Что нельзя есть при миокардите

Диетотерапия при заболеваниях сердца и перикарда

От здоровья сердечно-сосудистой системы зависит состояние всего организма. В настоящее время для лечения сердечно-сосудистой патологии разработаны и применяются современные эффективные лекарственные препараты. Однако в случае этих заболеваний необходимо не только незамедлительное проведение лечения, но и назначение адекватной диетотерапии.

Основная задача диетотерапии при заболеваниях сердца и перикарда — это своевременная коррекция нарушений обмена веществ. При обследовании пациента на первое место необходимо поставить оценку пищевого статуса в соответствии с данными антропологических, биохимических и иммунологических методов обследования. Следуя данной тактике лечения, можно не только индивидуально подойти к формированию пищевого рациона, но и провести эффективное лечение конкретного пациента.

Назначение диетотерапии при заболеваниях сердца и перикарда (коды МКБ-10 I05–I09, I26–I28, I30–I52) проводится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарег. в Минюсте России 24.01.2012, регистрационный № 23 010) (А25 — консервативные методы лечения).

Основные требования к диетотерапии

Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболевания сердца и перикарда.

На всех этапах лечения (стационарном, санаторном, амбулаторном) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания сердца и перикарда, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Индивидуализация химического состава диеты за счет включения в рацион диетических лечебных и диетических профилактических пищевых продуктов, специализированных продуктов смесей белковых композитных сухих, смесей для энтерального питания и биологически активных добавок к пище.

Основные принципы диетотерапии при заболеваниях сердца и перикарда

Сердечная недостаточность

Для больных сердечной недостаточностью необходимо соблюдать основные принципы основного варианта стандартной диеты и варианта стандартной диеты с пониженной калорийностью (при наличии сопутствующего ожирения), при этом наиболее важным условием является контроль за минеральным составом рациона.

Основными принципами диетотерапии больных с сердечной недостаточностью являются следующие:

Ревматизм в острой фазе заболевания

Необходимость комплексного лечения больных ревматизмом, включающего диетотерапию, объясняют системным поражением соединительной ткани с дезорганизацией ее основного вещества, повышением проницаемости капилляров, нарушением иммунологической реактивности, функционального состояния нервной системы и общеметаболическими расстройствами.

Основными принципами в диетотерапии больных ревматизмом в острый период заболевания являются следующие:

Ревматизм в фазе ремиссии

Далее в статье:

ВБД. вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка — высокобелковая диета

НКД. вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью — низкокалорийная диета

Диетические лечебные пищевые продукты

Оперативное вмешательство на сердце. нутритивная поддержка

Полную версию статьи можно прочитать в печатной версии журнала
«Практическая диетология»!

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Мероприятия

© 2011-2020 «Практическая диетология». Все права защищены

Электронное периодическое издание «Практическая диетология» зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций 25 января 2013 г.
Свидетельство о регистрации ЭЛ № ФС 77 – 52586.

Источник

Питание при миокардите

Общее описание болезни

Миокардит – повреждение сердечной мышцы миокард после воспалительного процесса.

Виды и причины миокардита

1. Вирусный, бактериальный и инфекционный.

Причиной является перенесение таких заболеваний, как грипп, ветрянка, краснуха, дифтерия, оспа, сепсис, тяжелое воспаление легких (пневмония), скарлатина. Наиболее опасный – вирус Коксаки – в половине случаев болезни миокардита виновен именно он (как у детей, так и у взрослых).

2. Системный (диффузный) – причиной этого типа миокардита являются ожоги, травмы, болезни соединительной ткани, ионизирующая радиация.

3. Ревматоидный. Причина – ревматизм, зачастую в сопутствии с перикардитом или эндокардитом.

4. Абрамова-Филера (идиопатический миокардит) – причины этого вида миокардита до этого времени достоверно и точно наукой не установлены.

5. Аллергический. С названия понятно, что причина – аллергия, из-за которой нарушается дыхание, появляется зуд, отечность, высыпания различные. Аллергическая реакция на некоторые лекарства, вакцины, сыворотки, также, может вызвать воспаление миокарда.

Общие признаки миокардита:

Симптоматика по видам миокардита

1. При инфекционном миокардите

Вариант 1
Проявляются симптомы сильного отравления (интоксикации) организма.

Вариант 2
Носит аллергическо-инфекционный характер. Миокардит дает о себе знать на второй-третьей неделе болезни или ее обострения.

2. Аллергический миокардит проявляется спустя полсуток и до двух после принятия человеком какое-то лекарство, была введена вакцина или сыворотка.

3. При идиопатическом миокардите симптомы выражены очень болезненно и сильно. В этом случае наблюдается сердечная недостаточность, сильные боли в сердце, бывают боли и под левой лопаткой, сердце увеличивается в размере, тромбы в сердечных сосудах, сильные нарушение сердечного ритма, слабое и редкое биение сердца.

4. При ревматоидном и системном миокардите какие-то резкие и характерные симптомы отсутствуют, здесь может быть любая вышеописанная симптома. В таких случаях воспаление сердечной мышцы – вторичное заболевание. Поэтому, если Вы страдаете от ревматизма или какого-то другого хронического заболевания обратитесь и к кардиологу и пройдите обследование.

Полезные продукты при миокардите

Продукты, которые необходимо употреблять при миокардите должны работать в трех направлениях:

Для выполнения этих пунктов необходим белок, растительные жиры, витамины A, D, калий, магний, кальций, марганец, полиненасыщенные жирные кислоты.

В рацион должны входить такие продукты питания:

Мясо и рыба должны быть вареными и иногда сверху обжаренными (если не аллергический миокардит), яйца использовать только в те блюда, в которые они должны входить или готовить омлет на пару.

Следует употреблять много свежих фруктов и овощей. Предпочтительны салаты из свежих помидор, огурцов, капусты, приправленных растительным маслом.

Супы нужно варить только вегетарианские, иногда использовать концентрированный бульон.

Народные способы лечения миокардита

Рецепт №1

Каждый день на тощак нужно есть по одной чайной ложке меда, запить стаканом воды или теплого чая.

Рецепт №2

Взять 3 куста земляники (без корня), вымыть, порезать, высушить и заваривать, как чай. Пить с сахаром на протяжении месяца.

Рецепт №3

Каждый день есть 5 грецких орехов, 20 грамм изюма и кусочек твердого сыра. Такая еда помогает укрепить мышцу сердца.

Рецепт №4

Взять 40 грамм цветочков шиповника (лучше свежие), залить пол литрами горячей воды, дать настояться около часа (минимум 30 минут), профильтровать. Пить на протяжении 30 дней, по 25 миллилитров настоя трижды на день.

Рецепт №5

Взять 0,5 литровую бутылку, наполненную ландышевыми цветками, налить в нее спирта. Настаивать 7 дней. Профильтровать. Пить по 60 капель на день за три приема (то есть 20 капель за прием).

Рецепт №6

Взять 100 грамм крапивы, порезать, положить в емкость, налить пол литра воды, проварить в течении 7 мин на медленном огне. Употреблять три-четыре раз в день по 100 миллилитров отвара и чайной ложке меда.

Рецепт №7

Сок из ягод боярышника выпивать за пол часа до еды по 1 столовой ложке. Приготовление сока: взять 500 грамм свежих ягод боярышника, раздавить, залить 200 миллилитрами горячей воды, подогреть, но не кипятить. Выжать сок из получившейся кашицы.

Рецепт №8

Прокипятить стакан воды, добавить 30 грамм сушеных ягод боярышника, настоять 20 минут, профильтровать. Принимать в сутки 6 столовых ложек такого настоя.

Рецепт №9

Взять: 15 грамм мяты (перечной), 45 грамм плодов фенхеля, 30 грамм корня валерианы. Перемешать. Взять 200 миллилитров воды, добавить в нее 25 грамм сбора, прокипятить. Остудить, оставить настояться 4,5 часа. Профильтровать. Выпивать стакан в сутки (за три приема).

Рецепт №10

В пол литра воды положить 50 грамм порезанной хвои, прокипятить, уменьшить огонь и варить еще на протяжении 10-12 мин. Дать отстояться на протяжении 6 часов, профильтровать. Выпивать 2 стакана в сутки за 4 приема. Нельзя пить такой отвар при обострении заболевания почек.

Опасные и вредные продукты при миокардите

Из рациона питания следует исключить или хотя бы ограничить потребление таких продуктов.

1. Солесодержащие (натрий):

2. Которые приводят к вздутию кишечника:

3. Которые возбуждают ЦНС и сердечно-сосудистую систему:

Лучше не употреблять в пищу жирное, жаренное, полуфабрикаты, колбасы, сосиски, ветчину, майонез, кетчуп, сдобное тесто, оладьи и блины, кондитерские изделия.

