Что назначают при ревматизме
Ревматизм
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
«Men’s Health», медицинский блог (август 2016г.)
Еще в начале 20 века под понятием «ревматизм» подразумевались практически любые болезни суставов – у врачей не было необходимости и возможности дифференцировать эти недуги, тем более что и набор целительных процедур не отличался разнообразием. Сегодня же в арсенале врача-ревматолога широкий выбор методов диагностики, позволяющих отличать ревматизм от множества других заболеваний ревматологического профиля, для каждого из которых существует своя стратегия лечения.
Ревматизм – это заболевание преимущественно детей в возрасте от 6 до 15 лет, причем страдает в данной возрастной группе только 1 ребенок из 1000.
Ревматизм обычно начинается спустя некоторое время после стрептококковой инфекции носоглотки, а через несколько лет может превратиться в хроническое, неизлечимое заболевание. К счастью, только 1-3% пациентов, перенесших инфекцию, становятся жертвами ревматизма.
Причины ревматизма
Почему одни люди заболевают ревматизмом, а другие при тех же самых условиях нет? Больше шансов получить ревматизм у людей, часто болеющих лор-заболеваниями. В группе риска те, чьи родственники имеют данное заболевание, и те, у кого в крови обнаружился B-клеточный маркер D8/17.
Итак, факторы риска:
Клиническая картина ревматизма
Пусковым механизмом для развития ревматизма является попадание в организм стрептококка, в результате чего иммунная система начинает вырабатывать антитела для борьбы с инфекцией. Однако в самом организме, а именно в соединительных тканях и сердечной мышце, имеются такие же по структуре молекулы. В силу наличия этого фактора иммунитет начинает «воевать» со своими клетками. В итоге происходит поражение соединительной ткани, а это чревато пороками сердца и деформацией суставов.
Формы ревматизма
Симптомы ревматизма
Ревматизм имеет самые разнообразные проявления: поражение сердца, суставов, нервной и дыхательной системы. Через 2-3 недели после заболевания ангиной или фарингитом появляются первые признаки ревматизма: лихорадка, слабость, усталость, головная боль. У некоторых людей острый ревматизм начинается через 1-2 дня после переохлаждения, даже без связи с инфекцией.
Ревматизм сердца
Уже в начале заболевания начинаются боли в сердце, усиленное сердцебиение, одышка даже в состоянии покоя.
Ревматический полиартрит
При суставном ревматизме ног и рук появляются боли в коленных, локтевых, лучезапястных, плечевых суставах. Суставы отекают, активные движения в них ограничиваются. Как правило, после приема нестероидных противовоспалительных препаратов боли при ревматизме быстро проходят.
Кожный ревматизм
При кожном ревматизме повышается проницаемость сосудов. Поэтому на нижних конечностях появляются кожные высыпания.
Ревматический плеврит
Достаточно редкое проявление болезни. Основные симптомы: температура тела держится выше 38 градусов, сильные боли в области грудной клетки, сухой кашель, одышка, при аускультации можно услышать плевральный шум. Чаще заболевание ограничивается достаточно легкой формой плеврита.
Препараты от ревматизма
Ревматизм – воспалительное заболевание аллергического или инфекционного происхождения, затрагивающее соединительную ткань различных органов. Оно может поражать кожу, почки, суставы, сердце и другие системы. Если ревматизм перешел в хроническую форму, то он проявляет себя в виде приступов и периодических обострений. В зависимости от стадии болезни, кроме эрготерапии и физиопроцедур, назначают сильнодействующие лекарства и болеутоляющие препараты. Их можно использовать в форме таблеток, уколов, пластырей и мазей.
Цель медикаментозного лечения
Главные цели приема медикаментов при ревматизме – подавление инфекционного возбудителя, снятие болей различного характера, устранение воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца. При отсутствии терапии инфекционный возбудитель на долгое время остается в организме пациента, оказывая кардиотоксическое действие. Ревматизм распространяется по телу, поражая другие органы.
Статью проверил
Дата публикации: 19 Марта 2021 года
Дата проверки: 19 Марта 2021 года
Дата обновления: 10 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Какие виды препаратов назначают при ревматизме
При ревматизме врач назначает следующие виды препаратов:
Если у пациента диагностированы поражения сердца, тогда целесообразно использовать медикаменты для стимуляции сердечной деятельности. К ним относятся сердечные гликозиды. Также в курс лечения входят мочегонные препараты. При поражениях центральной нервной системы применяют успокоительные средства, ноотропы.
