Что нельзя при спкя
Поликистоз: как справиться с распространенной женской проблемой?
Анна Морозова выступила в качестве эксперта для журнала «Красота и Здоровье»
Это похоже на кубик Рубика. Вокруг ядра, назовем его поликистозом, вращаются различные женские проблемы. И поворачиваются то одной, то другой стороной. В чем же причины поликистоза, каковы его симптомы и как справиться с этой проблемой?
Поликистоз достаточно распространен, в среднем им страдает каждая шестая женщина в мире. Долгие годы его считали функциональным нарушением, которое приводит к изменению формы и размеров яичников, сбою в менструальном цикле и в конечном счете — к бесплодию.
В большинстве случаев именно оно и служило поводом обращения к гинекологу. Лечение, как правило, приводило к желаемому результату, женщина благополучно вынашивала и рожала ребенка. Но, к сожалению, принятые меры не избавляли от проблемы раз и навсегда. И врачи знали, что после родов поликистоз с большой вероятностью снова напомнит о себе, но уже другими симптомами. А их насчитывается больше десяти.
Что такое поликистоз?
Синдром поликистозных яичников — именно так его принято теперь называть — это не одна отдельно взятая болезнь, а сочетание многих проблем. Трудно предположить, каким боком этот синдром может повернуться завтра. Причем основные его составляющие относятся не только к ведомcтву гинеколога — нерегулярные болезненные менструации (скудные или, наоборот, чрезмерно обильные, или же они вовсе не приходят), редкие овуляции или их полное отсутствие, боли внизу живота и в молочных железах. Некоторыми сторонами этой проблемы сегодня занимаются разные специалисты — эндокринологи и кардиологи.
Мнение эксперта
Анна Морозова, гинеколог-репродуктолог, эндокринолог, кандидат медицинских наук, медицинский директор GMS ЭКО
С учетом новых причин синдрома поликистозных яичников полный сheck-up включает комплекс биохимических исследований углеводного и жирового обмена и гормонального фона. Причем анализ на гормоны проводят в одном цикле. Частенько дисциплинированности женщины хватает лишь на то, чтобы сдать анализы в первую фазу цикла, а про вторую она забывает и делает второе исследование в следующем цикле. Это неправильно. Важно оценить показатели в одном цикле, потому что иначе они могут существенно различаться и не соответствовать друг другу, например, в зависимости от овуляции. Лабораторные анализы покажут и гиперандрогению — повышенный уровень в крови мужских половых гормонов (тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, ДГЭА-сульфа, лютеинизирующего гормона (ЛГ), и, конечно, глюкозы.
Осмотр в кресле гинеколога не позволит врачу поставить точный диагноз, а вот на УЗИ четко видны признаки поликистозных яичников (их увеличенный объем, множество мелких фолликулов и отсутствие доминантного, лидирующего фолликула). Иногда врач может попросить сделать МРТ или рентген турецкого седла.
Однако даже у самых высокопрофессиональных докторов пока нет возможности воздействовать на заболевание на молекулярном уровне, на котором и происходит поломка механизмов эндокринной системы. Но справиться с последствиями поликистоза медицине вполне по силам.
Симптомы поликистоза
На поликистоз могут указывать следующие симптомы:
В чем причины поликистоза
Врачи не перестают раскрывать все новые и новые стороны поликистоза. Как только им удалось выяснить, что помимо нарушения гормонального фона (при котором менструальный цикл женщины сбивается и овуляции в нужной фазе не происходит) с большой вероятностью заболевание может вызвать и повышение уровня сахара в крови, изменились и принципы диагностики. Теперь обследование проходит таким образом. При подозрении на гормональный дисбаланс, к примеру, увеличение в крови мужских гормонов андрогенов, врач назначает соответствующее обследование гормонального статуса. Не исключено, что в этом случае потребуется консультация эндокринолога. Ведь проблема, как мы уже говорили, нередко бывает частью метаболического синдрома, который может вылиться не только в такое серьезное осложнение, как сахарный диабет второго типа, но и болезни сердца и сосудов. Именно поэтому так необходимо получить и консультацию у кардиолога.
