Что нельзя при аденоме гипофиза
Аденома гипофиза: симптомы и лечение
Аденома гипофиза – опухоль передней доли этой железы внутренней секреции. Болезнь чаще поражают людей в возрасте 40-45 лет. Среди всех опухолей мозга треть случаев приходится на аденому гипофиза. Микроаденома гипофиза представляет собой доброкачественное новообразование, произрастающее из железистых клеток органа, размеры которого не превышают 10 мм.
Ввиду маленьких размеров опухоли симптомы болезни при аденоме гипофиза долго отсутствуют. Врачи Юсуповской больницы выявляют опухоль с помощью современных методов исследования. Ранняя диагностика и адекватное лечение аденомы гипофиза позволяет пациентам избавиться от болезни.
Аденома гипофиза головного мозга что это такое? Аденома гипофиза – это доброкачественная опухоль, которая образуется из клеток передней доли железы внутренней секреции, играющей огромную роль в поддержании нормального гормонального баланса организма. Новообразование не имеет морфологических признаков злокачественности, но способно к прорастанию и механическому сдавливанию близлежащих к гипофизу структур головного мозга.
Болезнь аденома гипофиза проявляется зрительными, неврологическими и эндокринными нарушениями. Симптомы аденомы гипофиза головного мозга связаны с давлением растущей опухоли на внутричерепные структуры головы, которые расположены в области турецкого седла.
Если аденома гипофиза является гормонально активной, в клинической картине на первый план выходит эндокринно-обменный синдром. В этом случае изменения в состоянии пациента зачастую связаны не с самой избыточной секрецией гипофизом тропного гипофизарного гормона, а с активацией органа-мишени, на который он действует. Проявления эндокринно-обменного синдрома напрямую зависят от характера аденомы гипофиза головы.
Аденома гипофиза головного мозга может сопровождаться симптомами пангипопитуитаризма. Он развивается при разрушении тканей гипофиза растущей опухолью. Разнообразие симптомов заболевания усложняет диагностику аденомы гипофиза на ранних этапах патологического процесса.
Виды аденомы гипофиза
В Международном классификаторе болезней аденома гипофиза имеет код по МКБ-10 D35.2. По размерам опухоли различают микроаденомы гипофиза, размер которых не превышает 1см и макроаденомы. В зависимости от гормонообразующей функции опухоли выделяют гормонально активные и неактивные аденомы гипофиза. Существует несколько разновидностей активных в гормональном отношении аденом:
Онкоцитома и хромофобная аденома гипофиза относятся к гормонально неактивным новообразованиям. В зависимости от гистологического строения тканей различают следующие виды аденом гипофиза: гипофизааденокарцинома, хромофобная, базофильная, ацидофильная, ацидобазофильная или смешанная опухоль. Эндоселлярная аденома гипофиза располагается внутри турецкого седла, эндосупраселлярная – выходит на верхушку турецкого седла, эндоинфраселлярная – спускается вниз из турецкого седла, эндолатероселлярная – прорастает через боковую стенку турецкого седла. Кистозная форма аденомы гипофиза является осложнением новообразования.
Причины аденомы гипофиза
Различают следующие причины развития аденомы гипофиза:
Людей, страдающих этими заболеваниями, относят к группе риска по возможности появления у них аденомы гипофиза. К группе риска можно отнести мужчин и женщин в возрасте от тридцати до сорока пяти лет. У подростков и маленьких детей аденома гипофиза не возникает. Длительное применение оральных контрацептивов может спровоцировать развитие аденомы гипофиза у женщин.
В некоторых случаях причиной аденомы гипофиза является отягощённая наследственность. Пациентам, чьи родственники страдали этим заболеванием, нейрохирурги рекомендуют периодически проходить профилактические осмотры. Аденома гипофиза не развивается под воздействием специфических факторов риска. Возникновение опухоли не связано с условиями окружающей среды образом жизни и спецификой работы.
Симптомы аденомы гипофиза
Симптомы аденомы гипофиза они наиболее часто наблюдаются у лиц молодого и трудоспособного возраста. Заболевание нередко приводят к инвалидизации пациентов. Среди клинических симптомов аденом гипофиза встречаются:
Симптомом аденомы гипофиза у женщин является аменорея. У мужчин и женщин, страдающих аденомой гипофиза, может развиться нарушение либидо или репродуктивной функции. При гормонально неактивных аденомах гипофиза первые симптомы заболевания возникают по достижении больным среднего возраста. У пациентов старших возрастных групп заболевание начинается со зрительных и неврологических нарушений. У женщин до 50 лет и мужчин до 55 лет первыми симптомами аденомы гипофиза могут быть половые нарушения. У женщин внезапно развивается аменорея или нарушения менструального цикла. У мужчин первым симптомом аденомы гипофиза может быть эректильная дисфункция.