При остром ревматизме у детей назначают антигистаминные препараты и новокаин. Если обнаружены изменения в сердечно-сосудистой системе и недостаточность кровообращения, ребенку показаны гликозиды и диуретики.
Антибиотики
Антибактериальные препараты при ревматизме суставов назначают в связи с бактериальным поражением сосудистых стенок и соединительной ткани. Курс антибиотикотерапии состоит из 3 этапов:
Для подавления стрептококкового возбудителя используют бета-лактамные антибиотики. Хорошо зарекомендовал себя при заражении бета-гемолитическим стрептококком группы A пенициллин. Его вводят в количестве 1,5-2 млн ЕД в сутки. Действие препаратов пенициллинового ряда направлено на разрушение структур клеточной стенки возбудителя. В среднем курс лечения составляет 7 дней. Затем в виде профилактики назначают бициллин-3 или бициллин-5.
Применять антибиотики разрешается в разных фармацевтических формах:
Противопоказания
Антибактериальные препараты имеют ряд противопоказаний:
С осторожностью назначают антибиотики детям младше 12 лет, пожилым людям, беременным женщинам в первом триместре и в лактационный период.
Побочные эффекты
Прием антибиотиков может сопровождаться такими побочными эффектами:
Нестероидные противовоспалительные препараты
Группа негормональных лекарственных средств, оказывающих противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Они предназначены для торможения формирования простагландинов – тканевых гормонов, провоцирующих воспаление и болевой синдром.
Противовоспалительные препараты необходимо принимать через 1-2 часа после еды, запивая большим количеством воды. Также их выпускают в форме мазей, гелей, растворах для инъекций и суппозиториев.
Противопоказания
К противопоказаниям нестероидных противовоспалительных средств относятся:
Побочные эффекты
Противовоспалительные препараты могут вызывать следующие побочные эффекты:
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды – гормональные препараты, которые используют для лечения аутоиммунных ревматологических заболеваний. Их нередко назначают в комбинации с противовоспалительными и базисными препаратами. Глюкокортикоиды тормозят аутоиммунное воспаление и разрушение суставов, оказывают выраженное противовоспалительное действие. Выпускают их в таблетках, порошке в ампулах и суспензии.
Противопоказания
Глюкокортикоиды противопоказаны при таких заболеваниях:
Побочные эффекты
Глюкокортикоиды могут спровоцировать потенциально предотвращаемые побочные эффекты:
К не предотвращаемым побочным эффектам относятся:
Среди редких осложнений выделяют панкреатит, синдром псевдоопухоли мозга, эпидуральный липоматоз и психоз.
Что делать, если препараты не помогают
Если медикаментозное лечение оказалось малоэффективным, тогда врач назначает хирургическое вмешательство. Операцию проводят при развивающихся пороках сердечной мышцы. Если у пациента обнаружены клапанные пороки, ему показано протезирование клапана, вальвулопластика открытого типа или вальвулопластика баллонного типа.
Источники
«Современные способы лечения ревматизма». С. Д. Сафина, М. Н. Туребаев, Р. Х. Есмаканова, М. Б. Жалымбетова, Л. А. Жусупбекова, Ы. А. Еримбетова, Д. К. Тунгатарова, 2008.
«Пути оптимизации лечения больных хронической ревматической болезнью сердца». Р. М. Газизов, 2012.
«Трехуровневая система восстановительного лечения больных ревматическими заболеваниями». В. П. Павлов, Я. Б. Хренников, Г. Н. Вардикова, В. В. Коломацкий, С. А. Макаров, М. М. Липина, А. Л. Логунов, Б. А. Асин, Д. В. Иванов, А. А. Роскидайло, 2012.
«Внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов в комплексном лечении ревматических заболеваний». Ю. А. Олюнин, 2015.
Артрит и ревматизм причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Ревматизм – патология, возникающая после перенесенной стрептококковой инфекции. Она характеризуется воспалением соединительной ткани кровеносных сосудов, сердца и суставов. Нередко ревматизм начинается после ангины. Жертвами болезни становятся дети старше 3 лет и подростки с генетической предрасположенностью. Ревматизм способен атаковать нервную систему. В таком случае у пациента диагностируется хорея Если больной жалуется на боли в суставах, учащенное сердцебиение и одышку, возможно, что у него ревмокардит. Важно уметь отличать ревматизм от ревматоидного артрита. Для первого заболевания характерно поражение сердца, а для второго – костно-мышечной системы. При ревматоидном артрите пациента беспокоит утренняя скованность суставов, болевой синдром и распухшие кисти рук. Болезнь чаще всего у женщин, чем у мужчин. Это связано с особенностями гормональной системы. При отсутствии лечения артрит может привести к инвалидности.