Лечение поликистоза
После того, как была установлена связь поликистоза и инсулинорезистентности — сниженной чувствительности тканей к инсулину, врачи пересмотрели свои взгляды на лечение. Теперь при выборе методов специалисты ориентируются на то, какая цель стоит перед женщиной в данный момент. Но существуют, так сказать, и базовые методы лечения. При излишнем весе женщине придется расстаться с лишними килограммами. Сесть на низкоуглеводную диету, вести счет калориям, заниматься фитнесом. Этих мер достаточно, чтобы повыcилась чувствительность к инсулину и понизился уровень глюкозы в крови, изменился гормональный фон и восстановилась овуляция — появились полноценные фолликулы. Статистика говорит, что снижение веса на 5 % приводит биохимические показатели в норму, и уже через полгода у четырех из пяти больных восстанавливается овуляция. В некоторых случаях дополнительно назначают препараты, помогающие расстаться с лишним весом, и гормональную терапию, которая снижает продукцию андрогенов в яичниках. Но эффект наступит не раньше чем через три месяца, так как гормональный фон женщины меняется каждые 90 дней.
На семь бед один ответ: синдром поликистозных яичников
Елена Любимкина
акушер-гинеколог, врач УЗИ, врач интегративной медицины, GMS Clinic
Атака по всем фронтам
СПКЯ (Синдром поликистоза яичников) — гормональное нарушение, распространенное среди женщин репродуктивного возраста, при котором в яичниках образовываются многочисленные фолликулярные кисты (небольшие скопления жидкости). Игнорировать этот синдром невозможно, так как он отражается на самых важных сферах жизни женщины: ее возможности иметь детей и внешности. А в дальнейшем при отсутствии лечения может привести к серьезным заболеваниям, таким как диабет 2-го типа, болезни сердца, рак эндометрия, апноэ, депрессии.
Как заподозрить?
Первые симптомы СПКЯ часто развиваются в период полового созревания с началом первых менструаций. Иногда синдром проявляется позже — например, в результате значительного увеличения веса. Поскольку проблема связана с гормональным дисбалансом — избытком выработки мужских гормонов андрогенов, то часто симптомы болезни видны буквально на лице. Во внешности проявляются мужские черты, появляются волосы на теле и лице, а на голове, наоборот, выпадают, портится кожа. Все это уже повод обратиться к врачу.
Поставить диагноз врач может на основании осмотра пациента, жалоб, а также лабораторной и ультразвуковой диагностики. Потребуется сдать анализы крови, чтобы узнать общий уровень мужских половых гормонов, инсулина, глюкозы, холестерина и лютеинизирующего гормона. Похожую клинику может давать гипотиреоз, гиперпролактинемия, гиперандрогения надпочечникового генеза, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, нарушение функции печени и желчного пузыря. Только исключив эти факторы, можно поставить окончательный диагноз.
Чем поможет медицина?
Полностью вылечить синдром невозможно, но купировать его проявления и дать женщине стать матерью вполне реально. Лечение, в том числе медикаментозное, направлено на восстановление гормонального баланса и менструального цикла, на снижение веса, и на борьбу с внешними симптомами. Если лечение не приводит к беременности, иногда требуется хирургическое вмешательство.
Что можно сделать самой?
Увеличьте физическую активность и соблюдайте сбалансированную диету. Это очень важно для успешной борьбы со СПКЯ. Сократите употребление сахара, увеличьте количество клетчатки, введите в рацион полезные жиры (авокадо, оливковое масло, орехи, рыбу), включите крестоцветные овощи, избегайте кофеина во второй половине дня. Обеспечьте себе здоровый сон, работайте со стрессом (посещайте психолога, занимайтесь медитацией, ежедневно уделяйте время прогулкам).
Поликистоз яичников. Подходы к лечению
Поделиться:
В целом лечение синдрома заключается либо в достижении регулярности менструального цикла с помощью КОК (заодно это профилактика рака яичников и эндометрия и возможность не залететь, а забеременеть), либо в коррекции метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет, профилактика депрессии, тромбозов). И, конечно, при этом не забываем главную цель — благополучно родить здорового ребенка.