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Источник

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ миокардита

Миокардит — это клинический синдром, для которого характерно множество возможных причин и проявлений. Полагают, что вирусная инфекция является самой частой причиной миокардита, но аналогичные изменения могут вызывать и другие инфекционные и неинфекционны

Миокардит — это клинический синдром, для которого характерно множество возможных причин и проявлений. Полагают, что вирусная инфекция является самой частой причиной миокардита, но аналогичные изменения могут вызывать и другие инфекционные и неинфекционные факторы, воздействие которых приводит к воспалительной инфильтрации между кардиомиоцитами.

Весьма разнообразны не только причинные факторы этого патологического состояния, но и его проявления. Диагноз ясен при наличии ярких и характерных признаков острой дисфункции сердца, возникшей в связи с вирусным заболеванием, но при стертой клинической картине диагностика миокардита представляет собой весьма сложную задачу.

Определение. Миокардит — это такое патологическое состояние, при котором в миокарде протекает активный воспалительный процесс с некрозом и дегенеративными изменениями кардиомиоцитов; патоморфологическая картина отличается от изменений, наблюдаемых при инфаркте. Наблюдается гибель клеток и фиброз. Воспалительная инфильтрация может быть представлена любым типом иммунных клеток, при этом гистологическая природа воспалительной реакции нередко указывает на этиологический фактор.

Заболеваемость. Трудно назвать точные цифры, касающиеся миокардита, т. к. это патологическое состояние весьма гетерогенно: в ряде случаев оно протекает скрыто и поэтому не попадает в поле зрения врачей; его хроническая форма может привести к дилатационной кардиомиопатии с манифестацией через много лет после начала заболевания.

Миокардит обнаруживается в 1—4% случаев рутинных аутопсий. В Европе и Северной Америке вирусные инфекции считаются самой частой причиной миокардитов. Кардиальная патология, по некоторым оценкам, развивается в 5% всех случаев вирусных заболеваний; при этом клинически выраженное поражение сердца, согласно крупным исследованиям, наблюдается в 0,5—5,0% случаев.

На заболеваемость оказывают влияние экстремальные факторы, среди которых возраст, а также беременность и время года. Частота миокардита высока у грудных младенцев, второй пик приходится на подростковый возраст.

Этиология. Воспалительная реакция в миокарде может возникать от ряда различных воздействий, повреждающих кардиомиоциты (см. табл.). Вирусные инфекции считаются наиболее частой причиной возникновения миокардита.

Механизмы повреждения кардиомиоцитов при вирусных инфекциях активно исследуются: в настоящее время полагают, что вирусы изменяют антигены, экспрессируемые кардиомиоцитами, поэтому, кроме непосредственной репликации возбудителя, на эти клетки оказывает повреждающее воздействие постоянно текущая клеточная иммунная реакция.

Если это так, то иммунная реакция у данного больного определяет клинические проявления инфекции.

Вирусы Коксаки А и В, энтеровирусы и вирусы гриппа — наиболее частые этиологические факторы миокардита. Приблизительно у 25—40% пациентов, инфицированных ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека), наблюдаются признаки дисфункции сердца, которая в 10% случаев проявляется клинически.

В последнее время находит все большее признание тот факт, что патология сердца может развиваться и как отдаленное осложнение лучевой терапии, при этом повреждаются миокард, клапаны или артерии — иногда через много лет после облучения. Более совершенные методики лучевой терапии призваны защитить от таких осложнений.

Патоморфология. Непосредственное воздействие ионизирующего облучения, влияние токсина (например, при дифтерии) или реакции аутоиммунного типа (такой как при инфекции Mycoplasma pneumoniae) способны привести к повреждению кардиомиоцитов и вызвать сердечную недостаточность и нарушения ритма, при этом клиническая картина зависит от степени повреждения.

Воспаление придает миокарду бледный оттенок с редкими мелкими кровоизлияниями. При микроскопии выявляется нарушение структуры мышечных волокон из-за интерстициального отека и изолированных очагов некроза. Воспалительный инфильтрат обычно представлен лимфоцитами.

В зависимости от этиологического фактора могут обнаруживаться более специфические гистологические признаки — такие как неказеозная гранулема при саркоидозе (см. рис. 1). В дальнейшем часто происходит полное разрешение процесса без остаточного фиброза, но в некоторых случаях наблюдается фокальное заживление с интерстициальным фиброзом.

Рисунок 1. Препарат биопсии миокарда при саркоидозе (окраска гематоксилином и эозином): видна воспалительная лимфоцитарная инфильтрация и неказеозная гранулема

Клинические признаки. Клинические проявления очень разнообразны и зависят от степени дисфункции сердца и от природы этиологического фактора.

Вирусному миокардиту может предшествовать продромальная фаза с гриппоподобными симптомами, лихорадкой, болями в мышцах и суставах и высыпаниями. Между проявлением этих признаков и возникновением симптомов сердечной патологии может пройти от нескольких недель до нескольких лет. Вирус Коксаки представляется самым кардиотоксичным, особенно у детей.

Поражение миокарда впервые проявляется в виде утомляемости, одышки, болей в груди и сердцебиения, иногда в виде обмороков. Эти симптомы объясняются недостаточностью систолы и повреждением проводящей системы.

При физикальном обследовании выявляются признаки сердечной недостаточности: тахикардия (в классических случаях она выражена больше, чем можно было бы объяснить лихорадкой), ритм галопа, а в более тяжелых случаях — отек легких или периферические отеки. Размеры сердца обычно нормальные, может выслушиваться шум митральной регургитации. Иногда развивается фибрилляция предсердий. В некоторых случаях можно услышать шум трения перикарда.

Диагностика. Не существует специфических клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить данный диагноз. Сочетание острого инфекционного заболевания и симптомов патологии миокарда дает основание заподозрить миокардит.

О патологии миокарда можно судить на основании данных ЭКГ (см. рис. 2), рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии и определения уровня кардиальных ферментов. Патологические признаки на ЭКГ наблюдаются часто в виде неспецифических изменений сегмента SТ и зубца Т.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки отека легочной ткани, сердце может быть увеличено. При эхокардиографии нередко обнаруживается дисфункция левого желудочка, причем это изменение может носить регионарный, а не диффузный характер. Неспецифические показатели воспаления: лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок — также помогают поставить диагноз.

Наличие острой вирусной инфекции подтверждается при анализе мазков из зева, кала, а также на основании серологических тестов (которые могут выявить четырехкратное увеличение титра антител). Иногда удается выделить возбудитель из жидкости, взятой из полости перикарда.

Среди более сложных методов исследования можно отметить сканирование с галлием-67, которое способно выявить активный воспалительный процесс.

Некоторые специализированные центры пропагандируют биопсию миокарда.

Лечение миокардита проводится с целью:

В идеале всех больных с подозрением на поражение миокарда следует помещать в стационар и следить, насколько эффективно проводимое лечение.

Общие поддерживающие мероприятия включают постельный режим и ограничение физической активности. Эксперименты на животных ясно показали, что физическая нагрузка во время острого миокардита вредна; в период выздоровления надо рекомендовать больным ограничение занятий спортом. Это важно, учитывая, что многие пациенты, страдающие данным заболеванием, молодые люди.

В острой фазе миокардита за состоянием больных необходимо тщательно наблюдать. При застойной сердечной недостаточности эффективно обычное лечение диуретиками и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, а также антикоагулянтная терапия — когда имеются признаки эмболии периферических или легочных сосудов, тяжелая желудочковая недостаточность или фибрилляция предсердий.

В некоторых случаях наблюдается клиническая картина кардиогенного шока и низкого желудочкового выброса — при этом необходима адекватная интенсивная терапия.

Может возникать аритмия, требующая специфической терапии. Изредка появляется необходимость во временном или постоянном вживлении искусственных водителей ритма. Общепризнанно, что после миокардита повышается риск внезапной кардиальной смерти, особенно у молодых пациентов.

Специфическая терапия, направленная на причинный фактор, носит ограниченный характер. Поскольку в большинстве случаев миокардит развивается на фоне вирусных инфекций и в его основе лeжaт иммунологические реакции, то в некоторых исследованиях изучалась роль антивирусной и иммунодепрессивной терапии. Многие из этих исследований плохо контролировались, и их результаты оказались неубедительными. В настоящее время нет четких данных, на основании которых можно было бы рекомендовать иммуномоделирующую терапию.

Лучше всего не назначать нестероидные противовоспалительные препараты, так как, по данным некоторых экспериментов на животных, при их применении усиливается повреждение сердца.

