Что находится в переднем средостении
Что находится в переднем средостении
Средостение делят на верхнее и нижнее.
Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди.
Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.
Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.
Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.
Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
Что находится в переднем средостении
Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.
Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.
На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.
На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.
От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.
В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Аксиальный срез, анатомия средостения в поперечной плоскости на уровне дуги аорты и пространств средостения. Передняя соединительная линия образуется при контакте легких и плевры между средостением и позвоночником. Загрудинное пространство расположено позади грудины. Предсосудистое пространство расположено спереди от аорты и верхней полой вены и содержит тимус и жировую клетчатку средостения. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи и позади верхней полой вены. Также показаны околопозвоночные пространства. 
Рисунок аксиального среза на уровне бифуркации легочного ствола: предсосудистое пространство, содержащее тимус и жировую клетчатку средостения. Подкилевое пространство содержит жировую клетчатку и лимфатические узлы. Также показаны околопозвоночные пространства с двух сторон. 
На рисунке аксиального среза на уровне сердца показаны непарно-пищеводное углубление, загрудинное пространство и околопозвоночные пространства с двух сторон. 
Первый из шести аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно) верхнего отдела средостения. Левая плечеголовная вена расположена спереди от плечеголовной, левой общей сонной и левой подключичной артерий. Также визуализируется правая плечеголовная вена. Предсосудистое пространство расположено спереди от крупных сосудов грудной клетки. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне дуги аорты определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от аорты и верхней полой вены, содержащее жировую клетчатку и остаточные ткани тимуса. Предтрахеальное пространство ограничено спереди верхней полой веной и сзади трахеей. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне непарной дуги определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от восходящей аорты и верхней полой вены. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи. Аортолегочное окно расположено между дугой аорты сверху и левой легочной веной снизу и содержит жировую клетчатку и артериальную связку. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола определяется предсосудистое пространство спереди и подкилевое пространство, расположенное чуть ниже киля трахеи. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца с двух сторон определяются околопозвоночные пространства, обычно содержащие жировую ткань, кровеносные сосуды и нервы. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: с двух сторон определяются позадиножковые пространства, расположенные медиальнее ножки диафрагмы по обеим сторонам. Позадиножковые пространства обычно считаются расположенными в грудной полости. 
Первый из трех корональных срезов, полученных при МРТ с получением Т1-ВИ на уровне средостения: нормальные пространства средостения. При визуализации на уровне правой легочной артерии определяется аортолегочное окно, расположенное между дугой аорты сверху и легочным стволом и левой легочной артерией снизу. Аортолегочное окно заполнено жировой тканью с высокой интенсивностью сигнала. 
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне дистального отдела трахеи определяется задняя поверхность аортолегочного окна. Мелкие очаги с промежуточной интенсивностью сигнала в жировой ткани с высокой интенсивностью сигнала соответствуют нормальным лимфатическим узлам средостения. 
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне киля визуализируется нормальное подкилевое пространство, расположенное между бифуркацией трахеи сверху и левым предсердием снизу.
Анатомические отделы средостения. Верхний отдел расположен выше воображаемой линии, проведенной от перехода между грудиной и ее рукояткой к межпозвоночному диску Т4-Т5. Передний, средний и задний отделы средостения расположены ниже верхнего отдела средостения; анатомический средний отдел средостения определяется по фиброзному листку перикарда. Околопозвоночная область не включается. 
Классификация Фелсона основывается на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения расположен спереди от линии, проведенной по передней поверхности трахеи и задней поверхности сердца. Задний отдел средостения расположен позади линии, соединяющей точки на 1 см позади передней поверхности грудного отдела позвоночника. Средний отдел средостения расположен между передним и задним отделами. 
Классификация по Фразеру, Мюллеру и др. основана на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения соответствует классификации Фелсона. Средне-задний отдел средостения расположен между передним отделом средостения и окопо-позвоночной областью. 
