Что нового в лечении диабета 1 типа на сегодня
Третья фаза клинических испытаний потенциальной вакцины от впервые выявленного сахарного диабета 1 типа
Осенью 2020 г. вышли первые результаты фазы IIb исследования DIAGNODE-2, которые продемонстрировали потенциальную эффективность вакцины GAD-alum (иммуномодулирующая антиген-специфическая терапия) против впервые выявленного сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа). Она имела значимый клинический эффект в определенных генетических подгруппах людей с СД 1 типа. Поддерживает данные клинические исследования Diamyd Medical.
Первым результатам DIAGNODE-2 предшествовал мета-анализ предыдущих исследований, опубликованный в журнале «Diabetologia». Авторы мета-анализа выделили, что GAD-alum (рекомбинантный человеческий GAD65 конъюгированный с гидроксидом алюминия) является белком бета-клеток поджелудочной железы, а GAD65, в свою очередь, является наиболее частым антигеном, ассоциированным с развитием СД 1 типа. Предыдущие исследования, посвященные влиянию GAD-alum на сохранение выработки инсулина, дали неубедительные результаты. В связи с чем авторы захотели выяснить, используя данные пациентов из предыдущих рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, зависит ли эффективность GAD-специфической иммунотерапии от наличия GAD и ассоциированных с антителами к инсулину гаплотипов HLA DR3-DQ2 и DR4-DQ8. Мета-анализ, основанный на данных более чем 500 пациентов, действительно показал, что гаплотип HLA значительно влияет на эффект GAD-alum, и что люди с гаплотипом HLA DR3-DQ2, получают выраженный клинический эффект от такой терапии.
В исследовании DIAGNODE-2 были проанализированы данные у 103 из 109 пациентов, одним из конечных результатов являлась оценка сохранения функции бета-клеток через 15 месяцев (стимулированный уровень С-пептида). Из 103 пациентов у 46 пациентов был гаплотип HLA DR3-DQ2, из которых 29 получали активное лечение и 17 — плацебо. Статистически значимый результат (p наблюдалось более 50% сохранение уровня секреции С-пептида по сравнению с группой плацебо. Аналогичным образом, у пациентов с гаплотипом HLA DR3-DQ2, наблюдались положительные тенденции по всем важным вторичным конечным точкам: уровень глюкозы крови, дозы инсулина, гликированный гемоглобин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. У пациентов, без гаплотипа HLA DR3-DQ2 положительных эффектов не наблюдалось.
Исследователи пришли к выводу, что GAD65-специфическая иммунотерапия оказывает значительное влияние на сохранение секреции C-пептида у людей с недавно начавшимся диабетом 1 типа с гаплотипом HLA DR3-DQ2.
Основываясь на этих результатах, Diamyd Medical будет заниматься подгруппой HLA-ограниченных респондентов в предстоящей программе фазы III. Эти результаты подчеркивают важность генетического анализа и персонализированной медицины в разработке методов лечения СД 1 типа и могут объяснить противоречивые результаты предыдущих исследований в этой области.
Новые достижения в лечении сахарного диабета
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Новости
У пepвoгo пaциeнтa, пoлyчившeгo ĸлeтoчнyю тepaпию диaбeтa 1 типa, пoтpeбнocть в инъeĸцияx инcyлинa пoчти пoлнocтью иcчeзлa, чтo cтaлo важным событием в мнoгoлeтниx ycилияx в лeчeнии этого зaбoлeвaния.
Πaциeнтy были ввeдeны cинтeтичecĸиe инcyлин-пpoдyциpyющиe ĸлeтĸи, разработанные компанией Vertex Pharmaceuticals. Чepeз 90 днeй нoвыe ĸлeтĸи пaциeнтa cтaбильнo выpaбaтывaли инcyлин, аналогично нopмaльным ĸлeтĸам.
Hoвый пpeпapaт Vеrtех VХ-880 пpeдcтaвляeт coбoй зaмecтитeльнyю тepaпию пoлнocтью диффepeнциpoвaнными ĸлeтĸaми ocтpoвĸoв пoджeлyдoчнoй жeлeзы нa ocнoвe cтвoлoвыx ĸлeтoĸ. Co вpeмeнeм cтвoлoвыe ĸлeтĸи пpeвpaщaютcя в эндoĸpинныe и ceĸpeтиpyют инcyлин в opгaнизмe в oтвeт нa пoвышeниe ypoвня глюĸoзы в ĸpoви.