Большинство пациентов полностью выздоравливают без признаков остаточной кардиальной дисфункции. Эхокардиография позволяет точно и неинвазивно оценивать функцию сердца, и, по крайней мере пока работа сердца не вернется к норме, все больные должны получать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При остаточной дисфункции миокарда требуется непрерывное лечение и наблюдение специалиста, так как в небольшом проценте случаев заболевание рецидивирует. Часто причинный фактор не удается выяснить, но когда он известен, необходимо его адекватным образом устранить.

Раджеш К. Харбанда, член Королевской коллегии врачей, Британский фонд по исследованиям сердца
Хауэрд Свонтон, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей Больница Мидлсекса

Источник

Диеты для сердца. Диеты при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Питание больных с заболеваниями органов кровообращения является одним из основных наиболее важных и обязательных лечебных компонентов. Оно всегда должно соответствовать характеру обмена веществ у данного человека, и особенно при заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями.

Назначение диет в медучреждении

Ранее в нашей стране для лечебного питания больных использовалась система номерных диет по Певзнеру. В настоящее время в соответствии с требованиями российского законодательства, Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013), все диеты номерной системы объединены в систему вариантов стандартных диет.

Согласно требованиям приказа № 330 для лечения в медицинских организациях больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов назначается основной вариант стандартной диеты (ОВД) (ранее — диета № 10). Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии избыточного веса положен вариант диеты с пониженной калорийностью (НКД) (ранее — диета № 10с). Такие заболевания, как ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения, ревматизм в стадии затухающего обострения, являются показаниями к назначению варианта диеты с повышенным количеством белка (ВБД) (ранее — диета № 10б).

Диетотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях строго дифференцирована, поэтому наряду с вариантами стандартных диет в медицинских организациях используются специализированные диеты (бессолевая диета и др.), специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда), разгрузочные диеты (рисово-компотная, фруктово-овощные, ягодные и др.). Из состава этих диет могут быть исключены те или иные продукты питания, в зависимости от заболевания и состояния пациента.

Применяемые ранее диеты по Певзнеру в данном случае служат рекомендациями по исключению ряда традиционных продуктов питания, применению тех или иных методов кулинарной обработки продуктов питания и приготовлению диетических блюд при составлении специализированных диет и специальных рационов, которые разрабатываются на основании шести стандартных наборов продуктов питания, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», и рассматриваются на Совете по лечебному питанию конкретного медицинского учреждения. Применение специализированной диеты, специального рациона возможно только после утверждения руководителем медорганизации. В эти диеты должны быть включены специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие (СБКС) и витаминно-минеральные комплексы (ВМК), введенные приказом № 395н в нормы лечебного питания. Нормы лечебного питания являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями РФ. Недопустимо исключать эти продукты из рациона питания больных.

Сердечно-сосудистые заболевания относятся к социально-значимым заболеваниям, влияющим на демографическую ситуацию в стране. Например, ишемическая болезнь сердца может привести к развитию инфаркта миокарда — заболевания, которое до настоящего времени сопровождается высокой летальностью. Тем не менее, нынешняя медицина располагает современными методами не только лечения, но и ранней профилактики этих недугов. Один из них — эффективная диетотерапия и диетопрофилактика. Особенность назначения диеты для больного, находящегося на лечении в медорганизации, или для пациента, находящегося на амбулаторном лечении после выписки из стационара, заключается в том, что существует ряд ограничений, правил выбора традиционных пищевых продуктов и необходимость введения специализированных продуктов лечебного питания, позволяющих сократить содержание холестерина и насыщенных жиров.

Часть 1. ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ

Диета является первым этапом в лечении гиперлипидемии и важным звеном в лечении непосредственно ишемической болезни сердца. Выполнение диетических рекомендаций и адекватные физические нагрузки не только у людей молодого и среднего возраста, но и у пожилых пациентов самостоятельно приводят к снижению уровня липидов в крови и улучшению состояния больных.

При правильных диетических рекомендациях и их длительном соблюдении у лиц пожилого и тем более старческого возраста удается в большинстве случаев только уменьшить уровень липидов крови. Нормализовать холестериновый обмен у этой категории больных только диетическими средствами практически невозможно.

К основным принципам диетотерапии атерогенных дислипидемий можно отнести:

Рассчитываем количество жира

Как практически рассчитать, сколько граммов жира желательно потреблять в день? Например, при энергетической ценности суточного рациона 2500 ккал (мужчины в возрасте 60–74 лет) на долю жира, согласно рекомендациям, должно приходиться 30 % от общей калорийности, т. е. 750 ккал. Это составляет около 83 г жира (1 г жира при сгорании дает 9 ккал). Доля насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров должна быть одинаковой и составит приблизительно по 28 г. Также можно рассчитать, сколько и каких углеводов следует потреблять, зная, что при сгорании 1 г углеводов выделяется 4 ккал.

Состав жира

Исследования показывают, что более важным фактором является не столько общее количество потребляемого жира, сколько его происхождение. Входящие в состав жира жирные кислоты оказывают различные влияния на уровень липидов крови: насыщенные (твердые), в основном животного происхождения, способствуют развитию гиперлипидемии, а моно- и полиненасыщенные (растительные и рыбий жиры) — снижению уровня липидов.

Гиперлипидемия сочетается с угнетением иммунной системы. Доказано, что диета, содержащая преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты, оказывает благоприятное (нормализующее) действие на этот процесс. Повышается активность Т-клеточного звена иммунитета, количество растворимых рецепторов фактора некроза опухолей (ФНО- α ), что проявляется снижением концентрации ФНО- α и интерлейкина-6 (ИЛ-6), восстанавливается экспрессия рецепторов ИЛ-1b и ИЛ-2.

Источники невидимого жира

Много содержат скрытого, невидимого жира колбасные изделия. Например, нежирная вареная колбаса содержит почти в 2 раза больше жира, чем нежирная отварная говядина (28,4 и 15,6 г в 100 г продукта соответственно); куриное мясо без кожи содержит в 2–3 раза меньше жира, чем жирная свинина, говядина, баранина. Полстакана жирного 18%-го творога содержит больше жира, чем постный 100-граммовый кусок говядины, свинины, курицы или рыбы.

Потребление насыщенных жиров можно снизить, уменьшив потребление говядины, свинины, куриного мяса и рыбы до 85 г и ограничив мясные блюда до 175 г/ сут. Говядина и свинина должны быть постными, кожу с курицы и индейки необходимо снимать. Все мясные продукты употребляются в вареном виде. Цельномолочные продукты заменяют обезжиренными.

Снижение вредного жира

Насыщенных жирных кислот в 100 г говяжьего, бараньего, свиного жира и сливочного масла содержится около 48 г. Они же составляют более половины общего количества жира в молочных продуктах. Не содержат насыщенных жирных кислот фрукты, овощи, большинство растительных жиров.

Наиболее простые пути снижения потребления насыщенных жиров включают: удаление видимого жира с мяса и птицы; замену сметаны при приготовлении салатов растительным маслом; выбор способов кулинарной обработки, которые не требуют добавления жира: варки, запекания; замену жирных молочных продуктов обезжиренными; замену значительной части мясных блюд рыбными, куриными. Исключают богатые насыщенными жирами растительные масла (пальмовое, кокосовое). Вместо сливочного масла, твердых жиров, сыров с большим содержанием жира следует употреблять растительные масла, сыры с низкой жирностью. Твердые маргарины содержат повышенное количество трансизомеров жирных кислот, которые влияют на функцию ферментов и тем самым способствуют повышению уровня сывороточного холестерина.

Полезные жирные кислоты

Мононенасыщенные жирные кислоты содержатся как в растительных, так и в животных продуктах. Основным их представителем является олеиновая кислота, содержание которой в 100 г оливкового масла 65 г, арахисового — 43 г, подсолнечного и кукурузного — 24 г, хлопкового — 19 г. Олеиновая кислота содержится и в животных жирах: свином (43 г), говяжьем и бараньем (37 г), сливочном (23 г), но, к сожалению, в сочетании с насыщенными жирными кислотами.

Полиненасыщенные жирные кислоты большей частью являются незаменимыми, эссенциальными, в организме человека они не синтезируются. Собственно, незаменимой является линолевая кислота, которой богаты многие растительные масла — подсолнечное (60 г), кукурузное (57 г), хлопковое (51 г в расчете на 100 г масла). Если насыщенные жирные кислоты являются энергетическим субстратом, то полиненасыщенные жирные кислоты выполняют структурную и регуляторную функции: формируют мембраны всех клеток, причем чем больше полиненасыщенных жирных кислот в мембране, тем ниже ее жидкостность, меньше вязкость и тем выше активность всех клеточных рецепторов, транспортных и сигнальных систем. Клетки соединительной ткани используют полиненасыщенные жирные кислоты для синтеза эйкозаноидов и лейкотриенов (простагландинов, простациклинов, тромбоксанов), которые регулируют функции эндотелия сосудистой стенки. Установлено, что снижение потребления этих кислот и частичная замена животных жиров, содержащих преимущественно насыщенные жирные кислоты, растительными (содержащими полиненасыщенные жирные кислоты) у больных старших возрастов снижает риск прогрессирования коронарного атеросклероза.