Половые нарушения преимущественно предшествуют зрительным, которые присоединяются в сроки от нескольких месяцев до 2-3 лет. Основные жалобы у пациентов, страдающих гормонально зависимой аденомой гипофиза, объединяют в 4 группы:
При неактивной аденоме гипофиза у 75 % пациентов имеется недостаточность экскреции тропных гормонов гипофиза. В 30% случаев определяется гипотиреоидизм, в 25% – адреналовая недостаточность. Симптомами гипогонадизма вследствие аденомы гипофиза у мужчин являются снижение либидо, эректильная дисфункция, у женщин – аменорея и бесплодие. Гипотиреоидизм проявляется следующими симптомами:
При дефиците гормона роста у взрослых пациентов снижается общая сопротивляемость, возникает ожирение, снижение минеральной плотности костей с повышенным риском переломов, появляется тревожность, беспокойство, частая смена настроения. АКТГ-недостаточность проявляется следующими признаками:
Гормонально активные аденомы гипофиза выявляют в 75% пациентов. Избыточная секреция того или иного гормона в кровь приводит к развитию соответствующего клинического синдрома.
Пролактин при аденоме гипофиза повышается у пациентов, страдающих пролактиномой. Этот вид аденомы гипофиза встречается у 30 % женщин с галактореей (выделением молока из сосков) и аменореей. У мужчин пролактиномы встречаются значительно реже. Аденома гипофиза, при которой повышается уровень пролактина, проявляется определёнными клиническими симптомами: импотенцией и бесплодием у мужчин, аменореей и бесплодием у женщин. У мужчин ведущим симптомом аденомы в данном случае является снижение либидо и потенции. Затем развивается бесплодие по причине олигоспермии и остеопения. Редкими проявлениями пролактином у мужчин являются галакторея и гинекомастия (набухание грудных желез).
Соматотропинома характеризуется повышенным уровнем соматотропного гормона в крови. Такая аденома гипофиза вызывает прогрессирующее характерное изменение внешности. У пациентов увеличиваются кисти рук, стопы, укрупняются черты лица, увеличивается язык. Это может вызывать нарушение проходимости верхних дыхательных путей, синдром «ночного апноэ» – остановки дыхания во сне. При нарушении обмена веществ развивается сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Соматотропиномы могут приводить к утолщению мышечного слоя желудочков сердца, артериальной гипертензии, аритмии, эндотелиальной дисфункции с развитием сердечной недостаточности.
Основными симптомами тиреотропиномы являются:
Тиреотоксикоз проявляется следующими симптомами:
Кортикотропинома вызывает вторичный адреналовый гиперкортицизм, который известен как болезнь Кушинга. У пациентов лицо становится лунообразным, происходит скопление жировой ткани по задней поверхности шеи и над ключицами. Кожа истончается, появляются точечные кровоизлияния и красно-бардовые растяжки на туловище. Развивается мышечная дистрофия, миопатия, остеопороз, кифоз. У пациентов возникают патологические переломы, развивается катаракта и сахарный диабет. Вследствие иммунологических нарушений происходит грибковое поражение, возникают акне, раны долго не заживают. Вследствие развития гормональных нарушений у мужчин снижается либидо, возникает эректильная дисфункция, олигоспермия. Частыми симптомами этого вида аденомы гипофиза у женщин являются олигорея или аменорея, гирсутизм (усиленное оволосение лица и конечностей), акне.
Диагностика аденомы гипофиза
Диагноз «аденома гипофиза» врачи Юсуповской больницы устанавливают на основании:
Точная диагностика имеет большое значение для выбора тактики лечения. Онкологи Юсуповской больницы учитывают возрастные изменения референтных значений уровня гормонов гипофиза. В 11-19 лет нормальная концентрация соматотропного гормона варьирует от 0,6 до 11,2 мМЕ/л у женщин и от 2,5 до 12,2 мМЕ/л у мужчин. После 19 лет референтные значения меньше 10 мМЕ/л у представителей обоих полов.
Референтное значение соматомедина С в возрасте 30-35 лет находится в пределах 125–311 нг/мл, а после 60 лет – от 93–224 нг/мл. Концентрация фолликулостимулирующего гормона у мужчин после 21 года равна 0,95–11,95 мЕд/мл, у женщин зависит от фазы менструального цикла. У детей старше 14 лет референтные значения тиреотропного гормона находятся в диапазоне 0,4–4,0 мМЕ/л. Комплексная точная диагностика аденомы гипофиза позволяет врачам Юсуповской больницы быстро идентифицировать заболевание и начать эффективную терапию.
Лабораторная диагностика при аденоме гипофиза
Лабораторную диагностику проводят с помощью качественных реактивов и современных методик исследования. Она необходима для определения гормональной активности аденомы гипофиза, постановки диагноза и последующего контроля проводимого лечения. Пациентам определяют уровень следующих гормонов:
Обязательным исследованием является определение инсулиноподобного фактора роста-1.
Методы инструментальной диагностики аденом гипофиза
Диагностику аденом гипофиза в Юсуповской больнице проводят с помощью современных инструментальных методов:
Визуализация аденом гипофиза проводится с помощью лучевых методов диагностики. Врачи определяют размеры и структуру гипофиза, величину, состояние стенок «турецкого седла» и окружающих тканей. Для того чтобы избежать диагностических ошибок, в Юсуповской больницы перед тем, как сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), выполняют краниографию. Томографию осуществляют с применением методики «усиления». В трудных диагностических случаях КТ или МРТ проводят в динамике.