Пepвoмy пaциeнтy c диaбeтoм пepвoгo типa былa выполнена oднoĸpaтнaя инфyзия VХ-880 в пoлoвинe цeлeвoй дoзы в coчeтaнии c пpиeмoм иммyнocyпpeccоров. B peзyльтaтe через 90 дней фyнĸция ocтpoвĸoвыx ĸлeтoĸ была улучшена и cнижeна пoтpeбнocть в экзогенном инcyлинe. Πepeнocимocть тepaпии oĸaзaлacь xopoшeй. НbА1с снизился c 8,6% дo 7,2%, доза инсулина в сутки снизилась до 3 ЕД пo cpaвнeнию c 34 ЕД дo лeчeния.
Планируется подача заявки на разрешение FDA на запуск I / II фазы исследований инкапсулированных клеток в 2022 году.
Ученые нашли замену уколам от диабета: редактирование гена
В будущем вредный сахар крови станут «ликвидировать» с помощью стволовых клеток и генной инженерии
В воскресенье, 14 ноября, весь мир отмечает 100 лет со дня открытия инсулина. Сто лет назад даже ученые сомневались, надо ли вводить человеку под кожу неизвестное до того времени вещество белковой природы, чтобы избавить его от «сахарной болезни». Но десятилетия успешного применения спасительного укола инсулина развеяло все сомнения. В 2021 году в мире уже 537 млн взрослых больных диабетом 1-го типа ни дня не могут прожить без инсулина. В России на начало 2020 года таких было сотни тысяч из 5,1 млн взрослых, болеющих сахарным диабетом, и почти 50 тыс. детей.
Но технологии введения инсулина, собственно как и сам препарат, совершенствуются. Хотя многие проблемы остаются. Главные из них — можно ли и как предупредить диабет, особенно 1-го типа? Как с ним жить? Когда ждать помощи в этом генной инженерии? И смогут ли ученые «переписывать» генетический код человека?
Фото: Кадр из видео
На эти и многие другие вопросы отвечает эксперт, зав. отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. Александр МАЙОРОВ.
«Не надо бояться переходить на инсулин»
Справка «МК». Инсулин был открыт канадскими учеными Фредериком Бантингом и Чарльзом Бестом в 1921 году. Из клеток островков поджелудочной железы они выделили инсулин, а канадский же биохимик Джеймс Бертрам Коллип разработал методику его очистки. До этого диагноз «сахарный диабет» был смертным приговором – у большинства больных это заболевание заканчивалось летальным исходом. И определять сахар в моче с помощью анализов научились не сразу, диагноз сахарный диабет у мужчин помогали ставить. мухи. Они слетались на сладкие капли мочи, когда мужчина ходил в туалет.
Открытие инсулина в 1921 году было признано величайшим достижением XX века, а сам Бантинг удостоен Нобелевской премии вместе с шотландским физиологом Джоном Маклеодом, который первым предположил, что причиной диабета может быть нарушение в работе поджелудочной железы. Первый укол инсулина с помощью очищенного экстракта, полученного из поджелудочной железы, Фредерик Бантинг сделал в 1922 году больному сахарным диабетом мальчику. И этим спас ему жизнь.
В результате инсулин, получаемый из поджелудочной железы разных животных, незамедлительно вошел в клиническую практику — с его помощью были спасены миллионы больных диабетом. Искусственный синтез инсулина удалось получить значительно позже. Первый был проведен лишь в 1960-х годах, а первый генно-инженерный человеческий инсулин был получен в 1978 году. Для производства такого рекомбинантного инсулина используют пекарские дрожжи и кишечную палочку.
До появления инсулина продолжительность жизни больных диабетом составляла не более 10 лет. Такие пациенты были обречены вплоть до начала XX века, хотя «сахарная болезнь» была известна уже в III тысячелетии до нашей эры.
Сейчас не умирают от «сахарной болезни». Но. Пандемия нового вируса и здесь внесла свои «поправки».
