Что нельзя делать при окклюзивном тромбозе
Что такое тромбоз вены (флеботромбоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Арясова Владимира Владимировича, флеболога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Существует три основных причины развития тромбоза вен (так называемая «триада Вирхова») [12] [11] :
Провоцирующие факторы для развития венозного тромбоза [12] :
Если у человека имеется варикозная болезнь нижних конечностей, достаточно небольшого пускового механизма («триггера») — сгущение крови, инфекции различной природы, стрессовые факторы и физическая нагрузка, травмы, хирургические вмешательства — чтобы в венозной системе образовался тромб. При варикозе нижних конечностей расширяется диаметр вен ввиду клапанной недостаточности, что приводит к замедлению тока течения крови. Из-за того, что венозная стенка становится извитой, ток течения крови меняется с ламинарного (плавного) на турбулентный (вихревой). Изменение скорости кровотока является одной из причин формирования тромбов.
Все вышеперечисленные факторы нарушают баланс системы гемостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, а с другой — образует тромбы в местах повреждения кровеносных сосудов, чтобы остановить кровотечение, а затем растворяет тромбы, которые выполнили свою функцию. Тромбоз является результатом нарушения в этой системе.
Симптомы тромбоза вены
Клинические признаки тромбоза поверхностных вен:
Клинические признаки тромбоза глубоких вен:
Патогенез тромбоза вены
Несмотря на боязнь пациентов такого явления, как тромбоз, стоит понимать, что это физиологический процесс, особый защитный ответ тканей организма на какое-либо воздействие. Ведь без формирования кровяного сгустка невозможно было бы остановить даже самое незначительное кровотечение, а также добиться заживления ран.
В организме каждого человека сосуществуют системы свёртывания крови, которые вызывают тромбоз, и системы противосвёртывания крови, которые препятствуют формированию сгустка. В норме между ними соблюдается баланс. Однако избыточная работа свёртывающей системы, либо недостаточная производительность противосвёртывающей системы, приводят к нарушению равновесия и образованию тромбов.
Чтобы понять механизм формирования сгустков, необходимо разобраться, как устроена кровеносная система человека. Как и у всех теплокровных животных, она делится на два отдела — артериальный и венозный. Задача артерий — доставить оксигенированную кровь (насыщенную кислородом) в органы и ткани. Цель венозного отдела — собрать кровь от органов и тканей и доставить её к сердцу. Движение крови по артериям и венам происходит из-за разности давления между артериальной и венозной системами. В результате сокращения сердечной мышцы в артериях возникает положительное давление, а благодаря присасывающему действию правых отделов сердца в венозной системе в норме создаётся отрицательное давление. Также движению крови по венам способствует сокращение скелетной мускулатуры и диафрагмы во время акта дыхания.
Это запускает процесс свёртывании крови, который состоит из трёх этапов.
Классификация и стадии развития тромбоза вены
Как уже было отмечено, тромбозы могут развиваться в системе поверхностных вен и в глубокой венозной системе.
Тромбоз поверхностных вен может локализоваться как в нижних, так и в верхних конечностях.
Тромбоз глубоких вен:
Осложнения тромбоза вены
Особую опасность представляют не полностью прикреплённые и свободно расположенные в просвете сосуда сгустки. Они носят название флотирующие тромбы. Именно флотирующие тромбы чаще всего «отрываются» и мигрируют с током крови к сердцу.
Диагностика тромбоза вены
Кроме того, при необходимости пациенту могут быть выполнены:
Лечение тромбоза вены
Тактика лечения тромбозов поверхностных и глубоких вен отличаются друг от друга.
Поверхностные тромбофлебиты чаще всего лечатся амбулаторно под наблюдением врача-хирурга или сердечно-сосудистого хирурга. Обычно назначается антиагрегантная терапия, препятствующая тромбообразованию (препараты ацетилсалициловой кислоты и др.), нестероидные противовоспалительные средства (при выраженном болевом синдроме).
Особое значение имеет местное лечение. Наиболее популярны мази и гели на гепариновой основе, также используются полуспиртовые компрессы. Гепарин оказывает местное антикоагулянтное противовоспалительное действие, а также улучшает микроциркуляцию. Механизм действия полуспиртовых компрессов основан на противоотёчном действии спирта и его антисептических свойствах. Важную роль в благоприятном исходе лечения поверхностных тромбозов вен нижних конечностей играет компрессионный трикотаж. Благодаря умеренной эластической компрессии создаётся каркас вокруг конечности, который стабилизирует венозные стенки, предотвращая повышенное растяжение. Кроме того, снижается риск отрыва тромба и миграции его в сердце и лёгкие, так как он становится фиксированным к стенке сосуда.
