Что назначают вместе с цефтриаксоном

Цефтриаксона натриевая соль : инструкция по применению

Описание

Состав

Каждый флакон содержит: активное вещество – цефтриаксон (в виде цефтриаксона натриевой соли) – 500 мг или 1000 мг.

Фармакотерапевтическая группа

Антибактериальные средства для системного применения. Цефалоспорины третьего поколения.

Фармакологическое действие

Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран микроорганизмов. Цефтриаксон ацетилирует мембраносвязанные транспептидазы, нарушая перекрестную сшивку пептидогликанов, необходимую для обеспечения прочности и ригидности клеточной мембраны бактерий.

Цефтриаксон активен in vitro в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Цефтриаксон характеризуется высокой устойчивостью к большинству бета-лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспориназ) грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Распространенность приобретенной устойчивости может изменяться географически и со временем для отдельных видов, поэтому при лечении тяжелых инфекций необходимо учитывать местную информацию о резистентности возбудителей к цефтриаксону.

Обычно чувствительные виды

Грамположительные аэробы: Staphylococcus aureus а (метициллин-чувствительные штаммы), Staphylococci коагулазоотрицательные а (метициллин-чувствительные штаммы), Streptococcus pyogenes (группа A), Streptococcus agalactiae (группа В), Streptococcus pneumoniae, Streptococci группы Viridans.

Грамотрицательные аэробы: Borrelia burgdorferi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Providencia spp., Treponema pallidum.

Виды, которые могут приобретать устойчивость

Анаэробы: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens.

Грамположительные аэробы: Enterococcus spp., Listeria monocytogenes.

Грамотрицательные аэробы: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia.

Анаэробы: Clostridium difficile.

Другие: Chlamydia spp., Chlamydophila spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Ureaplasma urealyticum.

a все метициллин-устойчивые стафилококки устойчивы к цефтриаксону.

b уровень резистентности >50% по меньшей мере в одном регионе.

c штаммы, продуцирующие расширенный спектр бета-лактамаз, всегда резистентны.

Показания к применению

– острый средний отит;

– осложненные инфекции мочевыводящих путей, включая пиелонефрит;

– инфекции костей и суставов;

– осложненные инфекции кожи и мягких тканей;

Цефтриаксона натриевая соль может применяться для:

– лечения обострения хронической обструктивной болезни легких у взрослых;

– лечения диссеминированного Лайм-боррелиоза (в ранних (II стадия) и поздних (III стадия) периодах болезни) у взрослых и детей, включая новорожденных с 15-дневного возраста;

– предоперационнной профилактики хирургических инфекций;

– лечения пациентов с нейтропенией и лихорадкой, которая предположительно связана с бактериальной инфекцией;

– лечения пациентов с бактериемией, вызванной или предположительно вызванной какой-либо из вышеперечисленных инфекций.

Цефтриаксона натриевая соль должна назначаться совместно с другими антибактериальными средствами, когда возможный диапазон этиологических факторов не соответствует спектру его действия.

Следует учитывать официальные руководства по надлежащему использованию антибактериальных средств.

Способ применения и дозы

Доза зависит от типа, локализации и тяжести инфекции, чувствительности возбудителя, от возраста пациента и состояния функций его печени и почек.

Дозы, указанные в таблицах, приведенных ниже, являются рекомендованными дозами для применения при этих показаниях. В особенно тяжелых случаях следует рассматривать целесообразность назначения самых высоких доз из указанных диапазонов.

Взрослые и дети старше 12 лет (масса тела ≥50 кг)

*При установленной бактериемии рассматриваются наиболее высокие дозы из приведенного диапазона.

**При назначении препарата в дозе более чем 2 г в сутки рассматривается возможность применения препарата 2 раза в день.

Показания для взрослых и детей старше 12 лет (масса тела ≥50 кг), которые требуют специального режима введения препарата:

Острый средний отит

Как правило, достаточно однократного внутримышечного введения препарата в дозе 1-2 г. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что в тяжелых случаях или при отсутствии эффекта от предшествующей терапии может быть эффективно внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 1-2 г в сутки в течение 3 дней.

Предоперационная профилактика хирургических инфекций

Однократное введение перед операцией в дозе 2 г.

Однократное внутримышечное введение в дозе 500 мг.

Рекомендованные дозы 0,5 г или 1 г один раз в день увеличивают до 2 г один раз в день при нейросифилисе, продолжительность лечения – 10-14 дней. Рекомендации по дозировке при сифилисе, в том числе при нейросифилисе, основаны на ограниченных данных. Необходимо принимать во внимание национальные и местные руководства.

Диссеминированный Лайм-боррелиоз (ранняя (II) и поздняя (III) стадия)

Применять в дозе 2 г один раз в сутки в течение 14-21 дня. Рекомендуемая продолжительность лечения варьирует. Необходимо принимать во внимание национальные и местные руководства.

Для детей с массой тела 50 кг и более дозы соответствуют дозам взрослых пациентов.

Новорожденные, младенцы и дети от 15 дней до 12 лет (масса тела

Побочное действие

Частота развития побочных эффектов приведена в следующей градации: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,

Противопоказания

• гиперчувствительность к цефтриаксону, другим цефалоспоринам или к любому из вспомогательных веществ;

• тяжелые реакции гиперчувствительности (например, анафилактические реакции) на любой другой тип бета-лактамных антибактериальных препаратов (пенициллины, монобактамы, карбапенемы) в анамнезе;

• недоношенные новорожденные до возраста 41 недели (гестационный возраст + хронологический возраст)*;

• доношенные новорожденные (до 28 дней жизни):

– при наличии гипербилирубинемии, желтухи, гипоальбуминемии или ацидоза, состояний, при которых возможно нарушение связывания билирубина*;

– если им требуется (или может потребоваться) внутривенное введение кальция или содержащих кальций растворов из-за риска образования преципитатов кальциевой соли цефтриаксона.

*Исследования in vitro показали, что цефтриаксон может вытеснить билирубин из его связи с сывороточным альбумином, что увеличивает риск билирубиновой энцефалопатии у этих пациентов.

Лидокаин нельзя использовать в качестве растворителя ни для одного из способов введения!

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, диарея.

Гемодиализ и перитонеальный диализ не снижают сывороточную концентрацию цефтриаксона. Специфический антидот отсутствует.

Лечение: симптоматическая терапия.

Меры предосторожности

Реакции гиперчувствительности: как и по поводу других бета-лактамных антибактериальных средств, поступали сообщения о серьезных и внезапных смертельных реакциях гиперчувствительности на цефтриаксон. В случае развития тяжелых реакций гиперчувствительности лечение цефтриаксоном следует немедленно прекратить и начать проведение адекватных лечебных мероприятий. Перед началом лечения следует установить, имеются ли у пациента в анамнезе тяжелые реакции гиперчувствительности на цефтриаксон, на другие цефалоспорины или на другие бета-лактамы. С осторожностью следует применять цефтриаксон пациентам с нетяжелыми реакциями гиперчувствительности на другие бета-лактамные препараты в анамнезе. Были зарегистрированы сообщения о тяжелых кожных побочных реакциях (синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз), однако частота развития этих реакций неизвестна.

Взаимодействие с кальцийсодержащими растворами: были описаны случаи отложения нерастворимых солей цефтриаксона кальция в тканях легких и почках у недоношенных и доношенных новорожденных в возрасте менее 1 месяца, имевшие летальный исход. По крайней мере, в одном из этих случаев цефтриаксон и кальций вводили в разное время и по разным системам для внутривенного введения. В имеющихся научных данных нет сообщений о подтвержденных случаях образования внутрисосудистых осадков у пациентов, кроме новорожденных, получавших цефтриаксон и кальцийсодержащие растворы или любые другие содержащие кальций лекарственные средства. Исследования in vitro показали, что новорожденные имеют повышенный риск образования осадков цефтриаксона кальция по сравнению с пациентами других возрастных групп.

Для пациентов любого возраста не следует использовать в качестве растворителей при разведении цефтриаксона для внутривенного введения кальцийсодержащие растворы (например, раствор Рингера и раствор Хартмана) или вводить одновременно с цефтриаксоном другие кальцийсодержащие растворы, даже при использовании разных венозных доступов и разных инфузионных систем. Тем не менее, пациентам старше 28-дневного возраста цефтриаксон и кальцийсодержащие растворы можно вводить последовательно один за другим, если инфузионные системы имеют разные венозные доступы, или если инфузионные системы меняются или тщательно промываются между инфузиями с физиологическим солевым раствором, чтобы избежать образования осадка.

У пациентов, требующих длительной инфузии кальцийсодержащего парентерального питания, лечащим врачом должен быть рассмотрен вариант использования альтернативных антибактериальных средств, для которых вероятность выпадения осадка отсутствует. Если нет возможности отказа от использования цефтриаксона у пациента, требующего непрерывного питания, растворы парентерального питания и цефтриаксона можно вводить одновременно, но с помощью различных внутривенных систем в различные венозные доступы. Другой вариант: введение раствора парентерального питания приостановить на время введения цефтриаксона и тщательно промыть инфузионную систему между введениями двух растворов.

Применение у детей: безопасность и эффективность цефтриаксона у детей установлена для доз, описанных в разделе «Способ применения и дозы». Исследования показали, что цефтриаксон, как и некоторые другие цефалоспорины, может вытеснять билирубин из связи с сывороточным альбумином. Применение цефтриаксона противопоказано у недоношенных и доношенных новорожденных из группы риска по развитию билирубиновой энцефалопатии.

Иммунологически опосредованная гемолитическая анемия: наблюдались случаи развития иммунологически опосредованной гемолитической анемии у пациентов на фоне лечения цефалоспоринами, включая цефтриаксон. Описаны тяжелые случаи гемолитической анемии у взрослых пациентов и детей, включая случаи с летальным исходом. Если у пациента на фоне лечения цефтриаксоном развивается анемия, следует оценить вероятность ее развития на фоне приема цефалоспоринового антибиотика и прекратить его введение до установления этиологии анемии.

Длительная терапия: при длительном лечении следует регулярно контролировать полный анализ крови.

Колит/Избыточный рост нечувствительных микроорганизмов: имеются сообщения об ассоциированном с антибактериальным средством колите и псевдомембранозном колите в случае применения почти всех антибактериальных средств, включая цефтриаксон. Тяжесть колита может варьировать от легкой степени до опасной для жизни. Поэтому важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых наблюдается диарея во время или после лечения цефтриаксоном. Следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии цефтриаксоном и назначении специфического лечения Clostridium difficile. В данном случае не следует применять лекарственные средства, которые подавляют перистальтику. Как и в случае применения других антибактериальных средств на фоне лечения цефтриаксоном могут отмечаться суперинфекции, вызванные нечувствительными микроорганизмами.

Тяжелые нарушения функций печени и почек: при тяжелой почечной и печеночной недостаточности рекомендуется проводить клинический мониторинг безопасности и эффективности.

Влияние на лабораторные тесты: при лечении цефтриаксоном могут отмечаться ложноположительные результаты пробы Кумбса, пробы на галактоземию, определение глюкозы в моче (при определении глюкозы в моче неферментативным методом). Определение глюкозы в моче во время применения цефтриаксона должно проводиться ферментативно.

Натрий: один флакон Цефтриаксона натриевой соли 500 мг содержит около 1,8 ммоль натрия. Один флакон Цефтриаксона натриевой соли 1000 мг содержит около 3,6 ммоль натрия. Это необходимо принимать во внимание у пациентов, находящихся на диете с низким содержанием натрия.

Антибактериальный спектр действия: цефтриаксон имеет ограниченный спектр антибактериального действия и может быть непригодным в качестве единственного препарата для лечения некоторых видов инфекций, за исключением случаев, когда возбудитель уже подтвержден. При полимикробных инфекциях, когда предполагаемые возбудители включают микроорганизмы, устойчивые к цефтриаксону, необходимо рассмотреть возможность приема дополнительных антибиотиков.

Билиарный литиаз: если при ультразвуковом исследовании (эхографии) наблюдаются затемнения, следует оценить вероятность выпадения в осадок соли цефтриаксона кальция. Затемнения, ошибочно принимаемые за камни в желчном пузыре, обнаруживаются на эхограммах желчного пузыря чаще при применении доз цефтриаксона 1000 мг в сутки и более. Особую осторожность следует соблюдать при применении цефтриаксона в педиатрической практике. Такой преципитат исчезает после прекращения терапии цефтриаксоном. Преципитаты цефтриаксона кальция редко ассоциируются с симптомами. В симптоматических случаях рекомендуется проводить консервативное лечение и рассмотреть целесообразность отмены терапии цефтриаксоном на основании специальной оценки соотношения пользы и риска.