Причины возникновения
На развитие ревматизма оказывают влияние следующие факторы:
Ревматоидный артрит возникает при частых простудных заболеваниях, хронических инфекционных патологиях, постоянных стрессах и травмах суставов. Также на его развитие влияет наследственная предрасположенность и переохлаждения.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 10 Декабря 2021 года
Содержание статьи
О чем говорят артрит и ревматизм
Первые симптомы ревматизма обычно проявляются спустя 14-20 дней после ангины или фарингита. Пациент испытывает общее недомогание и боль в суставах, может резко повыситься температура тела.
Иногда ревматизм протекает скрытно: температура поднимается незначительно, сердце и суставы работают, как у здорового человека. Обычно больной начинает бить тревогу, когда появляются артриты. Ревматизм способен поражать средние и крупные суставы. Пациента беспокоят боли в локтях, запястьях, коленях и стопах. Болевой синдром может резко возникнуть и так же исчезнуть. Но при этом заболевание продолжает прогрессировать, и в дальнейшем симптомы будут более выраженными.
При ревматизме человек испытывает слабость, повышенное потоотделение и одышку. Такие симптомы характерны для ревмокардита – воспаления сердца. У 25% пациентов заболевание вызывает порок сердца.
Если ревматизм поражает нервную систему, то у больного начинают непроизвольно двигаться мышцы конечностей, лица, шеи и туловища. У него отмечается нарушение почерка, несвязная речь и гримасы.
Ревматоидный артрит сопровождается болями в суставах, чувством усталости и сильной слабостью, повышенной потливостью, мышечной болью и повышением температуры тела. С прогрессированием заболевания пациента начинают беспокоить постоянные ноющие суставные боли, кожа вокруг сустава краснеет, появляется отечность. При пальпации человек ощущает боль, образуются ревматоидные узелки и наблюдается утренняя скованность.
С чем можно перепутать артрит и ревматизм
Артрит нередко путают с ревматизмом. Однако ревматизм возникает при наличии инфекционного агента, поражающего сердца, и только в некоторых случаях приводящее к проблемам с суставами.
Симптомы артрита схожи с клиническими признаками подагры. При подагре повышается уровень мочевой кислоты в крови, что приводит к отложению солей мочевой кислоты в суставе. Для заболевания характерна острая боль в суставах утром или ночью, опухание сустава, покраснение кожи вокруг него, повышение артериального давления, изжога, тошнота и отсутствие аппетита. Лечить подагру следует нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами, средствами, снижающими выработку мочевой кислоты, и гормональными средствами
Что делать?
При появлении негативной симптоматики следует обратиться за помощью к врачу и не заниматься самолечением. Любые эксперименты в домашних условиях грозят опасными последствиями. При неправильном лечении ревматизм может привести к развитию стеноза клапанов, аритмии и сердечной недостаточности. Из-за формирования рубцов в сердце нарушается частота его сокращений, что провоцирует снижение кровотока.
Когда нужно обращаться к врачу? К какому врачу?
Обратиться к врачу необходимо при наличии таких признаков:
Лечением ревматизма и ревматоидного артрита занимается врач-ревматолог. Для диагностики этих заболеваний он анализирует клиническую картину и жалобы пациента, затем направляет его на сдачу биохимического и общего анализа крови. Также могут потребоваться рентгенография суставов, ультразвуковая диагностика суставов и внутренних органов, магнитно-резонансная томография и исследование синовиальной жидкости. При подозрении на ревматизм в 99% случаев проводят электрокардиографию. Она помогает выявить заболевание сердечной мышцы.
Как лечить?
Улучшить состояние пациента можно только при непрерывном и комплексном лечении. Оно заключается в применении медикаментов, выполнении физиопроцедур, ношении бандажей и ортопедических стелек для уменьшения нагрузок на пораженные суставы.
Медикаментозное лечение
Для снятия болевого синдрома и воспаления при артрите и ревматизме врач назначает нестероидные противовоспалительные препараты. Их вводят внутримышечно или внутривенно. В некоторых случаях используют глюкокортикостероиды. Снять мышечный спазм можно с помощью миорелаксантов. Для уменьшения отечности эффективно применять специальные мази. Если артрит возник на фоне стрессов, то в курс лечения входят антидепрессанты.