Рыбий жир

В последние годы все большее внимание привлекают жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире (эйкозопентаеновая и докозагексаеновая). Обнаружено, что эти кислоты снижают уровень в крови триглицеридов и холестерина, агрегационную способность тромбоцитов. Рекомендуется употребление рыбных блюд 2–3 раза в неделю, что, по данным ряда популяционных наблюдений, сочетается со значительным снижением смертности от ишемической болезни сердца. Следует помнить, что избыток полиненасыщенных жиров в рационе приводит к снижению не только холестерина липопротеинов низкой плотности, но и холестерина липопротеинов высокой плотности.

Источники холестерина

На уровень холестерина в плазме крови влияет его количество в употребляемых продуктах. Рассчитано, что в среднем каждые 100 мг пищевого холестерина, приходящегося на 1000 ккал пищевого рациона, увеличивают его концентрацию в плазме примерно на 0,25 ммоль/л (10 мг/дл). Поступает холестерин в организм в основном с продуктами животного происхождения.

Им особенно богаты яичные желтки (250 мг в каждом) и внутренние органы: почки — 805 мг, печень — 438 мг в 100 г готового продукта. Содержание холестерина в сливочном масле (242 мг) в несколько раз выше, чем в свином (96 мг), курином (88 мг), говяжьем и бараньем (по 76 мг) жире (все показатели на 100 г жира). Если больным среднего возраста за неделю можно съедать не более четырех яичных желтков, то в пожилом и старческом возрасте это количество уменьшается вдвое.

Богаты холестерином жирные молочные продукты: сыр и сметана по содержанию этого вещества (91 мг на 100 г) не уступают свинине жирных сортов, а со стаканом 6%-го молока в организм поступает 47 мг холестерина. Из продуктов моря холестерином богата печень рыбы, например консервированная печень трески (746 мг в 100 г). В 1 чайной ложке черной и красной икры содержится 15–30 мг холестерина.

Липидный состав морской рыбы очень богат и разнообразен, в него входит более 200 жирных кислот. Однако доминирующую часть составляют полиненасыщенные жирные кислоты 5–6 наименований, которые и осуществляют антисклеротическое действие. На них приходится до 60–90 % липидов.

Наиболее значимые для питания и здоровья арахидоновая, линолевая, эйкозопентаеновая и докозагексаеновая кислоты. Мясо без видимого жира — баранина, говядина, свинина — тоже содержит холестерин (98, 94, 80 мг в 100 г). Не содержат его овощи, фрукты, зерновые и растительные масла.

Действительно, вегетарианцы, не употребляющие продукты животного происхождения, имеют более низкий уровень сывороточного холестерина и меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Считается, что неблагоприятное действие пищевого холестерина связано тогда, когда он употребляется вместе с насыщенными жирами. Потребление холестерина с полиненасыщенными жирными кислотами не приводит к развитию атеросклероза.

О вреде маргарина

Необходимо также воздерживаться от употребления маргаринов, т. к. в большинстве продукции содержится повышенное количество трансизомеров жирных кислот (12–14 г на 100 г маргарина). В отличие от цис-изомеров, они нарушают работу ферментов, функции клеточных мембран, увеличивают уровень холестерина крови. Подсчитано, что ежедневное потребление 40 г маргарина увеличивает риск инфаркта миокарда на 50 %. Очень важно диетологу да и другим специалистам доносить эти сведения до пожилых людей, которые в силу своих многолетних кулинарных стереотипов, по финансовым причинам сохраняют тяготение к маргарину при приготовлении пищи.

Рекомендации кардиологов XX в.

Не потеряли своей актуальности основные диетические рекомендации Американской ассоциации кардиологов по употреблению продуктов, содержащих жир и холестерин, сформулированные в 1986 г. (с последующей корректировкой для геронтологического контингента больных).

Полезные углеводы

Содержание углеводов в пищевом рационе больных пожилого и старческого возраста должно составлять не более 50–60 %. При этом наибольшим гиполипидемическим эффектом обладают сложные неперевариваемые углеводы — пищевые волокна (клетчатка, пектин, гемицеллюлоза).

Лица, диета которых на 60–65 % состоит из овощей, зерновых и других сложных углеводов, как правило, имеют более низкую частоту обострений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Продукты, богатые сложными углеводами, имеют преимущества: низкокалорийны, содержат пищевые волокна, витамины, минеральные вещества. Водорастворимая клетчатка, к которой относятся пектин, разные виды клейковины, может снизить уровень холестерина в крови на 10–15 %.

Применение пищевых волокон приводит к снижению также уровня триглицеридов (до 25 %), холестерина липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности. Очевидно, они адсорбируют их в кишечнике и выводят из организма.

Существует гипотеза, что пищевые волокна влияют на реабсорбцию желчных кислот, а также снижают синтез фосфолипидов и холестерина в тощей кишке. Наибольшее количество пектина содержится в черной смородине (1,1 г), яблоках (1 г), сливах (0,9 г), по 0,6 г пектиновых веществ содержится в моркови, капусте, апельсинах (в расчете на 100 г съедобной части).

Выраженное влияние на уровень липидов плазмы оказывают водорастворимые пищевые волокна, содержащиеся в овсяных отрубях (14 г), овсяной муке (7,7 г), овсяных хлопьях «геркулес» (1,3 г), сухих бобах: горохе и фасоли (3,3–4,7 г в 100 г). Добавление 50 г (полстакана) овсяных отрубей или 100 г бобов (1–1,5 стакана вареного гороха, фасоли) к обычному рациону у лиц с гиперхолестеринемией уже через три недели приводит к снижению уровня ХС сыворотки на 20 %. Многие работы доказывают эффективность соевых пищевых волокон при лечении атеросклероза.

Роль белка в диете

Содержание белков в диете должно составлять примерно 15 %. Низкое содержание белков приводит к белково-энергетической недостаточности, а повышенное часто связано с высоким потреблением насыщенных жиров и холестерина.

При исключении белка из пищи его запасов в организме хватает на несколько часов; обмен продолжается за счет тканевых белков, что весьма негативно отражается на многих процессах в органах и системах больных старших возрастов. Пониженное содержание белка в рационе ведет к снижению поступления незаменимых аминокислот. Некомпенсированная убыль специфических протеинов тканевых ферментов нарушает многие звенья обмена веществ: углеводный обмен, усвояемость витаминов, интенсивность тканевого дыхания, дискоординацию ферментных систем. При дефиците поступления белков сначала распадаются лабильные белки плазмы крови и печени, а затем теряется азот из-за распада мышечной ткани. В печени уровень белка падает и нарастает уровень липидов. Даже при двухдневном белковом голодании печеночная ткань может потерять 20–30 % своих белков. При сниженном поступлении белков ускоряется процесс развития атеросклероза, атрофических изменений в сердечной мышце. Нарушается выработка половых гормонов.

Большое внимание уделяется также влиянию качественного состава белков пищи на прогрессирование атеросклероза. Установлено, что у вегетарианцев, у которых средние значения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности на 31–38 % ниже, чем в общей популяции, смертность от ишемической болезни сердца меньше на 77 %. В ряде работ указывается на атерогенное влияние животного белка.

Целесообразно несколько дней в неделю не употреблять мясные продукты, заменяя животный белок растительным (зерновыми, смешанными с сухими бобами, горохом, фасолью и другой клетчаткой). Существуют работы, согласно которым, замена 50 % пищевого белка изолированным соевым белком способствует снижению общего холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеинов низкой плотности.

Как выбрать белок

В выборе традиционных белковых продуктов для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями есть строгие ограничения. Для этой группы пациентов сверхважно получать белок без других сопутствующих соединений (холестерина, насыщенных жиров), особо опасных для сердечно-сосудистой системы. Именно поэтому обеспечение поступления с пищей достаточного количества белка только с помощью традиционных продуктов питания может быть не такой простой задачей. Однако для ее решения в лечебном питании уже не одно десятилетие используют разработанные специалистами ФГБНУ «НИИ питания» смеси белковые композитные сухие. Этот специализированный продукт входит в нормы лечебного питания по шести вариантам стандартных диет в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и используется в качестве компонента для приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания.

