Прямая кишка. Топография прямой кишки. Стенки, отношение к брюшине прямой кишки.
Rectum, прямая кишка, служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexura perinealis.
Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti, диаметром 8 — 16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30 — 40 см.
С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надампулярный (или ректосигмо-видный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).
Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 8 — 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis.
Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.
В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.
Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversdles recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3 — 7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5 — 6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, т. sphincter ani internus, высотой 2 — 3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m. sphincter ani externus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в teniae, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.
Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника — прямая кишка — приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть — пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний — круговой, суживающий и наружный — продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки — глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной — при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения.
Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.
Топография прямой кишки
Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Прямая кишка (лат. rectum) — оконечная часть пищеварительного тракта, продолжение сигмовидной кишки.
Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь на уровне 3–го крестцового позвонка и заканчиваясь анальным отверстием в области промежности. Длина прямой кишки примерно 14–18 см, диаметр — от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой части, находящейся в середине прямой кишки, толщина стенки — 2,4–8 мм. Своё название прямая кишка получила из-за того, что не имеет изгибов. Верхняя, более широкая часть прямой кишки, проходящая в области крестца называется ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti), нижняя, узкая — заднепроходным каналом (лат. canalis analis).
Функциональное назначение прямой кишки — накопление и выведение кала. Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию.
Внутренний сфинктер заднего прохода – следующий слой стенки анального канала представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина этого сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина – от 3 до 3,6 см.
Наружный сфинктер заднего прохода располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Он состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза, в первую очередь, мышцы, поднимающие задний проход, и пуборектальная мышца. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишок (Парфенов А.И. и др., из этой же работы взят верхний рисунок).
Прямая кишка (лат. rectum) — оконечная часть пищеварительного тракта, продолжение сигмовидной кишки.
Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь на уровне 3–го крестцового позвонка и заканчиваясь анальным отверстием в области промежности. Длина прямой кишки примерно 14–18 см, диаметр — от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой части, находящейся в середине прямой кишки, толщина стенки — 2,4–8 мм. Своё название прямая кишка получила из-за того, что не имеет изгибов. Верхняя, более широкая часть прямой кишки, проходящая в области крестца называется ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti), нижняя, узкая — заднепроходным каналом (лат. canalis analis).
Функциональное назначение прямой кишки — накопление и выведение кала. Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию.
Внутренний сфинктер заднего прохода – следующий слой стенки анального канала представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина этого сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина – от 3 до 3,6 см.
Наружный сфинктер заднего прохода располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Он состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза, в первую очередь, мышцы, поднимающие задний проход, и пуборектальная мышца. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишок (Парфенов А.И. и др., из этой же работы взят верхний рисунок).
Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см. Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.
Задний проход
Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин. Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.
Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные). Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.
Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.
При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера (круговой мышцы). При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.
Заднепроходной канал
Внутренний сфинктер
Наружный сфинктер
Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки. Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход. Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.
Анатомия прямой кишки.
Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет
Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:
1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел, 2. верхнеампулярный отдел, 3. среднеампулярный отдел, 4. нижнеампулярный отдел и 5. промежностный отдел.
1,5 ч 3,5 см, толщина
5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор). 3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера
Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке
Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Иннервация прямой кишки
Топография прямой кишки
Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика. У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной. Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Прямая кишка, являясь конечным отделом толстой кишки, находится в малом тазу и прилежит к крестцу и копчику. Длина ее составляет 15–20 сантиметров. В ней выделяют ректосигмоидный отдел, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Деление на ампулярные отделы условное (примерно по 5 см), но имеет большое значение для врача при выработке лечебной тактики.
Основными функциями прямой кишки являются окончательное формирование, накопление и выведение из кишечника каловых масс. Кроме того, в прямой кишке возможно всасывание воды и некоторых ионов.
Рак прямой кишки — распространенное заболевание и составляет 4–6% всех злокачественных опухолей человека. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки наиболее выраженный в экономически развитых странах.
Как и для большинства локализаций злокачественных опухолей, точные причины возникновения рака прямой кишки точно не известны. Важное значение имеет характер питания, который влияет на скорость продвижения каловых масс, их объем, содержание, бактериальную флору и периодичность стула. Специально проведенные исследования показали, что «западный» тип диеты, в которой преобладают большое количество свежих фруктов и высококалорийных жиров, легкоусвояемых продуктов, приводит к замедлению продвижения содержимого по кишечнику. При этом вещества, вызывающие опухоль, которые могут входить в состав пищи или вырабатываться кишечником, длительно воздействуют на стенку прямой кишки. Возникающие при этом дисбактериоз, нарушение работы печени часто сопровождают рак прямой кишки. Среди других факторов, способствующих развитию рака прямой кишки, следует назвать уменьшение физической активности, влияющей на моторику кишки и запоры, связанные с хроническими заболеваниями кишечника.
К предраковым заболеваниям прямой кишки следует, прежде всего, отнести полипы. Причем, если одиночные полипы не очень опасны, то диффузный полипоз приводит к развитию рака практически в 100% случаев. Опасны в плане развития рака прямой кишки ворсинчатые опухоли. До 90% из них могут переходить в рак. К заболеваниям, на фоне которых часто возникает рак прямой кишки, относят неспецифический язвенный полип и болезнь Крона.
Раковые опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. Одним из первых, но вместе с тем, достаточно поздним проявлением заболевания, являются выделения из прямой кишки слизи, а затем крови и гноя. Часто больные с выделениями крови при дефекации избегают обращения к врачу, связывая проблему с геморроем. Это одна из наиболее частых и опасных ошибок. Исключить опухоль прямой кишки в такой ситуации может только квалифицированный врач.
Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли (в просвет кишки, внутристеночно или смешанный рост) и уровня ее расположения. В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.
Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у более половины больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, массивных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита (воспаление прямой кишки), проктосигмоидита (воспаление прямой и сигмовидной кишки), распада опухоли с воспалением.
Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3 до 15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем (суживающим просвет кишки) раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, у больных определяется вздутие живота. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят непостоянный характер, затем они становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.
Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы.
Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.
Частыми проявлениями рака прямой кишки являются нерегулярность стула, чередование поносов и запоров, болезненный акт дефекации, ложные позывы. Боли в прямой кишке более характерны при поражении анального канала, но могут быть и при расположении опухоли вблизи от него в прямой кишке.
Диагностика рака прямой кишки в силу локализации органа не является сложной задачей для квалифицированного врача. При пальцевом осмотре кишки можно выявить опухоли на расстоянии до 15 см от заднего прохода и даже выше. Всю прямую кишку можно осмотреть при ректороманоскопии — осмотр кишки через ректоскоп — специальную полую металлическую трубку, к которой подведен источник света. Кроме того, используются рентгеновские методы (контрастная клизма). Ультразвуковое исследование с датчиком, вводимым в прямую кишку, позволяет оценить степень прорастания опухоли слоев стенки кишки. Традиционное УЗИ — исключить метастазы в лимфатических узлах и в печени. В последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии — продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности.
Рак прямой кишки излечим при своевременном выявлении!
При выявлении симптомов не следует заниматься самолечением, обратитесь к специалистам!
Прямая кишка (лат. rectum) — оконечная часть пищеварительного тракта, продолжение сигмовидной кишки.
Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.
Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов: