Что нельзя есть при антибиотиках

Питание больного человека при медикаментозной терапии

Клиническая практика изобилует ситуациями, когда во взаимоотношении «диета — прием лекарственных препаратов» присутствуют негативные моменты, недоучет которых врачами приводит к просчетам в лечении больных. Наибольшее число врачебных ошибок допускается в результате недостаточной компетентности клиницистов в вопросах особенностей взаимодействия лекарственных препаратов и компонентов пищи на изменение фармакокинетических свойств назначаемых лекарств, что отражается на процессах их всасывания, транспорта, распределения, биотрансформации и выведения.

Клиническая практика изобилует ситуациями, когда во взаимоотношении «диета — прием лекарственных препаратов» присутствуют негативные моменты, недоучет которых врачами приводит к просчетам в лечении больных. Наибольшее число врачебных ошибок допускается в результате недостаточной компетентности клиницистов в вопросах особенностей взаимодействия лекарственных препаратов и компонентов пищи на изменение фармакокинетических свойств назначаемых лекарств, что отражается на процессах их всасывания, транспорта, распределения, биотрансформации и выведения.

Исследованиями показана плохая совместимость антибиотиков тетрациклинового ряда (тетрациклина, биомицина, окситетрациклина и др.), молока и молочных продуктов питания. Ионы кальция, содержащиеся в этих продуктах, сильно снижают активность названных медикаментов за счет их конкурентных взаимоотношений на плацдарме мембранного пищеварения. Аналогичная картина наблюдается при совмещении (даже с интервалом в 10–15 минут) препаратов железа, молочных продуктов, чая, кофе, орехов, пшеничного хлеба и пшенной каши.

Многие лечебные программы «страдают» в условиях гипербелкового рациона питания (более 120–140 г/сут), рекомендуемого некоторыми врачами или самостоятельно назначаемого себе больными в самых различных клинических ситуациях: при ослабленном организме, иммунодефиците, белково-энергетической недостаточности, вялотекущих, особенно инфекционных, заболеваниях и др. В условиях активизации катаболических процессов в организме, функциональной перегрузки печени, почек, систем детоксикации избыточное белковое питание способствует появлению повышенных концентраций белка в крови, лимфе, связывающих определенную часть поступивших в организм лекарственных средств, снижая их терапевтический эффект. Богатая белками пища, как оказалось, далеко не безразлична для большинства сердечных гликозидов, антикоагулянтов, хинидина, блокаторов Н2-гистоминовых рецепторов, кофеина, теофиллина, тетрациклина.

Состав пищи и напитков может также изменять нормальное выведение метаболизированных лекарств через почки. Большие количества соков цитрусовых могут, например, сделать мочу более щелочной, что замедляет выведение противоаритмического препарата хинидина. Избыток хинидина в моче может затем в значительной степени реабсорбироваться почками, удлиняя, таким образом, активное пребывание лекарства в организме.

Имеется достаточно публикаций, свидетельствующих, что антикоагулянты — производные 4-гидроксикумарина (неодикумарин, пелентан, дикумарин), широко использующиеся в медикаментозных программах лечения больных различных клинических профилей, несовместимы с зелеными овощами, содержащими витамин К. Это зеленые листья салата, капусты, шпината, крапивы. Витамин К в определенной мере блокирует фармакодинамику антикоагулянтов, снижая терапевтическую направленность назначаемых лекарственных препаратов. Вместе с тем продукты с повышенным содержанием витамина С (картофель, лук, томаты, сладкий красный перец, черная смородина, земляника, лимоны, апельсины, шиповник) создают наиболее благоприятные условия для реализации фармакологических эффектов данных лекарственных средств и потенцируют их действие.

Терапевтический эффект сульфаниламидов существенно ослабляется или даже полностью теряется, если в рационе присутствуют продукты, богатые фолиевой или бензойной кислотами (печень, почки, куриное яйцо, сыр, шпинат, спаржа, орехи, капуста, фасоль и др.). Фолиевая и бензойная кислоты ухудшают растворимость сульфаниламидов в биологических жидкостях, особенно в моче, и, таким образом, способствуют выпадению их в осадок в виде кристаллов в почках. Приступы почечной колики у пациентов, прежде не страдавших мочекаменной болезнью, но длительно принимавших сульфаниламиды без адекватной диетической поддержки, в клинической практике встречаются достаточно нередко. Для предотвращения «алиментарного» генеза уролитиаза при сульфамидной терапии больным следует назначать щелочное питье (слабо минерализованные минеральные воды, овощные и фруктовые соки, наконец, содовую воду: 1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр воды).

Очень важным разделом диетологии следует рассматривать питание при лечении отечного синдрома любого генеза. Патогенетическая основа лечебного питания у рассматриваемых больных кардиологического, нефрологического, гепатологического и иных профилей достаточно изучена и подробно изложена в современной литературе (Барановский А. Ю., 2008; Хорошилов И. Е., Панов П. Б., 2009, и др.).