С помощью краниографии определяют размеры и состояние стенок «турецкого седла» (структуру, толщину, двухконтурность, распространённость изменений). Ведущим методом диагностики аденом гипофиза является магнитно-резонансная томография. МРТ не позволяет отличить различные гормонально активные аденомы друг от друга и от гормонально неактивных.
Во время КТ-исследования при микроаденомах гипофиза врачи Юсуповской больницы используют методику «усиления» изображения. С помощью компьютерной томографии проводят дифференциальную диагностику аденом гипофиза с образованиями, которые содержат кальцинаты или гиперостозы. Использование спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества по сосудистой программе позволяет врачам Юсуповской больницы изучать сосудистую сеть селлярной и параселлярной области. При нативных томографических исследованиях аденом гипофиза с супраселлярным ростом проводят дигитальную субтракционную ангиографию сосудов головного мозга или спиральную компьютерную томографию. Для выявления хиазмального синдрома определяют поля зрения.
Лечение аденомы
Как лечить аденому гипофиза? Пациентов, страдающих аденомой гипофиза, в Юсуповской больнице находятся под наблюдением эндокринолога и нейрохирурга. Они коллегиально определяют тактику лечения. Сложные случаи аденомы обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. В настоящее время применяют консервативные и оперативные методы лечения заболевания.
Для лечения аденом гипофиза лучевая терапия применяется в качестве вспомогательным методом. Основными установками, которые применяют для удаления опухоли, являются:
Если выявлена аденома гипофиза у женщин, лечение проводят совместно с гинекологом и репродуктологом. Мужчин консультирует андролог.
Медикаментозная терапия аденом гипофиза
Основными препаратами для лечения пролактином и гиперпролактинемического синдрома является бромокриптин (парлодел) и каберголин. Эти препараты активно влияют на кругооборот дофамина и норадреналина в центральной нервной системе уменьшают выделение серотонина. Бромокриптин оказывает стимулирующее действие на дофаминовые рецепторы гипоталамуса. Он тормозит секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно соматотропина и пролактина и соматотропина.
Внутренний дофамин тормозит выработку этих гормонов. Синтеза пролактина бромокриптин не нарушает. Препарат способствует обратному развитию аденом гипофиза различных размеров, уменьшает продукцию пролактина. Бромокриптин применяют для лечения пролактином различных размеров и в качестве предоперационной терапии.
При малосимптомном течении соматотропином у пациентов пожилого возраста проводят лекарственную терапию препаратами, которые являются аналогами соматостатина (октреотидом) и антагонистами соматотропиновых рецепторов (пегвизомантом). Если пациенту по показаниям выполнено удаление аденомы гипофиза и после операции сохраняется высокая концентрация соматотропного гормона, возникает рецидив опухоли, после лучевой терапии продолжают приём лекарственного препарата. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству по поводу аденомы гипофиза проводят облучение и лекарственную терапию.
Целью медикаментозного лечения кортикотропином является нормализация уровня гормонов коры надпочечников в крови. Это достигают применением препаратов, которые тормозят продукцию кортизола. Также проводится симптоматическое лечение, которое направлено на коррекцию нарушений белкового и углеводного обмена, лечение сердечной недостаточности, нормализацию уровня артериального давления. Облучение аденомы гипофиза применяют для лечения кортикотропином как дополнение к оперативному вмешательству, так и в качестве первично-лучевого лечения.
Операция по удалению аденомы гипофиза
При тиреотропиноме (аденоме гипофиза головного мозга) операция является основным методом лечения. Медикаментозная терапия ограничивается поддержанием нормального уровня гормонов после операции. При болезни Кушинга выполняют хирургическое удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах эффективность хирургического лечения достигает 70-90 %, при макроаденомах — 50-60 %. Операцию по поводу гонадотропиномы выполняют при выраженных клинических проявлениях заболевания.
В настоящее время хирургическое лечение аденом гипофиза осуществляется основными доступами: трансназосфеноидальным (трансназальным, транссфеноидальным) и транскраниальным (интрадуральным и экстрадуральным). Нейрохирурги используют эти доступы в качестве двух последовательных этапов. Трансназальное удаление аденомы проводится через нос. Методом выбора при лечении аденом гипофиза являются транссфеноидальные хирургические вмешательства. Транскраниальный метод используют при невозможности применения транссфеноидального.
Врачи Юсуповской больницы применяют микрохирургический и эндоскопический транссфеноидальный доступ. Применяют методику микроскопического удаления аденом гипофиза со вспомогательным эндоскопическим контролем, используя такие преимущества эндоскопии:
Это позволяет хирургу во время операции определить границы аденомы гипофиза, оценить локализацию и размеры оставшихся неудаленных фрагментов опухоли. Боковой обзор эндоскопа позволяет удалить опухоль с оптимальной стороны, избежать повреждения головного мозга, содержимого кавернозных синусов. При истечении спинномозговой жидкости её устанавливают и ликвидируют по ходу операции. Прогноз в этом случае хороший. Стоимость операции аденомы гипофиза зависит от метода оперативного вмешательства, необходимого лекарственного сопровождения дооперационного и послеоперационного периода.
