрессирование инвалидизации при ППРС происходит быстрее – уже примерно через 7–10 лет заболевания 25% пациентов тяжело инвалидизированы и нуждаются в инвалидном кресле для передвижения.
Но сейчас современная терапия и поддержка государства дает пациентам шанс на полноценную жизнь, значительно отодвигая момент глубокой инвалидизации. Поэтому чрезвычайно важно вовремя обратиться к врачу и получить подходящее лечение.
– Расскажите, как можно вовремя распознать тревожные симптомы?
– Неврологическая симптоматика весьма разнообразна при РС и зависит от участка повреждения центральной нервной системы – может быть нарушение чувствительности, двигательной функции, снижение зрения, шаткость и неустойчивость при ходьбе, двоение, головокружение, повышение мышечного тонуса, нарушения мочеиспускания. Следует отметить, что ни один из симптомов не является строго обязательным для рассеянного склероза. В то же время все указанные выше проявления могут наблюдаться и при других заболеваниях нервной системы. В связи с этим постановка диагноза должна осуществляться только квалифицированным специалистом на основании детального анализа жалоб, результатов неврологического осмотра и дополнительных методов исследования.
– Как сейчас, во время пандемии коронавируса, происходит лечение пациентов с рассеянным склерозом?
– Выбор терапии ПИТРС является сложным процессом, учитывающим множество факторов, одним из которых на протяжении нескольких последних месяцев является коронавирусная инфекция COVID-19. Тактику ведения пациентов в условиях эпидемии COVID-19 должен разработать лечащий врач.
Пациенты с РС должны уделять особое внимание актуальным рекомендациям по снижению риска заражения COVID-19, разработанным Росздравнадзором и Министерством здравоохранения РФ, включая дополнительные рекомендации для людей, подверженных риску серьезных осложнений от коронавирусной инфекции COVID-19. В текущих условиях основная задача – уменьшить риск заражения.
– Куда могут обращаться жители Московской области?
– Пациенты с рассеянным склерозом в Московской области могут обратиться за помощью в Центр рассеянного склероза на базе Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) имени М.Ф. Владимирского. Центр расположен по адресу: Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, строение 5 (корпус 10). Телефон регистратуры: +7 (495) 684-57-38.
Увидели ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите «Ctrl+Enter»
Революция в лечении высокоактивного рассеянного склероза: новые возможности. Сателлитный симпозиум копании «Мерк»
Трансформация подходов к лечению высокоактивного рассеянного склероза
Высокоактивный рассеянный склероз (ВАРС) – тип РС, при котором имеют место наличие двух и более обострений в течение года и выявление одного или более очагов, накапливающих контраст, либо увеличение количества очагов на Т2-ВИ, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и/или спинного мозга, по сравнению с результатами предыдущего исследования.
По словам Алексея Николаевича БОЙКО, профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, директора Института клинической неврологии, руководителя отдела нейроиммунологии Федерального центра мозга и нейротехнологий, директора Московского центра рассеянного склероза, президента Российского комитета исследователей рассеянного склероза (RUCTRIMS), д.м.н., заслуженного деятеля науки РФ, новая схема использования препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), учитывает современную классификацию РС. Согласно этой классификации, РС подразделяют на РС с обострениями и прогрессирующий РС. Для лечения РС с обострениями, представленного ремиттирующим РС (РРС) и вторично-прогрессирующим РС с обострениями, могут применяться интерфероны (ИФН) бета, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат, кладрибин в таблетках, натализумаб, финголимод, алемтузумаб, окрелизумаб и сипонимод. При прогрессирующем РС, представленном вторично-прогрессирующим РС без обострений и первично-прогрессирующим РС, могут использоваться сипонимод и окрелизумаб.
В российском исследовании оценивали качество жизни 518 больных ВАРС из 14 российских центров с помощью неспецифической шкалы опросника SF-36 и специфической шкалы опросника MSQоL. Согласно результатам, почти все показатели были ниже контрольных. У пациентов с ВАРС по сравнению с пациентами с обычным течением РРС были более выражены изменения дневной активности, влияние клинических симптомов на качество жизни. Соответственно у таких больных отмечались более негативное отношение к системе здравоохранения и низкий общий индекс здоровья. Корреляционный анализ по Питерсу продемонстрировал негативное влияние частоты обострений на качество жизни больных ВАРС. Поэтому, по мнению эксперта, самая актуальная задача врачей – своевременно предупреждать подобные обострения.