Включение СБКС в состав стандартных, специализированных или персонализированных диет способствует модификации химического состава рациона как за счет увеличения содержания белка, обладающего высокой биологической ценностью, так и за счет снижения содержания холестерина и насыщенных жиров. Например, с целью обогащения пищевого рациона легкоусвояемым белком применяется смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор» (свидетельство о государственной регистрации № RU.77.99.19.004.Е.012330.12.14 от 16.12.2014). Анализ клинической эффективности этого продукта был проведен в Клинике ФГБНУ «НИИ питания». По итогам двухгодичных исследований данная смесь рекомендована в качестве компонента для приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания с целью обогащения пищевого рациона легкоусвояемым белком (заключение ФГБНУ «НИИ питания» от 26.12.2005). Включение СБКС в стандартные рационы способствует положительной динамике клинических симптомов, характерных для заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, метаболического синдрома, ожирения, сахарного диабета 2-го типа.

Второй этап диетотерапии

Если через 6–12 недель уровень холестерина не снижается, необходимо перейти ко второму этапу диетотерапии. При этом предусматривается дальнейшее снижение содержания жиров до 25 %, в том числе насыщенных жиров до 7 % общей энергоценности рациона, холестерина — до 200 мг/сут. Следует ограничить потребление мяса до 140–150 г/сут. Если еще через 6–12 недель уровень холестерина не снизится, жиры уменьшают до 20 % общей энергоценности рациона, мясо — до 90 г/сут.

О потреблении соли

Целесообразно снижение потребления поваренной соли. Пищевое использование поваренной соли должно быть снижено примерно до 1 г на 1000 ккал и желательно не более 3 г/сут.

Человеческий организм может нормально функционировать при очень низком содержании соли в пищевом рационе, примерно равном 0,25 г/сут. Однако обычная диета во много раз превышает эту цифру: от 4 до 20 г/сут, что может соответствовать объему, равному до 2–4 чайных ложек соли. Следует отметить, что только 20 % людей молодого и среднего возраста чувствительны к соли, и они четко отреагируют на гипонатриевую диету. В более старших возрастных группах число таких лиц существенно выше.

Значительное снижение суточного потребления соли (до 3–4 г) не может сколько-нибудь заметно повредить организму, и поэтому следует рекомендовать всем пациентам сокращать ее потребление. Большая часть соли поступает с такими продуктами, как сухие завтраки, хлеб, консервированные или замороженные продукты и другие. Часто такая пища воспринимается как несоленая по вкусу. Употребление недосоленной пищи способствует нормализации артериального давления (АД) при артериальной гипертензии, частого спутника и фактора прогрессирования атеросклероза. Примерно 20 % людей с высоким артериальным давлением демонстрируют значительное снижение АД, если они ограничивают потребление соли.

Количество кофе

Роль кофе в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и его влияние на повышение уровня холестерина в настоящее время продолжает обсуждаться. Сложность обсуждения этого вопроса связана с тем, что большинство людей, которые употребляют кофе, имеют и другие факторы риска: повышенное артериальное давление и массу тела, курение сигарет и др. Тем не менее, считается, что чрезмерное потребление кофе в пожилом и старческом возрасте (более 2 чашек в день) может значительно увеличивать уровень холестерина, особенно холестерина липопротеинов низкой плотности. Поэтому лицам старших возрастов с наличием атеросклероза и с диагнозом «ишемическая болезнь сердца» следует максимально ограничить употребление кофе. Если больным трудно полностью отказаться от кофе, то следует использовать заменители кофе (так называемые кофейные напитки).

Природные антиоксиданты

Кроме вышеназванных основных рекомендаций в последние годы значительное внимание уделяется некоторым витаминам и микроэлементам. Это связано с тем, что ряд витаминов и микроэлементов являются природными антиоксидантами (способны влиять на перекисное окисление липидов), например аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, бета-каротин, кофермент Q10, фолиевая кислота, селен и др.

Сегодня стало очевидным, что образование свободных радикалов является одним из универсальных патогенетических механизмов при различных типах повреждения клетки, включая атерогенез (вследствие окисления липопротеидов низкой плотности в клетках артериальной стенки). Реакции окисления обычно подавляются гидрофобными антиоксидантами. Подобные витамину Е антиоксиданты, разрывающие цепи окисления, содержатся в свежих овощах и фруктах. В ионной среде антиоксидантный потенциал сохраняют молекулы таких веществ, как восстановленный глютатион, аскорбиновая кислота и цистеин. Защитные свойства антиоксидантов становятся очевидны, когда при истощении их запасов в изолированной клетке наблюдают характерные морфологические и функциональные изменения, обусловленные окислением липидов клеточной мембраны. Защитное действие антиоксидантов проявляется торможением пролиферации гладкомышечных клеток, адгезии и агрегации тромбоцитов, стабилизацией лизосомальных мембран, в том числе тромбоцитов, что уменьшает тромбообразование.

Защитный эффект многих антиоксидантов подтверждается не всеми авторами, но, тем не менее, они рекомендуются к применению.

Влияние микроэлементов

Последние годы связаны с изучением влияния на атерогенез таких микроэлементов, как Se (селен), Cu (медь) и Cr (хром). Влияние селена на атерогенез изучено не до конца. Предполагается, что он либо выполняет прямое антиоксидантное действие, либо выступает как синергист витаминов Е и С. Дефицит этого микроэлемента связывают с недостаточным потреблением мяса, рыбы, овощей и фруктов.

По некоторым данным, наибольшее количество Se на 100 г продукта содержится в кокосе (0,81 мг), фисташках (0,45 мг), свином сале, чесноке (0,2–0,4 мг), морской рыбе (0,02–0,2 мг), пшеничных отрубях (0,11 мг), белых грибах (0,1 мг), яйцах (0,07–0,10 мг), сое, ржано-пшеничном хлебе (0,06 мг). Низкое содержание Se отмечается у жителей промышленных городов. В России к селенодефицитным районам относятся Карелия, Ленинградская, Ярославская, Костромская, Ивановская область, а также Удмуртия и Забайкалье.

В ряде работ высказываются предположения о том, что дефицит меди и хрома в рационе может служить одним из этиологических факторов развития атеросклероза. Дефицит меди отражается на липидном составе плазмы крови. Он выражается повышенным содержанием холестерина, триглицеридов и фосфолипидов, не связанным с усилением биосинтеза холестерина или задержкой выделения стероидов желчью. Повышение концентрации холестерина объясняется ускорением его поступления из печени и задержкой в кровяном русле вследствие угнетения активности лецитинхолестеринтриацилтрансферазы и липопротеинлипазы. Поступление меди с пищей должно составлять 2–5 мг/сут. Наибольшее содержание меди на 100 г продукта находится в говяжьей печени (3800 мкг), кальмарах (1500 мкг), креветках (850 мкг), горохе (750 мкг), гречневой крупе (640 мкг), фасоли (580 мкг), овсяной крупе и сое (500 мкг).

Влияние хрома на липидный обмен и атерогенез у человека находится на стадии клинического и экспериментального изучения. Первые результаты свидетельствуют, что дефицит этого элемента способствует прогрессированию атеросклероза, влияет на величину артериального давления, уровень липидов крови. Потребность человека в хроме колеблется в пределах 50–200 мкг/сут. Из продуктов питания хромом богаты сом, судак, треска, хек, кальмары, креветки (содержат 55 мкг на 100 г продукта), свекла (20 мкг), соя (16 мкг).

Резюме диеты при гиперлипидемии

Продолжительность диетотерапии до начала медикаментозного лечения, как уже отмечалось, в большинстве случаев должна составлять не менее 6 месяцев. Уровень холестерина определяют каждые 6–8 недель. Постепенные изменения в диете дают лучшие результаты, чем резкие, т. к. она легче соблюдается. Регулярные доступные возрасту физические нагрузки, контроль массы тела, прекращение курения помогают снизить уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, увеличить уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

Больным с гипертриглицеридемией обычно ограничивают потребление жиров, а также простых сахаров и алкоголя.

При синдроме хиломикронемии необходимо резко ограничить потребление всех жиров до 10–20 % общей калорийности. При дефиците липопротеидлипазы медикаментозное лечение не проводится, ограничиваясь диетой.

Если диетические ограничения не приводят к нормализации липидного спектра и отмечаются признаки прогрессирования ишемической болезни сердца, целесообразно назначать гиполипидемические препараты. Ограниченность их применения связана с побочными эффектами и необходимостью длительного приема, практически всю жизнь.