Диетическая осторожность

Внимание читателей следует обратить на особенности диетического сопровождения различных программ медикаментозного лечения, особенно и в первую очередь применения диуретиков. Прием мочегонных средств группы так называемых натрийуретиков (фуросемида, маннитола, диакарба, гипотиазида и др.) активизирует также и калийурез, обедняя организм калием, создает серьезные предпосылки для гипокалиемии. Рацион питания данных больных, целесообразно ориентированный на решение задач основного заболевания, требует индивидуализации путем включения в диетическую программу продуктов с высоким содержанием минерального макроэлемента — калия (стручков зеленой фасоли, зеленого горошка, шпината, щавеля, картофеля, репчатого лука, моркови, свеклы, урюка, кураги, вишни, персиков, сливы, яблок, сои, гороха, фасоли, чечевицы и др.).

В то же самое время применение препаратов из группы калийсберегающих мочегонных (спиронолактона, триамтерена, амилорида и др.) требует большой диетической осторожности с продуктами, богатыми калием. Монотерапия этими препаратами требует максимального исключения из пищевого рациона большинства из вышеобозначенных продуктов. При комбинированном же лечении больных салуретиками и калийуретиками индивидуальную диету следует строить с учетом назначения суточных доз рассматриваемых препаратов, гибко превентивно реагируя на возможность возникновения гипер- или гипокалиемии.

Современная фармакотерапия многих заболеваний, к сожалению, нередко может создавать реальные условия и предпосылки для нарушений различного вида обмена веществ в организме. Наиболее ярким примером обозначенных осложнений лекарственного лечения больных, например, при воспалительных заболеваниях аутоиммунного генеза (болезни суставов, воспалительные заболевания кишечника, поражения кожи и др.) могут служить глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Системные стероидные гормоны даже при невысоких суточных дозах, но при длительном применении способны вызвать существенные изменения водно-электролитного, белкового, углеводного и жирового обмена. Для предупреждения возможных осложнений рацион питания следует насытить продуктами, богатыми белком (творогом, печенью, нежирными сортами мяса, рыбой и др.), солями калия (курагой, изюмом, тыквой, яблоками и др.), солями кальция (молочными продуктами), витаминизированными продуктами, в том числе соками.

Вместе с тем при терапии системными глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами важно (патогенетически значимо), наоборот, в рационе питания в период обострения основного заболевания снизить содержание энергетически емких продуктов: легкоусвояемых углеводов (сахара, конфет, шоколада, сладких кондитерских изделий и т. п.) и жиров. Уменьшение в диетических программах продуктов, богатых солями натрия, щавелевой кислотой (щавеля, петрушки, шпината, инжира и др.), эфирными маслами (лука, редиса, чеснока, петрушки и др.), продуктов, стимулирующих аппетит и активизирующих желудочную секрецию (редьки, сельдерея, ревеня, цитрусовых, чая, какао, кофе и др.), направлено на усиление резистентности слизистой оболочки желудка и блокирование ульцерогенного действия глюкокортикостероидов. В этот же период лечения больные требуют снижения содержания в диете продуктов, обладающих аллергизирующими свойствами. К ним могут относиться, помимо цитрусовых, земляника, орехи, цельное молоко, некоторые другие продукты. Что же касается продуктов, богатых дубильными и противовоспалительными веществами (черники, айвы, кизила, хурмы и некоторых др.), то их введение в пищевые рационы целесообразно для усиления гастропротективной активности желудка при терапии системными стероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Питание онкобольных

Диетотерапии онкологических больных в пред- и послеоперационном периодах течения опухолевого заболевания посвящены специальные работы (Milner J. A. et al., 2003; Barlow R. C. et al., 2007, и др.). Однако вопросы нутриционной поддержки организма при химиотерапевтическом и лучевом лечении больных требуют некоторых уточнений и конкретизации.

Во-первых, применение противоопухолевых препаратов и лучевой терапии приводит к заметным структурно-функциональным изменениям слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, особенно тонкой кишки. У больных возникает мальабсорбция с развитием прогрессирующей белково- энергетической недостаточности, явлениями витаминно-минерального дефицита, требующими различной степени интенсивности нутриционной поддержки. Энергетические потребности больных со злокачественными образованиями могут составлять от 35 до 55 ккал/кг/сут. В зависимости от клинической ситуации суточная потребность в белке колеблется от 1,2 до 2 г/кг массы тела. Больные требуют активного дополнительного обеспечения витаминными препаратами и минеральными комплексами из расчета + 25–50 % по отношению к физиологической норме.