Важное место в схеме лечения ВАРС отводится кладрибину в таблетках, выпускаемому под торговым названием Мавенклад®. Кладрибин является аналогом 2′-дезоксиаденозина. Замещение водорода атомом хлора в пуриновом кольце защищает кладрибин от распада, увеличивая время его пребывания внутри клеток. Такими клетками преимущественно являются лимфоциты. Накопление кладрибина в лимфоцитах приводит к их апоптозу.
Рекомендуемая кумулятивная доза кладрибина – 3,5 мг/кг массы тела в течение двух лет. Кладрибин в таблетках назначается двумя короткими курсами в первые два года лечения с последующим периодом без приема препарата на третий и четвертый год. Годовой курс терапии составляет две недели, а каждая неделя лечения состоит из четырех-пяти дней.
Профессор А.Н. Бойко представил данные наблюдательного исследования больных РРС, прошедших курс лечения кладрибином в таблетках в Московском центре рассеянного склероза. За период с 2018 по 2021 г. полный курс лечения кладрибином в таблетках получили 34 пациента с ВАРС, еще 22 пациента пока прошли только первый курс терапии.
Все 34 пациента, в большинстве своем женщины (70%) (средний возраст – 34 года), имели достаточно активный рассеянный склероз (в среднем 2,42 обострения в год). У 13 (38%) больных отмечался ВАРС с самого начала заболевания, и кладрибин в таблетках стал для них первой линией терапии. Предшествующее лечение 62% пациентов включало финголимод, терифлуномид, глатирамера ацетат (ГА), ИФН-бета. До начала терапии и каждые последующие шесть месяцев проводились МРТ, оценка EDSS, исследование субпопуляций лимфоцитов крови.
Согласно полученным данным, имели место только два клинических обострения у двух пациентов на шестой и восьмой месяцы терапии, в одном случае – после коронавирусной инфекции. У 94% пациентов обострения отсутствовали. Зафиксировано значительное снижение среднегодовой частоты обострений – с 2,42 до 0,06. Субклиническая активность в виде новых активных Gd+ очагов на T1-ВИ выявлена у двух больных на 12-м и 18-м месяцах. Средний уровень EDSS статистически достоверно снизился с 2,3 до 2,0 балла. У десяти пациентов оценивали присутствие олигоклональных иммуноглобулинов (ОКИ) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в динамике. ОКИ на фоне курса кладрибина сохранялись.
Показана хорошая переносимость препарата. Нежелательные явления (НЯ) в виде лимфопении 2-й степени тяжести отмечались у трех больных, 3-й степени – у одного пациента. В одном случае имела место преходящая сыпь, в другом – реактивация герпеса лабиалис. Все НЯ совпадали с описанными в клинических исследованиях.
Таким образом, данные повседневного использования кладрибина в таблетках продемонстрировали высокую эффективность препарата при хорошей переносимости.
Эффективность кладрибина в таблетках (Мавенклад®) в рутинной практике профессор А.Н. Бойко рассмотрел на клинических примерах.
Клинический случай 1. Пациентка Ш., 1989 года рождения. В марте 2018 г. почувствовала онемение правой руки, которое регрессировало самостоятельно в течение недели. В сентябре 2018 г. возникли слабость в левой ноге, шаткость при ходьбе. После проведенного курса сосудисто-метаболического лечения нарушения регрессировали в течение месяца. В декабре 2018 г. появились двоение по вертикали, головокружение, неловкость в левой руке, слабость в левой ноге. После обращения к неврологу была проведена МРТ головного мозга, шейного и грудного отдела. Выявлены активные очаги в головном мозге, по данным анализа ЦСЖ определен олигоклональный (2-й тип) синтез иммуноглобулинов. После пульс-терапии метилпреднизолоном внутривенно 1 г в течение пяти дней остались неловкость в руке и слабость в левой ноге. За последние девять месяцев случились три обострения. Оценка EDSS – 2,5 балла. Отмечалось высокоактивное течение РС.
В 2019 г. после гормонотерапии пациентке Ш. назначили курс лечения препаратом Мавенклад® с расчетом по массе тела (64 кг). Суммарная доза препарата за два года терапии составила 240 мг. Состояние больной стабилизировалось. Проведенный через четыре месяца после окончания первого курса лечения анализ крови продемонстрировал значимое снижение количества В-лимфоцитов (CD-19+-клеток). Лабораторные показатели через год перед началом второго курса лечения показали практически отсутствие лимфопении.