Билиарный стаз: у пациентов, получавших цефтриаксон, были зарегистрированы случаи панкреатита, возможно, вызванного непроходимостью желчных путей. У большинства пациентов присутствовали факторы риска билиарного стаза и билиарного сладжа, например, предшествующая основная терапия, тяжелое заболевание и полное парентеральное питание. Не следует исключать триггерный фактор или кофактор образования желчных преципитатов вследствие применения цефтриаксона.

Нефролитиаз: были зарегистрированы случаи обратимого нефролитиаза, который исчезал после отмены цефтриаксона. В симптоматических случаях необходимо ультразвуковое исследование (эхография). Решение о применении цефтриаксона у пациентов с нефролитиазом или гиперкальциемией в анамнезе должно приниматься врачом на основании специальной оценки пользы и риска.

Применение во время беременности и в период лактации

Беременность: цефтриаксон проникает через плацентарный барьер. Данные об использовании цефтриаксона беременными женщинами ограничены. В исследованиях на животных цефтриаксон не оказывал прямого или косвенного неблагоприятного воздействия на развитие эмбриона/плода, на перинатальное и послеродовое развитие. Исходя из этого применение цефтриаксона во время беременности возможно, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск, особенно в первом триместре беременности.

Грудное вскармливание: цефтриаксон выделяется в грудное молоко в низких концентрациях и в терапевтических дозах никакого эффекта на грудного ребенка не ожидается. Тем не менее, нельзя исключать возможный риск развития диареи и грибковой инфекции слизистых оболочек. Следует принимать во внимание возможность сенсибилизации. Следует либо прекратить грудное вскармливание, либо прекратить/воздержаться от терапии цефтриаксоном, учитывая преимущество грудного вскармливания для ребенка и пользу терапии для женщины.

Фертильность: исследования не показали никаких признаков неблагоприятного воздействия на фертильность мужчин и женщин.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами

Во время лечения цефтриаксоном могут возникать нежелательные эффекты (например, головокружение), которые могут влиять на способность управлять транспортом и другими механизмами (см. раздел «Побочное действие»). Пациентам следует проявлять осторожность при управлении транспортными средствами или другими механизмами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Кальцийсодержащие лекарственные средства: для приготовления растворов цефтриаксона для внутривенного введения из порошка, содержащегося во флаконах, или для дальнейшего разведения приготовленного раствора, нельзя использовать кальцийсодержащие растворители, такие как раствор Рингера или раствор Хартмана из-за возможности образования осадка. Также теоретически возможно образование осадка вследствие взаимодействия цефтриаксона и кальция при смешивании цефтриаксона с кальцийсодержащими инфузионными растворами в одном венозном доступе. Цефтриаксон не следует вводить одновременно с кальцийсодержащими внутривенными растворами, в том числе в виде непрерывных инфузий кальцийсодержащих растворов, таких как растворы парентерального питания через Y-соединения.

Допускается введение цефтриаксона и кальцийсодержащих растворов пациентам, за исключением новорожденных, последовательно один за другим при условии, что инфузионная система тщательно промывается физиологическим раствором между введениями во избежание выпадения осадка. Исследования in vitro с использованием плазмы взрослых и пуповинной крови новорожденных показали, что новорожденные имеют повышенный риск выпадения осадка вследствие взаимодействия цефтриаксона с кальцием.

Пероральные антикоагулянты: одновременное применение цефтриаксона с пероральными антикоагулянтами (лекарственные средства группы антивитаминов К) может усилить их эффект и увеличить риск кровотечений.

Рекомендуется частый контроль международного нормализованного отношения (МНО) и соответствующий подбор дозы лекарственных средств группы антивитаминов К, как во время, так и после окончания терапии цефтриаксоном.

Аминогликозиды: имеются противоречивые данные о возможном повышении нефротоксичности аминогликозидов при их одновременном применении с цефалоспоринами. В таких случаях необходим строгий клинический мониторинг уровней аминогликозидов (и функции почек).

Хлорамфеникол: в исследовании in vitro наблюдался антагонизм между хлорамфениколом и цефтриаксоном.

Не поступало сообщений о взаимодействии между цефтриаксоном и пероральными кальцийсодержащими лекарственными средствами, а также о взаимодействии между цефтриаксоном при его внутримышечном введении и кальцийсодержащими лекарственными средствами при их внутривенном или пероральном введении. Одновременное применение пробенецида не уменьшает элиминацию цефтриаксона.

