Что называют сосудисто тромбоцитарным гемостазом
Что называют сосудисто тромбоцитарным гемостазом
Тромбоцитарная реакция, т. е. реакция тромбоцитов на нарушение целостности сосудистой стенки, формируется параллельно реакции самих сосудов на повреждение — их сокращение в месте повреждения, вызывающее шунтирование крови выше поврежденного участка сосуда.
Рис. 7.8. Схема формирования коагуляционного гемостаза. 1 — активация тромбином ф.V; 2 — активация тромбином ф-VIII, высвобождаемого из связи с ф.Вилленбранта; 3 — активация тромбином ф.ХI. Контакт крови с поверхностью субэндотелия активирует «внутренний» путь свертывания крови; контакт крови с поврежденными клетками ткани активирует «внешний» путь активации свертывания крови.
Данная сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение сосудистой стенки первой останавливает кровотечение из микрососуда и поэтому называется сосуди-сто-тромбоцитарным, или первичным, гемостазом. Формирование и закрепление тромбов с помощью плазменных факторов свертывания называют вторичным коагуляционным гемостазом. Первая волна агрегации тромбоцитов начинается с приклеивания тромбоцитов рецепторами гликопротеинов I и II к фактору Виллебранда, фибронектину и коллагену субэндотелия поврежденных тканей. Вторая волна агрегации тромбоцитов вызвана высвобождением АДФ из плотных гранул тромбоцитов, образованием тромбоксана А2 в их мембране, взаимодействием мембранных гликопротеинов IIb и IIIа с фибриногеном, а V — с тромбином. Но в основном вторую волну агрегации тромбоцитов обеспечивают тромбоксан А2 и тромбин.
Мощным стимулом для образования тромбоксана А2 в мембране тромбоцита являются коллаген и фактор Виллебранда, активирующий фосфолипазу А2. Сильный агрегационный эффект оказывает тромбин, который образуется на мембране тромбоцитов при участии фактора V и гликопротеина V. Ад-гезированные тромбоциты являются основой для агрегации, т. е. приклеивания к ним тромбоцитов, приносимых с кровью к участку поврежденного сосуда. В ходе агрегации тромбоцитарный тромб уплотняется и сокращается. Его формирование усиливается с образованием фибрина (фибринового тромба) вследствие активации плазменной системы свертывания крови (рис. 7.8).
Первичный гемостаз
Гемостаз включает в себя:
Первичный гемостаз: Основной задачей, при нарушении целостности кровеносного сосуда, является остановка кровотечения. На первом этапе происходит рефлекторный спазм мелких кровеносных сосудов, приводящий к снижению кровотока в месте повреждения. Остановка кровотечения и закрытие места повреждения осуществляются посредством формирования первичной тромбоцитарной «пробки». Основными действующими компонентами системы гемостаза, участвующими в данном процессе, являются тромбоциты, фибриноген, коллаген и фактор Виллебранда.
Тромбоциты «прилипают» к субэндотелию в месте повреждения (посредством связи рецепторов GPIa/IIa с коллагеном и сигнальной активности рецептора GPVI), активируются и секретируют содержимое альфа, dense и лизосомальных гранул, что приводит к привлечению к месту повреждения дополнительных тромбоцитов из кровотока. Также на данном этапе происходит “flip-flop” эффект, в результате которого тромбоцит перестает быть интактным и на внешней поверхности его мембраны появляются прокоагулянтные фосфолипиды.
В дальнейшем происходит агрегация тромбоцитов посредством образования связей молекул фибриногена с рецепторами GPIIb/IIIa разных тромбоцитов, а также с формированием связей субэндотелий-фактор Виллебранда-GPIb-IX-V. В результате указанных процессов происходит образование первичного тромбоцитарного сгустка и кровотечение останавливается (на Рисунке блоки A, B и C).
Сформированный первичный тромбоцитарный сгусток нестабилен, что обуславливает необходимость участия системы плазменного (вторичного) гемостаза для его стабилизации и укрепления.
Нарушение гемостаза
Общие сведения
Причины нарушения гемостаза:
ДВС-синдром. Распостраненный вид патологии гемостаза. Свертываемость крови нарушается из-за массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. Божет протекать бессимптомно.
Нарушение гемостаза (коагулопатия). Нарушение функций свертывающей и противосвертывающей систем крови. Патологическое состояние организма. Возможно выделить иммунные, приобретённые и генетические формы коагулопатий.