Гинеколог часто спрашивает женщин с СПКЯ: «А чего вы сами хотите?». Женщины, как правило, хотят всего и побольше: «Я хочу вылечиться,чтобы забеременеть! И чтобы лишних волос не было. И месячные регулярные. И вообще — можно побыстрее?». Врач реагирует на эти и другие запросы, предлагая и обосновывая схему лечения. Посмотрим, как это выглядит на практике.
Чего хочет женщина: «Хочу регулярные менструации и чтобы волосы в неправильных местах не росли»
Эта задача довольно проста, если женщина не планирует беременность в ближайшие пару-тройку лет.
Что предлагает врач: гормональное лечение
Здесь препаратами первого выбора будут комбинированные оральные контрацептивы. На фоне приема КОК менструальноподобные реакции станут регулярными и комфортными. Заодно мы предотвратим гиперплазию эндометрия с маточными кровотечениями и снизим риск развития рака эндометрия и яичников.
Предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными свойствами. Это препараты, в состав которых входит ципротерона ацетат, дроспиренон, хромадинона ацетат (Диане-35, Ярина/Ярина Плюс, Мидиана, Белара). Препарат придется принимать длительно, поэтому необходимо учитывать существующие метаболические нарушения, риск венозных тромбозов и множество других факторов.
Если КОК противопоказаны (при СПКЯ врачу следует быть очень внимательным и отслеживать пациенток с ожирением, повышенным артериальным давлением, курящих, со случаями инсультов/инфарктов у родителей), то легких путей нет. Регуляцию цикла придется проводить с помощью циклического применения гестагенов, а с оволосением бороться с помощью монотерапии антиандрогенами. При этом необходима строжайшая контрацепция: беременность на фоне приема антиандрогенов недопустима.
Женщина упрямится: «Хочу забеременеть, но не хочу худеть»
Ожирение при СПКЯ бывает часто. Именно эти пациентки чаще всего обращаются к нам с жалобами на бесплодие — индекс массы тела выше 40, окружность талии 120 см, но: «Помогите, доктор, только на вас надежда. Уже у всех врачей была, пять лет не могу забеременеть, даже ЭКО уже два раза делала — ничего не помогает».
Что говорит врач: снижение веса обязательно
Ожирение — признанный фактор развития бесплодия и невынашивания. У пациенток с избытком массы тела достоверно чаще встречаются нарушения овуляторной функции. Это защитный барьер, выставленный матерью-природой, потому что беременность у таких женщин часто осложняется развитием тяжелейших поздних гестозов, угрожающих жизни матери и плода, и гестационного сахарного диабета.
Снижение веса на 5–10 % от исходного может привести к восстановлению овуляторных циклов и способности к зачатию (Консенсус по восстановлению фертильности у женщин с СПКЯ в Салониках, 2007 г.).
Худеть придется обязательно. Нельзя планировать беременность, страдая ожирением. Целевые параметры: ИМТ = 29,9, окружность талии менее 80 см. Если это недостижимо, а возраст супругов критический, необходимо добиться хотя бы нормализации артериального давления и обмена веществ.
Попытки забеременеть в период быстрого снижения массы тела вне зависимости от метода снижения веса нежелательны. Ограничение калорийности питания, увеличение физической нагрузки и использование препаратов для похудения на ранних сроках беременности могут серьезно повредить развитию плода. Снижать массу тела и менять образ жизни следует до наступления беременности, в идеале — до начала лечения бесплодия.
Чего хочет врач: «Хочу, чтобы у пациентки не было сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний»
Эта задача намного сложнее. В первую очередь потому, что эта цель больше тревожит врача, чем пациентку, а прикладывать усилия придется именно женщине. К сожалению, женщины до поры до времени ассоциируют избыточный вес только с внешней привлекательностью, считая, что это их личное дело.
Что предлагает врач: контроль давления, холестерина, уровня глюкозы
Первая линия терапии у женщин с избыточной массой тела и ожирением — изменение образа жизни. Не получится обойтись только диетами. Непременно придется идти в спортзал, чтобы под руководством жестокого тренера физическая нагрузка была достаточной. Не менее важно и увеличить общую физическую активность: ходить пешком по лестницам, ходить пешком на работу и с работы (начиная от 1-2 остановок и постепенно увеличивая длину маршрута), завести собачку и не только бродить с ней вокруг дома по 15 минут утром и вечером, а начать ездить на выставки и увлечься собачьими видами спорта.