Сильнодействующие диуретики: при одновременном применении больших доз цефтриаксона и сильнодействующих диуретиков (например, фуросемида) нарушений функции почек не наблюдалось.

Согласно литературным данным, цефтриаксон фармацевтически несовместим с амсакрином, ванкомицином, флуконазолом и аминогликозидами.

Условия хранения

В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25° С.

Источник

Рациональная антибактериальная терапия пневмоний

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобна

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобная терапия?

Проблема антибактериальной терапии (АТ) пневмоний по-прежнему актуальна, так как частые стратегические и тактические ошибки при лечении этого заболевания оказывают существенное влияние на его исход. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов (АП), с одной стороны, расширяет возможности АТ различных инфекций, а с другой — требует от врача не только осведомленности о многочисленных АП (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), но и умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

Назначение и проведение АТ при пневмонии требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения. При назначении АТ врач должен руководствоваться следующими ключевыми параметрами:

Выбор первоначального АП

АТ должна начинаться как можно раньше, с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы АП более чем на 8 часов с момента госпитализации достоверно увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста. Необходимость как можно более раннего назначения антибиотиков (до получения результатов микробиологического исследования) обусловлена:

Основными ориентирами при выборе первоначального АП для лечения пневмонии являются:

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение АТ осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пожалуй, наибольшее число ошибок возникает в самом начале АТ, на этапе эмпирической терапии, при выборе АП. Чаще всего ошибки оказываются связаны с недооценкой или неправильной оценкой клинической и эпидемиологической ситуаций, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Необходимо помнить о различной этиологии пневмонии у молодых и пожилых людей, у ранее здоровых пациентов и больных с различной фоновой патологией, у заболевших пневмонией дома или в стационаре, у пациентов, находящихся в хирургическом или реанимационном отделении и т. д. Отсутствие четких критериев выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например отдает предпочтение наиболее знакомому, хорошо известному и часто назначаемому АП, или, наоборот, назначает новый, более эффективный, по его мнению, АП, или останавливает свой выбор на более дешевом и доступном АП и т. д. Так, например, ошибочно назначаются цефалоспорины, обладающие антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефпиром), или антисинегнойные пенициллины (мезлоциллин, карбенициллин) при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у молодых пациентов, не отягощенных никакой сопутствующей патологией. В этом случае наиболее вероятными этиологическими агентами наряду с пневмококком могут быть так называемые атипичные возбудители (легионелла, микоплазма, хламидия). Неоправданно назначение больному с нетяжелой внебольничной пневмонией таких антибиотиков, как, например, ванкомицин или меропенем, считающихся «резервными». Такой подход не только противоречит принципам выбора первоначального АП, но и экономически нерационален. К тому же врачебная ошибка в этом случае чревата формированием микробной резистентности к указанным АП. Более оправданно в вышеприведенной ситуации внебольничной пневмонии у молодого, не отягощенного сопутствующей патологией больного назначение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) или макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин), активных также и против вероятных атипичных возбудителей (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Это позволяет максимально полно охватить всех этиологически значимых возбудителей (цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин и меропенем не активны против атипичных возбудителей). В табл. 2 приводятся возможные причины неэффективности АТ и способы их коррекции.

Среди фторхинолоновых АП при внебольничной пневмонии оправданно назначение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающих высокой активностью по отношению к S. pneumoniae, H. influenzae и атипичным возбудителям. В то же время назначение грамотрицательных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) нерационально, поскольку эти АП обладают невысокой антипневмококковой активностью.

С другой стороны, при выборе АП для лечения госпитальных пневмоний следует ориентироваться на высокую вероятность этиологической роли грамнегативных микроорганизмов, и в том числе P. aeruginosa (поздние пневмонии в отделениях интенсивной терапии, длительное лечение глюкокортикоидами и др.). В таких ситуациях более оправданно назначение цефалоспоринов третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим), либо антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин), либо фторхинолонов (ципрофлоксацин)

Фармакокинетические свойства препаратов могут служить еще одним ориентиром при выборе первоначального АП. Основные фармакокинетические свойства, которые необходимо учитывать при выборе АГ:

Хорошо проникают в ткани макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен вызывать повреждений, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами неоправданна.

Фармакокинетические свойства некоторых АП (ципрофлоксацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколения и др.) позволяют применять их не более 2 раз в сутки. Оптимальные фармакокинетические параметры новых (респираторных) фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), их высокая, практически полная биодоступность при приеме внутрь дают возможность назначать их однократно в сутки как парентерально, так и перорально.

