Что нельзя есть при гнойной ангине

Как лечить гнойную ангину?

Повышение температуры тела, болезненные ощущения в горле, слабость, головная боль – эти симптомы в весенне-зимний период люди обычно списывают на банальную простуду. Однако нередко такие признаки указывают на развитие опасного инфекционного заболевания, которое врачи называют гнойная ангина. Болезнь проявляется сильным воспалением миндалин (гланд), расположенных в области носоглотки. Инфекцией поражается в первую очередь паренхима и лимфоидная ткань, выстилающая гланды. Заболевание опасно тяжелыми осложнениями, которые развиваются при игнорировании симптомов и отсутствии грамотного лечения.

Если Вы подозреваете что заболели ангиной и требуется консультация врача звоните +7 (499) 653-58-25 — мы обязательно Вам поможем. Прием осуществляется как в клинике, так и с выездом к пациенту на дом. Для онлайн-запись заполните форму на сайте.

Причины возникновения

Провоцируют воспалительный процесс небных миндалин инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем. Реже заражение происходит контактно-бытовым способом (через общую посуду, полотенца, постельное белье). Самый распространенный возбудитель гнойной ангины – гемолитический стрептококк. Однако, если иммунитет человека работает нормально, бактерии этой группы погибают сразу после проникновения в организм. Развитию патологии способствует ослабление иммунитета и провоцирующие факторы.

К непрямым причинам гнойной ангины относят:

Болезнь с одинаковой частотой диагностируется у взрослых и детей.

Инкубационный период

Период от момента проникновения возбудителя в организм до появления первых характерных симптомов может составлять от 2 до 6 дней. Первые дни заболевший еще не догадывается о своем состоянии, становясь источником заражения для окружающих. Во время инкубационного периода инфекция активно передается воздушно-капельным путем (через кашель, чихание, поцелуи, разговоры). Начало болезни проявляется ощущением озноба, повышением температуры тела, слабостью и головной болью. Чем раньше пациент обращается к врачу, тем легче проходит лечение.

Симптомы гнойной ангины

У большинства пациентов первые признаки гнойной ангины появляются на 2-3 день с момента проникновения возбудителя инфекции в организм. Когда иммунитет больного ослаблен, клиническая картина наиболее выражена. У взрослых пациентов отмечаются такие признаки:

У взрослых людей при своевременном лечении острая стадия заболевания редко продолжается дольше недели. Если больной не обращается за помощью к специалистам, существует риск развития осложнений.

Этапы развития болезни

Заболевание прогрессирует стремительно. Особенно это проявляется у детей и взрослых с ослабленным иммунным ответом. Симптоматика зависит от текущего состояния организма, возраста, сопутствующих заболеваний и стадии инфекционного поражения тканей.

Признаки развития болезни на разных этапах с момента заражения:

Грамотная и своевременная терапия позволяет избежать серьезных осложнений.

Заразна ли гнойная ангина

Болезнь легко передается воздушно-капельным путем от зараженного человека к здоровому. Особенно высок риск заражения во время инкубационного периода. Чтобы избежать распространения инфекции, больному рекомендована изоляция, ношение медицинской маски или специальной повязки, а также немедленное обращение к ЛОР-врачу при первых признаках развития патологии. Уже через сутки после начала лечения гнойной ангины, пациент перестает распространять инфекцию.

Формы заболевания

Форма течения гнойной ангины зависит от множества сопутствующих факторов и условий. Наиболее распространены три формы развития – фолликулярная, лакунарная и язвенно-пленчатая (некротическая). Каждый тип характеризуется особенностями течения, специфическими поражениями тканей миндалин и различной продолжительностью.

Фолликулярная

Фолликулярная ангина проявляется точечными гнойными поражениями паренхимы лимфоидной ткани и фолликулов миндалин. Заболевание в 85% случаев вызывают стрептококки группы A. Остальные случаи заражения связывают со стафилококковой инфекцией, гемофильной палочкой, пневмококком, аденовирусом. Эта форма патологии сопровождается стремительным нарастанием симптомокомплекса, сильной гипертермией, потливостью, потерей сна и аппетита. Интенсивный болевой синдром в горле может иррадиировать в ухо.