При ревматизме также назначают антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, гамма-глобулины. Сочетание медикаментов зависит от степени тяжести патологии и вовлечения в процесс других органов.
Если ревматизм протекает с осложнениями, то могут понадобиться другие лекарственные средства. При сердечной недостаточности необходимо принимать препараты, снижающие артериальное давление, мочегонные лекарства и гликозиды. При поражениях центральной нервной системы применяют ноотропы и успокоительные средства.
Хирургическое лечение
Если медикаментозное лечение не принесло желаемого результата, требуется оперативное вмешательство. При ревматоидном артрите хирург проводит протезирование коленных и тазобедренных суставов. При защемлении запястного нерва назначают операцию в области канала запястья. Для предотвращения эрозии сустава и околосуставных тканей необходима синовэктомия.
Хирургическое лечение при ревматизме необходимо при выявлении у больного порока сердечной мышцы. К современным методикам терапии клапанных пороков относятся протезирование клапана, вальвулопластика открытого типа и вальвулопластика баллонного типа.
Консервативная терапия
Во время лечения артрита или ревматизма следует придерживаться диетического питания. В рационе должны присутствовать продукты, содержащие витамины A, С, E и группы B, микроэлементы и аминокислоты.
Хорошо зарекомендовали себя в борьбе с симптомами артрита и ревматизма такие физиотерапевтические процедуры:
Они снимают острый болевой синдром, улучшают микроциркуляцию крови, восстанавливают функции суставов и уменьшают отек.
Для профилактики застойных явлений и восстановления полноценного функционирования суставов полезно посещать массажиста и выполнять упражнения лечебной физкультуры.
Для расслабления мышц, снятия припухлости, улучшения кровообращения и уменьшения боли при ревматизме и артрите назначают иглорефлексотерапию. Облегчить течение артрита, снять боль и повысить иммунитет можно с помощью фитотерапии.
Когда симптомы ревматизма поутихнут, пациенту рекомендуют санаторно-курортное лечение на срок до 2 месяцев. В санатории он продолжает прием противовоспалительных препаратов и соблюдает диету. Также ему назначают лечебную гимнастику для нормализации работы сердца и легких.
Источники
Научная статья по специальности «Медицина и здравоохранение» на тему: «Современные способы лечения ревматизма», М. Н. Туребаев, М. Б. Жалымбетова, Л. А. Жусупбекова, С. Д. Сафина, Р. Х. Есмаканова, Д. К Тунгатарова
Текст научной статьи по специальности «Ревматология» на тему: «Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и подагры», С. А. Владимиров, М. С. Елисеев, С. Г. Раденска-Лоповок, В. Г. Барскова
Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» на тему: «Системные проявления ревматоидного артрита», Е. Л. Насонов, Д. Е. Каратеев, Д. В. Бестаев
Большая медицинская энциклопедия, раздел «Артриты»
Тактика ведения больных ревматизмом на амбулаторно-поликлиническом этапе
Ревматические заболевания представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека, и, несмотря на успехи в лечении ревматизма (Р) и пороков сердца, значение их не только в медицинском, но и в социальном аспекте во всем мире труд
Ревматические заболевания представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека, и, несмотря на успехи в лечении ревматизма (Р) и пороков сердца, значение их не только в медицинском, но и в социальном аспекте во всем мире трудно переоценить. По данным ВОЗ, более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.
Практически каждый 8–10-й человек старше 15 лет страдает какой-либо ревматологической болезнью. При этом у лиц молодого возраста инвалидизация при ревматизме превышает этот показатель при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. По данным национального исследования, проведенного в США в начале 1990-х гг., ревматические заболевания занимают второе место среди болезней взрослого населения. Ежегодно в России пороки клапанов сердца регистрируются более чем у 230 тыс. взрослых больных и 8,3 тыс. пациентов подросткового и детского возраста. Заболеваемость костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет неуклонную тенденцию к росту. Несмотря на то что заболевание начинается чаще в детском и молодом возрасте, поражения сердца, возникающие вследствие Р, диагностируются и в зрелом возрасте. Это обусловлено тем, что в настоящее время доминирует ревматизм с латентным течением или малосимптомными проявлениями заболевания.