В феврале 2020 г. после второго курса терапии препаратом Мавенклад® МРТ головного мозга с контрастом выявила уменьшение размеров очагов и отсутствие контраст-позитивных очагов. В неврологическом статусе – глазодвигательные нарушения отсутствуют, парезов конечностей нет, мышечная сила достаточная, объем движений полный. EDSS – 1,5 балла. Пациентка вышла замуж и планирует беременность.
Клинический случай 2. Пациент К., 1976 года рождения. В 2011 г. развился оптический неврит. После лечения под наблюдением офтальмолога зрение полностью восстановилось. В 2013 г. отмечалась слабость правых конечностей. Нарушение купировалось самостоятельно. В 2015 г. вновь появились онемение и слабость правых конечностей с последующим восстановлением силы и чувствительности в течение шести месяцев. С середины 2016 г. получал терапию ГА 20 мг в день подкожно. В июне 2018 г. – нарушение речи, в ноябре 2018 г. – оптический неврит справа. В январе 2019 г. возникли двоение, нарушение координации, пошатывание при ходьбе. МРТ головного мозга и шейного отдела показала активные очаги в белом веществе обоих полушарий, накапливающие контраст на Т1-ВИ, а также очаг С2–С3 в шейном отделе без накопления контраста. В ЦСЖ – олигоклональные иммуноглобулины, 2-й тип синтеза. Пациенту назначили пульс-терапию (7 г Солу-Медрол), после которой отмечались восстановление остроты зрения, уменьшение двоения и атаксии при ходьбе. Оценка EDSS – 3,5 балла.
Три обострения за последние семь месяцев, неэффективность ГА, отказ родственников от курса натализумаба (работа пациента связана с поездками по стране) послужили основанием для отказа от ГА и назначения курса терапии препаратом Мавенклад® с расчетом дозы в соответствии с весом (88 кг). Суммарная доза препарата Мавенклад® за два года терапии составила 300 мг. Лабораторное исследование крови, проведенное через шесть месяцев после окончания первого курса, показало преимущественное уменьшение количества Т-лимфоцитов и уровень В-лимфоцитов в пределах нормы. Эта тенденция сохранялась через год после первого курса – перед началом второго курса терапии препаратом Мавенклад®.
В феврале 2020 г., по завершении курса терапии препаратом Мавенклад®, проведенная МРТ не выявила активных очагов. EDSS – 2,0 балла. Пациент К. вернулся к активной трудовой деятельности.
Резюмируя сказанное, профессор А.Н. Бойко констатировал, что Мавенклад® показан больным ВАРС, как впервые диагностированным, так и требующим смены терапии ПИТРС, поскольку препарат:
Старт, продолжение и дальнейшая тактика терапии ВАРС в условиях пандемии
Курс терапии ВАРС кладрибином в таблетках имеет ряд преимуществ. Пероральный прием один раз в сутки двумя короткими курсами – пять дней в начале первого месяца и пять дней в начале второго месяца соответствующего года позволяет пациенту проходить лечение кладрибином в домашних условиях, а не в стационаре, минимизируя контакты.
Терапия больных ВАРС алемтузумабом, окрелизумабом, финголимодом, натализумабом осуществляется только в условиях стационара. Так, применение алемтузумаба требует сложной подготовки в виде премедикации и постмедикации, окрелизумаба – достаточно длительного пребывания пациента в стационаре, финголимода – мониторинга безопасности.
Не менее важен и последующий мониторинг показателей крови с целью предупреждения возможного развития побочных реакций. Во время терапии кладрибином в таблетках проводят развернутый общий анализ крови через два и шесть месяцев после начала терапии в первые два года лечения. Более длительный ежемесячный мониторинг показателей крови требуется во время терапии алемтузумабом. Достаточно часто (один раз в три месяца) выполняется развернутый общий анализ крови при использовании финголимода и натализумаба.
Повышенный риск инфекций, обусловленных хронической иммуносупрессией, характерен для многих высокоэффективных ПИТРС. Для алемтузумаба специфическими инфекциями являются туберкулез, кандидоз и листериоз, для финголимода – криптококковый менингит, для окрелизумаба, натализумаба и кладрибина – Herpes zoster.