Антибиотикорезистентность. При выборе АП для эмпирической АТ пневмоний следует учитывать тенденцию ряда микроорганизмов к антибиотикорезистентности (АР) и региональную «микробную экологическую ситуацию», то есть преобладающий спектр микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам в различных регионах, стационарах, отделениях и т. д.

Одной из основных проблем, имеющих важное клинические значение, является резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Риск пенициллинорезистентности S. pneumoniae возрастает при наличии следующих факторов: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. Возможна перекрестная резистентность к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину по-прежнему остается низкой и не превышает 0,8%. Согласно рекомендации Американского торакального общества, именно левофлоксацин и моксифлоксацин разрешены к применению при внебольничной пневмонии, вызванной резистентным S. pneumoniae.

Другой проблемой, которая встает в связи с антибиотикорезистентностью, является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП в связи с обострениями заболевания. С учетом этого фактора при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправданно назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменения мембраны и выработка b-лактамазы соответственно), то защищенные пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам (стафилококки вырабатывают b-лактамазу). Поэтому в ситуациях, когда высока вероятность стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация), обоснованно назначение ингибитор-защищенных пенициллинов.

Важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и служит обоснованием для назначения ванкомицина. В то же время выбор последнего в качестве эмпирической АТ при пневмониях даже тяжелого течения, как упоминалось выше, следует считать ошибочным, и его назначение должно быть обосновано выделением резистентного S. aureus.

Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом грампринадлежности микроорганизмов. Целесообразно проведение бактериоскопии и посева мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте, а может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Стоимость АП. При первоначальном выборе антибиотика его стоимость должна рассматриваться с учетом адекватности АП в данной ситуации, а также дополнительных затрат на лечение в случае неэффективности, развития осложнений, нежелательных эффектов и т. д. Следует иметь в виду, что важна не только стоимость самого АП, но и общие затраты на лечение, которые в случае назначения более дешевого, но неэффективного в данной ситуации АП могут оказаться выше.

Увеличение затрат на лечение обычно связано с неправильным первоначальным выбором АП, комбинированной АТ без должных показаний, неадекватной длительностью АТ, недоучетом риска возникновения нежелательных токсических эффектов АП.

Доза АП и пути введения

Нередко для лечения пневмонии используются неадекватные дозы АП, причем могут назначаться как недостаточные, так и избыточные дозы препарата. Если доза АП недостаточна и в крови не создается концентрации препарата, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только является одной из причин неэффективности АП, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизма. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

Неправильный выбор интервалов между введениями АП обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью врачей о фармакодинамических и фармакокинетических особенностях АП, которые должны определять режим их дозирования. Так, ряд АП обладает так называемым постантибиотическим эффектом, то есть способностью подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК. Таким постантибиотическим эффектом в отношении грамотрицательных микроорганизмов обладают аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины. Выраженность бактерицидного эффекта указанных групп АП зависит главным образом от пиковой концентрации в крови, в связи с чем при назначении данных препаратов важно, чтобы больной получил достаточную разовую дозу, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП, за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта. Их бактерицидный эффект не усиливается при повышении уровня препаратов в крови. Поэтому при выборе b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, то есть более частые (без пропусков) введения препарата. С учетом вышесказанного дву- или трехкратное введение пенициллинов или цефалоспоринов первого и второго поколения даже в адекватной разовой дозе следует считать ошибочным. С другой стороны, при назначении аминогликозидов необходима достаточная разовая доза, которая может вводиться даже однократно. Назначение АП в дозах, превышающих оптимальные, может вызывать развитие суперинфекции в связи с активизацией собственной микрофлоры больного. Суперинфекция возникает обычно при назначении АП, снижающих уровень бесспоровой анаэробной флоры в кишечнике (пенициллины, линкомицин, тетрациклины). При этом обычно после кратковременного эффекта на фоне АТ отмечается повышение температуры, ухудшение состояния больного, что ошибочно трактуется как неэффективность АТ и влечет за собой неоправданную замену АП, который в свою очередь также не оказывает ожидаемого эффекта.