Современные антикоагулянты делятся на две группы: прямые и непрямые. К прямым относят гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Прямые антикоагулянты назначают в остром периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Продолжительность применения около двух недель в зависимости от конкретной клинической ситуации и общего состояния пациента.
Непрямые антикоагулянты действуют опосредованно и применяются в течение длительного периода времени (4 месяца и более). Механизм действия непрямых антикоагулянтов состоит в блокировании синтеза факторов свёртывания крови в печени, а также ряда биохимических реакций. Эта группа препаратов совершенно безопасна. Ряд пациентов с сердечно-сосудистой патологией их принимает пожизненно. Однако приём некоторых препаратов обязательно сопровождается лабораторным контролем показателей свёртывающей системы крови ( международное нормализованное отношение — МНО, п ротромбиновый индекс — ПТИ, фибриноген и др.).
Современная медицина и фармакология имеет в своём арсенале такие препараты, которые и не требуют лабораторного контроля. Их дозировка рассчитывается на килограмм массы тела пациента. Важно! Приём антикоагулянтов производится под обязательным контролем лечащего врача.
Главным риском антикоагулятной терапии являются желудочно-кишечные кровотечения. Пациенты должны следить за состоянием желудочно-кишечного тракта: проводить своевременную лекарственную терапию язвенной болезни желудка и хронического гастрита, а также при необходимости проходить фиброгастроскопию (только по назначению врача).
При появлении признаков желудочно-кишечных кровотечений (чёрный стул, рвота «кофейной гущей») необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью в хирургический стационар.
Несмотря на то, что ряд тромбозов глубоких вен в зависимости от локализации сгустков возможно лечить амбулаторно, в обязательном порядке госпитализируются группы пациентов, имеющие:
Хирургическое лечение венозного тромбоза зависит от места расположения тромба.
При тромбофлебите поверхностных подкожных вен выше коленного сустава необходимо ставить вопрос о проведении операции Троянова — перевязки большой подкожной вены для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен.
При тромбозах глубоких вен хирургические подходы могут быть следующими:
Реабилитация пациентов, перенёсших венозный тромбоз, всегда комплексная. Она направлена на профилактику рецидива заболевания и включает:
Прогноз. Профилактика
Прогноз при тромбозе глубоких вен, а также флеботромбозе подколенной вены и вен голени благоприятный, если не произошло отрыва тромба. Если тромб оторвался, вероятность летального исхода от тромбоэмболии высока. Прогноз при флеботромбозе в нижней полой вене неблагоприятен.
Профилактика венозного тромбоза делится на два основных вида: первичная профилактика заболевания и вторичная профилактика — после ранее возникшего тромбоза.
Первичной профилактике венозного тромбоза необходимо уделять особое внимание. С повышением возраста человека количество воды в организме постепенно снижается. Это приводит к сгущению крови, что может способствовать появлению кровяных сгустков. Поэтому достаточное потребление жидкости, в первую очередь чистой питьевой воды, является одним из основных моментов первичной профилактики у лиц старше трудоспособного возраста.
Отказ от курения является краеугольным камнем в предотвращении ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе тромбоза вен. То же самое касается алкоголя. Его вредные продукты распада также приводят к дефектам в стенке сосуда и формированию сгустка.
В случае длительных авиаперелётов или путешествий в автомобиле желательно один раз в час выполнять гимнастику. Малоподвижный образ жизни, отсутствие физической активности способствуют появлению тромбов в венах нижних конечностей.
Но самое важное, о чём должны помнить пациенты — при первых признаках недомогания необходимо обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением. Последствия могут быть непредсказуемыми.
Несмотря на то, что в большинстве стран мира предприняты различные меры по широкому информированию населения о причинах возникновения, рисках и мерах профилактики венозных тромбозов, эта проблема остается крайне актуальной по сей день.
Что такое тромбоз глубоких вен? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бредихина Романа Александровича, сосудистого хирурга со стажем в 23 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — патологическое состояние, характеризующееся образованием тромбов в глубоких венах. К последним относят крупные вены, анатомически расположенные под глубокой фасцией.
Симптомы тромбоза глубоких вен
Основным диагностическим критерием тромбоза глубоких вен в большинстве случаев является отёк нижней конечности, выраженность которого зависит от уровня поражения. В случае илеофеморального тромбоза (образования тромбов в глубоких венах на уровне бедра и тазовой области) отмечается отёчность всей нижней конечности до уровня бедра, возможно с односторонним отёком половых органов и значимым болевым синдромом.