Отделы средостения на основе данных КТ по классификации ITMIG. КТ с контрастированием, аксиальный срез: предсосудистое пространство выделено пурпурным цветом, висцеральный отдел—синим, околопозвоночное пространство—желтым. Горизонтальная зеленая линия, проведенная через тело грудного позвонка на 7 см позади его переднего края, является границей висцерального и околопозвоночного отделов. Предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола визуализируются предсосудистый (пурпурный), висцеральный (синий) и околопозвоночный (желтый) отделы средостения по классификации ITMIG. Последние отделы разделены горизонтальной зеленой линией, являющейся границей между висцеральным и околопозвоночным отделами. Обратите внимание, что предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел (пурпурный) огибает передние поверхности сердца и перикарда. Висцеральный отдел выделен синим. Околопозвоночный отдел выделен желтым. Горизонтальная зеленая линия соответствует границе между висцеральным и околопозвоночным отделами. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: показаны отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел выделен пурпурным цветом, висцеральный—синим, околопозвоночный—желтым. Обратите внимание на вертикальную зеленую линию, разделяющую висцеральный и околопозвоночный отделы. Классификация отделов средостения по ITMIG основана на делении средостения по данным КТ на основании международного консенсуса специалистов различных специальностей.
Первый из двух рисунков, показывающих анатомическое строение тимуса. Тимус—двудольчатый орган с центральным перешейком, состоящий из множества долек, покрытых тонкой капсулой. Тимус расположен чуть спереди от верхней поверхности перикарда, начала аорты и легочного ствола. 
На рисунке показана схема левой боковой поверхности тимуса и его расположение в предсосудистом отделе средостения позади грудины. Задняя поверхность тимуса тесно связана с передней верхней поверхностью перикарда и началом аорты и легочного ствола. 
На рисунке показаны методы измерения тимуса на КТ, основанные на измерении толщины каждой доли тимуса. Толщина тимуса (Т) измеряется перпендикулярно длинной оси (W) в каждой доле тимуса. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 20 лет на уровне тимуса определяется прямой латеральный контур правой доли и умеренно выпуклый латеральный контур левой доли. Определяются признаки жировой инфильтрации тимуса в виде гетерогенности мягких тканей и жировой плотности предсосудистого пространства. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет на уровне тимуса определяется тонкий мелкий тимус с прямыми латеральными краями и небольшим линейным скоплением мягкой ткани в предсосудистой жировой клетчатке средостения. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет с правосторонней верхнедолевой пневмонией на уровне тимуса определяется увеличение тимуса в виде латерально выпуклой увеличенной левой доли тимуса. Обратите внимание на подозрительные сосудистые структуры в тимусе. Черной линией обозначена ширина, или толщина, левой доли тимуса. 
Первая из двух рентгенограмм органов грудной клетки здоровых младенцев: варианты визуализации нормального тимуса у детей. Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у 10-месячного младенца определяется симптом паруса тимуса. Левая доля тимуса визуализируется в виде тени треугольной формы, имитирующей форму морского паруса. 
Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у двухмесячного младенца определяется визуализируемый нормальный тимус с симптомом волны тимуса. Вдавления на мягкой передней поверхности левой доли тимуса от передних отделов ребер формируют волнистый контур. 
КТ с контрастированием грудной клетки (мягкотканное окно): у восьмимесячного младенца определяется картина нормального тимуса у детей. Предсосудистый отдел средостения заполнен однородными мягкими тканями тимуса. Латеральные границы тимуса выступают за латеральные границы крупных сосудов грудной клетки, что обусловливает широкое верхнее средостение при рентгенографии.
На рисунке показаны группы лимфатических узлов по схеме Ассоциации по изучению рака легкого (IASCL), часто поражающиеся метастазами рака легкого. Схема лимфатических узлов по IASCL описывает 14 различных групп лимфатических узлов, которые при необходимости можно подразделить на правосторонние и левосторонние группы. 
Первый из девяти аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у мужчины 56 лет определяется диффузная лимфаденопатия средостения. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхнего средостения выше левой плечеголовной вены с двух сторон определяются нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (группа 1). Обратите внимание на увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне среднего отдела левой плечеголовной вены определяются увеличенные правые верхние околотрахеальные (группа 2) лимфатические узлы и увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы. Обратите внимание на увеличенные предсосудистые (группа 3А) лимфатические узлы. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхней поверхности дуги аорты определяются увеличенные правые нижние околотрахеальные (группа 4П) лимфатические узлы и визуализируемый околоаортальный (группа 6) лимфатический узел. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности дуги аорты определяется увеличение правых и левых окопотрахеальных (группы 4П и 4Л, соответственно) лимфатических узлов, а также визуализируются околоаортальные (группа 6) лимфатические узлы. Обратите внимание на внутренний лимфатический узел левой молочной железы. Внутренние лимфатические узлы молочной железы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: ниже дуги аорты с двух сторон определяется нижняя околотрахеальная (группы 4П и 4Л) лимфаденопатия. Обратите внимание на увеличенные вследствие пимфаденопатии субаортальные и аортолегочные (группа 5) лимфатические узлы, расположенные латеральнее ожидаемого положения легочной связки. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: чуть ниже киля трахеи определяется лимфаденопатия подкилевых лимфатических узлов (группа 7). 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности левого предсердия виден лимфатический узел левой легочной связки (группа 9Л), прилегающий к левой нижней легочной вене. Определяется увеличение правого околопищеводного лимфатического узла (группа 8П). Также наблюдается лимфаденопатия околопозвоночных лимфатических узлов. Околопозвоночные лимфатические узлы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца определяется лимфаденопатия вокруг нисходящей грудной аорты. Также определяются видимые, умеренно увеличенные лимфатические узлы в околопозвоночной области с двух сторон. Обратите внимание на заметный правый передний диафрагмальный лимфатический узел, расположенный в правом реберно-диафрагмальном углу. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне оснований задних отделов легких определяется двусторонняя лимфаденоматия в позадиножковых областях. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL. Также обратите внимание на лимфаденопатию верхних брюшных лимфатических узлов.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 60 лет без симптомов определяется слабо заметное очаговое многодольчатое новообразование, формирующее аномалию правого контура среднего средостения. Выявление слабо визуализируемых новообразований средостения целиком зависит от знания нормальной рентгенологической анатомии. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки определяется очаговое многодольчатое новообразование переднего средостения. Рентгенография в боковой проекции позволяет визуализировать объемные образования средостения в определенном рентгенологическом отделе средостения. Учитывая демографические особенности, отсутствие симптомов и анатомическое расположение этого очагового объемного образования в дифференциальный диагноз необходимо включить тимому. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется правостороннее объемное образование средостения в предсосудистом пространстве, прилегающее к ушку правого предсердия и сдавливающее его. Лимфаденопатия отсутствует. При хирургической операции диагностирована инкапсулированная тимома. 
Рентгенография грудной летки в ЗП проекции: у мужчины 20 лет с неспецифическими симптомами определяются множественные объемные образования с поражением правой околотрахеальной области, аортально-легочной полосе, подкилевой области и корнях легких с двух сторон. Поражение множества групп лимфатических узлов согласуется с множественной лимфаденопатией. С учетом демографических особенностей и клинической картины наиболее вероятным диагнозом является лимфома. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента с двух сторон определяется прикорневая лимфаденопатия, аномальные мягкие ткани в окне нижнего отдела корня легкого и утолщение промежуточной стволовой линии, что согласуется с множественной лимфаденопатией. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяются множественные овальные и круглые объемные образования с четкими границами, согласующиеся с лимфаденопатией с двусторонним поражением околотрахеальных, субаортальных и прикорневых лимфатических узлов. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 29 лет без проявлений заболевания определяется слабо визуализируемое очаговое мягкотканное объемное образование в подкилевой области, оказывающее масс-эффект на медиальную поверхность промежуточного бронха. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется масс-эффект на переднюю поверхность дистального отдела трахеи, обусловленный объемным образованием. Основная масса опухоли расположена в средне-заднем рентгенографическом отделе средостения (или среднем средостении по Фелсону), хотя часть образования достигает переднего средостения. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное тонкостенное кистозное объемное образование, расположенное в висцеральном средостении и оказывающее масс-эффект на медиальную стенку промежуточного бронха и заднюю поверхность правой легочной артерии. Расположение и форма образования и его однородное, не накапливающее контраст содержимое водной плотности наилучшим образом согласуется с врожденной кистой передней кишки (в этом случае при хирургической операции подтверждена бронхогенная киста). 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 77 лет без симптомов определяется правостороннее очаговое новообразование верхнего средостения. Отмечается умеренная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, визуализируемая в виде объемного образования среднего средостения, содержащего газ и смещающего нижнюю часть непарно-пищеводного углубления. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции у этой же пациентки: объемное образование правого верхнего средостения, распространяющееся до заднего средостения по Фелсону или околопозвоночной области по Фразеру и Паре. Локализация и форма образования свидетельствуют о наличии нейрогенной опухоли. При гистологическом исследовании заподозрена нейрогенная опухоль, рекомендовано МРТ для исключения поражения позвоночного канала. Обратите внимание на умеренную поза-дисердечную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы со скоплением газа внутри. 
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в правом околопозвоночном средостении определяется неоднородное образование, прилегающее к телу Т4. Здесь же определяется крупный кистозный компонент без признаков поражения позвоночного канала. При биопсии диагностирована доброкачественная шваннома.