Вместе с тем следует учитывать возрастающую активность в период противоопухолевого лечения перекисного окисления липидов и, соответственно, подавление функциональной состоятельности антиоксидантных систем организма, повышение патогенетического влияния гипоксии. В этой связи больным показаны продукты с высокими антиоксидантными свойствами: овощи (капуста, артишоки, шпинат, брюссельская капуста, свекла, красный перец и др.), блюда из различных круп (гречневой, просо, пшена, ячневой и др.), при хорошей индивидуальной переносимости бобовые (фасоль красная, фасоль пятнистая, бобы черные и бобы соевые, чечевица, горох), орехи (пеканы, фундук, грецкий орех, лесной орех, фисташки, миндаль), фрукты (чернослив, изюм, слива, апельсины, виноград красный, вишня), ягоды (черная смородина, малина, калина, черника, шиповник, ежевика, земляника, клюква). Высокой антиоксидантной активностью (300–1200 ЕД в 100 мл) обладают напитки, рекомендуемые онкологическим больным в период проведения им противоопухолевой терапии: сок свежих ягод черной смородины, черники, клюквы, калины, сок свеклы, отвар шиповника, какао, красное сухое вино. Для улучшения вкусовых качеств диетических блюд в этот период лечения больных следует использовать различные специи с максимально высокой антиоксидантной активностью (10 000–42 000 ЕД на 100 г): гвоздику, корицу молотую, лист душицы, куркуму, петрушку сушеную.

Противоопухолевая и лучевая терапия должны сопровождаться лечебным питанием, усиленным продуктами, обладающими свойствами активизировать гемопоэз. К ним относятся печень, рыба, икра, морковь, укроп, гранаты, черная смородина, клубника. Народная медицина рекомендует смесь меда, сока алоэ и кагора в равных частях.

А вот употребление копченостей при лечении аминазином, антипирином (вторичными и третичными аминами), адебитом, силубином, глибутидом, тетрациклинами категорически запрещено, ибо не исключена возможность образования в организме канцерогенных нитрозаминов (Dermindt P. et al., 2005).

Чем не следует запивать лекарства

Изменение всасывания лекарственных веществ может происходить при взаимодействии с элементами пищи, в результате чего эффект препаратов может либо ослабляться, либо усиливаться.

Например, многие пациенты запивают лекарственные препараты молочными продуктами. При этом следует знать, что в молоке содержится казеиноген, который под влиянием желудочного сока превращается в казеинат кальция. Последний контактирует с некоторыми лекарственными веществами, в частности с антибиотиками, мочегонными препаратами, антикоагулянтами, рядом психотропных средств, возможно, с другими препаратами (Молодоженя П. У., 2002): образующиеся при этом прочные комплексы приводят к 20–80%-му снижению всасываемости многих лекарственных средств и, как следствие, к изменению их фармакодинамики.

Иногда всасывание, например, антибиотиков подавляется настолько, что, несмотря на прием терапевтической дозы, в крови пациента создаются субтерапевтические концентрации, не обеспечивающие желаемого эффекта. Аналогичные особенности были отмечены у больных, длительно принимающих непрямые антикоагулянты (Swenson T. A. R, 1997) и даже антиангинальные препараты (Pollen H. et al., 2000). Таким образом, следует не рекомендовать больным запивать молоком большинство лекарственных препаратов. Исследования в данном направлении продолжаются.

Особенности приема медикаментов

Всасывание лекарственных веществ из ЖКТ может нарушаться при одновременном назначении лекарств и некоторых пищевых продуктов, способных:

Известен факт, что кислые фруктовые и овощные соки, богатые органическими кислотами, могут снизить и даже нейтрализовать фармакологические эффекты целого ряда лекарственных препаратов. В первую очередь это касается антибиотиков, таких как эритромицин, ампициллин, циклосерин и некоторые другие, гастро- и энтеропротекторов (энтеросана, сайтотека, де-нола, вентрамина и др.), антисекреторных средств, в том числе последних поколений (эзомепразола, рабепразола, пантопразола и др.), многих пероральных противоопухолевых препаратов (Simpson W. P. et al., 2009), ряда стимуляторов гемопоэза, включая железосодержащие препараты (тотема, сорбифер, мальтофер и др.).

Отмечена способность пищевых продуктов с низким (кислым) рН замедлять всасывание ряда лекарственных средств, например некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, мелоксикама, вольтарена), ряда мочегонных препаратов из группы салуретиков (фуросемида, буфенокса, клопамида), некоторых антигипертензивных препаратов (резерпина, раунатина, октадина). И наоборот, рацион питания с высоким содержанием кислых фруктов и овощей, соков способен усилить действие барбитуратов, противорвотных средств (бромоприда, домперидона), нитрофуранов. В этой связи следует обратить внимание, что сок грейпфрута при приеме снотворных средств может существенно усилить фармакологическое действие данного лекарственного препарата и даже вызвать лекарственное отравление (Bettomen G. T., 1997).

Медикаментозное изменение кислотной продукции желудка и рН желудочного сока в значительной степени предопределяет нарушение режима всасывания лекарственных средств. Так, совместное назначение с антацидами ряда препаратов (непрямых антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов) приводит к увеличению ионизации кислых веществ, что сопровождается снижением их растворимости в липидах; это уменьшает скорость и полноту всасывания лекарств в кишечнике, поскольку в нем хорошо всасываются именно жирорастворимые соединения. Бикарбонат натрия, изменяя рН желудочного сока, угнетает всасывание тетрациклинов, некоторых мочегонных средств, нитрофуранов. Таким же образом действуют и ингибиторы желудочной секреции. Например, под влиянием рабепразола, эзомепразола отмечается высокая степень подавления секреции соляной кислоты, в результате чего снижается абсорбция ампициллина, триметоприма, сульфаметоксазола, многих других препаратов.