Опасность и прогнозы
При аденоме гипофиза прогноз зависит от размера опухоли, возможности радикального удаления и ее гормональной активности. При своевременной диагностике и адекватном лечении заболевания выздоровление наступает более чем у 85 % пациентов. Если продолжительность болезни небольшая, вероятность полного восстановления зрительной функции довольно высока.
При кровоизлиянии в опухоль лишь немедленное вмешательство хирурга может спасти ситуацию. Чем быстрее пациент обратится в Юсуповскую больницу и получить специализированную медицинскую помощь, тем больше вероятность удачного излечения.
Аденома гипофиза – лечение в Москве
Сколько стоит удаление аденомы гипофиза в Москве? Операцию удаления аденомы гипофиза по приемлемой цене выполняют в Юсуповской больницы. Хирурги в совершенстве владеют всеми методиками оперативных вмешательств на гипофизе. Стоимость трансназального удаления аденомы гипофиза в Москве от 14000 до 120000рублей.
В Юсуповской больницы врачи проведут комплексное обследование, установят точный диагноз, определят оптимальный метод лечения аденомы гипофиза. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний выполняют операцию с использованием новейшей аппаратуры ведущих европейских и американских фирм. Стоимость операции удаления аденомы гипофиза узнавайте по телефону.
Что нельзя при аденоме гипофиза
Аденома гипофиза головного мозга — это опухоль гипофиза, которая берет свое начало в тканях передней доли мозгового придатка, отвечающей за продукцию шести гормонов — тереотропина, фоллитропина, соматотропина, лютропина, пролактина и адренокортикотропного гормона.
Согласно статистическим данным, заболевание чаще диагностируется у людей в возрасте от 30 до 40 лет. По распространенности оно составляет до 10% от других внутричерепных опухолей.
Неврологи условно разделяют аденому гипофиза на два вида:
В свою очередь, гормонально активные аденомы с учетом секретируемых гормонов классифицируются на:
К гормонально неактивным опухолям относятся:
По размерам аденомы гипофиза бывают:
Отдельной разновидностью макроаденомы являются мезоаденома. Это опухоль размером от 1 до 2 см в диаметре, находящаяся в пределах турецкого седла. Отдельно выделяют гигантские аденомы. Их размер — более 3 см.
На фото аденома гипофиза выглядит как узел круглой либо овальной формы.
Аденома гипофиза — причины возникновения
До сих пор проводятся исследования, направленные на выявление причин, способствующих развитию аденомы гипофиза головного мозга. Считается, что болезнь могут спровоцировать:
Сегодня есть данные, подтверждающие, что возникновению аденомы гипофиза способствует длительный прием оральных контрацептивов.
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Симптомы аденомы гипофиза головного мозга
Аденома гипофиза проявляется разными симптомами. Если из-за быстрого роста опухоли оказывается давление на внутричерепные структуры, находящиеся в области турецкого седла, болезнь заявляет о себе комплексом офтальмоневрологических признаков.
Если аденома мозгового придатка является гормонально зависимой, на первый план в клинической картине выходит эндокринно-обменный симптомокомплекс. При этом изменения в состоянии больного могут быть связанными не с повышенной выработкой тропногогипофизного гормона (тиротропина), а с активацией органа-мишени, на который он воздействует.
Также аденома гипофиза может проявляться признаками пангипопитуитаризма, который возникает в результате поражения тканей гипофиза увеличивающейся опухолью.
Описание эндокринно-обменного синдрома аденомы гипофиза
Аденома гипофиза, которая вырабатывает пролактин (пролактинома), у женщин характеризуется:
Также могут появиться:
У мужчин пролактинома проявляется:
Соматотропинома имеет свою симптоматику. У взрослых она приводит к акромегалии, у детей — к гигантизму. Помимо поражения скелета, опухоль гипофиза, продуцирующая гормон СТГ, может привести к:
Также возможно снижение чувствительности конечностей.
Тиреотропинома носит первичный характер, поэтому у нее такие же симптомы, как у гипертиреоза. При вторичном развитии провоцирует гипотиреоз.
Симптомы кортикотропиномы следующие:
Данная форма аденомы гипофиза склонна к трансформации в злокачественную опухоль.
Гонадотропинома имеет неспецифические признаки и обычно определяется по наличию офтальмоневрологических симптомов.
Описание офтальмоневрологического синдрома аденомы гипофиза
Офтальмоневрологические признаки, возникающие из-за оказываемого новообразованием давления на соседние мозговые структуры, зависят от распространенности и направления роста аденомы. Обычно это:
В случае, когда аденома гипофиза проходит через дно турецкого седла и поражает клиновидную/решетчатую пазуху, пациент ощущает заложенность носа. Рост опухоли вверх приводит к повреждению структур гипоталамуса и последующему нарушению сознания.
