Что находится в заднем средостении
Что находится в заднем средостении
Средостение делят на верхнее и нижнее.
Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди.
Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.
Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.
Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.
Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
Опухоли средостения: что это такое, классификация.
Опухоли средостения – общее название новообразований, которые расположены в медиастинальном пространстве груди. В 40% случаев диагностирования опухоли являются злокачественными, и тогда ставится диагноз рак средостения. Все опухоли делятся на две большие группы – первичные и вторичные. В первом случае речь идет о тех новообразованиях, которые формируются непосредственно в области средостения, во втором – опухоли образуются сначала в тканях, расположенных вне обозначенной области, а рак средостения развивается уже из метастаз. Иногда опухоли средостения называют рак тимуса, но это не совсем корректное обозначение диагноза. Дело в том, что он обозначает наличие злокачественных клеток в вилочковой железе, тогда как опухоли средостения могут начать свой рост и из других структур.
В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды злокачественных новообразований:
Злокачественные новообразования средостения диагностируются чаще всего в возрасте 18-45 лет, какой-то гендерной предрасположенности не отмечается.
Отдельно в медицине рассматриваются мезенхимальные опухоли – представляют собой рак мягких тканей, к таковым относятся липомы и гемангиомы, лейомиосаркомы и фибромы. Поражают разные части средостения, относятся к группе вторичных, потому что «вырастают» из метастаз.
К редким опухолям средостения относятся липо- и фибросаркомы. Их опасность заключается в том, что они долгое время протекают бессимптомно и пациент обращается за помощью к врачу при выраженных нарушениях, когда рак находится уже на 3 и 4 стадии развития. Также к этой группе относится рак тимуса (тимома) – развивается в клетках вилочковой железы.
Какие симптомы укажут на рак средостения?
Рак может протекать в двух стадиях – бессимптомной и с выраженными признаками. Продолжительность прогрессирования опухоли средостения без симптомов зависит от нескольких факторов – место локализации новообразования, уровень общего иммунитета, возраст человека. Часто бессимптомно протекающий рак диагностируется случайно, во время проведения стандартной процедуры флюорографии в рамках диспансеризации.
К основным признакам рака средостения относятся:
Злокачественные опухоли растут достаточно быстро, поэтому переход из бессимптомной стадии в форму с выраженной клинической картиной недолгий. Могут проявляться и дополнительные симптомы типа отечности верхней части туловища и лица, синюшного цвета лица, расширения подкожных вен шеи.
Самым ранним проявлением рака средостения считается болевой синдром, особенно часто он проявляется при раке тимуса. В таком случае боли идентичны приступам стенокардии. Существует и ряд специфичных признаков опухолей средостения:
Общие симптомы, слабовыраженная клиническая картина, многообразие признаков, которые присущи и другим патологиям, делают диагностику только по жалобам пациента и стандартным обследованиям практически невозможной. Кроме этого, опухоли средостения могут быть и доброкачественными – например, рак тимуса по своей клинической картине полностью идентичен признакам доброкачественных новообразований в вилочковой железе.
Диагностика опухоли средостения.
Опухоль средостения может быть диагностирован инструментальными методами, которые являются самыми информативными:
Если перечисленных обследований недостаточно, то назначается хирургическая биопсия. Морфологическое исследование биологического материала позволяет полностью охарактеризовать рак средостения. Эта манипуляция важна для классификации опухоли – будет ли диагностирован именно рак тимуса или опухоль представляет собой доброкачественное образование.
Если есть подозрение на тимому (рак тимуса), то целесообразно проводить ультразвуковое исследование. Оно не выявит опухоль средостения, но даст возможность оценить состояние лимфатических узлов и жировой ткани в подключичной области.
К общим методам диагностики относятся анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), анализ мочи (общий), ЭКГ.
Лечение опухолей средостения.
Самым эффективным методом лечения опухолей средостения считается его хирургическое удаление, которое всегда сопровождается и специфической терапией. Если диагноз был поставлен на ранней стадии, врач может четко определить размер и форму опухоли, то применяется радиохирургический метод ее удаления по системе КиберНож. В случае больших размеров опухоли средостения удаляются классическим хирургическим методом с последующей химиотерапией. Диагностирование рака на поздней стадии делает нецелесообразным оперативное удаление новообразования, поэтому пациенту назначают только поддерживающее лечение (химиотерапия или лучевая) – рак средостения прекращает стремительно разрастаться, снижается вероятность распространения метастаз, облегчается симптоматика.