Совместный с пищей прием многих лекарственных препаратов может приводить к усилению их лечебного действия за счет пролонгирования контакта лекарства со слизистой оболочкой желудка и кишечника, потенцирования их фармакокинетических свойств, предотвращения резких колебаний рН среды и др. Список этих лекарственных препаратов весьма велик, об этих их особенностях можно узнать в инструкциях, прилагаемых к каждому лекарственному препарату, в специальной литературе.

Например, β-адреноблокаторы (анаприлин, пиндолол, атенолол, лабеталол и др.), некоторые антигипоксанты (α-липоевая кислота, гипоксен, эхинохром-А и др.), включая витамины-антиоксиданты (С, А, Е), минералы-антиоксиданты (селен, цинк, барий и др. в составе витаминно-минеральных комплексов), требуют приема внутрь только во время еды, обеспечивая при этом не только полноту фармакологического эффекта, но и более длительное действие препарата.

Антибиотики и питание

Развивая рассматриваемую тему, следует отметить, что абсорбция лекарственного вещества может значительно подавляться в результате взаимодействия с различными катионами, что приводит к образованию нерастворимого продукта. Это в полной мере относится к таким катионам, как Сa++, Fe++, Al+++, Mg++. Так, тетрациклины, макролиды, полимексины способны образовывать комплексы с ионами двух- и трехвалентных металлов, в результате чего абсорбция антибиотиков заметно снижается. Поэтому больным, принимающим тетрациклин, рондомицин, доксициклин, эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, полимиксин М и др. антибиотики обозначенных фармакологических групп, на время лечения не следует употреблять большое количество пищевых продуктов, богатых железом (мясных субпродуктов, крупы гречневой, фасоли, гороха, шоколада и др.), магнием (отрубей пшеничных, морской капусты, овсяной крупы, урюка, чернослива, пшена и др.), запивать лекарственные препараты молоком, которое изобилует ионами кальция. Более того, следует иметь в виду, что нельзя применять одновременно перечисленные группы антибиотиков и препараты сульфата железа, так же как не следует сочетать эти антибиотики с антацидными производными алюминия, кальция и магния.

Причины нарушения всасывания

Негативные для фармакотерапии нарушения абсорбции могут быть вызваны пищевыми волокнами, которые связывают некоторые лекарственные препараты и замедляют или предотвращают их поступление в кровь. Волокна углеводов (особенно пектин), вероятно, замедляют абсорбцию обычного анальгетика ацетаминофена (парацетамола и др.), некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенака, лорноксикама и др.). Таким же образом волокна отрубей в цельнозерновой пище могут замедлить абсорбцию сердечного препарата дигоксина из кишечника в кровь.

Абсорбция в тонкой кишке некоторых лекарственных средств может быть активизирована рядом веществ в пище. Так, например, противогрибковый препарат грисеофулвин лучше абсорбируется тогда, когда в пищеварительной системе присутствует жир. Пропранолол (индерал), обычно применяемый для лечения артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма, более эффективно абсорбируется вместе с пищей, содержащей большие количества белка.

Всасывание лекарственных препаратов из желудочно-кишечного тракта может нарушаться при избыточном употреблении в пищу продуктов, способных существенно активизировать перистальтику кишечника (например, при борьбе с запорами пищевыми прокинетиками — черносливом, вареной морковью и свеклой, яблоками сырыми, сухофруктами и др.) и тем самым ускорять продвижение препарата по кишечнику, ухудшая его абсорбцию. Напротив, фармакокинетические свойства препаратов могут значительно ухудшаться при употреблении в пищу продуктов, существенно угнетающих моторно-эвакуаторную функцию желудка и/или кишечника. Например, при долгом нахождении в желудке средства против паркинсонизма — леводопы, ряда антиангинальных средств (например, пролонгированных нитропрепаратов), большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия (варфарина, финилина и др.), значительного числа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла, каптоприла и др.), антигипертензивных препаратов (метилдофы, клофелина, раунатина и др.) значительная доля принятой дозы препарата подвергается метаболизму, в результате чего в кишечник попадает меньшее количество лекарственного средства, что приводит к снижению фармакологического эффекта. Это возникает нередко при употреблении в пищу больших количеств жирных продуктов, особенно животного происхождения. В то же время плохо растворимые вещества, такие как, например, дигоксин, за счет более длительного нахождения в кишечнике при вялой перистальтике, связанной с неадекватным питанием (избытком рафинированных продуктов, дефицитом пищевых волокон и др.), будут подвергаться более полному всасыванию, иметь длительный и избыточный терапевтический эффект.