Диабетики в 10 раз чаще «цепляют» COVID-19
Казалось бы, какое отношение имеет инсулин при лечении COVID-19? Оказывается, самое прямое.
Этот вопрос недавно обсуждался и на Совете по вопросам попечительства в социальной сфере при правительстве РФ. Где вице-премьер России Татьяна Голикова подчеркнула, что у пациентов с сахарным диабетом инфицирование COVID-19 встречается в 10,3 раза чаще. У больных диабетом отмечается более тяжелое течение болезни, более частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности, потребности в искусственной вентиляции легких и, к сожалению, более высокая смертность. Как сопутствующее заболевание диабет встречается в 27% подтвержденных случаев ковида и наиболее часто преобладает в группе пациентов тяжелого течения, и осложняется повышением гликемии в 90% случаев.
Также на уровне правительства было отмечено, что пациенты с диабетом относятся к группе высокого риска развития пневмонии.
Но, как известно, сарафанное радио для кого-то более убедительно. И, увы, смертность больных диабетом во время пандемии резко выросла (по некоторым данным, на 20%). Одна из причин — многие из таких пациентов не делают прививки, поздно обращаются к врачам. И плановая помощь стала менее доступной. Да и дорогостоящие препараты нового класса для лечения сахарного диабета 2-го типа, которые могли бы уменьшить смертность от ковида, пока доступны не многим и лишь в богатых регионах. Хотя в России сегодня разработаны и приняты клинические рекомендации и стандарты лечения диабета, но современных эффективных препаратов явно не достает.
«Быстрое излечение от диабета обещать не можем. Пока»
Сахарный диабет сегодня стоит на третьем месте по числу заболевающих в России в ряду неинфекционных патологий, констатируют эндокринологи. Хотя прогресс в лечении таких пациентов очевиден, что дальше? Заболеваемость только растет. Правда, в основном за счет сахарного диабета 2-го типа. Но, как ни странно, у пациентов с диабетом 1-го типа больше надежд на новые технологии в терапии в ближайшем будущем. Как пояснил Александр Майоров, «людям инсулинозависимым в перспективе возможна пересадка стволовых клеток и превращение их в бета-клетки. Более глобальное решение и, естественно, в более отдаленной перспективе — редактирование генов с целью даже профилактики этого заболевания».
А вот пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, как он считает, «надеяться на глобальные изменения в подходах к терапии этой болезни и тем более к полному ее излечению пока не приходится, так как причин возникновения диабета этого типа много. Конечно, влияет наследственность. Но многое зависит от образа жизни самого человека. Важно, чем и как он питается (ожирение — один и главнейших факторов риска для сахарного диабета 2-го типа), много ли двигается (гиподинамия — настоящий бич нашего времени) и т.д., и т.п.
Но есть и еще важные проблемы, о которых говорил доктор Майоров.
— Одно из главнейших условий успешной борьбы с диабетом в нашей стране, считаю, обучение людей, имеющих эту патологию или входящих в группу риска. Важно заранее информировать население о рисках неправильного образа жизни. До 2012 года в России действовала Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», в рамках которой в том числе функционировали специальные «Школы диабета». Но в последнее время в связи с недостаточным финансированием в рамках системы ОМС эти школы практически перестали работать. Идеально: они должны быть при поликлиниках. И в них должны быть штатное расписание, опытные медсестры, которые будут вести работу по специальным структурированным программам, как жить с диабетом. Потому что врач-эндокринолог после восьмичасового приема больных вряд ли будет в состоянии вынести еще и эту нагрузку.
Но мы не теряем надежды: сейчас разрабатываем свои предложения по принятию Федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом». Как известно, сегодня есть федеральные программы по борьбе с онко- и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Логично было бы принять такую же программу и по борьбе с диабетом. В России это заболевание уже вышло на третье место после сердечных патологий и рака.
Но не только это тревожит опытного эндокринолога. Надо бы больше внимания уделить детям с сахарным диабетом, считает он. Применять хотя бы к малышам самые современные технические средства, которые избавят их от каждодневных болезненных проколов пальца для определения уровня глюкозы крови, а родителям упростит контроль за уровнем глюкозы крови у своих детей в режиме реального времени.