Лакунарная

Этот тип болезни вызывает тяжелое воспалительное поражение тканей окологлоточного кольца. Вскрытие гнойников сопровождается образованием на поверхности гланд специфических перфораций – лакун. Острая фаза болезни проявляется увеличением размеров миндалин, вплоть до затруднений дыхания. Наряду с другими симптомами, характерным признаком лакунарного типа патологии становится неприятный запах изо рта. Иногда врачи отмечают заметное изменение голоса и нарушения дикции. Неадекватная терапия может привести к развитию паратонзиллярного или заглоточного абсцесса.

Некротическая

Язвенно-некротическая ангина встречается редко (около 5-6% случаев). Основная причина развития болезни этого типа – фузоспирохетозная инфекция. Бурное развитие инфекционно-воспалительного процесса вызывает формирование гистологических изменений в тканях небных миндалин. Нарушения проницаемости сосудов, сопряженные с активной выработкой гистамина и цитокинов, приводят к гипертрофии, а иногда и некрозу тканей. Первым признаком болезни становится ощущение «кома в горле». Позже появляется резкий неприятный гнилостный запах изо рта и усиливается слюноотделение.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза и определения подходов к лечению, необходимо обратиться к врачу отоларингологу. Диагностика проводится по следующему алгоритму:

Как лечить гнойную ангину определяет ЛОР. В тяжелых случаях требуется госпитализация. Общие врачебные рекомендации включают постельный режим, обильное питье, прием витаминов и общеукрепляющих препаратов.

Специфическое лечение болезни представляет собой комплекс процедур и медикаментов:

Правильно подобранное лечение помогает избежать тяжелых последствий и обеспечивает заживление пораженных участков тканей без видимых дефектов.

Гнойная ангина у детей

Если болезнь развивается у ребенка, кроме основных симптомов, нередко появляются расстройства пищеварения – диарея, тошнота, рвота. Дети могут жаловаться на боль в животе, вызванную спазмами кишечника. Фолликулярный тип патологии особенно тяжело переносится детьми 5-10 лет, вызывая воспаление мозговых оболочек. У маленьких пациентов нередко наблюдаются полуобморочные состояния, сухой кашель и жалобы на ощущение постороннего предмета в горле.

Если родители игнорируют симптоматику, патология переходит в хроническую форму. Педиатры называют это состояние хроническим тонзиллитом, обострения которого происходят 2-3 раза в год.

Осложнения и последствия

Запущенная форма заболевания приводит к воспалительному поражению других органов, включая сердце, почки, суставы. К самым опасным осложнениям относят:

Избежать негативных последствий для здоровья позволяет своевременное обращение в медицинское учреждение.

Профилактика

Уделяя внимание профилактическим мероприятиям, можно снизить риск развития заболевания. Эффективная профилактика включает:

Избежать заражения и легче перенести гнойную ангину помогает укрепление иммунной системы, основанное на ведении здорового образа жизни.

Источник

Диетотерапия при заболеваниях верхних дыхательных путей

Верхние дыхательные пути — это путь к трахее, бронхам и легким. От их состояния зависит здоровье всего организма. Заболевания верхних дыхательных путей требуют не только незамедлительного лечения, но и проведения адекватной диетотерапии.

Основная задача диетотерапии при заболеваниях верхних дыхательных путей — это своевременная коррекция нарушений обмена веществ. При обследовании пациента на первое место необходимо поставить оценку пищевого статуса в соответствии с данными антропологических, биохимических и иммунологических методов обследования. Следуя данной тактике лечения, можно не только индивидуально подойти к формированию пищевого рациона, но и провести эффективное лечение конкретного пациента.

Назначение диетотерапии при заболеваниях верхних дыхательных путей (коды МКБ-10, J00–J06) проводится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарег. в Минюсте России 24.01.2012, регистрационный № 23010) (А 25 — консервативные методы лечения).

Основные требования к диетотерапии при заболеваниях верхних дыхательных путей

Контроль энергетической ценности рациона, количества и качественного состава белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих индивидуальным потребностям больного.

На всех этапах лечения (стационарном, санаторном, амбулаторном) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от особенностей течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы «Нутритест» и «Нутрикор») с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями верхних дыхательных путей.

Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических лечебных и диетических профилактических пищевых продуктов, смесей белковых композитных сухих, специализированных смесей для энтерального питания и биологически активных добавок (БАДов) к пище.

Основные принципы диетотерапии при заболеваниях верхних дыхательных путей

Назначение полноценного и разнообразного питания, обеспечивающего физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, с учетом выраженности воспалительного процесса, иммунологической реактивности, состояния других органов и систем организма, сопутствующих заболеваний.