Диагностика аденомы гипофиза
Лица, у которых подозревается наличие аденомы гипофиза, должны проконсультироваться с офтальмологом, неврологом и эндокринологом. Для визуализации опухоли осуществляется рентгенография турецкого седла. Исследование позволяет выявить костные симптомы:
К дополнительным методам относятся:
В 25-35% случаев аденома гипофиза имеет настолько малый размер, что ее не удается выявить даже с помощью компьютерной томографии. Если врач подозревает, что опухоль развивается в сторону кавернозного синуса, осуществляется ангиография мозга (контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов).
Поставить верный диагноз, не проведя гормональных исследований, при аденоме гипофиза невозможно. С помощью радиологических методов проводится определение концентрации гормонов гипофиза в крови. Также может осуществляться оценка эстрадиола, Т3, Т4, пролактина, тестостерона, кортизола, то есть тех гормонов, которые продуцируются эндокринными периферическими железами.
Если аденома гипофиза сопровождается офтальмологическими нарушениями, офтальмолог осуществляет оценку остроты зрения, периметрию, офтальмоскопию.
Лечение аденомы гипофиза
Консервативные методы лечения могут применяться в отношении микроаденом гипофиза. Они подразумевают использование антагонистов пролактина (Бромкриптин). Также возможно лучевое воздействие на новообразование, например:
Если аденома гипофиза сопровождается осложнениями (нарушение зрения, кровоизлияние, образование кисты) или имеет большие размеры, обязательна консультация нейрохирурга, чтобы рассмотреть возможности хирургического лечения. Удаление опухоли может быть проведено трансназальным способом с помощью эндоскопического оборудования. Макроаденому удаляют путем трепанации черепа, то есть транскраниальным способом.
Народные способы лечения аденомы гипофиза
В народной медицине для лечения аденомы гипофиза используются разные рецепты:
Чем опасна аденома гипофиза
Аденома гипофиза — доброкачественное новообразование, но из-за увеличения в размерах она может приобрести злокачественное течение за счет оказания давления на анатомические структуры, окружающие ее. Размер опухоли определяет, можно ли ее полностью удалить. Если диаметр аденомы превышает 2 см, велика вероятность возникновения послеоперационного рецидива (обычно наблюдается в течение пяти лет после хирургического вмешательства).
Прогноз аденомы зависит от ее вида. Так, при кортикотропных микроаденомах полное восстановление эндокринных функций наблюдается в 85% случаев. При пролактиномах и самототропиномах данный показательгораздо ниже — 20-25%. Иногда случается кровоизлияние в аденому, тогда происходит самоизлечение.
К наиболее распространенным осложнениям аденомы гипофиза относятся:
Профилактика аденомы гипофиза
Профилактика аденомы гипофиза заключается в:
Методов, позволяющих на 100% исключить развитие заболевания, не существует. Чтобы диагностика патологии была своевременной, рекомендуется при проявлении неврологических, гормональных и офтальмологических отклонений обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Что нельзя при аденоме гипофиза
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова», Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Исследование качества жизни больных с аденомами гипофиза в до- и послеоперационном периодах
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 11-16
Черебилло В. Ю., Курнухина М. Ю. Исследование качества жизни больных с аденомами гипофиза в до- и послеоперационном периодах. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2):11-16.
Cherebillo V Yu, Kurnukhina M Yu. Quality of life in patients with pituitary adenomas in the pre- and postoperative period. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2019;83(2):11-16.
https://doi.org/10.17116/neiro20198302111
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова», Санкт-Петербург
Цель исследования — оценить изменения качества жизни у больных до и после удаления аденомы гипофиза. Материал и методы. Проведено клиническое исследование 42 больных с аденомами гипофиза. Установление диагноза основывалось на клинико-лабораторных данных и результатах лучевых и инструментальных методов исследования. Удаление аденомы гипофиза осуществлялось трансфеноидальным доступом. Анализ качества жизни проводился у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах. Больные были в возрасте от 22 до 63 лет (медиана 45 лет). Для оценки качества жизни в до- и послеоперационном периодах нами был выбран специальный опросник — EORTC QLQ-C30, созданный группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака. Он используется во многих международных клинических исследованиях. Результаты. У исследованных больных отмечена положительная динамика в послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. По симптоматическим шкалам отмечено снижение утомляемости, выраженности болевого синдрома, проявлений тошноты и рвоты, одышки. После операции нормализировалась моторика кишечника, снизилась частота проявления диареи и запоров, стабилизировался сон. Исследуемые также отмечали улучшение показателя общего здоровья и уменьшение ожидаемых финансовых затруднений. Заметным показателем было снижение аппетита. Выводы. При исследовании различных показателей качества жизни до и после операции у пациентов с аденомами гипофиза выявлено, что оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных.
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова», Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Аденома гипофиза — это опухоль эндокринной системы, которая проявляется гипер- или гипосекрецией гормонов передней доли гипофиза, а также клиническими симптомами, вызванными влиянием новообразования на окружающие селлярную область анатомические структуры [1].