Следует помнить, что применение больших доз АП повышает риск возникновения токсических эффектов. Это относится прежде всего к таким потенциально токсичным препаратам, как аминогликозиды, для которых установлены строгие суточные дозы. Превышение таких «пороговых» доз недопустимо, особенно у больных с высоким фактором риска осложнений (пожилой и старческий возраст, нарушения функции почек, прием других потенциально нефротоксичных препаратов и др.)

Назначение больших доз АП может, однако, быть оправданным при высоком риске резистентных штаммов или при выделении возбудителя с умеренной резистентностью к соответствующим АП. Так, возможно назначение больших доз амоксициллина (до 3 г/сутки) при пневмониях, вызванных пенициллинорезистентным пневмококком, поскольку пеницилллины и цефалоспорины могут сохранять при этом свою эффективность.

Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др. Если в целом ряде ситуаций при инфекциях нижних дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы (нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания, патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная АТ требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не произвольной. Стремление врача «облегчить и упростить» лечение (как для больного, так и для среднего медперсонала), назначая АП внутрь без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики АП, может стать одной из причин недостаточного эффекта или вообще неэффективности лечения пневмонии. Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно это касается препаратов с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), не позволяющих достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у пациентов с внебольничной пневмонией легкого течения при отсутствии осложнений и тяжелой фоновой патологии допустима оральная АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим. Между тем оральные формы некоторых АП в лечении внебольничных пневмоний используются недостаточно широко. Так, например, частота парентерального и перорального применения цефалоспориновых антибиотиков в России составляет 94,2 и 5,8% соответственно.

Оценка эффективности первоначального АП

Критическим сроком оценки эффективности АП считается 48—72 ч с момента его назначения. Обычно критерием эффективности АП является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что больной продолжает получать назначенный АП в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, чревато множеством негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (что особенно актуально при тяжелых пневмониях и у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и тот факт, что неэффективность, проводимой терапии влечет за собой утрату доверия к врачу больного, а также его родственников. Нельзя также сбрасывать со счетов и экономические затраты, связанные с неадекватным назначением АП (напрасный расход неэффективного АП, чересчур длительное пребывание больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов АП и др.).

Встречаются также ошибки, связанные не только с оценкой эффективности АТ, но и с заменой неэффективного АП на другой, то есть со сменой АП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается прежним, то есть ориентироваться приходится на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно служить дополнительным ориентиром для выбора второго АП. Так, например, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у пациента с внебольничной пневмонией позволяет предполагать наличие у него легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь, это может рассматриваться как обоснование для назначения АП из группы макролидов (эритромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Комбинированная АТ

Сегодня, когда в распоряжении врачей имеется широкий арсенал АП, показания к комбинированной АТ значительно сужены и приоритет в АТ пневмоний остается за монотерапией. Основными показаниями к назначению комбинированной АТ являются тяжелое течение пневмонии, высокая вероятность смешанной флоры, наличие пневмонии на фоне выраженного иммунодефицита (злокачественные опухоли, лечение цитостатиками и иммунодепрессантами и др.). К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два АП. Назначение двух АП обычно аргументируется доводами, что каждый из АП имеет различных спектр действия и при этом имеется больше шансов быстрого достижения терапевтического эффекта в условиях эмпирической АТ.

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионеллезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. Показано, что летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами второго–третьего поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами третьего поколения. Однако летальность при монотерапии современными респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) оказывается также более низкой, чем при монотерапии цефалоспоринами третьего поколения.

Негативные стороны необоснованной комбинированной АТ заключаются в селекции множественных устойчивых штаммов микроорганизмов и возникновении суперинфекции, увеличении риска развития токсических эффектов вследствие того, что неблагоприятные воздействия препаратов суммируются, а также в повышении стоимости лечения. Особенно нежелательно комбинированное назначение АП, которые выводятся почечным путем, так как подобная терапия создает реальный риск нефротоксических эффектов. Более того, при нерациональных комбинациях возможно снижение эффективности терапии вследствие антагонизма АП. Примером нерациональных комбинаций могут служить такие фиксированные сочетания АП, как олететрин и тетраолеан (препараты в настоящее время практически не применяются), в которых макролид олеандомицин содержится в недостаточной дозе, а тетрациклин не может быть использован в большинстве случаев в качестве первоначального АП для лечения пневмоний. Недостаточная доза оксациллина и ампициллина, содержащаяся в комбинированном препарате ампиокс, не позволяет рекомендовать данный препарат при внебольничной пневмонии, в том числе и при подозрении на стафилококковую этиологию пневмонии.