Если диагностирован рак тимуса (тимома), то врач опирается на данные исследований – каков размер опухоли средостения, есть ли ее разрастание. В некоторых случаях сначала проводится несколько курсов химиотерапии и только после этого назначается хирургическое лечение. Дополнительно, после проведения операции по удалению опухоли средостения, пациенту назначают гормональные препараты, иммуноподдерживающие средства.
Принимать решение о проведении терапевтического лечения или хирургического удаления опухоли средостения может только лечащий врач. Операция выполняется только в том случае, если специалист будет уверен в том, что он сможет удалить сразу все новообразование. Так как диагноз рак средостения часто ставится на поздних стадиях заболевания, то даже хирургические методы могут быть бесполезными по причине распространения метастаз, поражения внутренних органов и мягких тканей вокруг средостения.
Прогноз рака средостения.
Теоретически прогнозы на выздоровление при диагностировании опухоли средостения (рака тимуса) положительные. Но проблема заключается в сложностях диагностики – клиническая картина не типичная для злокачественных образований, часто люди либо предпринимают попытки лечения сами, либо обращаются со стандартными жалобами к врачу и им ставят неверный диагноз. Пока проводится лечение неверного заболевания, время проходит и наступает рак, средостения достигает тяжелой стадии. При своевременном выявлении рака тимуса вероятность благоприятного исхода составляет 68%.
Опухоли средостения (рак тимуса) возможно вылечить, но при условии своевременного выявления. Хирургический метод и последующая химиотерапия дают возможность полностью выздороветь. По причине неспецифической клинической картины диагностирование на ранней стадии затруднено, поэтому важно проходит диспансеризацию – это реальный шанс полностью избавиться от злокачественных образований.
Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль средостения (рак тимуса)
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии
Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ
В Отделении торакальной хирургии
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД
Опухоли средостения
Опухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.
МКБ-10
Общие сведения
Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии.
Анатомия средостения
Классификация
Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).
Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:
Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека, аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты перикарда, энтерогенные и бронхогенные кисты, эхинококковые кисты).
Симптомы опухолей средостения
В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.
Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.
Болевой синдром
Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.
Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.
Компрессионный синдром
Специфические проявления
При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.
Диагностика
Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.
Лечение опухолей средостения
В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.
Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.
Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.
Что находится в заднем средостении
а) Средостение:
• Пространство между расположенными с двух сторон легкими и плеврой
о От грудины спереди до грудного отдела позвоночника сзади
о От входа в грудную полость сверху до диафрагмы снизу
б) Структуры:
• Органы:
о Тимус
о Сердце
• Дыхательный и пищеварительный тракты:
о Трахея и проксимальные отделы главных бронхов
о Пищевод
• Сосуды:
о Артерии большого круга:
— Грудной отдел аорты и ее ветви
о Вены большого круга:
— Полые вены, системы непарной и полунепарной вен
о Сосуды малого круга:
— Центральные легочные артерии и легочные вены
о Лимфатические сосуды, грудной проток, лимфатические узлы
• Нервы:
о Блуждающий нерв (X черепной нерв):
— Правый блуждающий нерв проходит вниз по ходу латеральной поверхности трахеи, позади корня легкого и по ходу латеральной поверхности пищевода
— Левый блуждающий нерв проходит вниз по ходу латеральной поверхности дуги аорты, позади корня легкого и по ходу латеральной поверхности пищевода
— Левый возвратный гортанный нерв: ответвляется от левого блуждающего нерва в области латеральной поверхности дуги аорты, проходит под ней и продолжает идти вверх к шее вуглублении междутрахеей и пищеводом, иннервируя гортань
о Диафрагмальные нервы:
— Правый диафрагмальный нерв расположен латеральнее блуждающего нерва, идет по ходу латеральной поверхности правой плечеголовной вены, продолжает ход спереди от корня легкого по ходу латеральной поверхности перикарда
— Левый диафрагмальный нерв расположен латеральнее блуждающего нерва и проксимальнее левой плечеголовной вены, идет по ходу латеральной поверхности проксимального отдела дуги аорты и продолжает ход спереди от корня легкого по ходу латеральной поверхности перикарда
• Мезенхимальные ткани:
о Перикард
о Жировая клетчатка средостения
Лучевая анатомия средостения
Аксиальный срез, анатомия средостения в поперечной плоскости на уровне дуги аорты и пространств средостения. Передняя соединительная линия образуется при контакте легких и плевры между средостением и позвоночником. Загрудинное пространство расположено позади грудины. Предсосудистое пространство расположено спереди от аорты и верхней полой вены и содержит тимус и жировую клетчатку средостения. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи и позади верхней полой вены. Также показаны околопозвоночные пространства. 