Согласно статистическим данным, ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тыс. вновь заболевших [2]. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3 до 18% всех верифицированных опухолей мозга, и поражают преимущественно лиц работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания [3].
Цель любого из видов лечения опухолей гипофиза (хирургического вмешательства, лекарственной или лучевой терапии) — нормализовать секрецию гипофизарных гормонов, ликвидировать клинические проявления их гиперсекреции, уменьшить размеры крупной опухоли, сдавливающей жизненно важные структуры головного мозга, или полностью устранить ее, а также избежать отдаленных рецидивов, сохранив функцию передней доли гипофиза [4].
К настоящему времени накоплен большой опыт по удалению аденом гипофиза трансфеноидальным доступом [5—7]. Несомненным преимуществом в методике эндоскопического удаления опухолей хиазамально-селлярной области является возможность панорамного обзора структур этой зоны в условиях хорошей освещенности [8]. Это позволяет четко отдифференцировать основные анатомические структуры, избежать их повреждения, а также более радикально удалять опухоли. Применение увеличительной оптики, операционных микроскопов и эндоскопов, использование микрохирургической техники при удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты оперативных вмешательств, уменьшило летальность, количество рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений [4]. Использование оптического увеличения с разным углом зрения позволяет удалять опухоли «из-за угла» (в том числе и новообразования, расположенные латеральнее внутренней сонной артерии), под непосредственным визуальным контролем [9].
Важным направлением современной медицины является исследование качества жизни пациентов. В настоящее время часто в медицинской сфере используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life — HRQOL) [10, 11]. В конце XX века силами ВОЗ было осуществлено исследование по разработке основополагающих критериев HRQOL. В основу современных опросников по HRQOL были положены выстроенные связи вопросов и ответов, которые затем использовались для вычисления по методу суммирования рейтингов. Существуют общие опросники, которые направлены на оценку здоровья населения в целом, независимо от патологии, и специальные — для определенных заболеваний. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки [12].
Цель настоящего исследования — анализ и оценка изменений качества жизни больных до и после удаления аденомы гипофиза.
Материал и методы
Проведено исследование 42 больных (25 женщин и 17 мужчин в возрасте от 22 до 63 лет) с гистологически подтвержденным диагнозом аденомы гипофиза. Средний возраст пациентов 43,95±11,3 года, медиана 45 лет. Установление диагноза у этих больных основывалось на клинико-лабораторных данных, результатах лучевых и инструментальных методов исследования. У всех пациентов использован трансфеноидальный доступ с применением эндоскопической ассистенции.
Для определения степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса использовались МРТ-срезы на уровне турецкого седла и Knosp Scale [13]. В нашей серии наблюдений присутствовали разные степени заболевания: Grade 0 (нормальное расположение внутренней сонной артерии и венозных пространств) — у 14,3% больных, Grade I (опухоль проникает через медиальную касательную линию, но не распространяется за интракаротидную линию) — у 83,3%, Grade II (аденома распространяется за внутрисонную линию, но не переходит за латеральную) — у 2,4%.
Степень радикальности операции оценивалась через 3—6 мес после оперативного лечения. У исследуемых пациентов, по данным МРТ головного мозга, не было выявлено остатков опухоли, что подтверждало тотальность удаления образования.
Клинический анализ включал выяснение анамнеза заболевания исследуемых, оценку лабораторных, инструментальных данных, особенностей оперативного вмешательства, определение послеоперационных изменений качества жизни исследуемых.
Анализ изменений качества жизни проводился у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах (первые 5—7 дней после оперативного лечения, до выписки из стационара).
В настоящее время существуют различные опросники для оценки качества жизни больных с аденомой гипофиза (Anterior Skull Base Questionnaire — ASBQ), Sino-nasal outcome test (SNOT-22), EORTC QLQ-C30). Опросник ASBQ включает 35 вопросов, объединенных в группы, которые характеризуют продуктивность, двигательную активность, выносливость, боль, эмоции, специфические симптомы [14]. Тест SNOT-22 включает 22 вопроса, посвященных характеру выделений из носа, наличию заложенности носа, болевого синдрома, головокружений, нарушению обоняния/вкуса, сна, описанию эмоционального состояния, снижению концентрации внимания [15].
Специальный опросник EORTC QLQ-C30 сходен с указанными предыдущими опросниками. Он был создан Группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака [16] и используется во многих международных клинических исследованиях. EORTC QLQ-C30 высокочувствителен и применим для оценки качества жизни у больных независимо от вида онкологического заболевания. Опросник состоит из 30 вопросов и различных шкал: общего состояния здоровья; 5 функциональных шкал — физической, ролевой, когнитивной, эмоциональной и социальной функций; шкал симптоматики. В симптоматическую шкалу входят такие симптомы, как усталость, тошнота/рвота и боль. Кроме того, в EORTC QLQ-C30 вошли 6 отдельных пунктов — бессонница, потеря аппетита, запор, диарея, диспноэ, финансовые трудности [17—19].
Для нашего исследования мы выбрали опросник EORTC QLQ-C30, так как он, в отличие от ASBQ и SNOT-22, включает оценку самим пациентом своего здоровья и качества жизни.
