Что мы видим при передней риноскопии
Риноскопия
Риноскопия относится к методам исследования полости носа, может быть передней, средней и задней.
Виды риноскопии
К результативным методам исследования полости носа относится риноскопия, которая в зависимости от подлежащего диагностике отдела может быть:
Передняя риноскопия
Процедура проводится при искусственном освещении, используя лобный рефлектор. Носовое зеркало выполняет роль носорасширителя, который врач держит в левой руке.
Первая позиция при осмотре — преддверие носа. Для получения доступа к этой части большим пальцем правой руки врач приподнимает кончик носа. В норме эта часть носовой полости должна быть свободна, присутствуют волосы.
Поэтапно процедуру можно представить следующим образом:
О здоровом состоянии носовой полости свидетельствуют розовый цвет слизистой оболочки, ровная перегородка, свободные носовые ходы, не увеличенные раковины.
Задняя риноскопия
При проведении задней риноскопии отоларинголог использует носоглоточное зеркало, которое предварительно закрепляется в ручке, подогревается в воде (температура составляет около 40-45 градусов), затем протирается салфеткой.
Шпателем, находящимся в левой руке врача, прижимаются книзу передняя и средняя части языка пациента. Дыхание осуществляется через нос. Носоглоточное зеркало, удерживаемое правой рукой врача, вводится зеркальной поверхностью кверху в полость рта обследуемого, затем за мягкое небо. Визуализация области достигается путем направления луча света, отраженного от лобного рефлектора, на зеркало. При каждой смене положения зеркала на 1-2 мм удается рассмотреть всю носоглотку, то есть свод, хоаны, концы носовых раковин и т. д.
В норме свод носоглотки имеет розоватую слизистую оболочку, хоаны и носовые ходы свободны, концы раковин не выступают. При осмотре детей и подростков следует учитывать, что в заднем отделе свода имеется глоточная миндалина. Тем не менее она также не должна закрывать хоаны.
Что мы видим при передней риноскопии
Риноскопия называется передней, если полость носа освещается и осматривается спереди через ноздри, и задней, если исследуется задняя часть носовых ходов при помощи зеркальца, введенного в глотку. Кроме того существует еще наружная риноскопия, т. е. осмотр передней части носовой полости, и средняя риноскопия, обеспечивающая при помощи особого зеркала обследование среднего носового хода.
Передняя риноскопия требует прежде всего расширения ноздрей, что осуществляется при помощи носового зеркала. Имеются различные типы зеркал, но самым целесообразным и практичным является зеркало Гартмана. Носовое зеркало держат в левой руке и браншами его осторожно раздвигают кожное кольцо ноздри. При этом необходимо всячески избегать надавливания на носовую перегородку или нижнюю носовую раковину, ибо это болезненно, а иногда дает даже кровотечение из сосудов перегородки.
При передней риноскопии в нормальном носу видна передняя половина нижней носовой раковины, средняя раковина, нижний и средний носовые ходы и передний участок носовой полости и носовой перегородки. Осмотр различных отделов полости носа требует изменения положения головы больного. Так, нижняя раковина хорошо видна при нормальном положении головы. Для осмотра средней носовой раковины приходится запрокинуть голову больного несколько назад. Боковые движения головы помогают уточнить обследование.
У некоторых больных удается через нижний носовой ход осмотреть заднюю стенку носоглотки. В таком случае можно при помощи передней риноскопии диагносцировать увеличение 3-й миндалины (аденоиды).
В случае набухания слизистой оболочки носа, затрудняющего исследование, можно вызвать сокращение слизистой при помощи смазывания раствором кокаина или дикаина и адреналина.
При атрофии слизистой оболочки носа и носовых раковин видны вся носовая полость и значительная часть носоглотки.
Применение носового зеркала далеко не всегда обязательно для проведения передней риноскопии. Обследование носа очень часто удается и без специального инструментария. Для этого необходимо осветить вход в нос рефлектором и приподнять кончик носа большим пальцем правой руки, благодаря чему ноздри приобретают округлую форму и открывают доступ к осмотру носовой полости.