Рисунок аксиального среза на уровне бифуркации легочного ствола: предсосудистое пространство, содержащее тимус и жировую клетчатку средостения. Подкилевое пространство содержит жировую клетчатку и лимфатические узлы. Также показаны околопозвоночные пространства с двух сторон. 
На рисунке аксиального среза на уровне сердца показаны непарно-пищеводное углубление, загрудинное пространство и околопозвоночные пространства с двух сторон. 
Первый из шести аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно) верхнего отдела средостения. Левая плечеголовная вена расположена спереди от плечеголовной, левой общей сонной и левой подключичной артерий. Также визуализируется правая плечеголовная вена. Предсосудистое пространство расположено спереди от крупных сосудов грудной клетки. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне дуги аорты определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от аорты и верхней полой вены, содержащее жировую клетчатку и остаточные ткани тимуса. Предтрахеальное пространство ограничено спереди верхней полой веной и сзади трахеей. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне непарной дуги определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от восходящей аорты и верхней полой вены. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи. Аортолегочное окно расположено между дугой аорты сверху и левой легочной веной снизу и содержит жировую клетчатку и артериальную связку. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола определяется предсосудистое пространство спереди и подкилевое пространство, расположенное чуть ниже киля трахеи. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца с двух сторон определяются околопозвоночные пространства, обычно содержащие жировую ткань, кровеносные сосуды и нервы. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: с двух сторон определяются позадиножковые пространства, расположенные медиальнее ножки диафрагмы по обеим сторонам. Позадиножковые пространства обычно считаются расположенными в грудной полости. 
Первый из трех корональных срезов, полученных при МРТ с получением Т1-ВИ на уровне средостения: нормальные пространства средостения. При визуализации на уровне правой легочной артерии определяется аортолегочное окно, расположенное между дугой аорты сверху и легочным стволом и левой легочной артерией снизу. Аортолегочное окно заполнено жировой тканью с высокой интенсивностью сигнала. 
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне дистального отдела трахеи определяется задняя поверхность аортолегочного окна. Мелкие очаги с промежуточной интенсивностью сигнала в жировой ткани с высокой интенсивностью сигнала соответствуют нормальным лимфатическим узлам средостения. 
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне киля визуализируется нормальное подкилевое пространство, расположенное между бифуркацией трахеи сверху и левым предсердием снизу.
КТ и МРТ анатомия средостения
а) Пространства средостения:
• Предтрахеальное пространство:
о Ограничено дугой аорты с медиальной стороны, средостенной плеврой с латеральной стороны, ВПВ спереди и трахеей сзади
о Содержимое: лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Предсосудистое пространство:
о Спереди от аорты и ВПВ: ограничено средостенной плеврой с двух сторон, грудиной спереди и крупными сосудами сзади
о Содержимое: вилочковая железа, лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Аортолегочное окно:
о Левая часть верхнего отдела средостения латеральнее трахеи: ограничена трахеей с медиальной стороны, средостенной плеврой латерально, дугой аорты сверху и левой легочной артерией снизу
о Содержимое: лимфатические узлы, возвратный гортанный нерв, артериальная связка и жировая клетчатка
• Аортально-легочная складка:
о Спереди от аортолегочного окна
о Граница между левой частью верхнего отдела средостения и прилегающей верхней долей левого легкого
о От дуги аорты до левого главного бронха; снизу сообщается с левой границей сердца
• Подкилевое пространство:
о Чуть ниже киля: ограничено главным бронхом латерально, килем сверху и левым предсердием снизу
о Содержимое: жировая клетчатка и лимфатические узлы
• Околопозвоночное пространство:
о Латеральнее грудного отдела позвоночника
о Содержимое: спинномозговые/симпатические нервы, нервные узлы, лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Позадиножковое пространство:
о Медиальнее расположенных с двух сторон ножек диафрагмы
о Содержимое: лимфатические сосуды, лимфатические узлы, сосуды и жировая клетчатка
Анатомические отделы средостения. Верхний отдел расположен выше воображаемой линии, проведенной от перехода между грудиной и ее рукояткой к межпозвоночному диску Т4-Т5. Передний, средний и задний отделы средостения расположены ниже верхнего отдела средостения; анатомический средний отдел средостения определяется по фиброзному листку перикарда. Околопозвоночная область не включается. 
Классификация Фелсона основывается на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения расположен спереди от линии, проведенной по передней поверхности трахеи и задней поверхности сердца. Задний отдел средостения расположен позади линии, соединяющей точки на 1 см позади передней поверхности грудного отдела позвоночника. Средний отдел средостения расположен между передним и задним отделами. 
Классификация по Фразеру, Мюллеру и др. основана на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения соответствует классификации Фелсона. Средне-задний отдел средостения расположен между передним отделом средостения и окопо-позвоночной областью. 
Отделы средостения на основе данных КТ по классификации ITMIG. КТ с контрастированием, аксиальный срез: предсосудистое пространство выделено пурпурным цветом, висцеральный отдел—синим, околопозвоночное пространство—желтым. Горизонтальная зеленая линия, проведенная через тело грудного позвонка на 7 см позади его переднего края, является границей висцерального и околопозвоночного отделов. Предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола визуализируются предсосудистый (пурпурный), висцеральный (синий) и околопозвоночный (желтый) отделы средостения по классификации ITMIG. Последние отделы разделены горизонтальной зеленой линией, являющейся границей между висцеральным и околопозвоночным отделами. Обратите внимание, что предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел (пурпурный) огибает передние поверхности сердца и перикарда. Висцеральный отдел выделен синим. Околопозвоночный отдел выделен желтым. Горизонтальная зеленая линия соответствует границе между висцеральным и околопозвоночным отделами. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: показаны отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел выделен пурпурным цветом, висцеральный—синим, околопозвоночный—желтым. Обратите внимание на вертикальную зеленую линию, разделяющую висцеральный и околопозвоночный отделы. Классификация отделов средостения по ITMIG основана на делении средостения по данным КТ на основании международного консенсуса специалистов различных специальностей.
Отделы средостения
а) Общие принципы:
• В средостении нет истинных отделов; его не разделяют тканевые барьеры
• Принято условное деление средостения на отделы для:
о Описания аномалий анатомического строения
о Классификации патологических процессов по их локализации
о Проведения дифференциального диагноза при объемных образованиях средостения
• Отделы средостения
о Анатомические отделы средостения
о Рентгенологические отделы средостения
б) Анатомические отделы средостения:
• Не включаются околопозвоночные области или пространства
• Верхний отдел средостения:
о Содержимое средостения краниальнее поперечной плоскости, идущей от угла грудины до межпозвоночного диска Т4-Т5:
— От рукоятки грудины спереди до тел позвонков Т1—Т4 сзади
• Нижний отдел средостения:
о Три отдела ниже верхнего отдела средостения: передний, средний и задний
о Передний отдел средостения:
— От грудины спереди до перикарда сзади
о Средний отдел средостения:
— Ограничено фиброзным листком перикарда
о Задний отдел средостения:
— От фиброзного листка перикарда спереди до тел грудных позвонков сзади
в) Рентгенологические отделы средостения:
• Отделы средостения; схема Фелсона:
о На основе рентгенографии грудной клетки в боковой проекции
о Передний отдел средостения:
— Структуры спереди от сплошной линии по ходу передней поверхности трахеи и задней поверхности сердца
о Средний отдел средостения:
— Структуры спереди от воображаемой линии, соединяющей точки на 1 см позади передних краев грудных позвонков и позади переднего отдела средостения
о Задний отдел средостения:
— Структуры позади среднего отдела средостения
• Отделы средостения по Мюллеру-Колману-Фразеру- Паре:
о На основе рентгенографии грудной клетки в боковой проекции
о Передний отдел средостения:
— Соответствует переднему отделу средостения по схеме Фелсона
о Средне-задний отдел средостения:
— Позади переднего отдела средостения, кпереди от грудных позвонков
о Околопозвоночная область
Первый из двух рисунков, показывающих анатомическое строение тимуса. Тимус—двудольчатый орган с центральным перешейком, состоящий из множества долек, покрытых тонкой капсулой. Тимус расположен чуть спереди от верхней поверхности перикарда, начала аорты и легочного ствола. 