В заключение следует еще раз сказать, что комплексное лечение с адекватно подобранной диетой позволяет остановить прогрессирование атеросклероза. Следует постоянно помнить, что любая коррекция липидных нарушений должна начинаться с диеты и проводиться на фоне диеты. Терапия, при которой человек соблюдает взвешенную, маложирную с правильным соотношением насыщенных жирных кислот и полиненасыщенных жирных кислот низкохолестериновую диету, не курит, регулярно занимается физическими упражнениями и т. д., значительно эффективна в предотвращении обострения сердечно-сосудистых заболеваний.

Диалог с пациентом

В советах по диете необходимо указывать, чтобы пищевой рацион содержал разнообразные продукты. Разнообразная диета обеспечивает поступление адекватного количества витаминов, минеральных и других питательных веществ.

Кроме того, полезно постоянно помнить, что употребление пищи должно быть наслаждением, а не пыткой (или мукой), доступ к еде должен быть свободным, с пациентом должны обсуждаться вводимые новые пищевые продукты. Чувство голода, ограничения в любимых продуктах пациентами воспринимается негативно. Само по себе голодание может вести к повышенной раздражительности, к дисфории. Пожилым пациентам это категорически противопоказано. Поэтому сначала рекомендуется решить «эмоциональные проблемы» пациента, добиться высокой степени мотивации в изменении его питания, а затем обсуждать вопросы диетических рекомендаций и применять их на практике.

Следует также помнить, что уровень содержания холестерина в плазме, при котором происходит регресс атеросклероза или остановка его прогрессирования, не известен, точно так же как и оптимальный индивидуальный (безопасный) уровень холестерина. Известно только, что показатель содержания этого органического соединения в плазме отражает лишь благоприятные метаболические условия для прогрессирующего развития атеросклероза. А снижение повышенного уровня холестерина в плазме ассоциируется с меньшим риском иметь осложнения атеросклероза в виде ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения и др.

Мы знаем, что есть люди, у которых содержание холестерина в плазме нормальное и кто следует всем рекомендациям и которые тем не менее имеют прогрессирующее течение ишемической болезни сердца; есть пациенты, соблюдающие одну и ту же диету, но имеющие разные уровни холестерина в плазме и по-разному демонстрирующие свои успехи; но есть и пациенты, которые не соблюдают никаких рекомендаций, имеют высокие показатели холестерина, артериального давления и не имеют никаких признаков ишемической болезни сердца и доживают до преклонных лет. Все это свидетельствует о сложности лечения больных атеросклерозом и требует от врача и пациента совместных усилий, творчества, терпения и многогранности воздействия.

Часть 2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Возможности современного лечения больных, страдающих повышенным артериальным давлением, чрезвычайно велики. Сегодня большинство людей с высоким артериальным давлением (АД) могут достигать нормального или почти нормального уровня АД при отсутствии или с минимальными побочными реакциями. Существует множество различных лекарственных препаратов, их комбинации, которые при длительном применении позволяют добиваться стойкой ремиссии. Поиск оптимального препарата или их комбинация для данного пациента определяется характером течения заболевания, сопутствующей патологией, разумеется, возрастом больного, а также его материальными возможностями. В комплексном лечении артериальной гипертензии принципиально важны рекомендации больному об изменении его образа жизни. К ним относятся:

Независимо от типа, величины артериального давления, стадии течения артериальной гипертензии лечение начинается или проводится на фоне диеты и нормализации образа жизни. Еще Г. Ф. Ланг писал, что, несомненно, в лечении гипертонической болезни большое значение имеет диетотерапия в самом широком смысле слова.

С современных позиций в процессе диетического лечения даже на короткое время отпала необходимость переводить больных на «полуголодный» режим. Наоборот, специализированная бессолевая диета, содержащая 70 г белков, 60 г жиров и 400 г углеводов, обогащенная витаминами С, группы В, солями магния и липотропными веществами, при энергетической ценности в 2300 ккал является физиологически адекватной и патогенетически обоснованной для лечения больных с артериальной гипертензией при нормальной массе тела.

Рассматриваемая диета разрабатывается на основе диеты ОВД (основного варианта стандартной диеты). В соответствии с приказом № 395н в состав суточного набора продуктов на одного больного вводится смесь белковая композитная сухая в объеме 27 г смеси ежедневно (например, при использовании СБКС «Дисо®» «Нутринор» пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона.

Поскольку артериальная гипертензия часто сопровождается атеросклерозом, то в диете больных следует рекомендовать ограничивать животные жиры и легкоусвояемые углеводы. При сочетании у больных артериальной гипертензии с ожирением назначается редуцированная по энергетической ценности гипонатриевая диета, на фоне которой можно применять фруктово-овощные или ягодные разгрузочные дни (1000–1500 ккал), особенно летом. Общее количество овощей может быть доведено до 1500 г/сут. Летом сушеные фрукты следует заменять свежими. Вместо овощной или фруктово-овощной диеты при ожирении 1–2 раза в неделю можно заменять гипонатриевую диету разгрузочной. Особо большое значение разгрузочные диеты имеют при гипертонических кризах. Все эти виды лечебных диет больные пожилого и старческого возраста переносят, как правило, хорошо.

При сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца назначают специализированную противоатеросклеротическую диету с ограничением соли и обогащением витаминами, солями магния и калия. При сочетании с сердечной недостаточностью корректируют специальный рацион — гипонатриевую диету заменяют калиевой.

Об ограничении потребления соли

Ограниченное употребление поваренной соли в течение долгого времени считалось практически основным немедикаментозным способом лечения гипертензии. До того как были найдены современные антигипертензивные средства, ограничение потребления соли было жесткое. С современных позиций ограничение соли является важным методом терапии высокого артериального давления, но не основным. Более жестким ограничение соли должно быть для тех людей, которые чувствительны к соли и которые имеют склонность задерживать жидкость.

Прием соли ассоциируется с задержкой жидкости, увеличением объема плазмы крови, повышением чувствительности адренорецепторов к вазопрессорным реакциям и другим реакциям, которые способствуют повышению нагрузки на аппарат кровообращения. Несмотря на то что всем больным с артериальной гипертензией рекомендовано снижение потребления соли, не у всех из них будет достигнут желаемый уровень снижения артериального давления. Это связывают с особенностями функционирования ренин-ангиотензиновой системы.

В норме задержка соли подавляет выработку ренина, т. е. низкий уровень ренина является результатом ретенции соли. Люди, имеющие первичный дефект в секреции ренина (или в случае перепроизводства ренина), не чувствительны к соли. Однако они могут задерживать соль вследствие искаженной зависимости ренин-ангиотензин- альдостероновой системы. Наоборот, пациенты, которые задерживают соль по другим причинам, имеют низкую секрецию ренина. Люди с высокой секрецией ренина имеют тенденцию не быть чувствительными к соли. Эти взгляды на взаимосвязь натрия с ренин-альдостероновой системой не дают полного ответа, как определять людей, чувствительных к соли, т. к. некоторые люди вырабатывают нормальное количество ренина и все равно являются чувствительными к соли и гипертензии. Дальнейшие исследования необходимы для определения факторов, которые помогут определять лиц, чувствительных к соли. В любом случае необходимо советовать взвешенный подход к употреблению соли: сокращение употребления соли не приносит ущерба.

Адекватное потребление калия

Калий — ключевой элемент в клеточном обмене, он играет важную роль в способности нервной ткани реагировать на стимуляцию. Исследования показывают, что больные с артериальной гипертензией, которые в программе лечения используют диеты, богатые калием, имеют меньший риск развития инсульта. Употребление больших объемов калия, однако, не понижает нормальное артериальное давление. Это означает, что прием калия не изменяет нормальные физиологические процессы в организме, которые регулируют артериальное давление, но, скорее всего, способствует устранению нарушений, присущих больным с гипертензией.

В силу того что роль калия в регуляции артериального давления не полностью ясна, не рекомендуется принимать пищевые добавки с калием как профилактическое средство против гипертензии. Наоборот, речь идет о том, чтобы пациенты снизили употребление пищевых продуктов, богатых поваренной солью и бедных калием, и увеличили бы употребление продуктов, богатых калием, но с низким содержанием натрия, таких как фрукты и овощи. Более того, заменители соли не должны свободно использоваться вместо обычной соли. Такие заменители содержат хлористый калий, а чрезмерное содержание калия в крови может привести к выраженной мышечной слабости.

Диуретики, которые используются для лечения артериальной гипертензии, могут вызвать потерю калия. Поэтому необходимо поддерживать баланс калия. В тех случаях, когда с помощью калиевой диеты не удается сохранять баланс калия, рекомендуется использовать либо пищевые добавки с калием, либо препараты калия, либо препараты, уменьшающие выведение калия из организма.