Как не понизить эффект фармакотерапии

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

При лечении ряда заболеваний употребление в пищу некоторых продуктов, богатых так называемыми пищевыми антагонистами лекарственных средств, может существенно снизить ожидаемые эффекты фармакотерапии. Так, например, при болезни Паркинсона витамин В6 (пиридоксин) блокирует терапевтические действия некоторых средств лечения заболевания (леводопа, амантадина и др.), поэтому продукты, богатые пиридоксином, во время лечения должны быть ограничены (печень, фасоль, соя и др.).

Обратную клиническую ситуацию взаимодействия лекарственных препаратов и некоторых пищевых продуктов можно наблюдать при рыбной диете у больных, принимающих антиагреганты и другие активаторы фибринолиза. Известно, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (линоленовая, α-линоленовая, эйкозопентаеновая, декозагексоеновая) повышают физиологическую активность фибринолитических процессов в организме. При этом следует напомнить, что фибринолиз есть процесс растворения сгустков крови, включающий расщепление нерастворимого белка фибрина под действием фермента плазмина. Последний присутствует в плазме крови в виде пассивного предшественника (плазминогена), который активируется одновременно с процессом свертывания крови. Обычно между процессом свертывания крови и фибринолизом в организме поддерживается равновесие; аномальное увеличение фибринолиза может вызвать у человека обширное кровотечение. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты активизируют образование плазминогена, сдвигая физиологическое равновесие свертывающей и противосвертывающей систем в сторону фибринолиза. На высоте фибринолитической терапии при избыточном поступлении в организм больных с пищей омега-3 полиненасыщенных жирных кислот может развиться геморрагический синдром как осложнение лекарственной терапии.

В этой связи важно напомнить, что наиболее высокое содержание линоленовой, α-линоленовой, эйкозопентаеновой и декозагексоеновой полиненасыщенных жирных кислот — в жирной морской рыбе и рыбопродуктах, в некоторых растительных маслах (соевом, рапсовом, конопляном, из грецких орехов). Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты обладают высокой усвояемостью в желудочно-кишечном тракте. Поэтому у больных, получающих фибринолитическую терапию при заболеваниях свертывающей системы крови, важно не допускать в рационе питания избыточных количеств продуктов из рыбы жирных и полужирных сортов (лосося, макрели, сельди, сардин, форели, тунца и др.). Важно знать, что наибольшее содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот обнаруживается в свежей, а не замороженной рыбе, а также пойманной в диких условиях, а не выращенной на рыбной ферме, поскольку на содержание в рыбе жиров омега-3 влияет вид ее питания, а на рыбных фермах рыба питается в основном мукой и комбикормом, а не планктоном. Высокое содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот обнаружено также в морепродуктах и рыбьей икре.

Таким образом, подводя некоторый итог рассмотрению вопросов о влиянии компонентов пищи на фармакологические особенности лекарственных веществ, следует отметить, что в настоящее время, как показывает клиническая практика, особенно важна глубокая информированность специалистов различных профилей, в первую очередь диетологов, о взаимодействии пищевых продуктов и лекарственных препаратов. Это обосновано в первую очередь тем, что в арсенале врачей ежегодно появляется большое число лекарственных средств новых химических структур, в том числе синтезированных с использованием биоинженерных технологий, лечебная эффективность которых зависит не только от многих патофизиологических особенностей организма больного человека, но и от целого ряда внешних факторов, включая нутриционный.

Клиническая практика показывает при этом, что назначение перорально применяемых лекарственных средств должно быть приурочено к режиму питания. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства, а соответственно, терапевтическая эффективность большинства лекарств зависит от времени их перорального приема относительно времени приема пищи. Разумеется, многие лекарственные средства не имеют еще четкого временного регламента применения, увязанного с ритмикой питания больного. Требуются в этом аспекте широкие научные исследования, посвященные изучению зависимости назначения лекарственных средств от режима питания пациента для оптимизации терапии и получения максимального лечебного эффекта. Однако уже к сегодняшнему дню имеется достаточно сведений о влиянии времени приема пищи и ее состава на скорость опорожнения желудка, кишечника, что, в свою очередь, влияет на абсорбцию (см. табл. 1).

Таблица 1. Рекомендуемое время приема лекарств относительно приема пищи (по B. Mehl, 1996, с изменениями)

Пищевые дефициты, связанные с лекарственной терапией

Фармакотерапия у больных пожилого, и тем более старческого, возраста сопряжена с возможностью развития пищевых дефицитов. Некоторые лекарства непосредственно способствуют пищевым дефицитам. Механизмы этих процессов многочисленны. Вот основные из них:

Проведение комплекса лечебных мероприятий, связанных с гастродуоденальной патологией, предполагает назначение антисекреторных средств (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и др.), антацидов (фосфалюгеля, альмагеля, маалокса, гастала и др.), гастропротекторов и адсорбентов (смекты, де-нола, сукральфата, энтеросана и др.), препаратов ряда других групп. Обозначенная терапия не только существенно супрессирует кислотообразование в желудке, а соответственно, и секрецию поджелудочной железы, но и угнетает продукцию желудочных ферментов. В условиях обозначенной терапии заметно падает переваривающая способность желудка, нарушается тонкокишечное пищеварение, изменяется кишечный микробиоценоз. В конечном итоге страдают все этапы пищеварительного конвейера, не обеспечивая метаболические потребности организма в пластических и энергетических веществах. Наиболее ярко и рано, в зависимости от степени напряженности фармакотерапии, могут возникнуть клинические признаки дефицита белков, электролитов, витаминов. При интенсивной антисекреторной терапии, использующей у пожилых людей рабепразол (париет) или эзомепразол (нексиум) в сочетании с одним из антацидов, как правило, развиваются признаки мальабсорбции: понос (или неоформленный стул), энтеральная недостаточность (полифекалия, креаторея и др.), белковая недостаточность.