На рисунке показана схема левой боковой поверхности тимуса и его расположение в предсосудистом отделе средостения позади грудины. Задняя поверхность тимуса тесно связана с передней верхней поверхностью перикарда и началом аорты и легочного ствола. 
На рисунке показаны методы измерения тимуса на КТ, основанные на измерении толщины каждой доли тимуса. Толщина тимуса (Т) измеряется перпендикулярно длинной оси (W) в каждой доле тимуса. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 20 лет на уровне тимуса определяется прямой латеральный контур правой доли и умеренно выпуклый латеральный контур левой доли. Определяются признаки жировой инфильтрации тимуса в виде гетерогенности мягких тканей и жировой плотности предсосудистого пространства. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет на уровне тимуса определяется тонкий мелкий тимус с прямыми латеральными краями и небольшим линейным скоплением мягкой ткани в предсосудистой жировой клетчатке средостения. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет с правосторонней верхнедолевой пневмонией на уровне тимуса определяется увеличение тимуса в виде латерально выпуклой увеличенной левой доли тимуса. Обратите внимание на подозрительные сосудистые структуры в тимусе. Черной линией обозначена ширина, или толщина, левой доли тимуса. 
Первая из двух рентгенограмм органов грудной клетки здоровых младенцев: варианты визуализации нормального тимуса у детей. Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у 10-месячного младенца определяется симптом паруса тимуса. Левая доля тимуса визуализируется в виде тени треугольной формы, имитирующей форму морского паруса. 
Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у двухмесячного младенца определяется визуализируемый нормальный тимус с симптомом волны тимуса. Вдавления на мягкой передней поверхности левой доли тимуса от передних отделов ребер формируют волнистый контур. 
КТ с контрастированием грудной клетки (мягкотканное окно): у восьмимесячного младенца определяется картина нормального тимуса у детей. Предсосудистый отдел средостения заполнен однородными мягкими тканями тимуса. Латеральные границы тимуса выступают за латеральные границы крупных сосудов грудной клетки, что обусловливает широкое верхнее средостение при рентгенографии.
Тимус
а) Анатомия:
• Орган с двумя долями и капсулой
• Расположен вблизи центральных крупных сосудов и перикарда
• Изменения, связанные с возрастом:
о Обратное развитие после полового созревания
о Жировая инфильтрация после 40 лет
б) Визуализация:
• У здоровых взрослых при рентгенографии не визуализируется
• У здоровых младенцев и детей наблюдаются признаки:
о Симптом паруса тимуса, форма морского паруса (5% младенцев)
о Симптом волны тимуса, вдавления на тимусе от передних отделов ребер
• КТ:
о Четырехугольная форма у младенцев и детей
о Треугольная форма у детей старшего возраста и взрослых
о Замещение жировой тканью начинается в 25 лет, обычно завершается к 40 годам
о Размеры (толщина долей тимуса):
— Дети 20 лет; максимальная толщина: 1,3 см
На рисунке показаны группы лимфатических узлов по схеме Ассоциации по изучению рака легкого (IASCL), часто поражающиеся метастазами рака легкого. Схема лимфатических узлов по IASCL описывает 14 различных групп лимфатических узлов, которые при необходимости можно подразделить на правосторонние и левосторонние группы.
Условные обозначения отдельных групп лимфатических узлов, показанных на схеме лимфатических узлов по IASCL. 14 групп лимфатических узлов на семь зон, включая нижние шейные/надключичные, средостенные и легочные лимфатические узлы. 