Волшебной таблетки все еще нет. Метформин, который пытались применять у пациенток с ожирением и СПКЯ с середины 90-х годов ХХ века, снижает риск развития сахарного диабета всего на 16 %, а модификация образа жизни — на 32 %. Сегодня этот препарат назначается по строгим показаниям: при доказанной инсулинрезистентности в случаях, когда изменения образа жизни оказалось недостаточно.
Прогноз зависит от возраста, веса и артериального давления: чем старше, толще и выше, тем более тщательно придется выполнять рекомендации.
Пациентка торопится: «Я уже похудела и выполняю все ваши дурацкие рекомендации, но забеременеть не получается. Давайте что-то делать!»
Если другие причины бесплодия исключены, пациентка подготовлена к беременности, можно смело переходить к активным действиям.
Что предлагает врач: три линии терапии
Первая линия — стимуляция овуляции Кломифеном. Кломифен (клостилбегит) хорошо изучен, доступен по цене, риски невелики. Максимально проводится 12 лечебных циклов, но не более 6 циклов подряд. Однако после шести неуспешных попыток правильнее перейти к плану Б.
План Б, или вторая линия терапии предполагает два примерно равнозначных варианта: продолжить стимуляцию овуляции более мощными средствами, или отправляться в операционную.
Если пациентке ближе мысль о медикаментозном лечении, врач может предложить стимуляцию гонадотропинами (например, Гонал-Ф). Пациенткам с СПКЯ стимуляцию проводят в маленьких дозах, для того, чтобы получить только один лидирующий фолликул.
К сожалению, так получается далеко не всегда, и в рост может пойти целая группа фолликулов. Это чревато не только многоплодными беременностями, но и развитием синдрома гиперстимуляции яичников, вплоть до скопления жидкости в брюшной и грудной полости с болями в животе, рвотой, диареей, одышкой. Таким пациенткам требуется срочная госпитализация.
Хирургическое лечение СПКЯ имеет свои традиции — еще 80 лет назад Штейн и Левенталь успешно помогали пациенткам забеременеть, выполняя клиновидную резекцию яичников.
Сегодняшние лапароскопические операции (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников), значительно более безопасны и реже оставляют после себя спаечный процесс. Однако хирургическое лечение все равно не является основным. Оно показано только если не сработала первая линия терапии или если есть подозрения на непроходимость труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз в сочетании с СПКЯ и бесплодием.
И наконец, третья линия терапии — вспомогательные репродуктивные технологии. Если не помогает ни модификация образа жизни, ни Кломифен, ни лапароскопическая операция, остается только использовать методы экстракорпорального оплодотворения. При ановуляторном бесплодии в сочетании с непроходимостью маточных труб, выраженным эндометриозом, необходимостью генетической предымплантационной диагностики и/или мужским фактором бесплодия ничего другого и не остается.
СПКЯ — не приговор. Даже при длительном отсутствии овуляций, один-два раза в год овуляция может «стрельнуть». У меня есть пациентки с подтвержденным диагнозом, которые легко родили двух детей и тщательно предохраняются, веря, что «залет» возможен при малейшей погрешности. Важно другое: незапланированная беременность при некомпенсированных симптомах поликистоза яичников грозит женщине и плоду самыми разными проблемами. Именно поэтому так важно разумно планировать свою жизнь, заранее готовясь к желанным беременностям и тщательно предупреждая нежеланные.