Ответы на вопросы каждой шкалы опросника EORTC QLQ-C30 подвергались переводу в числовой диапазон от 0 до 100. Таким образом, при более высоких значениях в функциональных, симптоматических шкалах предполагались высокий уровень функционирования и меньшая выраженность определенных симптомов, токсичности. И наоборот, чем ниже были показатели по шкалам общего статуса здоровья, тем выше была оценка пациентом общего состояния своего здоровья до и после оперативного лечения [19].
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью лицензионной программы SPSS Statistics 22.0 в два этапа. На первом этапе оценивался вид распределения признаков в выборках, на втором — в зависимости от вида распределения рассчитывали среднее значение и его стандартное отклонение (М±SD) или медиану и интерквартильные интервалы (Me; 25/75). Для анализа качественных переменных использовали критерий χ 2 Пирсона.
Проверка закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводилась при помощи теста Колмогорова—Смирнова. Для определения силы связи в случае ненормального распределения переменных использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена, в случае нормального распределения — двухсторонний корреляционный анализ (r) Пирсона. Оценивали также значимость различий между группами (p). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05 [20, 21].
Результаты
У исследуемых пациентов для удаления аденомы гипофиза был выбран трансфеноидальный доступ. Радикальное удаление всех аденом гипофиза — тотальная резекция. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 33,57±9,96 мин, средняя продолжительность анестезии — 63,69±17,22 мин. Длительность госпитализации исследуемых составила 7,74±3,07 дня. Нами была проведена оценка общего состояния больных (performance status) с использованием шкалы Карновского и ECOG-ВОЗ. Таким образом, выявлено, что все исследуемые больные в дооперационном периоде соответствовали 90% по шкале Карновского (пациент способен к нормальной деятельности, отмечаются незначительные симптомы или признаки заболевания), и 1 баллу по ECOG-ВОЗ (есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию). В послеоперационном периоде 7,1% исследуемых отмечали улучшение — отсутствие жалоб (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ) [22—24].
Проведен анализ жалоб больных при поступлении. Основные жалобы больных в дооперационном периоде: головная боль диффузной локализации (69%), ухудшение памяти (57,1%), зрительные расстройства (42,9%). Реже пациенты отмечали головокружение (9,5%), головную боль определенной локализации (4,8%), тошноту и боль в суставах (2,4%). У 31% больных отмечалась акромегалия, у 11,9% — гормональная дисфункция. Выявлена корреляционная связь между возрастом и жалобами на болевой синдром в дооперационном периоде: чем старше пациент, тем более выраженным был у него болевой синдром (r=0,523; p=0,001).
Зрительные расстройства были представлены у пациентов снижением остроты зрения. При этом выявлена корреляционная связь между снижением остроты зрения и возрастом пациентов (r=0,408; р=0,007), жалобы на снижение остроты зрения перед операцией чаще отмечались у лиц более старшего возраста. Кроме того, у пациентов наблюдалось также выпадение полей зрения — гемианопсия. У пациентов с гомонимной гемианопсией отмечалось выпадение височного поля зрения только с левой стороны (левосторонняя гемианопсия). Гомонимная гемианопсия в дооперационном периоде отмечена у 11,9% исследуемых, в послеоперационном периоде — лишь у 4,8%. Битемпоральная гемианопсия до операции была у 19% пациентов, в послеоперационном периоде она сохранилась у 11,9%.
Оценка качества жизни больных проводилась в до- и послеоперационном периодах. Произведен анализ показателей качества жизни по функциональным и симптоматическим шкалам.
У пациентов отмечена положительная динамика в послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. Так, после операции улучшилось физическое (с 89,7±11,7 до 94,7±8,9), ролевое (с 85±22 до 94,5±15,8), когнитивное (с 69,4±24,4 до 91,7±13,8), эмоциональное (с 69±24,7 до 92,9±18,8, p 
Показатели качества жизни у больных с аденомами гипофиза в динамике по функциональным шкалам (EORTC QLQ-C30).
Показатели качества жизни у больных с аденомами гипофиза в динамике по функциональным шкалам (EORTC QLQ-C30).
По симптоматическим шкалам отмечено снижение утомляемости (c 62,9±25,9 до 77,1±19,8), выраженности болевого синдрома (с 71,4±30,4 до 84,9±22), проявлений тошноты и рвоты (с 95,6±12,3 до 96±9,6), одышки (с 86,6±24,5 до 90,5±22,4). У больных после операции нормализировалась моторика кишечника, снизилась частота проявления диареи (с 96,8±12,3 до 100) и запоров (с 90,5±18,4 до 95,3±13,9), стабилизировался сон с изменением показателя с 72,3±33,7 до 81,1±28,6. Кроме того, после оперативного вмешательства исследуемые отмечали уменьшение своих ожидавшихся финансовых затруднений (с 89,7±23,9 до 98,4±7,1). При опросе пациентов о причине уменьшения финансовых трудностей в послеоперационном периоде мы выявили, что после операции пациенты испытывали облегчение в связи с тотальностью удаления образования, улучшением общего состояния и готовы были приступить к своим служебным обязанностям вовремя, не нуждаясь в длительном периоде реабилитации.