Калиевые диеты

При гипертонической болезни и недостаточности кровообращения в течение многих лет используется калиевая диета (в соответствии с приказом № 330 является диетой специального рациона), в которой содержание калия и натрия составляет не менее 8:1 и не более 14:1. В эту диету включают курагу, изюм, орехи, картофель, капусту, шиповник, крыжовник, черную смородину, апельсины, мандарины, постное мясо, ячневую, овсяную, пшенную крупу. Химический состав калиевой диеты неполноценный, поэтому она назначается на 3–5 дней.

Рисово-компотная диета Кемпнера (также является диетой специального рациона), назначаемая на 3–5 дней при гипертонической болезни, недостаточности крово- обращения и почечной недостаточности, также является калиевой. Она состоит из отварного без соли риса и шести стаканов компота из сухофруктов. Суточный набор продуктов: 50 г риса, 100 г сахара, 1,5 кг свежих или 240 г сушеных фруктов.

Адекватное потребление кальция

Возможная роль влияния пищевого кальция на развитие артериальной гипертензии только начала исследоваться. Существует ряд доказательств, что люди с высоким артериальным давлением употребляют значительно меньше кальция, чем люди с нормальным АД. Хотя некоторые исследования обнаружили, что добавка кальция в рационы животных может преодолеть эту проблему, в настоящее время пищевые добавки с кальцием пока не рекомендуются для людей с высоким АД. Возможно, это найдет место при кальцийзависимой форме артериальной гипертензии. Регулярный прием пищи, богатой кальцием, особенно маложирных молочных продуктов и овощей с темно-зелеными листьями, помогает людям поддерживать нормальный баланс кальция.

Дегидратационное действие кальция положено в основу диет Кареля. Разработано четыре варианта диеты Кареля (см. табл. 1). В соответствии с положением приказа № 330 данная диета относится к специальным рационам.

Применение этого рациона в ряде случаев помогает достичь хороших результатов при недостаточности кровообращения, рефрактерной к медикаментозной терапии, а также при артериальной гипертензии. Не следует назначать его при пищевой аллергии на молочный белок и при лактазной недостаточности.

Таблица 1. Диета Кареля (модификация Клиники ФГБНУ «НИИ питания»)

Примечание: I–II рационы назначают на 2–3 дня, III–IV рационы — до 3–4 дней.

Адекватное потребление магния

Так же как и кальций, магний влияет на регуляцию артериального давления, он угнетает возбудимость сосудодвигательных центров и блуждающего нерва и оказывает гипотензивное действие. Применение в течение 10–12 дней диеты, содержащей до 700–1200 мг магния, способствует наступлению терапевтического эффекта. Некоторые исследования показывают, что магний играет ведущую роль в контроле сосудистого тонуса.

По некоторым теориям, низкий уровень магния может нарушить баланс кальция и тем самым поспособствовать вазоконстрикции и повышению артериального давления. Особенно тяжело это переносится людьми старших возрастов.

Пожилые люди, имеющие мягкое течение артериальной гипертензии с невысоким уровнем гипертензии, должны употреблять достаточно магния, что соответствует сегодняшним рекомендуемым суточным нормам 300–350 мг/сут. У больных, находящихся на лечении диуретиками, магний может вымываться, и, соответственно, этим людям необходимо употреблять в пищу достаточное количество продуктов питания, богатых магнием. Хорошими источниками являются цельные зерна, темно-зеленые листья овощей, орехи, бобовые.

Российскими учеными для больных с гипертонической болезнью разработана магниевая диета, содержащая продукты, богатые солями магния: сою, белую фасоль, шиповник, гречневую и пшенную крупу, морковь, пшеничные отруби, орехи. В диете исключены поваренная соль, экстрактивные вещества мяса и рыбы, ограничена свободная жидкость. Назначают в виде трех последовательных рационов, каждый на 3–4 дня. В соответствии с приложением № 4 к приказу № 330 данная диета относится к специальным рационам. Ниже приведено примерное однодневное меню магниевой диеты.

I рацион:

II рацион:

III рацион:

В I–III рационах содержится в среднем соответственно: белков 40, 65 и 85 г; жиров 50, 55 и 80 г; углеводов 150, 250 и 350 г; энергоценность 1200, 1700 и 2500 ккал; содержание магния 0,8–1,2 г.

В соответствии с требованиями законодательства (приказа № 395н) в среднесуточный набор продуктов питания вводится смесь белковая композитная сухая. За счет этого специализированного продукта в рационе снижается содержание холестерина и насыщенных жиров и увеличивается количество белка, обладающего высокой биологической ценностью.

Полиненасыщенные жирные кислоты

Исследования показывают, что люди, придерживающиеся вегетарианской диеты, имеют более низкое артериальное давление, чем невегетарианцы. Однако не известно почему. Считается, что это может быть связано с полиненасыщенными жирами, которые вегетарианцы потребляют в большем количестве, чем насыщенных жиров и холестерина.

Пищевые волокна

Эпидемиологические исследования показали, что люди, употребляющие пищу с высоким содержанием волокон, имеют меньше случаев высокого артериального давления. Связь между употреблением пищевых волокон и АД не ясна, но считается, что это может быть следствием влияния на систему гемодинамики уровня холестерина.

Кофеин

Пациентам старших возрастов с артериальной гипертензией часто советуют существенно уменьшить или вообще прекратить употребление кофе. В данном случае речь идет о значительных количествах потребления кофе, напитков или препаратов, содержащих кофеин. Даже 2 чашки кофе в день могут значительно повысить АД или спровоцировать гипертонический криз. Умеренное количество потребления кофе (лучше чашка кофейного напитка утром), редкий прием препаратов, содержащих кофеин, не будут существенно влиять на АД.

Об ограничении потребления алкоголя

Проведенные исследования установили связь между количеством потребления алкоголя и артериальной гипертензией. Данная связь является независимой от влияния других факторов, таких как тучность, употребление соли, кофе и табакокурение. Причины влияния алкоголя на развитие этого заболевания полностью не известны, тем более у лиц старших возрастов, но некоторые исследователи считают, что у данного контингента больных здесь могут играть роль гемодинамические, неврологические факторы, дисгормональные нарушения. В любом случае рекомендуется сократить (ограничить) употребление алкоголя людям с высоким артериальным давлением.

Часть 3. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Питание больных в остром периоде инфаркта миокарда и в последующие стадии различается, т. к. количественный и качественный состав продуктов может оказать неблагоприятное воздействие на течение заболевания: усилить или способствовать возникновению болевых приступов, аритмии, сердечной недостаточности, спровоцировать желудочно-кишечные расстройства.

При госпитализации больной с острым инфарктом миокарда уже может ожидать, что его обычный режим питания будет нарушен. Большое значение имеют характер и количество пищи, режим питания, а также объем потребляемой жидкости.

Питание после приступа

Сразу после острого приступа многие пациенты чувствуют себя ослабленными, аппетит у них снижен. Потребление пищи в этот период может ухудшить состояние. Поэтому до тех пор, пока это ощущение сохраняется, употребление пищи per os не рекомендуется. После того как боль прекратится, большинство больных начинают чувствовать себя лучше и поэтому нуждаются только в аккуратном наблюдении и уходе.

Медицинская тактика направлена на предотвращение возможности возникновения опасных нарушений ритма, а также на ограничение зоны повреждения миокарда. У некоторых пациентов может развиться сердечная недостаточность и другие гемодинамические расстройства с изменением объема циркулирующей плазмы (ОЦП) за счет перехода жидкости в интерстициальное пространство. Снижение ОЦП уменьшает приток крови к сердцу и тем самым уменьшает нагрузку на него. Это перераспределение жидкостей в организме приводит к появлению чувства жажды, как при дегидратации организма. Несмотря на то что пациент будет предъявлять жалобы на сильную жажду, питье больному через рот не дается или значительно ограничивается до стабилизации гемодинамических показателей. Коррекция водно-солевого обмена проводится внутривенными введениями соответствующих жидкостей. Для снятия чувства жажды пациенту предлагаются кусочки льда. Это также помогает снять у ряда больных чувство тошноты. По мере стабилизации состояния потребление жидкости увеличивается до физиологических норм.

Первые несколько дней рекомендуется частое питание небольшими порциями, при возникновении чувства тошноты — рассасывать маленькие кусочки льда. Потребления большого объема пищи единовременно следует избегать, т. к. это может привести к дискомфорту в желудке и тем самым спровоцировать новые боли в сердце. Пожилые люди и особенно старики очень к этому чувствительны.