Товары по теме: [product](Диане-35), [product](Ярина), [product](Ярина Плюс), [product](Мидиана), [product](Белара), [product](Кломифен), [product](клостилбегит), [product](Гонал-Ф), [product](метформин)
Лечение синдрома поликистозных яичников
+7 (812) 323-07-49 или +7 (921) 932-14-79
Здоровые интимной сферы у женщин – это не только беспроблемное наступление беременности, ее легкое течение и здоровые дети. Женские половые гормоны отвечают за упругое тело с плоским животом, за гладкую матовую кожу, за крепкие блестящие волосы и ногти. Гормоны формируют наше настроение и в конечном итоге – отношение к жизни: известно, что позитивный человек и выглядит лучше, и болеет реже, и живет дольше.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – диагноз, с которым сталкивается каждая пятая женщина репродуктивного возраста. Это означает, что каждая пятая женщина подпадает как минимум под 2 из 3 диагностических критерией:
Фенотипы СПКЯ
Выделяют 4 фенотипа в зависимости от комбинаций симптомов:
Почти в половине случаев у пациенток с СПКЯ наблюдаются «классический фенотип», сочетающий в себе все клинические, лабораторные и ультрасонографические признаки СПКЯ. Если смотреть в целом, поликистозная морфология яичников наблюдается у 82% среди всех пациенток с СПКЯ, овуляторная дисфункция – у 77%, андрогенемия – 87%, гирсутизм – у 75%. СПКЯ является ведущей причиной бесплодия в развитых странах.
Основные показатели репродуктивного потенциала у женщин с СПКЯ могут значительно различаться в зависимости от фенотипа, однако шанс забеременеть без вспомогательных технологий есть среди всех фенотипов. Грамотно подобранное лечение поможет увеличить шанс наступления беременности и избежать развития сопутствующих заболеваний.
Клинические признаки СПКЯ
Из-за присущего пациенткам с СПКЯ гормонального сбоя самыми очевидными клиническими признаками служат:
Причины развития СПКЯ
СПКЯ тесно коррелирует с нарушением углеводного и липидного обмена. При высоком уровне инсулина в крови и/или сниженном преобразовании холестерина в прогестерон стимулируется избыточный синтез андрогенов в яичниках. Степень выраженности клинических проявлений СПКЯ зависит от генов, отвечающих за контроль метаболических процессов обмена глюкозы, синтез стероидных гормонов и восприимчивость тканей к андрогенам. Современные исследования как зарубежных, так и российских ученых, рассматривают инсулинорезистентность и дислипидемию в качестве главных факторов развития СПКЯ.
Осложнения
Диагностика СПКЯ
Внимание! Поскольку некоторые гормональные показатели у женщин зависят от фазы цикла, результаты анализов будут максимально информативны, если день обследования назначит врач.
Биохимический анализ крови включает в себя липидограмму (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкой, очень низкой и высокой плотности), анализ на глюкозу натощак и пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Вместо ПГТТ можно сдать анализ на гликозилированный гемоглобин. Также часто у пациенток с СПКЯ наблюдается дефицит витамина D, поэтому крайне желательно сдать данный анализ.
При диагностике овуляторной дисфункции берут анализы крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол (Е2), прогестерон. Анализ на прогестерон необходимо сдавать до 3 циклов подряд в зависимости от первых результатов и сохранности менструального цикла.
Андрогенный статус определяется результатами анализов на общий тестостерон, свободный тестостерон, а также глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). Количество тестостерона, доступного для использования тканями организма, зависит от колебания уровня ГСПГ. Вспомогательными маркерами гиперандрогении могут служить анализы на мужские гормоны дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) и андростендион.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика прежде всего предполагает исключение схожих по клиническим признакам заболеваний щитовидной железы и гипофизарно-надпочечниковой системы. По большей части именно с этой целью все пациентки с подозрением на СПКЯ обязательно сдают анализы на тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, 17-гидроксипрогестерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), кортизол. Уровни данных гормонов часто отклоняются от нормы при СПКЯ, но клиническая значимость результатов наиболее высока при дифференциальной диагностике.
Что нельзя при спкя
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва
Современные рекомендации по лечению синдрома поликистозных яичников: преимущества оральных контрацептивов с антиандрогенными прогестинами
Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(4): 56-64
Юренева С. В., Ильина Л. М. Современные рекомендации по лечению синдрома поликистозных яичников: преимущества оральных контрацептивов с антиандрогенными прогестинами. Проблемы репродукции. 2017;23(4):56-64.