Белковая недостаточность при мальабсорбции обусловлена: нарушением усвоения в тонкой кишке аминокислот и по этой причине нарушением синтеза альбуминов в печени, выходом белков из интерстициального пространства через энтероцит в просвет кишечника. Диагностические критерии энтеропатии с потерей белка: гипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия, гипоальбуминемические отеки, снижение концентрации в сыворотке крови фибриногена, α1-антитрипсина.

Известно, что некоторые лекарственные препараты обладают способностью существенно угнетать (вплоть до полного блокирования) всасывание энтероцитами ряда питательных веществ, что необходимо учитывать при разработке программы лечения пожилых людей. Так, доказано, что длительное применение большинства невссывающихся антацидов, структурную основу которых составляют соли алюминия, может неблагоприятно влиять на всасывание фолиевой кислоты и кальция, вызывая в короткое время их дефицит в организме. Насколько опасна гипокальциемия для пожилого человека, особенно женщины, возникновением или прогрессированием остеопороза, каждому врачу ясно.

Некоторые слабительные (вазелиновое масло, касторовое масло, глицерин, пятиатомные спирты — сорбит, ксилит) могут влиять на всасывание многих, особенно жирорастворимых, витаминов (D, A, K, E), способствовать ухудшению усвоения многих минеральных веществ, особенно Ca, Mg, Fe, P, K и некоторых других. Поэтому длительное применение обозначенных слабительных, особенно пожилым людям, не показано, а в диетотерапии на период соответствующего лечения следует предусмотреть повышенные количества витаминов и минеральных веществ.

Лекарства, используемые для различных фармакологических целей, могут иметь способность активизировать потерю организмом важных для метаболизма веществ. Салуретики, как известно, относятся к калийуретикам, без нутриционной коррекции быстро вызывающим гипокалиемию с соответствующими нарушениями сердечной деятельности вплоть до тяжелой аритмии и остановки сердца. Некоторые слабительные препараты (гутталакс, дульколакс, совтавак, слабитилен и др.), например, ведут к истощению в организме калия, хлора, ряда микроэлементов (фтора, меди, цинка и др.). Более того, при их применении обнаружились потери с калом белка, способные вызвать гипопротеинемию и клинически заметную белковую недостаточность (Fogg P. et al., 2005).

Некоторые исследователи, прежде всего американские авторы (Scott P. R. at al., 2008; Kertzner B. at al., 2003, и др.), высказывают мнение о прямой этиологической связи длительного приема любых лекарственных препаратов лицами пожилого и старческого возраста и развития у данных пациентов различных пищевых дефицитов. В качестве обоснования своего предположения авторами проведено исследование, включавшее 348 человек в возрасте от 65 до 93 лет с различными соматическими заболеваниями, находившихся в одинаковых бытовых условиях и условиях питания. В процессе исследования было установлено, что у 42 % пожилых людей на фоне лечения развились признаки дефицита витамина В1, у 24 % — витамина В6 и у 17 % — витамина В2. В другом, близком по дизайну исследовании с участием пожилых людей авторами было показано, что почти у половины всех обследованных субъектов развился лабораторно верифицированный дефицит витамина С, фолиевой кислоты и витамина А. Авторы делают осторожные заключения о возможном негативном влиянии длительной лекарственной терапии у пожилых людей на все существующие этапы пищеварительного конвейера с развитием нутриционных дефицитов. Исследования в данном направлении должны быть продолжены, однако даже на основании полученных данных можно говорить о необходимости нутриционного мониторинга пожилых пациентов, получающих комплексную, особенно объемную, фармакотерапию. Данный подход позволит при необходимости своевременно проводить корригирующие диетологические мероприятия.

Проведение фармакотерапии при ряде заболеваний сопряжено с активацией некоторых видов обмена веществ, связанных с реакцией организма больного человека на метаболическое обеспечение лекарственных эффектов терапевтических средств. Интенсификация некоторых видов обмена веществ под воздействием ряда лекарственных препаратов, требующая повышенных пластических и энергетических нутриционных субстратов, но не обеспеченная дополнительной диетической поставкой питательных веществ, способна в достаточно короткие сроки вызвать в организме больного не только нарушения функционального характера, но и морфологические изменения. Так, например, проведение заместительной гормональной терапии после операций на женской и мужской половой сфере, использование нестероидных противовоспалительных препаратов и тем более глюкокортикостероидов при ревматических заболеваниях, назначение химиотерапевтических средств после онкологических операций сопровождаются интенсификацией белкового, витаминного, минерального обменов. Возросшие потребности организма в дополнительных объемах нутриентов должны быть диетически обеспечены. Лечебное питание больных следует систематически пересматривать в динамике лечебного процесса с учетом особенностей комплексной терапии, фармакодинамических характеристик применяющихся лекарственных препаратов, их доз, вида поступления в организм пациента и т. п.