Обеспечение противовоспалительного эффекта диеты за счет ограничения в рационе легкоусвояемых углеводов (до 30–40 г/ сут), поваренной соли (до 6 г/сут) и включения продуктов, богатых солями кальция.

С целью уменьшения интоксикации в диету широко включаются овощи, фрукты, ягоды, фруктовые и овощные соки, отвары фруктов и ягод (черной смородины, шиповника и др.), обеспечивающие достаточное количество витаминов (особенно витамина С), а также вводится адекватное количество жидкости (1500–2000 мл/сут).

Повышение иммунологической реактивности организма за счет достаточного содержания белка, повышенного количества витаминов А, С, группы В, оптимальной сбалансированности микроэлементного состава диеты.

В первые дни заболевания (период высокой температуры и интоксикации) обеспечение частых приемов пищи (6–7 раз в сутки), преимущественно в жидком и хорошо измельченном виде с исключением как холодных, так и очень горячих напитков и блюд, а также острых, соленых, маринованных продуктов, острых приправ и соусов.

Включение в диету продуктов, богатых витаминами группы В, содержащих пре- и пробиотики, в том числе пробиотических и симбиотических пищевых продуктов, с повышенным содержанием растворимых и нерастворимых пищевых волокон, минеральных веществ и витаминов, а также использование БАДов к пище, способствующих нормализации микрофлоры кишечника в условиях антибактериальной терапии.

Назначение диетотерапии

Больным с заболеваниями верхних дыхательных путей назначается основной вариант стандартной диеты (см. табл. 1).

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями верхних дыхательных путей

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: острый назофарингит (насморк). Острый синусит. Острый фарингит. Острый тонзиллит. Острый ларингит и трахеит. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. Вазомоторный и аллергический ринит. Хронический ринит, назофарингит и фарингит. Хронический синусит. Полип носа. Другие болезни носа и носовых синусов. Хронические болезни миндалин и аденоидов. Перитонзиллярный абсцесс. Хронический ларингит и ларинготрахеит. Болезни голосовых складок и гортани, не классифицированные в других рубриках. Другие болезни верхних дыхательных путей.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (4–6 г/ сут), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 85– 90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие — 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170–2400 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологическим количеством белка (вариант стандартной диеты) с обязательным включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси ежедневно (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» рацион обогащается 10,8 г высококачественного полноценного белка) в составе лечебного рациона.

Таблица 2. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом МЗ РФ от 21.06.2013 № 395н)

Диетические лечебные пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях верхних дыхательных путей обеспечивается включением в стандартные диеты диетических лечебных и диетических профилактических продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения.

Диетические лечебные пищевые продукты, показанные при заболеваниях верхних дыхательных путей:

Энтеральное питание

Смеси для энтерального питания включаются в диету при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Энтеральное питание больных заболеваниями верхних дыхательных путей применяется с целью нутритивной поддержки больных и эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (болезни Крона, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой кишки, хроническом панкреатите, язвенном колите и др.), психических расстройствах (тяжелой депрессии, нервно-психической анорексии), расстройствах центральной нервной системы (коматозных состояниях, цереброваскулярном инсульте или болезни Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса), ожоговой болезни, острых отравлениях, в пред- и послеоперационном периоде (в том числе при осложнениях послеоперационного периода, включающих свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов и т. д.), при травмах, инфекционных заболеваниях, острых и хронических радиационных поражениях, лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях.

В качестве нутритивной поддержки для больных заболеваниями верхних дыхательных путей используются стандартные смеси, полуэлементные смеси, метаболически направленные смеси, модули (белковый, углеводный, жировой, пищевые волокна).

Выбор пищевых смесей для адекватной нутритивной поддержки пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей определяется данными клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, характером и тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженностью нарушений пищевого статуса, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Дозу и способ введения устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Биологически активные добавки к пище при заболеваниях верхних дыхательных путей

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», витаминно-минеральные комплексы включаются в стандартные диеты в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

В помощь врачу

Для практического применения представленного материала и с целью стандартизации проведения лечебного питания при заболеваниях верхних дыхательных путей рекомендуется использовать стандарт организации лечебного питания. Данный документ необходим не только для осуществления дифференцированного подхода к диетотерапии конкретного пациента, но и для осуществления экспертного контроля проводимого лечебного питания.