Тромботический синдром (тромбофилия). Характеризуется неадекватной коагуляцией крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов.
Гипокоагуляционно-геморрагическое состояние. Сопровождается патологическим процессом уменьшения свёртываемости крови.
Классификация нарушения гемостаза:
наследственный или приобретенный;
гипокоагулятивный (понижение свертываемости крови) или гиперкоагулятивный (повышение свертываемости крови);
локальный (тромбоз) или глобальный (ДВС-синдром).
Пониженная свертываемость крови
Пониженная свертываемость крови может проявляться повышенной кровоточивостью, повторными кровотечениями, кровоизлияниями, которые возникают даже при незначительных травмах. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз нарушается при количественных и качественных изменениях тромбоцитов (тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях), а также поражениях сосудистой стенки. ромбоцитопенией называется уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы. Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Под тромбоцитопатиями понимают качественную неполноценность и дисфункцию тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании.
Причины пониженной свертываемости крови:
Иммунные реакции (вирусы, препараты);
Дефецит цианокобаламина и фолиевой кислоты;
Действие токсических препаратов;
Гормональные нарушения (гипотиреоз);
Геморрагический синдром
Геморрагический синдром характеризуется состоянием повышенной кровоточивости и нарушениями в одном из звеньев свертывающей систеы крови. Может быть как острым, так и хроническим заболеванием.
Характерные симтомы:
сыпь в виде мелких точек;
пятна диаметром до 3 мм (петехии);
синяки на коже и слизистых оболочках (экхзимозы);
Экхимозы это не просто синяки, а характерные признаки кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку. Если обнаружены вышеуказанные признаки, важно провести лабораторную диагностику. По ней станут видны показатели снижения количества тромбоцитов и удлинение времени самого кровотечения.
Болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда является врожденным дефицитом фактора Виллебранда (ФВ), который приводит к дисфункции тромбоцитов. Обычно характеризуется кровоточивостью легкой степени. Также отмечается увеличение времени кровотечения, нормальное количество тромбоцитов и, возможно, небольшое увеличение частичного тромбопластинового времени. Диагноз базируется на низком уровне антигена фактора Виллебранда и отклонении от нормы активности ристоцетинового кофактора. Лечение включает контроль за кровоточивостью с заместительной терапией
Симптомы болезни Виллебранда:
склонность к подкожным кровоизлияниям;
длительная кровоточивость небольших порезов;
продолжительные менструации (в некоторых случаях);
аномальная кровоточивость после хирургического вмешательства.
Тромбоцетопения при нарушении гемостаза
Тромбоцитопения характеризируется снижением количества тромбоцитов и сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с обстановкой кровотечений. Может сопровождать любые гематологические заболевания, как один из основных симптомов.
В качестве самостоятельного заболевания иногда диагностируется как болезнь Верльгофа. Основными причинами тромбоцетопении является нарушение продукции тромбоцитов, а также их повышенное разрушение. Также среди возможных причин возникновения выделяют инфекционные и эпидимологические:
острые проявления герпесовой инфекции;
Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами:
повышение проницаемости микрососудов для эротроцитов и других составных частей крови;
ломкость сосудов из-за дистрофии стенки;
уменьшение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов;
нарушение реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови;
меньшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов.
Коагуляционный гемостаз
активизация фибринолитической системы;
увеличение эндогенных антикоагулянтов;
Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.
Причины нарушения I фазы свертывания крови
Причины нарушения образования тромбопластина могут быть следующими:
снижение продукции факторов (IX, X) при патологии печени;
образование антител при лейкозе;
передозировка антикогулянтом гепарином;
генетические дефекты синтеза VIII, IX и XI факторов.
Причины нарушения II фазы свертывания крови
Причины нарушений образования тромбина:
Что называют сосудисто тромбоцитарным гемостазом
Гемостаз – процесс, позволяющий поддерживать целостность циркуляторного русла в случае повреждения сосуда. В нормальных условиях травма сосуда быстро инициирует серию скоординированных событий, направленных на восстановление целостности сосудистой стенки. У пациентов с ХСН состояние гемостаза оценивается как претромботическое [1], чему способствуют замедление скорости кровотока, повышение тромбогенного потенциала сосудов и активация тромбоцитов [9].