Медикаментозно зависимые потери жидкости, минеральных веществ в организме пожилого человека нередко наблюдаются при бесконтрольном применении больными осмотических слабительных, особенно солевых слабительных (сульфата и гидроксида магния, фосфата и сульфата натрия, карловарской соли, соли барбары и др.). Солевые слабительные не применяют при хронических запорах, но быстрый и их ощутимый положительный лечебный эффект, безрецептурная продажа дает некоторым больным основание пользоваться этими препаратами на протяжении длительного времени. Помимо прямого влияния на нарушение водно-электролитного баланса организма солевые слабительные способствуют снижению продукции пищеварительных ферментов, вызывая лекарственную энтеропатию с явлениями мальабсорбции, клинической манифестацией белкового, витаминного, минерального дефицита.

В заключение следует еще раз обратить внимание, что в руках опытного врача имеется немало диетических возможностей изменить терапевтические действия лекарственных препаратов, как в положительную, так и в отрицательную сторону. В таблицах 2, 3 и 4 перечислены наиболее частые взаимодействия между лекарственными препаратами и пищей, способные повлиять на терапевтическую эффективность фармакотерапии.

Таблица 2. Пищевые продукты и лекарства, которые нельзя смешивать (Moon P. W. T. et al, 2001). Часть 1

* Во многих продуктах присутствует пищевая добавка моносодиум глютамат, иногда обозначаемый как MSG E621. Сам по себе этот ингредиент не имеет цвета и запаха, но он усиливает естественные ароматы продукта, продлевает его срок годности и маскирует первые признаки гниения. По утверждению диетологов США, моносодиум глютамат является вредным для здоровья.

Таблица 3. Пищевые продукты и лекарства, которые нельзя смешивать (Moon P. W. T. et al, 2001). Часть 2

Влияние компонентов пищи на токсичность лекарств

Изредка некоторые компоненты пищи могут выступать в роли синергистов лекарственных препаратов, существенно повышая разовую и суммарную дозу назначенного средства фармакотерапии, вызывая его токсичность. Возможно, одно из наиболее ярких и опасных взаимодействий между пищей и лекарствами включает, с одной стороны, класс антидепрессантов, известных как ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), и, с другой, аминокислоту тирамин, находящуюся в старом сыре, вине «Кьянти», печени курицы, активных дрожжевых препаратах, а также в разных маринованных, сброженных и застарелых продуктах и напитках.

Схема 1. Пищевые источники тирамина

Пищевые продукты, богатые по содержанию тирамина:

Пищевые продукты с умеренно высоким содержанием тирамина:

Пищевые продукты с умеренным содержанием тирамина:

Пищевые продукты с низким содержанием тирамина:

В развитии вышеобозначенных весьма важных положений о влиянии компонентов пищи на фармакокинетику лекарственных препаратов следует напомнить в качестве еще одного примера, что вещества, содержащиеся в натуральной лакрице, имеют тенденцию вызывать задержку натрия в организме и способствовать нарушению терапевтического действия многих лекарств, применяемых для лечения гипертонической болезни и синдрома артериальной гипертензии при различных заболеваниях. Солодка (лакрица), в наше время все шире использующаяся к кулинарии, в том числе для приготовления некоторых диетических блюд, обладает нежным ароматом и приторно-сладким вкусом. Ею сдабривают мясные, фруктовые горячие блюда, кондитерские изделия. Необыкновенно вкусными, чуть сладковатыми и ароматными получаются блюда из фазанов или кур. В южных регионах солодкой ароматизируют прохладительные напитки, а экстракт корня добавляют в мучные изделия. Солодку кладут при мочении яблок и квашении капусты.

Принятие больших количеств натуральной лакрицы может вызвать гипокалемию, что может быть особенно опасным для больных кардиологического профиля, в нефрологической практике, у которых уровни калия уже и так низкие в результате приема диуретиков. Сочетание гипокалемии и дигиталиса, особенно дигоксина, может вызвать мышечные спазмы, слабость, обморок и другие токсические эффекты. Именно поэтому и вполне обоснованно врачи часто рекомендуют богатую калием пищу, например бананы, апельсины, томаты и сухофрукты, или, когда это показано, назначают добавки калия людям, принимающим диуретики и/или дигиталис.