Первый из девяти аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у мужчины 56 лет определяется диффузная лимфаденопатия средостения. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхнего средостения выше левой плечеголовной вены с двух сторон определяются нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (группа 1). Обратите внимание на увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне среднего отдела левой плечеголовной вены определяются увеличенные правые верхние околотрахеальные (группа 2) лимфатические узлы и увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы. Обратите внимание на увеличенные предсосудистые (группа 3А) лимфатические узлы. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхней поверхности дуги аорты определяются увеличенные правые нижние околотрахеальные (группа 4П) лимфатические узлы и визуализируемый околоаортальный (группа 6) лимфатический узел. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности дуги аорты определяется увеличение правых и левых окопотрахеальных (группы 4П и 4Л, соответственно) лимфатических узлов, а также визуализируются околоаортальные (группа 6) лимфатические узлы. Обратите внимание на внутренний лимфатический узел левой молочной железы. Внутренние лимфатические узлы молочной железы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: ниже дуги аорты с двух сторон определяется нижняя околотрахеальная (группы 4П и 4Л) лимфаденопатия. Обратите внимание на увеличенные вследствие пимфаденопатии субаортальные и аортолегочные (группа 5) лимфатические узлы, расположенные латеральнее ожидаемого положения легочной связки. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: чуть ниже киля трахеи определяется лимфаденопатия подкилевых лимфатических узлов (группа 7). 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности левого предсердия виден лимфатический узел левой легочной связки (группа 9Л), прилегающий к левой нижней легочной вене. Определяется увеличение правого околопищеводного лимфатического узла (группа 8П). Также наблюдается лимфаденопатия околопозвоночных лимфатических узлов. Околопозвоночные лимфатические узлы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца определяется лимфаденопатия вокруг нисходящей грудной аорты. Также определяются видимые, умеренно увеличенные лимфатические узлы в околопозвоночной области с двух сторон. Обратите внимание на заметный правый передний диафрагмальный лимфатический узел, расположенный в правом реберно-диафрагмальном углу. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне оснований задних отделов легких определяется двусторонняя лимфаденоматия в позадиножковых областях. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL. Также обратите внимание на лимфаденопатию верхних брюшных лимфатических узлов.
Лимфатические узлы средостения
а) Схема расположения лимфатических узлов по классификации Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC):
• Общие принципы:
о Приняты специальные обозначения для оценки метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с раком легкого
— 14 групп лимфатических узлов (пронумерованы от 1 до 14)
— Семь зон лимфатических узлов
— Обозначения правой (П) и левой (Л) сторон: границей для лимфатических узлов средостения является левая латеральная стенка трахеи
• Надключичная зона (1 группа):
о Не относятся к средостению: нижние шейные, надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы вырезки грудины
о Граница между правой/левой сторонами: срединная линия трахеи
• Верхняя зона: верхние средостенные лимфатические узлы (группы 2, 3 и 4):
о Правая верхняя околотрахеальная группа (2П)
о Левая верхняя околотрахеальная группа (2Л)
о Предсосудистая (ЗПер)
о Позадитрахеальная группа(ЗЗад): позади трахеи
о Правая нижняя околотрахеальная группа (4П)
о Левая нижняя околотрахеальная группа (4Л)
• Аортолегочная зона (группы 5 и 6):
о Субаортальная группа (5): латеральнее артериальной связки
о Парааортальная группа (6): спереди и латеральнее восходящего отдела аорты и дуги аорты
• Субкилевая зона (группа 7):
о Субкилевая группа(7)
• Нижняя зона: нижние средостенные лимфатические узлы (группы 8 и 9):
о Околопищеводная группа (8): узлы, прилегающие к пищеводу, за исключением подкилевых
о Группа легочной связки (9): расположены в легочной связке
• Воротная и междолевая (группы 10 и 11) и периферическая (группы 12,13 и 14) зоны: легочные лимфатические узлы:
о Не являются средостенными лимфатическими узлами
б) Визуализация лимфатических узлов средостения:
• Круглые, овальные, обособленные скопления мягкой ткани, может наблюдаться жировая плотность в корнях легкого
• Нормальные размеры по короткой оси 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 60 лет без симптомов определяется слабо заметное очаговое многодольчатое новообразование, формирующее аномалию правого контура среднего средостения. Выявление слабо визуализируемых новообразований средостения целиком зависит от знания нормальной рентгенологической анатомии. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки определяется очаговое многодольчатое новообразование переднего средостения. Рентгенография в боковой проекции позволяет визуализировать объемные образования средостения в определенном рентгенологическом отделе средостения. Учитывая демографические особенности, отсутствие симптомов и анатомическое расположение этого очагового объемного образования в дифференциальный диагноз необходимо включить тимому. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется правостороннее объемное образование средостения в предсосудистом пространстве, прилегающее к ушку правого предсердия и сдавливающее его. Лимфаденопатия отсутствует. При хирургической операции диагностирована инкапсулированная тимома. 