Продолжительность АТ пневмонии

Основная цель АТ сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или угнетению его дальнейшего роста, то есть к подавлению микробной агрессии. Длительность АТ может определяться многими факторами, в том числе этиологическим вариантом пневмонии, наличием осложнений и т. д.

В случаях неосложненного течения внебольничной пневмококковой пневмонии длительность АТ составляет 7—10 дней. Легионеллезная и микоплазменная пневмония требуют длительной АТ — до 3 недель, поскольку указанные этиологические агенты имеют внутриклеточную локализацию. При осложненных пневмониях, часто вызываемых стафилококком (легочная деструкция, эмпиема, абсцессы) длительность АТ также не должна составлять менее 3 недель.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение величины СОЭ), регрессирует медленнее и не требует продолжения АТ. В связи с этим следует считать ошибочной тактику, в соответствии с которой больному с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить АТ. Еще более грубая ошибка — замена одного АП на другой в подобных ситуациях, которые врач квалифицирует как неэффективность первоначально назначенной АТ. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя нередко ошибочно расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что к тому же «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой продолжение АТ или дополнительное назначение АП, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует АТ, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики. Необоснованно длительная АТ пневмоний повышает риск развития суперинфекции, микробной резистентности, побочных и токсических эффектов АП, а также увеличивает затраты на лечение. Ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии требуют особого рассмотрения.

Ступенчатая терапия

Неоправданно редко используется так называемая ступенчатая терапия, предусматривающая в качестве первого этапа парентеральное назначение АП, а в дальнейшем, после достижения клинического эффекта, переход на оральный путь введения того же АП. Такая возможность имеется при выборе АП, имеющих как парентеральную, так и оральную лекарственную форму. Исследования показали, что ступенчатая терапия не ухудшает результаты лечения пневмонии и прогноз заболевания. Очевидными преимуществами ступенчатой АТ являются обеспечение большей комфортности лечения, сокращение сроков госпитализации и возможность продолжения лечения в амбулаторных условиях, а также снижение затрат на лечение

Среди факторов, влияющих на эффективность ступенчатой АТ, можно назвать низкую биодоступность препарата, нарушение кишечного всасывания, риск невыполнения больным режима дозирования. Однако указанных недостатков в большинстве случаев можно избежать.

Основными требованиями к переходу с парентерального на оральный путь введения АП являются следующие:

Этим требованиям соответствуют многие имеющиеся в арсенале врача современные АП, в том числе макролиды (эритромицин, азитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), что наряду с другими свойствами (спектр антимикробной активности, фармакокинетика, безопасность) позволяет считать рациональным их назначение при внебольничной пневмонии.

Предупреждение и контроль побочных и токсических эффектов

При назначении и проведении АТ пневмоний повышенное внимание следует уделять безопасности АП, в связи с чем следует учитывать многочисленные факторы (возраст, сопутствующая патология, прием других медикаментов и т. д.), определяющие тактику АТ. Неадекватная оценка особенностей данного больного влечет за собой развитие побочных токсических эффектов. Чаще всего ошибки могут встречаться в следующих ситуациях:

Беременным женщинам не следует назначать фторхинолоны, клиндамицин, метронидазол. Кроме того, с осторожностью должны применяться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии в ряде случаев создает сложности в проведении АТ, что может приводить и к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путей введения, длительности АТ и т. д. В основе ошибок могут лежать либо невыявление сопутствующей патологии, либо ее недооценка в отношении токсического влияния АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей выбранного АП. При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путем элиминации (ципрофлоксацин). Ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях применять сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона).

Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должно рассматриваться в качестве одного из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину ошибкой следует считать назначение других b-лактамных АП (цефалоспорины, карбапенемы). В качестве альтернативы АП могут назначаться фторхинолоны, макролиды. Однако следует иметь в виду, что нередко за аллергию на антибиотики принимают реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем внутрикожные пробы на АП опасны, поскольку при этом существует такой же риск тяжелых анафилактических реакций.

Таким образом, ведение больного пневмонией требует от врача принятия ключевых решений с учетом имеющихся на сегодняшний день стандартов лечения и соответствующей коррекции назначенной АТ, в зависимости от клинической ситуации. Алгоритм ведения пациента с внебольничной пневмонией представлен на рисунке.

Источник