В настоящее время ХСН рассматривают как системную патологию, органами-мишенями которой являются сердце, головной мозг, почки, тонкий кишечник [2]. Кардио-ренальным взаимоотношениям в патогенезе ХСН отводится особая роль. Доказательством этому служит введение в клиническую практику понятия кардио-ренального синдрома [12].
Нарушения в системе первичного гемостаза у больных с ХСН подробно изучены. Однако особенности сосудисто-тромбоцитарного звена свертывающей системы у больных с почечной дисфункцией на фоне ХСН требуют уточнения. В литературе имеется крайне мало сообщений об исследованиях системы гемостаза на фоне хронического кардио-ренального синдрома.
Целью работы было изучение особенностей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ХСН, возникшей на фоне постинфарктного кардиосклероза, в контексте с гемодинамическими показателями и маркерами почечной дисфункции.
Материалы и методы исследования
В одномоментное обсервационное исследование было включено 82 пациента с ХСН различных функциональных классов (ФК) на фоне постинфарктного кардиосклероза с ИБС, проходивших стационарное лечение в 1 и 2 терапевтических отделениях МБУЗ ГКБ № 5 г. Уфы в 2010–2012 гг., и 30 условно здоровых лиц. Диагноз ХСН и ее ФК устанавливался согласно с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности [3]. Критериями исключения из исследования являлись первичная патология почек и мочевыводящих путей, острый коронарный синдром за 2 последних месяца перед обследованием, эндокринная, аутоиммунная, онкологическая патология, воспалительные заболевания в стадии обострения, возраст старше 75 лет и прием антикоагулянтов.
У всех участников исследования выполнялась ЭХО-КГ с определением фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) по Тейхольцу, определялся уровень креатинина сыворотки крови (фотометрическо-колориметрическим методом оценки кинетики реакции с пикриновой кислотой по Jaffe), по сокращенной формуле MDRD рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Помимо этого исследовались показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Количество тромбоцитов, средний объем тромбоцитов (MPW), относительную ширину распределения тромбоцитов по объему (PDW) определяли на гематологическом анализаторе «Cobasmicros». Спонтанную и индуцированную АДФ агрегацию тромбоцитов изучали с помощью агрегометра «Биола» – 230–21 по Габбасову (1989 г.). Исследование уровня фактора Виллебранда (VWF) проводилось набором фирмы «DadeBehring».
Статистическая обработка производилась с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA) методами непараметрической статистики. Данные описательной статистики представлены медианой и интерквартильным размахом, который указан в скобках. Оценка межгрупповых значений в двух независимых группах выполнена с помощью критерия Манна-Уитни, при сравнении нескольких независимых групп применялся метод Краскелла–Уоллиса. Сила и направленность корреляции различных показателей исследовался с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Основные характеристики исследуемых групп представлены в табл. 1.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительные характеристики показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза больных с ХСН и контрольной группы в зависимости от ФВ ЛЖ отображены в табл. 2. При анализе результатов заметны различия между исследуемыми группами по ряду параметров (количество тромбоцитов, MPV, VWF).
Проводя дальнейшее парное сравнение этих показателей в исследуемых группах тестом Мана–Уитни с применением поправки Бонферрони (уровень статистической значимости р 45 % по среднему объему тромбоцитов (р = 0,000053); у пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 45 % и лиц контрольной группы – по количеству тромбоцитов (р = 0,0068), среднему объему тромбоцитов (р = 0,000055), уровню VWF (р = 0,00031); у пациентов с ФВ ЛЖ > 45 % и лиц контрольной группы – по количеству тромбоцитов (р = 0,0016) и уровню VWF (0,012).
Таким образом, снижение фракции выброса ЛЖ и нарастание класса тяжести ХСН закономерно приводит к активации системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Это проявляется постепенным снижением количества тромбоцитов в периферической крови и увеличением их среднего объема. Данный факт косвенно свидетельствует о повышенном расходе тромбоцитов, стимуляции тромбоцитопоэза и наличии хронического ДВС-синдрома. Причиной возрастания MPV у больных ХСН считается повышенный уровень различных цитокинов и факторов роста тромбоцитов, способных оказывать влияние на мегакариоцитопоэз [15].
Нарастание VWF по мере прогрессирования ХСН указывает на повреждение эндотелия, снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки и активацию тромбоцитов. Доказан постоянно повышенный уровень VWF у больных с ХСН [7, 9], у пациентов с аневризмами левого желудочка [8]. Однако разницы концентрации плазменного VWF у пациентов с ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ и сохраненной систолической функцией в клинических и эпидемиологических исследованиях не выявлено [10].