После операции пациенты отмечали прогрессирование симптома «снижение аппетита» (с 91,3±19,5 до 89,8±20,1). Отмечено улучшение показателя общего здоровья (с 46,5±19 до 25,3±13).
Таким образом, мы выявили положительную динамику в 14 из 15 шкал качества жизни EORTC QLQ-C30. Получен достоверно положительный результат по 1 шкале — эмоциональное функционирование. Отрицательная динамика отмечена только по одной симптоматической шкале — снижение аппетита.
У исследуемых больных отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.
Установлена корреляционная связь между шкалой общего здоровья и функциональными, симптоматическими шкалами у исследуемых в послеоперационном периоде. Более высоко оценили свое состояние здоровья после операции те пациенты, которые были удовлетворены своим положением в обществе (социальным статусом) (r=0,350; p=0,023), и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004).
На основании того, что по 14 из 15 шкал качества жизни в послеоперационном периоде у больных отмечена положительная динамика, мы пришли к заключению, что оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. Мы предполагаем, что такие значимые улучшения качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, возможно, вызваны повышенным эмоциональным фоном. На момент выписки исследуемые нами пациенты были счастливы от того, что самый важный этап в их лечении (оперативное лечение) уже позади, опухоль доброкачественная, удалена тотально и отсутствуют осложнения. А это значит, что вернуться к прежнему ритму жизни больные смогут быстрее, чем планировали до операции.
Была проанализирована литература по теме исследования. Ранее C. Andela и соавт. [25] изучили изменения качества жизни у больных с аденомой гипофиза. В их анализ было включено 102 работы. Авторами отмечено, что хирургические и фармакологические мероприятия по лечению аденом гипофиза улучшают, но не нормализуют качество жизни.
Заключение
Оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. После операции пациенты отмечали отрицательную динамику только по одному симптому — снижение аппетита. Более высокие оценки своего состояния здоровья после операции давали пациенты с более высоким социальным статусом (r=0,350; p=0,023) и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004). Отмечены полное улучшение и отсутствие жалоб после операции у 7% исследуемых (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
При любой плановой нейрохирургической операции важно не только сохранить жизнь пациенту, минимизировать осложнения, но и обеспечить достойный уровень качества жизни в послеоперационном периоде, который у пациентов с аденомой гипофиза зависит от зрительных функций, гормонального фона и других факторов.
Сопоставив состояние больных до и после трансназальных аденомэктомий, авторы выявили лишь один отрицательный момент в серии из 42 пациентов — прогрессирование снижения аппетита в послеоперационном периоде. Наиболее вероятно, что это могло быть связано с усугублением вторичного гипокортицизма. Важно было бы провести корреляцию этого осложнения с точки зрения исходного и послеоперационного гормонального статуса.
Статья, безусловно, актуальна, ибо динамика качества жизни все шире применяется для оценки результатов в хирургии. Однако дефектом планирования работы можно считать, что послеоперационное состояние больных оценивалось только в раннем послеоперацинном периоде — до момента их выписки из стационара. Возможно, поэтому данные, полученные авторами, в основном говорят о повышенном эмоциональном фоне пациентов в раннем послеоперационном периоде, а не о реальном улучшении качества жизни. Сами авторы отмечают, что пациенты (и их близкие) счастливы от того, что перенесли операцию без серьезных осложнений, опухоль оказалась доброкачественной, она удалена тотально.
В то же время опыт Московского нейрохирургического центра им. Бурденко и данные других исследователей говорят о том, что в первые недели после трансназальной аденомэктомии качество жизни пациентов может заметно ухудшаться: отек слизистой после операции нарушает носовое дыхание днем и ночью, возникают временные нарушения обоняния, в течение длительного времени сохраняются кровяные выделения из носа и другие послеоперационные проявления. Кроме того, пациенты в первые недели после операции весьма ограничены физически, им противопоказаны физические нагрузки, наклоны, чиханье, натуживание, т.е. все то, что может привести к повышению внутричерепного давления (в целях профилактики послеоперационной ликвореи). В раннем послеоперационном периоде часто нарастают или появляются симптомы гипопитуитаризма и транзиторного несахарного диабета, гормональная перестройка организма требует в первые недели после операции приема гормональной заместительной терапии, что также не может заметно улучшить качество жизни.
Поэтому, по нашему мнению и по данным ряда авторов (E. McCoul. J Neurosurg. 2015;123:813-820), качество жизни после трансназальной операции возвращается на дооперационный уровень лишь через 6 нед. В связи с этим исследовать качество жизни целесообразно не только в раннем послеоперационном периоде, но и через 3, 6, 12 нед и т.д.
Тем не менее очевидная польза от этой публикации состоит в том, что она ориентирует широкий круг специалистов (нейрохирургов, эндокринологов и специалистов смежных специальностей) на возможность использования в практике различных современных оценочных критериев их работы.
П.Л. Калинин, А.Н. Шкарубо (Москва)