Конечность меняет окраску от белого до синюшного цвета. Происходит снижение двигательной активности ввиду выраженного отёка и болевого синдрома.
Наиболее тяжёлая форма венозного тромбоза, когда блокированы не только основные, но и вспомогательные пути оттока, называется «синей флегмазией». Конечность при этом становится мертвенно-синего окраса, деревянной плотности, появляется отёчность, движения и чувствительность конечности снижены или отсутствуют. При этой форме, если не устранить венозную обструкцию (непроходимость), заболевание заканчивается ампутаций или смертью.
Симптомы тромбоза нижней полой вены: отёк и цианоз (синюшность) нижней половины туловища, обеих нижних конечностей, половых органов. Клиника выражена при полной закупорке соответствующего сегмента вены. В случаях флотирующих (плавающих) или пристеночных тромбов клинические симптомы могут соответствовать поражению бедренных или подвздошных вен.
Патогенез тромбоза глубоких вен
Классификация и стадии развития тромбоза глубоких вен
Тромбозы глубоких вен возникают в двух основных крупных венозных системах человеческого организма.
Классификация тромбоза глубоких вен по локализации:
По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке:
По этиологическому фактору:
По клиническому течению:
Несмотря на большое количество предлагаемых классификаций ТГВ в настоящее время нет единой, которая являлась бы универсальной и была бы удобна для практического применения.
Осложнения тромбоза глубоких вен
Использование тромболитиков (препаратов, растворяющих тромбы) непосредственно не одобрено ни для одной из категорий, так как многие препараты этой группы разрушают не только фибрин, но и другие вещества крови, придающие ей определённые свойства. Однако использование тромболитиков предлагается для пациентов с массивной формой тромбоэмболии и может быть рассмотрено для пациентов с субмассивной формой тромбоэмболии с целью купирования острого состояния.
По клиническим проявлениям выделяют три варианта ТЭЛА. Каждая форма представляет опасность для здоровья.
1. Инфаркт-пневмония (тромбоэмболия распространяется по мелким ветвям лёгочной артерии) — начинает свое проявление остро возникшей одышкой, которая усиливается, когда пациент переходит в вертикальное положение. Другие признаки: кровохарканье, тахикардия, периферические боли в грудной клетке (в месте поражения лёгкого) в результате поражения плевры.
2. Острое легочное сердце (соответствует ТЭЛА крупных ветвей лёгочной артерии) — начинается с внезапной одышки, кардиогенного шока или пониженного артериального давления, может появиться загрудинная стенокардитическая боль.
Диагностика тромбоза глубоких вен
Существуют клинические симптомы ТГВ, выявляемые при обследовании больного.
Распознавание симптомов имеет решающее значение для ранней диагностики ТГВ и ТЭЛА. Сначала необходимо оценить риск возникновения тромбоэмболии. Для этого разработано несколько систем, например шкала Уэллса или Женевы. Они представляют собой список признаков, каждому из которых соответствует определённое количество баллов. Например, по шкале Уэллса утверждению «Ранее перенесённые ТЭЛА или тромбозы глубоких вен» соответствует 1,5 балла и т. д. При значении показателя менее двух баллов вероятность ТЭЛА считается низкой, а при значении более шести баллов — высокой. При низкой, умеренной и высокой вероятности ТЭЛА по данным шкалы Уэллса частота указанного заболевания составляет около 6, 23 и 49 % соответственно.
Женевская шкала также оценивает тромбоэмболию по нескольким параметрам, среди которых возраст, пульс, кровохарканье и др.
Если по итогам клинической оценки видно, что риск лёгочной эмболии низкий, возможно применение дополнительной системы подсчета: системы критериев исключения тромбоэмболии лёгочной артерии (PERC). PERC можно быстро рассчитать без инвазивного тестирования. С помощью этой системы возможно определить, является ли вероятность лёгочной эмболии настолько низкой, что проводить дальнейшее тестирование нет необходимости. Если PERC исключает тромбоэмболию, вероятность её развития очень низкая.
Положительный результат по критериям PERC сопровождается анализом D-димера (маркера тромбообразования). Нормальный D-димер делает тромбоэмболию очень маловероятной, несмотря на высокую вероятность предварительного тестирования.
При умеренном риске развития тромбоэмболии следует применять высокочувствительный D-димер, а в случае отклонения от нормы врач должен провести КТ-ангиографию.
Лечение тромбоза глубоких вен
Антикоагулянтная терапия продолжает оставаться основой терапии тромбоза НПВ. Она проводится с целью предотвращения дальнейшего формирования и роста сгустка и облегчения естественных механизмов лизиса (растворения) сгустка. Множественная дополнительная терапия в остром процессе может быть эффективной в правильных клинических условиях, включая системную фибринолитическую терапию, катетер-направленный тромболизис, фармакомеханическую тромбэктомию, аспирационную тромбэктомию, хирургическую тромбэктомию и стентирование.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при уже обнаруженных ТГВ и ТЭЛА зависят от выраженности процесса и общего состояния организма. Илеофеморальный тромбоз приводит к развитию посттромботической болезни, сопровождающейся развитием хронического отёка конечности и гиперпигментации. Однако при раннем выявлении тромбоза и проведении адекватной терапии клиническая симптоматика может быть минимальной.
Прогноз ТЭЛА напрямую зависит от степени её выраженности. Прогноз массивной ТЭЛА неблагоприятный и определяется врачом-реаниматологом, в остальных случаях относительно благоприятный.
Надлежащее использование профилактики ТГВ у стационарных больных важно для снижения риска посттромботических осложнений, а также фатальной и нефатальной эмболии лёгочной артерии.
Методы профилактики ТГВ включают общие меры:
Диагностика и лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен
Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2
Тромбоз поверхностных (подкожных) вен в клинической практике обозначают термином «тромбофлебит». В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит яв-ляется осложнением хронических заболеваний вен, про-текающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).
Клинические признаки:
• боль по ходу тромбированных вен, ограничиваю-щая движения конечности;
• полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
• при пальпации — шнуровидный, плотный, резкоболезненный тяж;
• местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.
Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен. Помимо выявле-ния симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание, необходимо целенаправленно выяс-нять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА. Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкож-ных вен часто на 15—20 см превышает клинически опре-деляемые признаки тромбофлебита. У значительной ча-сти пациентов переход тромботического процесса на глу-бокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Основным методом диагностики служит компрессион-ное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. В стан-дартный объем ультразвукового ангиосканирования обя-зательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только пораженной, но и контралатераль-ной конечности для исключения симультанного тромбо-за, часто протекающего бессимптомно. Глубокие вены обеих нижних конечностей осматривают на всем протя-жении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.
Показания к госпитализации
— локализация острого тромбофлебита на бедре;
— локализация острого тромбофлебита в верхней тре-ти голени при поражении малой подкожной вены.
Подобных больных следует госпитализировать в отде-ления сосудистой хирургии. Если это невозможно, допу-стима госпитализация в общехирургический стационар.
Лечебная тактика
При тромбозе поверхностных вен на фоне варикоз-ной болезни представляется целесообразной более актив-ная хирургическая тактика.
Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:
1) активный режим;
2) эластичную компрессию нижних конечностей;
3) местное лечебное воздействие на пораженную ко-нечность (холод, препараты, содержащие гепарин и⁄или
НПВС).
4) системную фармакотерапию.
При спонтанном тромбозе поверхностных вен ниж-них конечностей целесообразно подкожное введение фондапаринукса натрия или профилактических (или, возможно, промежуточных) 1
доз НМГ по крайней мере в течение 1,5 мес. Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатрана этексилат, риварокса-бан) для лечения тромбоза подкожных вен использовать не следует в связи с отсутствием на сегодняшний день данных, подтверждающих их эффективность и безопас-ность при данной патологии. В дополнение к антикоагулянтам при выраженном болевом синдроме возможно использование нестероид-ных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в те-чение 7—10 дней. Следует учитывать, что их сочетание с
антикоагулянтами повышает вероятность геморрагических осложнений. К промежуточным можно отнести дозы НМГ, составляющие 50—75% от лечебной.Нецелесообразно использование в комплексном лечении тромбофлебита поверхностных вен антибактериальных препаратов при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.
Оперативное лечение:
1. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга). Высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка боль-шой (или малой) подкожной вены с обязательным лиги-рованием всех приустьевых притоков и иссечением ство-ла подкожной вены в пределах операционной раны. По-казана при распространении тромбофлебита на верхнюю половину бедра либо приустьевые притоки при пораже-нии v. saphena magna и верхней трети голени при пораже-нииv. saphena parva.Операция осуществима у любой кате-гории больных.
2. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен. Вы-полняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального со-устья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определя-ется уровнем расположения проксимальной части тром-ба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.
4.Минифлебэктомияв бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva. Предусматривает после выполнения кроссэктомии удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плот-ный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбоф-лебита препятствует атравматичному удалению пораженных вен.
5. Пункционная тромбэктомияиз тромбированных уз-лов подкожных вен. Выполняют на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в ус-ловиях адекватной послеоперационной эластичной ком-прессии приводит к быстрому уменьшению болевого син-дрома и явлений асептического воспаления. Оперативное лечение необходимо сочетать с надлежащим использованием антикоагулянтов.
Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей
Клинические проявления аналогичны таковым при тромбозе подкожных вен нижних конечностей:
— боль по ходу тромбированных вен;
— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
— при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
— местное повышение температуры.
Специальных методов диагностики не требуется.
Лечебная тактика— только консервативное лечение:
— местное лечебное воздействие на пораженную ко-нечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС);
— при выраженном болевом синдроме возможно ис-пользование НПВС внутрь в течение 7—10 дней;
— использование антикоагулянтов целесообразно только при прогрессировании тромботического процесса и угрозе распространения его на подключичную вену.
Диагностика ТГВ
Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких ве-нах голени. Выделяют окклюзивный инеокклюзивныйтром-боз. Среди неокклюзивных тромбов наибольший практи-ческий интерес представляют флотирующие тромбы, ко-торые могут вызывать ТЭЛА. Степень эмболоопасности венозного тромбоза определяется особенностями клини-ческой ситуации. Решение о степени потенциальной угрозы для жизни больного принимает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического статуса пациента, особенностей тромботического процесса и дан-ных ультразвукового ангиосканирования. При этом сле-дует принимать во внимание время возникновения и ло-кализацию тромба, его характер (подвижность в просвете вены), объем подвижной части и диаметр основания. Эм-болоопасные тромбы располагаются в бедренной, под-вздошных и нижней полой венах, длина их подвижной части обычно составляет не менее 7 см. Вместе с тем у больных с низким кардиопульмональным резервом вслед-ствие сопутствующей патологии или предшествующей ТЭЛА реальную угрозу возникновения жизнеопасной эм-болии могут представлять флотирующие тромбы меньших размеров.
Клинические проявлениязависят от локализации тром-боза, распространенности и характера поражения веноз-ного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.
Типичный спектр симптоматики включает:
• отек всей конечности либо ее части;
• цианоз кожных покровов и усиление рисунка под-кожных вен;
• распирающую боль в конечности;
• боль по ходу сосудисто-нервного пучка.
Для клинической диагностики может быть использо-ван индекс Wells (табл. 4), отражающий вероятность на-личия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме на-бранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.
Тромбоз глубоких вен в системе верхней полой вены характеризуется:
• отеком верхней конечности;
• отеком лица, шеи;
• цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;
• распирающей болью в конечности.
Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагно-стический поиск должен включать последующее лабора-торное и нструментальное обследование.
Лабораторная диагностика
Определение уровня D-димера в крови. Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не по-зволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чув-ствительность (более 95%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлуоресцентном (ELFA) анализе. После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1—2 нед может нормализоваться. Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низ-кую специфичность. Повышенный уровень D-димера вы-являют при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после пе-ренесенных оперативных вмешательств, во время бере-менности, а также у пожилых людей и пациентов, находя-щихся в стационаре. Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц моложе 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших воз-растных группах ее рекомендуется рассчитывать по фор-муле: возраст × 10 мкг/л.
В связи с изложенными особенностями предлагается следующий алгоритм использования показателя D-диме-ра для диагностики ТГВ:
— больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня D-димера с целью скрининга не следует;
— больным с клинической симптоматикой и анамне-зом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, прово-дить определение уровня D-димера не следует;
— больным с клиническими признаками, позволяю-щими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности вы-полнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуко-вое ангиосканирование, следует определить уровень D-димера.
Повышение показателя свидетельствуют о не-обходимости проведения ультразвукового исследования. Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппаратурой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответствующими возможностями. В случаях, когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степенью вероятности.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиоскани-рование— основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследова-ния входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих ниж-них конечностей, так как существует вероятность контра-латерального тромбоза, который часто протекает бессим-птомно. При наличии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистраль-ных вен конечностей, таза и НПВ следует осмотреть го-надные, печеночные и почечные вены. Активный поиск ТГВ с помощью ультразвукового ан-гиосканирования представляется целесообразным в пред-операционном периоде у пациентов высокого риска ВТЭО, а также у онкологических больных. У этих же боль-ных целесообразно провести ультразвуковое ангиоскани-рование со скрининговой целью после операции. При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его прок-симальной границы и характера по данным ультразвуко-вого дуплексного ангиосканирования показано выпол-нение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавогра-фии илиспиральной компьютерной томографии(КТ). Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуля-ций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др