Препарат Мавенклад® можно рассматривать как наиболее оптимальный ПИТРС при ВАРС в период пандемии коронавирусной инфекции. Профессор Д.С. Касаткин перечислил основные преимущества кладрибина в таблетках, которые обосновывают его применение в период пандемии COVID-19:
Пациенты, планирующие или получающие терапию кладрибином в таблетках, имеют определенные преимущества в отношении проведения вакцинации против COVID-19. Согласно международным рекомендациям, последнюю дозу вакцины следует вводить за четыре недели до начала терапии и в любое время после курса кладрибина. Следующий курс кладрибина в таблетках рекомендуется не ранее чем через четыре недели после введения последней дозы вакцины.
Таким образом, использование кладрибина в таблетках (Мавенклад®) безопасно и эффективно, в том числе в период инфекционных заболеваний. Между тем вакцинация пациентов, в частности от SARS-CoV-2, требует адекватной оценки рисков и выполняется после консультации со специалистом по РС.
Особенности планирования семьи у пациенток с РС, выбор терапии
В период беременности имеет место более благоприятное течение заболевания. Полученные в ряде наблюдательных исследований данные показали постепенное снижение активности РС к третьему триместру беременности и увеличение частоты обострений к третьему месяцу после родоразрешения. Можно предположить, что в основе этого лежат специфические иммунные реакции, происходящие в организме женщины во время беременности, а также значительные гормональные сдвиги. Несмотря на позитивные данные в отношении беременности при РС, не стоит забывать, что каждый конкретный случай следует рассматривать индивидуально. Так, у пациенток с высокой активностью заболевания беременность может оказаться недостаточной для контроля над ним.
По имеющимся оценкам, долгосрочные эффекты беременности в отношении РС скорее всего являются благоприятными. В ретроспективных исследованиях скорости прогрессирования инвалидизации у рожавших и нерожавших пациенток с РС показано, что у рожавших женщин для достижения уровня EDSS 4,0 и 6,0 балла требовалось значительно больше времени. Кроме того, женщины, рожавшие два раза и более, имели лучший прогноз в отношении прогрессирования.
Риск обострений после родов определяется рядом факторов, к которым относятся высокая частота обострений за два года до наступления беременности, высокие значения EDSS на момент зачатия, применение ПИТРС перед зачатием, отсрочка возобновления терапии РС после родов, несмотря на возможное усиление активности заболевания.
Подбирать ПИТРС женщинам с РС, планирующим беременность, следует с учетом особенностей препаратов. Речь идет о механизме действия (некоторые ПИТРС вызывают изменение функции иммунной системы более широкого спектра), способе применения (низкомолекулярные препараты способны проникать через плаценту), периоде полувыведения и периоде отмывки (ПИТРС могут обладать долгосрочными эффектами, несовместимыми с беременностью), противопоказаниях (большинство ПИТРС противопоказаны во время беременности), рисках для плода и матери, применении в период лактации.
Среди ПИТРС второй линии, представленных в рекомендациях, только натализумаб можно применять до 30 недель беременности при высокой активности РС. Остальные препараты (финголимод, алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин) при планировании беременности предусматривают разные периоды отмывки. Так, для кладрибина в таблетках он составляет шесть месяцев.
Кладрибин в таблетках, действующий по принципу селективной иммунной реконституции, назначается коротким курсом и сохраняет клиническую эффективность после прекращения приема. Следовательно, период без терапии дает возможность планировать беременность при высокоактивном РС под контролем активности заболевания. Терапию препаратом Мавенклад® проводят двумя короткими курсами в год в течение первых двух лет, на третьем и четвертом годах терапия препаратом не требуется. Через шесть месяцев после приема последней дозы препарата Мавенклад® на втором году лечения можно приступать к планированию беременности. Если беременность наступила во время терапии, лечение кладрибином в таблетках прекращают.
Выбор оптимальной терапии, которая изменит течение РС и позволит больным ВАРС продлить период без значительной физической инвалидности, – задача непростая. В данном аспекте особый интерес представляет кладрибин в таблетках (Мавенклад®). Результаты исследований и клинический опыт применения показывают, что Мавенклад® – новый высокоэффективный препарат для патогенетического лечения ВАРС с хорошо изученным профилем безопасности и наиболее благоприятным соотношением «польза – риск» среди современных высокоэффективных ПИТРС. Препарат Мавенклад®, эффективность которого сохраняется и после прекращения приема, предоставляет «окно возможностей» пациенткам с ВАРС для планирования беременности. Удобная схема мониторинга и схема приема препарата способствуют снижению нагрузки на врача и пациента, что позволяет повысить приверженность терапии РС.