Под занавес: медаль — за жизнь с диабетом
. К счастью, в области диабетологии медицина не стоит на месте. В частности, благодаря применению современных аналогов инсулина, максимально приближенных к физиологическому профилю действия, люди с этим хроническим заболеванием могут жить практически полноценной и активной жизнью, считает Александр Майоров. В мире присуждают медаль Джослина за 50, 75 и 80 лет, прожитых с диабетом. Такие люди есть и в нашей стране, по инициативе Российской диабетической ассоциации уже более 60 человек награждены медалью «За 50 мужественных лет с диабетом».
Обойдемся без донора
В мире эту идею пытаются реализовать разными способами и с разной степенью успешности. Введение островков от донора требует все той же небезопасной иммуносупрессивной терапии. В ПИМУ ученые разрабатывают вариант пересадки клеток, заключенных в специальные пористые капсулы. В теории клетки приживаются и начинают вырабатывать инсулин. Человек излечивается от диабета. А поры капсулы достаточно малы, чтобы предотвратить атаку иммунных клеток организма, поэтому никакой иммуносупрессивной терапии не требуется. Важно, что речь идет о малоинвазивных операциях, а не о сложной трансплантации. Возможных вариантов несколько: введение в брюшную полость путем пункции либо введение в печень по воротной вене.
Первые эксперименты ученых из НИИ экспериментальной онкологии и биомедицинских технологий ПИМУ вместе с Институтом металлоорганической химии РАН оказались успешными.
В 2022 году проект, выполняемый по госзаданию Минздрава России, завершится. Можно будет испытывать метод на животных, а затем заниматься регистрацией. На мой вопрос, когда лечение будет доступно российским пациентам, профессор Загайнов ответил кратко:
— Деклараций в жизни хватает, давайте заниматься делом.
Ольга Занозина, доктор медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии Нижегородской областной больницы имени Семашко:
«С глаз долой – из сердца вон?», или Перевод подростков с сахарным диабетом 1 типа во взрослую сеть
Сахарный диабет (СД) 1 типа – хроническое заболевание, имеющее специфические особенности в каждом возрастном периоде, что следует обязательно учитывать для достижения хороших показателей гликемического контроля.
Abstract. Type 1 diabetes mellitus (T1D) is a chronic disease with each age period specific features, which should be taken into account for achieving glycemic targets. There are many publications about the transition of patients from pediatric medical system in the adult’s service, but most of them still have insufficient evidence based on subjective expert opinion or on clinical centered experience. According to the definition adopted by the Society of Adolescent Medicine, the term «transition» refers to a purposeful, planned and timely transition from a pediatric, family-oriented system of medical care to an «adult», patient-centered system. It is known that incorrect transition can lead to patient’s «falling out» of medical supervision system and errors in transition have a negative effect on the overall morbidity and mortality, frequency of severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis in the first year after the transition to the adult’s service in young adults with T1D. In addition to the increased risk of acute complications of T1D, many authors associate the transition with an increasing occurrence/progression of chronic complications of diabetes due to the deterioration of metabolic control. To reduce such risks, the transition of adolescents with T1D to the adult’s service should be well-timed, continuous and prepared, and now it’s time to develop regional structured transfer programs for preserving health and improving the quality of life for a large number of our patients. For citation: Platonov V. V., Skorodok Yu. L., Plotnikova E. V., Patrakeeva E. M., Dubinina T. A. «Out of sight, out of mind?», or Transferring adolescents with type 1 diabetes to an adult network // Lechaschy Vrach. 2021; 3 (24): 16-19. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.003
Резюме. Сахарный диабет (СД) 1 типа – хроническое заболевание, имеющее специфические особенности в каждом возрастном периоде, что следует обязательно учитывать для достижения хороших показателей гликемического контроля. В настоящее время имеется немало публикаций, посвященных вопросам ориентированного перевода пациентов из педиатрической системы медицинского наблюдения во взрослую, при этом большинство из них имеет недостаточную доказательную базу, так как основывается на субъективном мнении экспертов или клиническом опыте конкретного лечебного учреждения. Согласно определению, принятому Society of Adolescent Medicine (Обществу медицины для взрослых пациентов), под термином «transition» (с англ. – «переход») понимается целенаправленный, спланированный и своевременный переход от педиатрической, семейно-ориентированной системы медицинской помощи к взрослой, пациент-центрической. Известно, что некорректный перевод может обернуться выпадением пациента из системы медицинского наблюдения, к тому же ошибки при переводе оказывают отрицательный эффект на общую заболеваемость и летальность у молодых взрослых с СД 1 типа. Так, исследования выявили увеличение частоты как тяжелых гипогликемий, так и диабетического кетоацидоза в первый год после перехода во взрослую сеть. Помимо повышенного риска острых осложнений СД 1 типа, многие авторы связывают переход во взрослую сеть с возрастающей вероятностью появления/прогрессирования хронических осложнений диабета, обусловленных ухудшением метаболического контроля. Для снижения подобных рисков перевод подростков с СД 1 типа во взрослую сеть должен быть своевременным, непрерывным и подготовленным, а необходимость разработки региональных структурированных программ перевода может быть обоснована целью сохранения здоровья и улучшения качества жизни большого числа пациентов.