Yureneva S V, Il’ina L M. Current guidelines for the treatment of polycystic ovary syndrome: benefits of oral contraceptives with antiandrogenic progestins. Russian Journal of Human Reproduction. 2017;23(4):56-64.
https://doi.org/10.17116/repro201723456-64
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из наиболее распространенных эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста. На основе доказательных данных рекомендуется использование гормональных контрацептивов, включая комбинированные оральные контрацептивы, в качестве терапии первой линии для лечения менструальных нарушений и гирсутизма/акне. Ввиду благоприятных фармакологических свойств прогестина дроспиренонсодержащие препараты могут обладать преимуществами в отношении снижения кардиометаболических рисков, связанных с СПКЯ. Комбинированные оральные контрацептивы с фолатами возможно позволяют программировать кардиометаболическое здоровье потомства этих пациенток.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным нарушением у женщин репродуктивного возраста, поэтому гинекологу часто приходится сталкиваться с этим заболеванием в своей клинической практике. Если руководствоваться общепринятыми Роттердамскими диагностическими критериями ESHRE/ASRM (2003), заболевание встречается у 15% женщин в общей популяции [1]. По данным систематического обзора [2], в различных группах женщин репродуктивного возраста распространенность СПКЯ колеблется от 8 до 13%, и эти показатели сходны в большинстве стран мира.
Основными жалобами среди подростков и молодых женщин с СПКЯ являются нерегулярные менструации, гирсутизм, акне, ожирение и бесплодие. У женщин среднего возраста на передний план нередко выдвигаются хронические проблемы со здоровьем, включая ожирение, инсулинорезистентность (ИР), метаболический синдром, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2-го типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (75—85%), а также гиперпластические процессы эндометрия [3—6]. В крупном когортном исследовании [7] (n=2301) авторы ретроспективно оценили частоту и распространенность сердечно-сосудистых событий у женщин с СПКЯ на протяжении 20 лет в трех возрастных группах (45—54, 55—64 и старше 65 лет). Частота СД2, инфаркта миокарда (ИМ) и стенокардии составила 3,6, 0,8 и 1,0 на 1000 женщин-лет. К концу исследования распространенность ИМ в возрастных группах 45—54, 55—64 и старше 65 лет составила 1,9, 6,0 и 27,3%, а стенокардии — 2,6, 6,0 и 27,3% соответственно. Таким образом, за исследуемый период более чем у ¼ женщин к возрасту 65 лет развились ИМ или стенокардия. Фактически СПКЯ можно отнести к заболеваниям с пожизненными рисками для здоровья и это следует учитывать при разработке долговременных стратегий ведения пациенток.
Клинические проявления и критерии диагностики
Согласно Роттердамским критериям [1], диагноз СПКЯ ставится при наличии двух из трех следующих критериев:
— олиго- или ановуляция;
— гиперандрогения, проявлениями которой могут служить гирсутизм/акне или повышение уровня тестостерона, андростендиона и/или дегидроэпиандростерона сульфата;
— наличие в одном или обоих яичниках 12 фолликулов и более диаметром от 2 до 9 мм или объем яичников более 10 мл.
Большинство ведущих гинекологических сообществ [8, 9] рекомендуют придерживаться Роттердамских критериев для диагностики СПКЯ. Однако на практике врачей может приводить в замешательство существование различных клинических фенотипов пациенток с этим заболеванием. Поэтому в ходе заседания рабочей группы экспертов под эгидой Национальных институтов здоровья (NIH) по методологии на основе фактических данных (NIH Evidence-based Methodology Workshop) по вопросам СПКЯ было рекомендовано выделять четыре четких фенотипа пациенток с СПКЯ, включающих следующие признаки [10]:
— гиперандрогения + овуляторная дисфункция;
— гиперандрогения + поликистозные яичники (ПКЯ);
— овуляторная дисфункция + ПКЯ;
— гиперандрогения + овуляторная дисфункция + ПКЯ.
Такое деление помогает врачу адекватно оценить различный риск и профиль сопутствующих нарушений у пациенток с СПКЯ, например, гиперандрогения чаще коррелирует с метаболическими нарушениями, а нарушение менструального цикла и ПКЯ — с бесплодием.