Ревматология, представляющая собой интегральный медицинский раздел, объединяет целый ряд областей медицины: общую терапию, кардиологию, нефрологию, ортопедию и травматологию, реабилитацию. Тщательность курации и преемственность между различными подразделениями в ведении пациентов с ревматическими процессами являются главными принципами организации медицинской помощи для пациентов с ревматическими заболеваниями. Распознать заболевание на раннем этапе достаточно сложно. Это, с одной стороны, связано с изменением характера течения в сторону преобладания субклинических, так называемых малых форм болезни, с другой — с утратой настороженности врачей по отношению к ревматизму.
В настоящее время ведется научная полемика вокруг самого термина «ревматизм» и необходимости пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы. Термин «ревматическая лихорадка» представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к необходимости выяснения связи с инфекцией, вызванной βгемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и последующего назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика), а также предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Любому практикующему врачу и исследователю следует учитывать постулат J. Rotta, согласно которому «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует стрептококк группы А, а человеческая популяция по ряду объективных причин не может быть избавлена от стрептококка».
Клиническая картина и течение заболевания
Ревматизм как системное заболевание отличается полисиндромностью клинической картины. При этом наряду с общими изменениями в состоянии больных отмечаются признаки вовлечения в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы и (реже) других органов и систем.
В типичных случаях заболевание развивается через 1–3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции. При повторных атаках этот срок может сокращаться. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1–2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией.
При Р, помимо поражения сердца, в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы и системы. К характерной его проявлениям относится суставной синдром, который сопровождается болями в суставах (артралгии) и отечностью периартикулярных тканей. Интенсивное внедрение антибиотиков, кортикостероидов, изменение вирулентности микробной флоры, а также профилактика Р в последние годы привели к тому, что вялотекущий Р (затяжной, с минимальной формой активности) с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму. Уменьшение острых форм Р способствовало более благоприятному течению заболевания: сократилось количество больных с панкардитом, перикардитом, нефритом. Изменился и характер возвратного ревмокардита: сегодня он не всегда завершается формированием порока сердца.
В течении Р различают две фазы — активную и неактивную, что крайне важно для лечения и профилактики прогрессирования болезни. Клинические проявления Р зависят от активности воспалительного процесса. Своевременное выявление минимальной активности процесса и проведение противовоспалительной терапии позволяют существенно сократить количество осложнений и улучшить прогноз заболевания. Доказано влияние минимальной активности Р на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений ревматических пороков сердца — аритмий, тромбоэмболии, острой коронарной недостаточности.
Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.
Диагностика основывается на синдромном принципе, сформированном отечественным педиатром А. А. Киселем в 1940 г., который выделил «Большие» диагностические критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, — обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т. Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Диагноз Р становится более вероятным при сочетании «больших» критериев (абсолютные критерии Киселя–Джонса) с «малыми», к которым принадлежат лихорадка, артралгии, Р в анамнезе или наличие сформированного клапанного порока сердца, изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобулинов и др. Учитываются при этом также данные ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ и рентгенологического исследования. Большое значение придается данным, подтверждающим стрептококковую инфекцию: повышенные титры стрептококковых антител, высевание из зева стрептококка группы А и недавно перенесенная носоглоточная инфекция.
Лабораторный мониторинг позволяет выбрать тактику ведения больного и провести своевременную коррекцию терапии. Для мониторинга течения заболевания, выявления активной фазы процесса эффективны такие тесты, как определение концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора и титра антител к стрептококку (титр ASO). В настоящее время доказана важность иммунологических показателей для диагностики хронического воспалительного процесса. Для выявления минимальной активности ревматизма наиболее чувствительными являются показатели нейтрофильного звена. Изменение значений показателей НСТ-теста свидетельствует об активности ревматизма.
Установление достоверного диагноза ревматизма, особенно на начальном этапе, нередко представляет трудную задачу. Грамотная дифференциальная диагностика имеет большое значение в правильной постановке диагноза и выборе тактики ведения.
Лечение ревматизма
Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).
При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.
Терапевтическая программа при лечении больных ревматизмом складывается из противомикробного и противовоспалительного лечения, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременного хирургического лечения больных с пороками сердца.
Патогенетическая терапия Р до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Наряду с иммунными нарушениями, при ревматизме развиваются такие сложные патологические процессы, как воспаление, склерозирование, деполимеризация основных компонентов соединительной ткани и другие, от которых зависит и исход самого заболевания. Поэтому важно, чтобы противоревматические средства оказывали влияние на вышеуказанные процессы.
При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6–0,8 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.
В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.
При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.
Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200–400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.
Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3–0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9–12 мес.
Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1–1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5–10 мг/сут.