Cахарный диабет (СД) 1 типа – хроническое заболевание, имеющее специфические особенности в каждом возрастном периоде, что следует обязательно учитывать для достижения хороших показателей гликемического контроля. В подростковом возрасте, например, ответственность за течение заболевания постепенно переходит от полного родительского контроля к самостоятельному управлению юным пациентом.
Амбулаторную помощь детям и подросткам в РФ оказывают по территориальному принципу в поликлиниках по месту постоянного или временного проживания. По достижении ребенком 18 лет происходит передача его под наблюдение во взрослую амбулаторно-поликлиническую организацию, что регламентируется Приказом Минздрава РФ от 05.05.1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста». Передача подростков, состоящих на диспансерном учете, а также сопроводительных медицинских документов (переводной эпикриз, ф. 112/у, 025-1/у, 063/у, лист уточненного диагноза) осуществляется заведующим педиатрическим отделением детского амбулаторно-поликлинического учреждения и оформляется актом передачи [1]. Принимают пациентов соответствующие врачи-специалисты (в составе комиссии), которые осматривают больных своего профиля, оценивают состояние здоровья и оформление представленной документации. Специалист, принявший подростка с хроническим заболеванием, обеспечивает его дальнейшую диспансеризацию. В реальной практике процесс нередко ограничивается оформлением переводного эпикриза-вкладыша в амбулаторную карту и рекомендациями самостоятельно, с картой на руках, прикрепиться к поликлинике для взрослых.
Многие подростки и молодые взрослые оказываются не готовыми к трудностям, сопряженным с самостоятельным переходом во взрослую сеть [2]. Такие пациенты могут выпадать из системы медицинского наблюдения, что снижает их психологическую устойчивость и качество жизни, отрицательно сказывается на степени компенсации заболевания.
Дистресс, связанный с диабетом (ДД), будучи распространенным явлением (до 40%), чаще встречается среди молодых пациентов и считается одной из важнейших психосоциальных проблем [3]. ДД ассоциируется с более высоким уровнем гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), ухудшением качества жизни и изменением модели поведения, в частности снижением частоты самоконтроля [4, 5].
В настоящее время имеется немало публикаций, посвященных вопросам ориентированного перевода пациентов из педиатрической системы медицинского наблюдения во взрослую, при этом большинство из них имеет недостаточную доказательную базу, так как основывается на субъективном мнении экспертов или клиническом опыте конкретного лечебного учреждения [6]. Сегодня известно лишь о четырех рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных программам перевода и оказания помощи подросткам с хроническими заболеваниями, в том числе СД 1 типа, в переходный период [7].
Следует отметить, что дословным переводом термина «transition» на русский язык (с англ. – «переход»), мы можем снижать смысловую нагрузку на это понятие. Видимо, правильнее говорить не о переходе подростков с СД 1 типа во взрослую сеть, а об их переводе, то есть процессе координированном и контролируемом. И действительно, согласно определению, принятому Society of Adolescent Medicine (Обществом медицины для взрослых пациентов), под термином «transition» понимается целенаправленный, спланированный и своевременный переход от педиатрической, семейно-ориентированной системы медицинской помощи к взрослой, пациент-центрической. Тогда переход – это событие, явившееся тщательно подготовленным результатом процесса перевода пациента из педиатрической сети во взрослую.