Рентгенография грудной летки в ЗП проекции: у мужчины 20 лет с неспецифическими симптомами определяются множественные объемные образования с поражением правой околотрахеальной области, аортально-легочной полосе, подкилевой области и корнях легких с двух сторон. Поражение множества групп лимфатических узлов согласуется с множественной лимфаденопатией. С учетом демографических особенностей и клинической картины наиболее вероятным диагнозом является лимфома. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента с двух сторон определяется прикорневая лимфаденопатия, аномальные мягкие ткани в окне нижнего отдела корня легкого и утолщение промежуточной стволовой линии, что согласуется с множественной лимфаденопатией. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяются множественные овальные и круглые объемные образования с четкими границами, согласующиеся с лимфаденопатией с двусторонним поражением околотрахеальных, субаортальных и прикорневых лимфатических узлов. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 29 лет без проявлений заболевания определяется слабо визуализируемое очаговое мягкотканное объемное образование в подкилевой области, оказывающее масс-эффект на медиальную поверхность промежуточного бронха. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется масс-эффект на переднюю поверхность дистального отдела трахеи, обусловленный объемным образованием. Основная масса опухоли расположена в средне-заднем рентгенографическом отделе средостения (или среднем средостении по Фелсону), хотя часть образования достигает переднего средостения. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное тонкостенное кистозное объемное образование, расположенное в висцеральном средостении и оказывающее масс-эффект на медиальную стенку промежуточного бронха и заднюю поверхность правой легочной артерии. Расположение и форма образования и его однородное, не накапливающее контраст содержимое водной плотности наилучшим образом согласуется с врожденной кистой передней кишки (в этом случае при хирургической операции подтверждена бронхогенная киста). 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 77 лет без симптомов определяется правостороннее очаговое новообразование верхнего средостения. Отмечается умеренная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, визуализируемая в виде объемного образования среднего средостения, содержащего газ и смещающего нижнюю часть непарно-пищеводного углубления. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции у этой же пациентки: объемное образование правого верхнего средостения, распространяющееся до заднего средостения по Фелсону или околопозвоночной области по Фразеру и Паре. Локализация и форма образования свидетельствуют о наличии нейрогенной опухоли. При гистологическом исследовании заподозрена нейрогенная опухоль, рекомендовано МРТ для исключения поражения позвоночного канала. Обратите внимание на умеренную поза-дисердечную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы со скоплением газа внутри. 
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в правом околопозвоночном средостении определяется неоднородное образование, прилегающее к телу Т4. Здесь же определяется крупный кистозный компонент без признаков поражения позвоночного канала. При биопсии диагностирована доброкачественная шваннома.
Патология средостения при визуализации
а) Общая характеристика:
• При рентгенографии объемные образования средостения могут определяться плохо
• Диагностика зависит от знания рентгенологической анатомии:
о Изменения нормальных контуров, линий, полос и границ средостения говорит о патологических процессах в средостении
• Около 10% аномалий средостения обусловлены поражением сосудов
б) Подход к оценке аномалий средостения:
• По данным рентгенографии в прямой проекции определяется наличие объемных образований средостения
• Определяется, является ли патология очаговой или диффузной:
о Очаговые аномалии говорит о наличии первичного очага
о Диффузные аномалии говорят о лимфаденопатии
• По данным рентгенографии в боковой проекции определяется отдел средостения, в котором начался патологический процесс
• Найдите ассоциированные признаки: кальцификаты, костные аномалии
• Сформулируйте круг дифференциального диагноза:
о Основывайтесь на демографических и клинических данных
о Дальнейшая оценка основывается на данных КТ органов грудной клетки с контрастным усилением
• Визуализация на поперечных срезах:
о Локализация в пределах отделов средостения при КТ
о Оценка визуализационных признаков: плотность, наличие или отсутствие лимфаденопатии, масс-эффект, местная инвазия
о Дифференциальная диагностика и/или диагностика
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2020