Два ключевых звена патогенеза СПКЯ
Гиперандрогения встречается в трех из четырех фенотипов пациенток с СПКЯ (65—75%) и связана с избыточной гландулярной (в яичниках и надпочечниках) и экстрагландулярной (например, в коже) продукцией андрогенов. Кроме того, ключевую роль в патогенезе заболевания играет ИР [11]. Два ключевых звена патогенеза СПКЯ — гиперандрогения и ИР — образуют патологический «замкнутый круг», потенцируя выраженность проявлений обоих нарушений:
— высокий уровень андрогенов способствует формированию абдоминального ожирения и ИР;
— ИР приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), что в свою очередь активирует образование андрогенов в яичниках и в коре надпочечников;
— ГИ ингибирует образование в печени глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), что ведет к повышению в плазме свободных фракций андрогенов.
Половые гормоны связаны в крови с транспортными белками, поэтому лишь небольшие их количества являются свободными и биологически активными. ГСПС «ответственен» за уровень свободных фракций половых стероидов, при этом эстрогены увеличивают его синтез в печени, тогда как андрогены оказывают ингибирующее воздействие на этот процесс. Важно, что у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, как правило, повышается не только пропорция свободных биологически активных андрогенов в крови, но и чувствительность периферических тканей к их воздействию. Поэтому к целевым методам лечения пациенток с СПКЯ относится применение веществ, обладающих антиандрогенными свойствами.
Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для лечения СПКЯ
Индукция овуляции и наступление беременности у пациенток с СПКЯ являются лишь эпизодом в их жизни, и неизбежно встает вопрос о выборе длительной медикаментозной терапии, принимая во внимание долговременные риски для здоровья. Последние рекомендации Эндокринологического общества по диагностике и лечению пациенток с СПКЯ — важный для клинициста документ, в котором подробно обсуждаются различные аспекты медикаментозного лечения [8]. Основываясь на доказательных данных, эксперты Эндокринологического общества рекомендуют применять при СПКЯ гормональные контрацептивы (КОК, пластыри или вагинальные кольца) в качестве терапии первой линии для лечения менструальных нарушений и проявлений гиперандрогении (гирсутизма и акне).
Удобство применения и невысокая стоимость КОК способствуют тому, что большинство клиницистов следуют этим рекомендациям и начинают терапию СПКЯ с КОК, справедливо полагаясь на следующие благоприятные эффекты:
— снижение секреции ЛГ в гипофизе, что приводит к уменьшению продукции андрогенов в яичниках;
— эстрогенный компонент способствует повышению образования в печени ГСПС и снижению уровня свободного тестостерона в крови;
— регуляция менструального цикла служит профилактикой гиперплазии эндометрия, связанной с ановуляцией;
— улучшение гиперандрогенных нарушений кожи;
— надежная контрацепция, если таковая необходима.
Оценка баланса польза/риск терапии КОК
При оценке баланса польза/риск применения КОК у женщин с СПКЯ эксперты Эндокринологического общества считают приоритетными проблемы, связанные с наличием ановуляторных кровотечений (повышение риска гиперплазии и рака эндометрия) и гирсутизма/акне, значительно снижающих качество жизни, которые комплексно помогают решить эти препараты [8].
Действительно, регуляция менструального цикла крайне важна, потому что свойственные для пациенток с СПКЯ ановуляторные маточные кровотечения характеризуются высокой корреляцией с гиперплазией эндометрия [12], вероятность развития которой возрастает на фоне повышенной активности инсулиноподобных факторов роста (ИПФР), особенно при наличии ГИ, ИР, ожирения и других метаболических нарушений [13, 14]. Во многих исследованиях показано, что использование КОК снижает риск развития рака эндометрия, но не было точно известно, как долго сохраняется благоприятный эффект после прекращения приема этих средств. V. Beral и соавт. собрали данные 36 эпидемиологических исследований, выполненных в Европе, Северной Америке, Австралии, Азии и Южной Африке (27 276 случаев рака эндометрия и 115 743 (без этого заболевания) — контрольная группа) [15]. Чем длительнее женщины получали КОК, тем более значительным было снижение риска развития рака эндометрия; прием КОК в течение каждых 5 лет был связан со снижением относительного риска (ОР) заболевания: 0,76 (95% ДИ 0,73—0,78; p