Стандарт организации лечебного питания при заболеваниях верхних дыхательных путей

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник

А-СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии

Что подразумевают под острым тонзиллитом? Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия? Какие антибактериальные средства выбрать? Острый тонзиллит (ангина) 1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного ил

Что подразумевают под острым тонзиллитом?
Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия?
Какие антибактериальные средства выбрать?

Острый тонзиллит (ангина) 1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.

Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского — Плаута — Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСА-тонзиллита чаще всего встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет, а также лица молодого трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.

Высокая частота заболевания, контагиозность инфекции, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений — все это свидетельствует о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему стоит достаточно остро как в научном, так и в практическом аспекте.

Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА- тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 37,5–39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови — повышенный лейкоцитоз (9-12 10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.

Диагноз БГСА-тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90 %, а специфичность — 95-99 %. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания.

Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашля, ринита, охриплости голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины для острого БГСА-тонзиллита не характерны какие-либо виды высыпаний на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского — Плаута — Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Поскольку БГСА-тонзиллит по своей сути — самокупирующееся заболевание и может заканчиваться полным выздоровлением (даже при отсутствии лечения) без каких-либо осложнений, у некоторых врачей по-прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации таких больных. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полосканиям, ингаляциям и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что в конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений, обусловленные «возрождением» высоковирулентных А-стрептококковых штаммов. Так, в середине 1980-х годов в США, стране с наиболее благополучными медико-статистическими показателями, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ), сначала среди солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже — среди детей в континентальных штатах (Юте, Огайо, Пенсильвании). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (то есть имеющих отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор. Как справедливо отметил G.H. Stollerman (1997), молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще понятия не имели о том, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики. Наряду с этим оказалось, что в половине случаев ОРЛ являлась следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращались за медицинской помощью, а проводили лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.

Результаты исследований глоточных культур, выполненных в пораженных ОРЛ-популяциях в конце 1980-х годов, позволяют вести речь о существовании «ревматогенных» БГСА-штаммов, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть в свою очередь усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.

В конце 1980-х — начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» (streptococcal toxic shock-like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными «входными воротами» для этой угрожающей жизни БГСА-инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10-20 % случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. При анализе инвазивных БГСА-инфекций, проводившемся в США в 1985-1992 годах, было установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза оказались очень схожими как по времени, так и по амплитуде.

На сегодняшний день истинные причины упомянутого «возрождения» высоковирулентной БГСА-инфекции по-прежнему полностью не раскрыты. В связи с этим роль точного диагноза и обязательной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита (в том числе его малосимптомных форм) как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений еще более возросла.

Лечение. Несмотря на то что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30%, а в некоторых случаях — даже 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами — β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — копатогенами (золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.

Как видно из табл. 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина.

Феноксиметилпенициллин целесообразно назначать только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, обеспечиваемую благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Наряду с пенициллинами несомненного внимания заслуживает представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он чаще других макролидов вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные стимулирующим действием эритромицина на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что формирование резистентности — процесс управляемый. Широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, к двукратному уменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% (Страчунский Л. С. и др., 1997). И этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.

Антибиотики-линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых немало больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этом случае целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим — аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозаминами (табл. 2). Указанные антибиотики рассматриваются также как препараты второго ряда для случаев, когда пенициллинотерапия острого БГСА-тонзиллита оказывается безуспешной (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не сууществует.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.

Таким образом, в современных условиях вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита сохраняют свою актуальность. Появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, но полностью данную проблему не решили. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных БГСА- штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Такая вакцина, в частности в рамках первичной профилактики ОРЛ, очень необходима в первую очередь лицам с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.

Назначение антибиотиков при катаральной ангине и неосложненных формах хронического тонзиллита не всегда оправданно, тем более без четкого представления о возбудителе.

На этих стадиях заболевания, еще не отягощенных суперинфекцией, альтернативным лечением может стать гомеопатия. Это регулирующая терапия, воздействующая на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных индивидуально с учетом реакции больного. С позиций классической гомеопатии ангина и хронический тонзиллит являются не локальными заболеваниями, а частным проявлениями конституционной слабости и наследственной предрасположенности.

На таких положениях основывается подбор компонентов гомеопатического препарата «Тонзилотрен» компании «Немецкий гомеопатический союз», клинические исследования которого в России показали высокую эффективность и безопасность.

1 В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит».

Источник