Такой способ риноскопии особенно целесообразен в детской практике, где введение носового зеркала встречает нередко резкий протест испуганного ребенка.
Средняя риноскопия требует применения специального зеркала с удлиненными браншами, при помощи которого удается отодвинуть медиально среднюю раковину, что дает возможность обследовать средний носовой ход, а иногда, при введении зеркала между перегородкой и средней раковиной, и вход в основную пазуху.
При исследовании носовой полости спереди обращают внимание на цвет и состояние слизистой оболочки (гипертрофия, атрофия), наличие и местоположение секрета и характер его (слизь, гной), проходимость носовых ходов и степень отклонения носовой перегородки от средней линии (искривление, шипы, гребни). Наряду с этим выясняется, нет ли прободения носовой перегородки, не выполнен ли свод носа полипами и, в случае широкого просвета между раковинами и носовой перегородкой, осматривается носоглотка.
Передняя риноскопия:
а Позиция I. б Позиция II.
Риноскопия
Риноскопия – диагностическая инструментальная методика, при помощи которой производится изучение состояния полости носа. Может быть передней, средней или задней. При проведении передней риноскопии используется носовое зеркало, средней (для осмотра среднего носового хода и верхних отделов носовой полости) – специальное зеркало с удлиненными браншами, задней – носоглоточное зеркало. Процедура выполняется в процессе диагностики хронических ринитов, полипоза и других заболеваний полости носа. Специальная подготовка не требуется. Средняя и задняя риноскопия может проводиться под местной анестезией.
Риноскопия широко применяется в отоларингологии, позволяет осмотреть носовые ходы, раковины, носовую перегородку, носоглотку. Осуществляется с использованием двустворчатых носовых зеркал, носовых расширителей, носоглоточных зеркал и лобного рефлектора. В зависимости от задач исследования больному может быть показана передняя, средняя или задняя риноскопия (ринофарингоскопия). Данные классической риноскопии дополняются результатами фаброриноскопии, микрориноскопии, рентгенографии околоносовых пазух, УЗИ, МРТ, КТ придаточных пазух, а также диагностической пункцией, исследованием мазка из носоглотки или биоптата слизистой носа.
Показания
Риноскопия выполняется при синуситах (гайморите, фронтите, этмоидите, сфеноидите), ринитах различного генеза, поллинозе, подозрении на полипы, синехии или аденоиды, рецидивирующих носовых кровотечениях. Процедура производится при травмах носа, деформациях наружного носа или лицевого черепа, искривлениях носовой перегородки, инородных телах носа. Методика может быть рекомендована при головных болях невыясненной этиологии, расстройствах обонятельной функции, нафтизиновой зависимости и других патологиях. Кроме того, исследование назначается после ринопластики для оценки результатов операции.
Передняя риноскопия
Инструментальной риноскопии предшествует визуальный осмотр преддверия носа, в ходе которого отоларинголог пальцем приподнимает кончик носа пациента и направляет в носовую полость рефлектор. При обнаружении экземы, фурункулов или других патологий от манипуляции следует временно воздержаться. При проведении передней риноскопии ЛОР-врач и пациент сидят напротив друг друга. Источник искусственного освещения располагают справа от больного на уровне его уха. Правой рукой отоларинголог фиксирует голову пациента в затылочно-теменной области, а левой вводит сомкнутое носовое зеркало в преддверие носа на 10-20 мм. Затем специалист осторожно раздвигает бранши по направлению к крыльям носа.
Процедура осуществляется в двух позициях – при расположенной вертикально и запрокинутой назад голове. При прямом положении головы производится осмотр передних отделов дна носовой полости, носовой перегородки, общего и нижнего носовых ходов, переднего края нижней носовой раковины. Из этой же позиции иногда визуализируется задняя стенка носового отдела глотки. При запрокинутой назад голове выполняется исследование среднего носового хода, средних отделов перегородки, переднего края средней носовой раковины и большого решетчатого пузырька. Манипуляция абсолютно безболезненна.