Почему же этот процесс так важен? Во-первых, некорректный перевод может привести к выпадению пациента из системы медицинского наблюдения, во-вторых, ошибки при переводе определенно оказывают значительный отрицательный эффект на общую заболеваемость и летальность у молодых взрослых с хроническими заболеваниями [8].
Так, по данным Британской диабетологической ассоциации, смертность в возрасте 20-29 лет у пациентов с СД 1 типа превышает среднепопуляционную в 3 раза у мужчин и в 6 раз у женщин [8].
Между тем юность и молодость, возраст 18-30/35 лет – сам по себе период довольно уязвимый (так называемое тревожное взросление): молодые люди находятся в процессе развития, становления самоидентификации и автономии. Это время самоопределения: молодые люди решают, кто они и чего хотят от жизни, учебы, работы. Одновременно это период нестабильности: первые годы после окончания школы для многих связаны с частыми переездами, обусловленными поступлением в вуз или техникум, совместным проживанием с друзьями или романтическими партнерами. Частые перемены места жительства заканчиваются, как правило, лишь в четвертой декаде жизни, когда образуется большинство семей и карьерных перспектив. Это период самофокусирования: освободившись от родительской опеки, школьной рутины, молодые люди сами пытаются решать, что они хотят делать, куда хотят пойти и с кем хотят быть рядом до того момента, когда возможность такого выбора будет ограничена женитьбой, детьми и карьерой. Это возраст ощущения себя «где-то между»: многие, принимая ответственность за собственную жизнь, все еще чувствуют себя недостаточно взрослыми. Конечно же, это период возможностей, слепого оптимизма: молодые люди верят в то, что у них есть все шансы на успешную жизнь – лучшую, чем у их родителей. Меняется стиль жизни, пищевые предпочтения, мера употребления алкоголя, уровень физической активности; появляется мотивация заботиться о себе самих. При этом достаточно трудно поддерживать баланс между работой, учебой и, например, необходимостью часто посещать врача. К сожалению, в итоге этот период характеризуется неадекватным медицинским наблюдением, неудовлетворительным самоконтролем, а значит, и повышенным риском нежелательных явлений и осложнений [13]. Так, C. Sparud-Lundin и соавт. отмечают снижение частоты визитов к врачу после перехода во взрослую сеть с 3,6 ± 1,1 до 2,7 ± 1,1 в год [10]. Другие исследователи также указывают на значимое снижение частоты ежегодных посещений специалиста с 8,5 ± 2,3 (педиатра) до 6,7 ± 3,2 (терапевта) [11, 12].
D. Pacaud и соавт. указывают на тот факт, что 46% подростков с СД 1 типа ассоциируют процесс перехода во взрослую сеть с появлением разнообразных социальных, психологических и медицинских проблем, при этом почти в трети случаев имеется значительный временной разрыв (более 6 месяцев) между последним визитом к детскому эндокринологу и первым – к терапевту, а 11% пациентов вообще выпадают из системы медицинского наблюдения [13].
T. Kapellen отмечает, что на первом году после перехода во взрослую сеть значимо (вдвое) повышается риск как тяжелых гипогликемий (0,46 vs 0,3, p = 0,013), так и диабетического кетоацидоза (0,191 vs 0,102, p
* СПбГБУЗ ДГМКЦ ВМТ им. К. А. Раухфуса, Санкт-Петербург, Россия
** ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
*** ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
«С глаз долой – из сердца вон?», или перевод подростков с сахарным диабетом 1 типа во взрослую сеть/ В. В. Платонов, Ю. Л. Скородок, Е. В. Плотникова, Е. М. Патракеева, Т. А. Дубинина
Для цитирования: Платонов В. В., Скородок Ю. Л., Плотникова Е. В., Патракеева Е. М., Дубинина Т. А. «С глаз долой – из сердца вон?», или Перевод подростков с сахарным диабетом 1 типа во взрослую сеть // Лечащий Врач. 2021; 3 (24): 16-19. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.003
Теги: гипогликемия, диабет, осложнения, гликемический контроль