Следует отметить, что дискомфорт в желудке может быть принят за повторный сердечный приступ. Пища должна быть максимально щадящей, иметь комнатную температуру, не должна вызывать газообразование и возбуждение нервной системы. Пища с сильным запахом, чрезмерно холодная или горячая может стимулировать n. vagus и через воздействие последнего оказывать патологическое влияние на сердечный ритм. Напитки, содержащие кофеин, должны быть запрещены, но разрешается декофеинированный кофе или чай, подогретый сок черной смородины, апельсиновый сок, отвар шиповника.

Важная роль белка

Для того чтобы максимально снизить дополнительные нагрузки на сердце, вызванные пищеварительным процессом, первоначально, диета пациента старшего возраста должна содержать 1000–1200 ккал, 60 г белков, 30 г жиров и 180 г углеводов. В то же время следует помнить, что белки рациона могут быть полностью использованы для пластических процессов лишь в случае полного обеспечения энергетических потребностей организма за счет безазотистых веществ. При недостаточной калорийности пищевого рациона аминокислоты обменного фонда используются для возмещения энергетических потребностей организма; при этом снижается анаболическая эффективность аминокислот для синтеза белков тканей. Недостаточное поступление белков и витаминов в организм может неблагоприятно влиять на прогноз заболевания.

Запасы белков в организме чрезвычайно малы и существуют в виде ингредиентов, активно участвующих в метаболических процессах. При дефиците белков быстро нарушается окислительное дезаминирование и синтез аминокислот, восстановление которого происходит очень медленно. В связи с этим существует мнение о необходимости введения больному с первых дней болезни не столько достаточного количества белков, сколько повышенного количества аминокислот, и прежде всего незаменимых.

Как известно, такой состав имеют только специализированные пищевые продукты смеси белковые композитные сухие, применяемые в медицинских организациях в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом № 395н. В состав такого специализированного продукта должен входить белок, содержащий все незаменимые аминокислоты. Именно поэтому важно, чтобы применяемый в учреждении специализированный продукт был произведен в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические требования» и полностью соответствовал требованиям Технических регламентов Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки» и ТР ТС 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».

При достаточном поступлении белков с пищей азотистое равновесие устанавливается на более высоком уровне и создаются условия для хорошей анаболической (репаративной) активности организма в целом и в поврежденном миокарде в частности.

Не опасайтесь переизбытка

При повышенном потреблении белковых продуктов не следует особенно опасаться возникновения в организме так называемого имбаланса аминокислот. При соответствующей адаптации организм может потреблять большое количество белков. Метаболические нарушения могут наступить только при весьма высоких дозах вводимых аминокислот.

Повышение белкового компонента пищи особенно важно в случае необходимости использования в первые дни острого инфаркта миокарда малокалорийных диет, при которых доля белкового компонента должна быть увеличена. При этом не следует бояться увеличения холестерина в сыворотке крови, ибо повышенное введение азотистых веществ способствует скорее даже его снижению. Важно назначать обычную, богатую белками пищу и смеси аминокислот в виде специализированного пищевого продукта смесей белковых композитных сухих. Применение белковых специализированных пищевых продуктов должно проводиться в комбинации с витаминами для полного усвоения аминокислот и стимуляции синтеза белка.

Источник полноценного белка

В остром периоде инфаркта миокарда трудно обеспечить больного достаточным количеством полноценного белка, т. к. это потребует введения в организм большого количества обычных пищевых продуктов, что может вызвать нарушение функции кишечника (метеоризм, запоры) и тем самым повлиять на работу сердца.

В качестве компонента для приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания применяются смеси белковые композитные сухие в соответствии с приказом № 395н. Эти продукты внесены в состав карточек-раскладок в соответствии с технологией приготовления блюд («Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ» под ред. академика РАН, профессора В. А. Тутельяна, 2014).

Являясь источником белка высокой биологической ценности, СБКС существенно повышают пищевую ценность и плотность рационов питания, обеспечивая профилактику или коррекцию нарушений пищевого статуса у госпитализированных пациентов. Так, применяемый на протяжении 16 лет в медучреждениях специализированный пищевой продукт СБКС «Дисо®» «Нутринор», исследованный в ФГБНУ «НИИ питания», достаточно удобен в применении: легко рассчитать количество белка в этом продукте (в 100 г смеси содержится 40 г белка, в 25 г смеси — 10 г белка), что позволяет обеспечить включение в диету больных такое его количество, которое соответствует стадии и тяжести заболевания.

Специальный рацион

Ранее в нашей стране для лечебного питания больных острым инфарктом миокарда использовалась диета № 10и. В настоящее время согласно требованиям приказа № 330 больному назначается специализированный рацион — диета при инфаркте миокарда. В основе этого рациона лежит диета № 10и номерной системы диет. Общая характеристика, требования этой диеты не меняются, но качественный состав белка корректируется введением СБКС в блюда согласно нормам лечебного питания основного варианта стандартной диеты (ОВД), утвержденной приказом Минздрава № 395н, в количестве 27 г ежедневно.

Использующиеся блюда готовят без соли, дают на руки больным 3–5 г поваренной соли. Из рационов исключают пищевые продукты, возбуждающие нервную систему, содержащие в большом количестве азотистые экстрактивные вещества, продукты, богатые холестерином, вызывающие метеоризм и способствующие свертыванию крови. Ограничивают простые углеводы (сахар), заменяя их подсластителями на основе аспартама (шугафри и др.), сахарина (сукразит и др.), комбинации сахарина и цикламата натрия (цюкли, сусли, мильфорд зюсс, хуксол, рио голд и др.). В зависимости от стадии и тяжести заболевания в диету необходимо включать определенный объем смеси белковой композитной сухой. В соответствии с Письмом Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 № 3237-ВС «О применении Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» коррекция рациона смесями белковыми композитными сухими проводится в зависимости от состояния больного:

При развитии сердечной недостаточности целесообразно назначать больным специальные рационы — калиевые диеты, обладающие антиаритмической и мочегонной активностью.

После 5–10-го дня от начала инфаркта миокарда калорийность питания увеличивается с 1200 до 1600 ккал/сут, а через 2 недели, когда больному расширяют двигательный режим (разрешают ходить), — до 2000 ккал/сут. Этот рацион больной получает вплоть до выписки из стационара. Сроки перехода от одного рациона к другому определяются состоянием гемодинамики, течением болезни и переносимостью диеты. На протяжении всего периода лечения пациент должен есть медленно, избегать физических нагрузок до и после еды. Количество приемов пищи — 6 раз в день.

Питание в стационаре

В стационаре больного переводят на специализированную диету — антиатеросклеротическую диету (согласно ранее применявшейся диете № 10с) с учетом типа гиперлипидемии (по классификации Фредриксона). Данная специализированная диета разрабатывается на основании норм лечебного питания варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД). Следовательно, применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка при снижении калорийности диеты с включением специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих в объеме 24 г смеси ежедневно (например, при использовании СБКС «Дисо®» «Нутринор» пациент получает 9,6 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона.

В этот период целесообразно использовать различные контрастные (разгрузочные) диеты 1–2 раза в неделю. Эти диеты способствуют снижению массы тела, усиленному выведению солей натрия и жидкости из организма, нормализации минерального обмена и кислотно- основного состояния, снижению холестерина, стимуляции желчеотделения и двигательной активности кишечника, уменьшению глюкозурии, гипергликемии, нормализации АД и состояния центральной нервной системы. При выборе разгрузочных диет следует подходить индивидуально с учетом переносимости отдельных пищевых продуктов, блюд рациона и получаемого при этом эффекта. Вначале следует назначать диеты с большей энергетической ценностью и затем постепенно переходить на менее калорийные диеты.

Рекомендации при выписке

После стационарного лечения больному надо рекомендовать придерживаться антисклеротической диеты, следить за массой тела, соблюдать режим питания. Последний прием пищи (кефир) должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна. Потребление поваренной соли должно быть ограничено, а алкоголь не должен употребляться, по крайней мере первые несколько недель.

Жизнь после болезни

Многие кардиологи и гериатры считают, что последние дни в больнице перед выпиской являются тем идеальным временем, когда следует начинать рекомендовать правила здорового питания. Для многих пациентов перенесенный острый инфаркт миокарда является событием, полностью меняющим представления человека о жизни. То, что до инфаркта было смешным и нелепым, после становится актуальным и важным. Больной пытается понять, сможет он или нет соблюдать диету и выполнять физические упражнения. Типично в это время то, что пациент остро нуждается в совете: он хочет знать, что можно сделать для того, чтобы предотвратить рецидив болезни. У врача есть идеальная возможность использовать период болезни для проведения активных консультаций по снижению избыточного веса, сокращению потребления жиров, другим изменениям в диете, а также консультаций по программе физических упражнений, прекращению курения и изменению поведения, для того чтобы научить больного правильно реагировать на стрессы.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник