Что нельзя делать при кисте почки
Диета при кисте почки
Киста почки – заболевание, при котором может нарушаться выделительная функция почек. В этом случае пациенты нуждаются не только в лечении, но и в диетическом питании. Также необходима диета при раке почки. В Юсуповской больнице врачи индивидуально подходят к лечению пациентов с заболеваниями почек.
Врачи проводят комплексное обследование с помощью аппаратуры ведущих американских и европейских производителей. Нефрологи, онкологи проводят лечение пациентов согласно российских и международных протоколов. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами. Повара готовят диетические блюда, которые полезные и по вкусовым качествам не уступают домашней кухне.
Питание при кисте почки
При кисте почки, независимо от вида лечения и стадии заболевания, применяют диетический стол по Певзнеру №7. Диета при кисте почки индивидуальная. Повара Юсуповской больницы при приготовлении блюд учитывают кулинарные предпочтения пациентов.
Из рациона пациента полностью исключают жирные, жареные, копчёные продукты и соленья. Ограничивают употребление жидкости и соли, которые могут способствовать повышению уровня суточного диуреза. Пациентам рекомендуют воздерживаться от употребления алкоголя, острых специй и сладкой газированной воды. В связи с опасностью развития осложнений, всем пациентам с кистами почек необходимо исключить переохлаждение и тяжелый физический труд.
Разрешённые и запрещённые продуты при кисте почки
Диета при кисте в почках включает разрешённые продукты:
Из рациона исключают следующие продукты:
Повара Юсуповской больницы готовят для пациентов с кистами почек блюда из качественных продуктов, обеспечивают сбалансирование питание, богатое витаминами и минералами.
Диета при кисте почки и поликистозе
Диета № 7А применяется для лечения поликистоза почек, который сопровождается почечной недостаточностью. Рацион базируется на уменьшении белка и снижении нагрузки на больные почки за счёт повышенного выведения продуктов распада белка. Пища должна содержать не более 20 грамм белка в сутки. Пациенту разрешается употреблять в сутки не больше 0,5грамм соли. Она содержится в приготовленных продуктах. Чтобы готовая пища имела хороший вкус и не была однообразной и пресной, разрешается использовать в приготовлении лимонную кислоту и зелень.
Питание должно быть дробным, небольшими порциями, 5-6 раз в сутки. Из рациона исключают рыбу и мясо, специи и пряности, бобовые культуры. Необходимо контролировать суточное употребление жидкости. Её можно выпивать не больше, чем 0,5 л в день. Суточная калорийность стола № 7А составляет 2200 килокалорий.
Диета 7Б назначается в том случае, когда киста на почке осложняется почечной недостаточностью и сопровождается повышенным содержанием в крови пациента азотистых продуктов переработки белка. С продуктами питания пациент получает 40 грамм белка в день. Число употребляемой соли уменьшают до 0,5 грамм в сутки. Блюда досаливать нельзя, соль разрешена исключительно в продуктах.
В рацион включают рыбу и мясо нежирных сортов, в небольших количествах и в вареном виде. Ограничению подлежат и крупы. В сутки можно употребить не больше 600 мл жидкости. Питание дробными порциями, 5-6 раз в день. Общая суточная калорийность диетического стола должна составлять около 2400 килокалорий.
Диета при поликистозе направлена на устранение лишнего белка и жира, для разгрузки почек. Диетический стол № 7 В назначают пациентам, имеющим поликистоз почек, который сопровождающийся потерей белка с мочой. Питание направлено на восполнение количества утерянного белка, понижение концентрации холестерина в крови и уменьшение отёков. Увеличивается количество пищи, содержащей белок, и уменьшение продуктов, которые содержат жиры преимущественно животного происхождения. Предпочтение следует отдавать продуктам, богатых компонентами, которые способны расщеплять жиры.
Количество соли, употребляемой в сутки, ограничивают до двух грамм в сутки. Их рациона убирают пряности и специи, снижают количество простых углеводов, которые содержатся в сладостях, крахмале, мучных изделиях. Приём пищи нужно осуществлять небольшими порциями не меньше, чем 5 раз в день. Суточная калорийность не должна быть ниже 2800 килокалорий.
Диетический стол № 7Г при поликистозе почек назначают, если киста почки сопровождается терминальной почечной недостаточностью, а больные находятся на внекорпоральном гемодиализе (аппаратном очищении крови). С пищей пациент должен получать следующие ингредиенты:
Питание дробное, 5 раз в сутки. Общая суточная калорийность должна составлять не больше 3000 килокалорий.
Диета при раке почки
Питание при раке почки должно быть сбалансированным, в тоже время щадящим. У больных раком почки нарушен углеводный и с липидный обмен, поэтому аппетит снижен, а пища плохо переваривается. Пациенты быстро теряют вес. У них развивается истощение, которое в 50% случаев является причиной летального исхода.
Химический состав пищи дожжен быть следующим:
Соль практически исключается, поскольку задерживает жидкость. Можно немного солить готовую пищу. Питание при раке почки должно быть дробным – 5-6 раз в день, небольшими порциями.
Кулинарная обработка после удаления почки должна быть щадящей. Процесс жарения при опухоли почки полностью исключается. Мясо, рыба, птица сначала отвариваются, только после этого их можно использовать в приготовлении запеканки, суфле. Приветствуется приготовление еды на пару и тушение. Еда должна быть свежеприготовленной и теплой.
В рацион больных злокачественной опухолью почек повара Юсуповской больницы вводят разнообразные фрукты и овощи – арбузы, яблоки, сливы, огурцы, помидоры, картофель. Разбавленные фруктовые и овощные соки компенсируют нехватку витаминов, особенно необходимых организму при онкологической патологии. Питание состоит преимущественно из растительных продуктов, которые пациентам подают в сыром или запечённом виде. В меню включают молочнокислые продукты: кефир, простоквашу, нежирный творог. Хорошими источниками белка является рыба, мясо птицы, кролика. Из рациона исключаются те же продукты, что и при кисте почки.
После операции по удалению почки ограничивается количество употребляемых сливой, сливочного масла и яиц. Яйца включают в рацион в виде омлетов или цельных, сваренных всмятку. Не стоит увлекаться блюдами из грибов и краснокочанной капусты. Пациентам подают в качестве десерта вишню, чёрную смородину, персики, ананасы. Желательно пить отвар шиповника, зелёный чай, фруктовые некрепкие морсы. В рацион можно вводить компоты из сухофруктов.
Киста почки
Что такое киста почки?
Киста почки — это врожденное или приобретенное заболевание, при котором в структуре органа формируется округлое плотное образование с жидким содержимым. Как правило, киста расположена на поверхности почки, ближе к нижнему полюсу, имеет округлую или овальную форму. Заболевание чаще диагностируют у мужчин старше 45 лет.
Неспецифические симптомы заболеваний почек выявляют лишь у трети пациентов с кистой. В остальных случаях заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, в процессе профилактических обследований или в рамках диагностики по поводу другой патологии.
Кистозные образования не сообщаются с лоханкой, поэтому не способны регрессировать самостоятельно. При малых размерах и бессимптомном течении применяется наблюдательная тактика. В случае патологической симптоматики показано хирургическое удаление кисты почки. Малотравматичные операции позволяют сократить сроки реабилитации и избежать осложнений. Открытые вмешательства на сегодняшний день проводятся крайне редко.
Классификация: виды кист почек
В зависимости от причин развития киста почки может быть врожденной или приобретенной. Первые образуются при нарушениях развития почечных канальцев, при которых отсутствует их сообщение с мочевыводящими путями. Приобретенные кисты формируются в процессе жизни в результате различных патологических процессов.
С учетом особенностей расположения объемное образование может быть:
Исходя из структуры, выделяют три типа кист почек: простые (однокамерные), сложные (многокамерные), а также мультифокуллярные (формируются из множества мелких пузырьков).
Кистами почки часто называют объемные образования, которые имеют схожую структуру, однако другое происхождение, например дермоиды или абсцессы. Ввиду высокого риска осложнений такое новообразования также требуют хирургического лечения.
Симптомы кисты почки
Для кист почек характерен медленный рост, что обеспечивает функциональную адаптацию здоровых отделов органов и отсутствие явных признаков заболевания. Неспецифические симптомы возникают при достижении образования 3-4 см в диаметре и включают тупые ноющие или тянущие боли в поясничной области.
При специфическом расположении или увеличении кисты до 5-6 см в диаметре отмечается компрессия кровеносных сосудов. На данном этапе симптомами могут быть перепады артериального давления, нарушения сердечного ритма, боль в области сердца. Дисфункция почки и раздражение расположенных рядом нервных окончаний могут провоцировать умеренные и сильные боли в области поясницы.
Крупные структуры способны влиять на объем лоханок, сдавливать мочеточники и провоцировать нарушение. В этом случае наблюдаются изменения состава и характеристик мочи (пенистость, помутнение, гематурия). Нарушения оттока мочи сопровождаются усилением болевого синдрома, распространением болей в область паха, учащением позывов к мочеиспусканию.
Снижение функциональной активности почек приводит к интоксикации, которая проявляется утомляемостью, слабостью, отеками. Уменьшение выделяемой мочи и характерный запах аммиака свидетельствуют о декомпенсации выделительной функции и развитии недостаточности.
Осложнениями кисты могут быть гнойные процессы (проявляются усилением болей, повышением температуры тела, ознобом), а также разрыв капсулы образования (обычно происходит на фоне физической нагрузки и сопровождается внезапной сильной болью колющего или режущего характера).
Осложнения кисты почки
Последствиями развития кисты почки у взрослых и детей могут быть гнойные процессы (проявляются усилением болей, повышением температуры тела, ознобом), а также разрыв капсулы образования (обычно происходит на фоне физической нагрузки и сопровождается внезапной сильной болью колющего или режущего характера).
Причины развития патологии
Механизм формирования патологии заключается в нарушениях роста эпителиальной и соединительной ткани, закупорке почечных канальцев. При сохраненной секреторной активности выше места обструкции, происходит растяжение стенок канальца. Увеличивающееся образование давит на окружающие ткани, провоцируя атрофические изменения, а также ишемические процессы.
Причинами возникновения врожденных кист почек являются аномалии развития в результате воздействия неблагоприятных факторов на организм матери и плод. В основном это контакт с токсическими веществами или инфекциями.
Причинами формирования приобретенных кист могут быть возрастные изменения, воспалительные процессы, инфекционные, опухолевые заболевания. Предрасположенность к появлению кист также создают вредные привычки, метаболические и эндокринные нарушения. К тому же, эти факторы способны ускорять рост кист в результате общего неблагоприятного влияния на состояние почек.
Почему воспаляются лимфоузлы на шее, и что делать?
Лимфатические узлы – это своего рода биологический фильтр, защищающий организм человека от проникновения чужеродных патогенов. Они содержат специфические иммунные клетки-лимфоциты, которые подавляют активность рост и активность возбудителей различных заболеваний.
Аномальные размеры лимфатического узла – сигнал о том, что в организме происходит борьба с болезнью. Локализация находиться в зоне воспаления лимфатического узла. Это первые органы, которые страдают от удара, когда количество возбудителей значительно превышает норму.
Классификация шейного лимфаденита
Острый лимфаденит шеи, сопровождается сильными болями и покраснением лимфатических узлов. Поскольку это не самостоятельное заболевание, а симптом, сначала лечат не лимфатические железы, а саму болезнь. При хроническом шейном лимфадените лимфатические узлы значительно увеличены.
Зависимость конкретного лимфатического узла от заболевания
От области локализации увеличенных лимфоузлов можно сделать предположение по поводу того, о каком заболевании идет речь. Даже при самостоятельном определении причины произошедших в организме изменений не стоит заниматься самолечением, т. к. это может привести к необратимым процессам в организме.
Таблица – Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования и причины увеличения
На буграх затылочной кости
Кожный покров задней части шеи и волосистой части головы
В области сосцевидного отростка
Среднее ухо, ушная раковина (справа или слева), височная часть скальпа
локальные инфекционные процессы;
В верхнем шейном треугольнике
Ухо, кожа лица, слюнные железы, зев и ротовая полость, слизистые носа, миндалины и язык
В нижнем шейном треугольнике
Органы шеи, кожа грудной клетки и верхних конечностей, подмышечные и шейные лимфоузлы
местные инфекционные поражения;
опухоли шеи и головы;
Органы брюшины и грудина
Кожный покров верхней части грудины
новообразования молочной железы;
Почему воспаляются лимфоузлы на шее
Лимфатические узлы расположены по всему телу и служат для того, чтобы обезвреживать патогены, инородные вещества или раковые клетки. С этой целью они производят определенный тип лейкоцитов и лимфоцитов. Каждый лимфоузел является, так сказать, фильтрующей станцией определенной области.
Если лимфатические узлы набухают только в определенных местах, это дает врачу доказательства возможных заболеваний. Опухшие лимфоузлы указывают на активность заболевания.
Увеличение лимфатических узлов также может указывать на наличие ВИЧ. Опухолевые заболевания (лимфолейкоз) могут влиять на сам организм. Укусы насекомых и аллергия также провоцируют появление данного симптома.
Вариации симптомов шейного лимфаденита
Клиническая картина зависит от типа возбудителя и тяжести первичного заболевания. При вирусной инфекции организма, лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными, но все эти изменения исчезают сами по себе через несколько недель.
Однако при бактериальной инфекции симптомы воспаления лимфатических узлов на шее выглядят по-разному, т. к. такие заболевания обычно сопровождаются образованием и накоплением гнойных масс. Лимфоузлы на шее заметно увеличиваются, становятся твердыми и хорошо заметными.
Если наблюдаются вышеперечисленные симптомы, необходимо обратиться к врачу. Дело в том, что лимфаденит на начальной стадии гораздо легче вылечить. В запущенных случаях без хирургического вмешательства не обойтись.
Что делать при подобных симптомах
Лечение опухших лимфатических узлов всегда зависит от причины дискомфорта. В более тяжелых случаях, бактериальная инфекция являющаяся триггером, подлежит лечению антибиотиками. Если отек сохраняется более 2-3 недель или дискомфорт возвращается, следует принимать кардинальные меры.
При тактильном осмотре врач определит, является ли уплотнение жестким или мягким, подвижным или неподвижным, и вызывает ли прикосновение боль. Эта информация уже может быть чрезвычайно полезна для определения причины. Самолечение в данном случае недопустимо. Даже если при воспалении лимфоузлов на шее отсутствует высокая температура, консультация со специалистом является залогом скорейшего выздоровления и исключения вероятности развития осложнений.
Лечение шейного лимфаденита
Если увеличенные лимфатические узлы мягкие и безболезненные, значит, иммунная система активно действует против болезнетворных организмов. После того, как инфекция побеждена, размер узлов возвращается к норме.
Лечение шейного лимфаденита следует начинать с выявления причин инфекции и устранения источника. После гриппа, ангины, острых дыхательных путей лимфатические узлы возвращаются в норму без лекарств спустя некоторое время. В противном случае врач может назначить противовоспалительные препараты.
От точности диагностики будет зависеть методика лечения. Индивидуальная схема терапии разрабатывается только после получения результатов проведенного обследования.
Если медикаментозная терапия недостаточно эффективна, тогда проводится операция по удалению лимфоузлов – лимфодиссекция. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает для получения материалов, чтобы провести гистологическое исследование. Такой подход позволяет определить тип и стадию происходящих в организме нарушений и подобрать эффективную схему лечения.
Профилактика шейного лимфаденита
Чем лечить воспаленные лимфоузлы на шее, может ответить только опытный врач. Если вовремя не посетить специалиста, то не исключено, что в организме будет дальше прогрессировать заболевание. Если в процессе острого течения не принять меры, то болезнь становится хроническим, что значительно осложняет процесс выздоровления.
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.