Связь между ревматизмом и поражением сердца отражена в афоризме, принадлежащем французскому врачу Ласегу: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20–25 лет) протекать бессимптомно, а затем очень быстро наступает декомпенсация с развитием тяжелой сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца, чаще фибрилляцией предсердий. Митральные пороки сердца имеют типичную клиническую симптоматику и постепенно декомпенсируются, приводя к возникновению сердечной недостаточности.
Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ1— блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ1-блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).
На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).
Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).
Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.
Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект.
Санаторно-курортное лечение
Бальнеотерапия в условиях курорта способствует перестройке гемодинамики — увеличению сердечного выброса при некотором урежении сердечного ритма, достижению более высокого уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, а следовательно, предупреждению развития недостаточности кровообращения, что и является основной предпосылкой для широкого применения ванн при ревматических поражениях сердца. Кроме того, бальнеотерапия оказывает влияние на иммунологическую реактивность организма, усиливая неспецифическую защиту и уменьшая степень выраженности аутоиммунных нарушений.
В период снижения активности Р до минимальной показано лечение в местных кардиологических санаториях, где наряду с медикаментозным лечением и перечисленными физическими факторами используют климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки.
В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью Р на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.
Выбор курорта определяется специфическим (влияние растворенных в воде химических веществ и газов) действием минеральных вод. Для лечения Р показаны бальнеотерапевтические курорты с углекислыми, сульфидными, радоновыми, хлоридно-натриевыми, йодобромными и азотнокремнистыми водами. Бальнеотерапия противопоказана при СН выше 2А стадии, аортальных пороках с СН выше 1-й стадии, тяжелых нарушениях сердечного ритма.
С целью дифференцированного лечения больных ревматизмом необходимо учитывать особенности действия минеральных вод.
Углекислые воды («Боржоми», «Мацеста») оказывают выраженное положительное влияние на сократительную функцию миокарда, нормализуют ритм сердечной деятельности, периферическую гемодинамику. Углекислые ванны эффективны при наличии у больных стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Их можно применять при мерцательной аритмии (умеренно тахисистолической формы).
При комбинированных митрально-аортальных пороках сердца предпочтительнее назначать радоновые ванны, вызывающие нерезко выраженную перестройку гемодинамики. Как и углекислые, радоновые ванны оказывают положительное влияние на нарушенный сердечный ритм, а также седативное и анальгезирующее действие, улучшают трофику тканей и обмен веществ.
Хлоридно-натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов.
В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.
После митральной комиссуротомии больных рекомендуется направлять в кардиологические санатории по месту жительства (в неактивной фазе или при наличии активности не выше 1-й степени, НК не выше 2А стадии). Через 6–8 мес после операции при отсутствии противопоказаний пациентов можно направлять на климатические и бальнеологические курорты. После протезирования клапанов сердца санаторное лечение проводится только в кардиологических санаториях по месту жительства, где больным назначают климатотерапию по щадящей методике и умеренные физические тренировки.
Немедикаментозные лечебные факторы позволяют уменьшить уровень медикаментозной нагрузки, обеспечивают более рациональное полноценное лечение, способствуют увеличению средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни этой группы больных.
Обратите внимание!
Клинический пример
Больная В. М., 1950 г. р., по профессии маляр. Обратилась в поликлинику по поводу ОРВИ. Предъявляла жалобы на насморк, сухой кашель, слабость, недомогание, сердцебиение при нагрузке. Типичный ревматический анамнез отсутствует. При физикальном осмотре выявлен систолический шум на верхушке сердца. Специальные методы исследования: электрокардиография с функциональной нагрузкой, рентгеноскопия сердца, фонокардиография, анализ фазовой структуры систолы, скорость кровотока крови, минутный объем крови, проницаемость капилляров, осциллография — свидетельствовали о наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. По данным лабораторных исследований, активного процесса не выявлено. В стационаре больной проведено противоревматическое лечение с последующим наблюдением в условиях поликлиники. Через 6 мес отмечено нарастание явлений сердечно-сосудистой недостаточности. При повторном исследовании установлено прогрессирование стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. После курса предоперационной терапии больная направлена на оперативное лечение, ей была проведена комиссуротомия. Из стационара, после курса первичной реабилитации, больная переведена в кардиологический санаторий для продолжения восстановительного лечения.
А. К. Протасова, доктор медицинских наук
Н. В. Маньшина
Е. В. Маклакова
Медицинский центр «Медси», Москва