Клиническая и лабораторная характеристика исследуемых
Что называют сосудисто тромбоцитарным гемостазом
Геморрагические заболевания (геморрагические диатезы) — различные по этиологии, патогенезу, клинико-лабораторной картине и методам лечения нозологические формы, объединяемые в одну группу в связи с наличием кровоточивости или повышенным риском их развития. Общепринятая классификация геморрагических диатезов отсутствует, однако в зависимости от ведущего механизма патогенеза целесообразно выделять следующие формы:
1) нарушения тромбоцитарного и сосудистого гемостаза;
2) нарушения коагуляционного звена гемостаза.
Основой первичного гемостаза является тесное взаимодействие сосудов (прежде всего — эндотелия) и тромбоцитов. Наследственные или приобретенные нарушения этих механизмов являются наиболее частой причиной геморрагических заболеваний и синдромов.
Нарушения тромбоцитарного гемостаза клинически проявляются петехиально-пятнистым (синячковым) типом кровоточивости (по классификации З. С. Баркагана), который характеризуется безболезненными кровоизлияниями в коже, чаще всего локализующимися на передней поверхности туловища, конечностей и в местах, подверженных давлению. Кроме того, у больных могут развиваться носовые, десневые, почечные кровотечения, меноррагии; в тяжелых случаях — опасные для жизни кровотечения и кровоизлияния в головной мозг.
Впервые заболевание с подобным характером геморрагического синдрома описано Werlhof (1735).
Основными группами геморрагических заболеваний, при которых развивается петехиально-пятнистый тип кровоточивости, являются тромбоцитопении, тромбоцитопатии и болезнь Виллебранда (при тяжелом течении болезни Виллебранда имеются также проявления гематомного типа кровоточивости).
Тромбоцитопении — группа геморрагических заболеваний и синдромов, характеризующихся снижением количества тромбоцитов ниже 150 • 10 9 /л. Выделяют легкую (более 100 • 10 9 /л), среднюю (50-100 • 10 9 /л) и тяжелую (менее 50 • 10 9 /л) степень тромбоцитопении.
При уровне тромбоцитов в пределах 100 • 10 9 /л кровотечения нехарактерны, но возможно развитие подкожных кровоизлияний при незначительных травмах; отмечается увеличение длительности кровотечения. Риск спонтанных геморрагии резко возрастает при уровне тромбоцитов менее 50 • 10 9 /л, а при тромбоцитопении с числом тромбоцитов менее 20 • 10 9 /л возможно развитие опасных для жизни геморрагических осложнений.
В подавляющем большинстве случаев тромбоцитопении являются приобретенными (наследственный характер отмечается в 2-3% случаев). В редких случаях встречается «псевдотромбоцитопения» (слипание тромбоцитов друг с другом или с лейкоцитами при заборе крови с использованием ЭДТА), которая является артефактом (истинный уровень тромбоцитов у этих людей нормален).
Основные причины тромбоцитопении приведены ниже в классификации.
Патогенетическая классификация тромбоцитопений
1. Нарушение продукции тромбоцитов:
а) изолированная депрессия мегакариоцитарного ростка (воздействие лекарственных препаратов, химических веществ, вирусная инфекция);
б) частичная или полная аплазия костного мозга (апластическая анемия, воздействие цитостатиков, лучевой терапии);
в) заболевания системы крови (острые и хронические лейкозы, миелодиспластические синдромы, множественная миелома, неходжкинские лимфомы в стадии лейкемизации, мегалобластные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия);
г) ВИЧ-инфекция.
2. Повышенное разрушение или потребление тромбоцитов:
а) иммунные тромбоцитопении:
— аутоиммунные;
— гетероиммунные;
— аллоиммунные;
— неонатальная изоиммунная пурпура;
б) неиммунные тромбоцитопении:
— при терапевтических (системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, злокачественные лимфомы) и инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, малярия);
— посттрансфузионная пурпура;
— ДВС-синдром.
3. Потеря тромбоцитов из системной циркуляции:
а) спленомегалия (портальная гипертензия, синдром Фелти, талассемия, злокачественные лимфомы);
б) массивные или обменные трансфузии.
Геморрагический синдром в обоих случаях обычно выражен умеренно и не требует специфического лечения. При необходимости могут использоваться обменные трансфузии тромбоцитов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021