Средняя риноскопия
Для проведения средней риноскопии используется носовое зеркало с браншами длиной 50-75 мм. Из-за большей глубины введения инструмента требуется поверхностная анестезия слизистой. После разведения створок зеркала и оттеснения средней носовой раковины к перегородке носа становятся доступными осмотру средний носовой ход, полулунная расщелина, отверстия лобного синуса, гайморовой (верхнечелюстной) пазухи и ячеек решетчатой кости. При более глубоком продвижении зеркала визуализируется вся обонятельная область носовой полости и отверстие клиновидного синуса. Зрительное исследование может дополняться зондированием при помощи пуговчатого зонда, который позволяет оценить плотность слизистой оболочки, обнаружить инородное тело или полип, выявить синехии между перегородкой и раковиной.
Задняя риноскопия
В процессе задней (непрямой) риноскопии задние отделы носовой полости осматривают через рот, изучая их отражение в зеркале. Для этого шпателем оттесняют язык книзу и вводят носоглоточное зеркало практически до уровня задней стенки глотки (за небный язычок). Для подавления рвотного рефлекса пациенту советуют дышать через нос, широко раскрыв рот. Это позволяет добиться расслабления мягкого нёба и хорошего обзора носоглотки. При повышенном рвотном рефлексе, препятствующем проведению процедуры, носоглотку и заднюю стенку глотки смазывают или орошают анестезирующим раствором. В ходе задней риноскопии оценивают состояние сводов глотки, хоан, сошника, задних краев носовых раковин, устьев слуховых труб, глоточных карманов, задней поверхности мягкого нёба.
Что мы видим при передней риноскопии
При наружном осмотре обращают внимание на следующие особенности:
• свойства кожи носа и лица: плотность, тургор, цвет, отек, болезненность;
• видимые изменения формы хрящевых и костных структур, связанные с врожденной или приобретенной патологией: седловидный нос, нос с горбинкой, широкий или сколиотический нос; ранние или отдаленные последствия травмы; болезненный отек, вызванный воспалительным процессом; безболезненный отек, вызванный опухолевой инфильтрацией;
• пальпируемые образования в соседних анатомических структурах, например в лобной и скуловой областях, в области верхней губы, верхних век; проптоз, смещение глазного яблока или ограничение его движения;
• участие крыльев носа в дыхании, например втяжение или, наоборот, раздувание;
• состояние преддверия носа и переднего края перегородки носа, крыши преддверия и внутренней части полости носа, осмотренной при поднятии верхушки носа;
• крепитация и патологическая подвижность костей носа;
• болезненность в месте выхода нервов на лицо;
• чувствительность при надавливании на лоб, свод черепа или скулы.
Передняя риноскопия
Переднюю риноскопию выполняют с помощью носового зеркала, сильного источника света, лобного рефлектора или налобного осветителя. Методика использования носового зеркала показана на рисунке ниже. Обычно при осмотре обеих половин носа зеркало держат в левой руке. В настоящее время выполнение одной лишь передней риноскопии считается недостаточным, но она является первым шагом при исследовании носа.
Методика. Зеркало вводят в преддверие носа с сомкнутыми браншами. Конец зеркала в преддверии ориентируют несколько латерально.
Бранши носового зеркала в преддверии раздвигают и фиксируют к крылу носа указательным пальцем. При извлечении зеркало удерживают слегка раскрытым во избежание выдергивания вибрисс, которые могут ущемиться в сомкнутых браншах. Правую руку используют для придания лицу и голове нужного положения.
Как показано на рисунке ниже, голова пациента в начале осмотра ориентирована вертикально так, что направление взора врача параллельно поверхности пола и вдоль нижней носовой раковины и нижнего носового хода (позиция I). Если полость носа широкая, в этой позиции можно увидеть хоану и заднюю стенку носоглотки.
Чтобы осмотреть верхнюю часть полости носа, голову пациента слегка отклоняют назад. Это позволяет осмотреть средний носовой ход и среднюю носовую раковину, имеющие важное клиническое значение (позиция II). Если голову отклонить назад еще больше, можно увидеть обонятельную щель.
У детей грудного и младшего возраста переднюю риноскопию целесообразнее выполнить не с помощью носового зеркала, а используя отоскоп.
При правильном положении головы рукой, которой удерживают носовое зеркало, одновременно можно фиксировать голову, освобождая таким образом правую руку для манипулирования инструментами и аспирации секрета из полости носа.
Примечание. Слизистая оболочка носа часто бывает отечной и ограничивает обзор полости носа. Поэтому в таких случаях слизистую оболочку орошают про-тивоотечным спреем и выжидают 10 мин, после чего полость носа обычно удается успешно осмотреть.
При выполнении передней риноскопии обращают внимание на такие особенности, как:
• количество и характер секрета (слизистый, гнойный), его цвет, наличие корок в полости носа:
• место скопления патологического секрета;
• отек носовых раковин, сужение или расширение носовых ходов;
• свойства поверхности слизистой оболочки (в том числе цвет), например, является ли она влажной, сухой, гладкой, ороговевшей или неровной;
• положение перегородки носа, возможная ее деформация;
• места расположения крупных сосудов (например, киссельбахова сплетения);
• необычные пигментация или цвет слизистой оболочки носа;
• присутствие патологической ткани;
• изъязвления и перфорации;
• инородные тела.
Клинически важная область среднего носового хода может быть суженной и из-за этого трудно поддается исследованию. Ее можно осмотреть с помощью длинного носового зеркала Киллиана после предварительной аппликации раствора лидокаина (Ксилокаин) или 1% раствора пантокаина с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:1000 из расчета 1 капля на 1 мл раствора местного анестетика, либо применив 5% раствор лидокаина в виде спрея, содержащий 0,5% фенилэфрина.
Густав Киллиан разработал это зеркало для медиальной риноскопии, уже 100 лет назад осознав значение латеральной стенки полости носа в патогенезе его поражений. Относительно недавно в клиническую практику был внедрен метод передней риноскопии с помощью назального эндоскопа.
Передняя риноскопия:
а Позиция I. б Позиция II.
Задняя риноскопия
На рисунке ниже показан метод исследования носоглотки с помощью зеркала и совмещенное изображение этой области. К задней риноскопии прибегают для исследования заднего отдела полости носа; хоаны, заднего конца носовых раковин и заднего края перегородки носа, а также носоглотки (включая крышу и устья слуховых труб).
Назальная эндоскопия, включая осмотр носоглотки, в настоящее время стала составной частью или дополнительным исследованием при обследовании пациента с заболеванием ЛОР-органов. Она потеснила заднюю риноскопию и может быть принята в качестве эталонного метода исследования (золотой стандарт), позволяющего оценить состояние полости носа независимо от дальнейшего лечения.
Методика. Выполнение задней риноскопии требует от врача значительного опыта, а также хорошего взаимодействия с пациентом. Шпателем, располагаемым на середине корня языка, медленно надавливают на него и смещают книзу, увеличивая расстояние между поверхностью языка, мягким нёбом и задней стенкой глотки. Согревают стеклянную поверхность маленького зеркала и проверяют прикосновением к руке, не слишком ли оно горячее. Свободную руку используют для введения зеркала в пространство между мягким нёбом и задней стенкой глотки.
Зеркало не должно касаться слизистой оболочки, иначе оно вызовет рвотный рефлекс. Если мягкое нёбо остается напряженным, пациента просят спокойно вдохнуть носом, фыркнув или сказав с придыханием «ха» для расслабления мягкого нёба и получения возможности беспрепятственного осмотра носоглотки. Передвигая и наклоняя зеркало в разные стороны, осматривают различные отделы носоглотки.
Задний вертикально расположенный край перегородки носа используют в качестве ориентира для идентификации нормальных анатомических структур. Если из-за рвотного рефлекса не удается полностью осмотреть носоглотку, исследование можно успешно выполнить, нанеся раствор местного анестетика (например, 1% раствор лидокаина) на слизистую оболочку носоглотки и особенно мягкого нёба и задней стенки глотки.
Если невозможно исследовать носоглотку этим методом, можно воспользоваться эндоскопом или нёбным ретрактором (или обоими инструментами), хотя в настоящее время исследование эндоскопом в значительной степени вытеснило осмотр с помощью нёбного ретрактора.
При выполнении задней риноскопии следует обратить внимание на следующие особенности:
• проходимость и ширину хоан;
• форму заднего конца нижней и средней носовых раковин;
• наличие рубцов в носоглотке и ее деформации, например вследствие травмы;
• форму заднего отдела перегородки носа;
• наличие полипов;
• форму обоих устьев слуховых труб и розенмюллеровой ямки (глоточный карман);
• возможную обструкцию носоглотки большими аденоидами у детей;
• опухоли носоглотки;
• патологический секрет в хоанах;
• свойства слизистой оболочки заднего отдела полости носа и носоглотки (влажность, сухость, утолщение, цвет.
КТ применяют для оценки степени распространения поражения околоносовой пазухи на соседние анатомические структуры, особенно основание черепа, полость черепа, ретромаксиллярное пространство и глазницы. КТ применяют также при травме; этот метод исследования незаменим для дифференцирования костных структур. МРТ дополняет ее и более информативна при исследовании мягких тканей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что мы видим при передней риноскопии
Задняя риноскопия требует применения небольшого плоского гортанного зеркальца, прикрепленного к стержню под углом несколько большим, чем прямой, которое вводится в нагретом виде между мягким небом и задней стенкой глотки, но не касаясь ее, дабы не вызвать рвотного рефлекса. При помощи лобного рефлектора направляют пучок света на находящееся в зеве зеркальце, которое отражает свет в носоглотку и одновременно дает ее изображение. Во время этого исследования необходимо плотно прижать язык больного ко дну ротовой полости при помощи шпателя и предложить больному спокойно дышать через нос при открытом рте, дабы небная занавеска возможно больше отошла от задней стенки глотки.
При таком исследовании, посредством легких поворотов зеркальца удается по частям осмотреть все отделы носоглотки: свод ее, носоглоточные отверстия евстахиевых труб, хоаны с задними концами нижних, средних и верхних носовых раковин, задний край сошника и все 3 носовые хода.
Исследование придаточных полостей носа, кроме указанных методов риноскопии требует также и специальных приемов. К последним прежде всего относятся рентгенограммы лицевого скелета при различных положениях головы, на которых пораженные пазухи представляются завуалированными.
На одной рентгенограмме нельзя выяснить состояние всех придаточных полостей носа. В зависимости от того, какую полость надо обследовать, применяется та или иная укладка.
Обычно пользуются следующими снимками:
а) Окципито-фронтальная укладка. На этих снимках хорошо видны гайморовы и лобные пазухи, решетчатые клетки находят передние на задние, а основные покрыты частично решетчатой, частично лобными пазухами.
б) Окципито-ментальная укладка более благоприятна, чем предыдущая для решетчатого лабиринта, причем задние клетки проецируются ниже передних. Лобные пазухи представляются большими, чем в действительности. Хорошо видны гайморовы пазухи. Видна fissura orbitalis superior.
Если при такой укладке произвести снимок с широко открытым ртом, то на рентгенограмме видны основные пазухи, расположенные между языком и альвеолярным отростком верхних челюстей. Решетчатый лабиринт не виден.
в) Аксиальные снимки производятся таким образом, что голова больного максимально откидывается назад и центральный пучок лучей направляется или со стороны шеи в субментопариэтальном направлении или со стороны темени в париэто-субментальном направлении, строго перпендикулярно к пластинке. На таких рентгенограммах отчетливо видны основные, решетчатые и гайморовы пазухи. Последние имеют трехугольную форму.
Очень ценные указания дает также и метод диафаноскопии, сущность которого состоит в сравнительном просвечивании гайморовых полостей, при введении специальной электрической лампочки в рот больного, и лобных пазух, при помещении лампочки в особом футляре под верхним краем орбиты.