Таблица 4. Пищевые продукты и лекарства, которые нельзя смешивать (Moon P. W. T. et al, 2001). Часть 3

«Безвредные» компоненты лечения

Многие врачи для усиления лечебных эффектов фармакотерапии, для восстановления, возможно, имеющихся у пациентов нарушений витаминного и минерального видов обмена веществ (чаще без наличия явной медицинской или пищевой причины) назначают либо витаминные препараты, либо витаминно-минеральные комплексы, обычно не зная или забывая, что эти «безвредные» компоненты лечения могут взаимодействовать с лекарствами, которые пациенты принимают.

Например, в дерматологии для лечения тяжелых форм угревой сыпи (не поддающейся лечению другими средствами) применяется изотретиноин (роаккутан, аккутан), оказывающий выраженное противосеборейное действие. Следует обратить внимание клиницистов, что изотретиноин по своей химической структуре близок к ретинолу (витамину А). Если же при этом для придания терапии более выраженной антиоксидантной направленности лечения терапию усиливают диетой, содержащей большое количество витамина А, а также при приеме больших доз препаратов витамина А, например, аевита, содержащего, как известно, витамины А и Е, или какого-либо другого фармакологического аналога витамина А (витадрала, видестима и др.), то врач и, разумеется, его больной реально рискуют токсическим накоплением в организме ретинола, особенно в печени, нервной ткани, органах зрения и т. п. Гипервитаминоз А вызывает прогрессирующую симптоматику: отсутствие аппетита, повышенную возбудимость, ограничение подвижности в суставах, увеличение печени, сухость, шершавость и зуд кожи, болезненные уплотнения в мягких тканях, выпадение волос на голове. Отмеченный симптомокомплекс особенно тяжело переносится пожилыми людьми.

Алкоголь и медикаменты

В завершение представленного материала следует остановиться на вопросе взаимодействия алкогольных напитков и лекарственных препаратов. Этот вопрос важно обсудить на страницах журнала, несмотря на то что вроде бы употребление алкоголя, тем более злоупотребление алкогольсодержащими напитками, в диетологии не является актуальной темой. Однако в реальной жизни употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем и даже алкогольная болезнь у лиц всех возрастов рассматривается как распространенное социальное явление, требующее серьезного медицинского участия.

Алкоголь, как известно, является как лекарственным, так и пищевым продуктом и может оказывать сильное действие, когда сочетается с некоторыми прописанными лекарствами. Действительно, одно из лечений алкоголизма, в том числе у лиц пожилого возраста, включает прописывание лекарственного препарата дисульфирама (антабуса, эспирали). Дисульфирам — средство для лечения алкогольной зависимости — оказывает ингибирующее влияние на фермент альдегиддегидрогеназу, которая участвует в метаболизме этилового спирта в печени. Это приводит после приема алкоголя к повышению концентрации в крови метаболита этилового спирта ацетальдегида, вызывающего приливы крови к лицу, тошноту, рвоту, желудочные боли, общее недомогание, тахикардию, понижение АД, которые делают чрезвычайно неприятным употребление алкогольных напитков любых концентраций этилового спирта.

Такие же реакции при использовании алкоголя непреднамеренно вызваны другими лекарствами, такими как метронидазол (актавис, флагил) и фуразолидон. Покраснение лица и головные боли могут также возникнуть вследствие смешивания алкоголя с противогрибковым средством гризеофульвином (фульвицином, гризакцином) или с оральным антидиабетическим средством группы производных сульфонилмочевины I поколения хлорпропамидом (диабенезом), толбутамидом (прамидексом, растиноном, орабетом) и толазамидом (толаназом). Возможно, важнее всего в этом случае является то, что алкоголь в сочетании с этими антидиабетическими препаратами усиливает эффект понижения уровня сахара в крови и может спровоцировать то, что известно как инсулиновая реакция: головокружение, слабость, спутанность сознания и даже коллапс и кому.

Сильное злоупотребление алкоголем подавляет аппетит и абсорбцию пищи и может вызвать нарушение абсорбции жира, фолиевой кислоты, тиамина и витамина В12. Он также непосредственно влияет на печень, и возникающее в результате хронического алкоголизма повреждение может вызвать нарушение метаболизма многих различных питательных веществ. Алкогольное повреждение поджелудочной железы может препятствовать производству пищеварительных ферментов, что еще больше усугубляет проблемы абсорбции.

Алкоголь также подавляет центральную нервную систему и, таким образом, значительно усиливает действие других седативных препаратов, таких как транквилизаторы, барбитураты, снотворные. Сочетание алкоголя с популярным транквилизатором диазепамом (валиумом) не только усиливает седативное действие препарата, но и неблагоприятно влияет на выведение его из организма. В результате лекарство остается активным в течение длительного времени, увеличивая риск передозировки и даже смерти.

Наконец, избыточные количества алкоголя могут блокировать терапевтические действия некоторых противосудорожных лекарств, вызывая, таким образом, судороги, и увеличивают эффект антикоагулянтов, что может привести к сильному кровотечению. В таблице 5 приведен перечень лекарств, которые могут вызвать тяжелые реакции при приеме совместно с алкоголем

Таблица 5. Лекарственные препараты, при которых противопоказано употребление алкоголя

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник