Что изучает клиническая анатомия
Что изучает клиническая анатомия
Топографическая анатомия (topos — место, grapho — пишу — топография, т.е. описание места) — наука, которая изучает взаимное пространственное расположение всей совокупности органов и тканей разных систем в той или иной области тела. Топографическую анатомию нередко называют областной, или региональной анатомией. Базой для топографической анатомии является анатомия системная, изучающая отдельные системы органов (нормальная анатомия). Системная анатомия и топографическая анатомия являются основой анатомии клинической, изучающей строение человеческого тела в норме и при патологии в соответствии с запросами различных разделов клинической медицины.
Клиническая и топографическая анатомия являются переходным звеном между базовыми, фундаментальными дисциплинами, и дисциплинами клиническими, предметом которых являются болезни человека, методы их диагностики и лечения. В связи с этим в учебниках по клинической и топографической анатомии постоянно упоминаются клинические термины, касающиеся патологических процессов в той или иной области тела.
Частью клинической и топографической анатомии является анатомия хирургическая, задачей которой является описание положения какого-либо органа в целом как объекта оперативного вмешательства, даже если он расположен в нескольких областях. Так, например, хирургам, особенно онкологам, необходимо знать топографию пищевода в целом, хотя он имеет шейную, грудную и брюшную части. Пластические операции по восстановлению проходимости желудочно-кишечного тракта после удаления желудка и части пищевода по поводу рака можно успешно выполнить только при условии чёткого знания топографии всего органа.
Важно также хорошо представлять связи одной области с другой по ходу кровеносных сосудов, клетчаточных пространств и щелей, так как это может объяснить распространение патологического процесса, в частности, гнойно-воспалительного.
Знание путей лимфооттока обязательно для врачей любого профиля, но особенно, разумеется, для онкологов, так как именно по ходу лимфатических сосудов распространяются метастазы опухолей.
Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для проведения хирургической операции: до этого хирург должен установить правильный диагноз и точно определить место патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правильного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распространения нужно хорошо знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, другим органам, представлять себе глубину залегания органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т. д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследования «видеть пациента насквозь».
Врач, знающий топографическую анатомию, может лучше анализировать наблюдаемые симптомы, обосновывать диагноз, намечать лечение.
Как уже говорилось, топографическую анатомию иногда называют, особенно за рубежом, региональной (областной) анатомией.
Клиническая анатомия в современной морфологии и медицине
Терминология и классификация клинической анатомии
С середины ХХ в. все чаще стал применять ся термин «клиническая анатомия», который в последние десятилетия получил широкое рас пространение. Он встречается в названиях жур налов (например, «Clinical Anatomy»), ассоци аций (таких как American Association of Clinical Anatomists), руководств и монографий (Боль шаков, 2000; Трофимова, 2005; Огнев, 1960). В ряде стран появилась учебная дисциплина
Классификация анатомии
Классификация клинической (прикладной) анатомии
«Клиническая анатомия» и соответствующие учебники, руководства, атласы (Каган, 2009; Кованов, 1965; Лужа, 1973; Михайлов, 1987; Максименков, 1955; Hansen, 2005).
Развитие хирургии, методов прижизнен ной визуализации привело к появлению но вых терминов: микрохирургическая, нейро хирургическая, эндоскопическая, компьютерно томографическая, магнитно-резонансно-томо графическая, ультразвуковая анатомия. Возникла объективная необходимость приведения их в систему, определения соотношения с тради ционными, ныне применяемыми терминами. Такая систематизация терминов представлена в следующих классификациях (Золотарева, 1968).
Представляются целесообразными следу ющие определения терминов и соотношения между ними.
Отдельными направлениями, входящими в состав клинической анатомии, являются:
Клиническая анатомия включает также раз делы, содержащие совокупность сведений по анатомии и топографии органов и областей в интересах целого ряда других разделов клини ческой медицины: стоматологии, кардиоло гии, акушерства и гинекологии, офтальмоло гии, оториноларингологии и др. В связи с этим целый ряд монографий и руководств в своих названиях содержит термины клиническая, хирургическая, нейрохирургическая, микрохи рургическая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансно-томографическая ана томия и т.д. (Брускин, 1933; Каган, 2010; Каган, 2004; Каган, 1999; Каган, 2008; Кирпатовский, 2003; Кованов, 1963; Коновалов, 1990; Макси менков, 1972; Эллис, 2010).
Содержание дисциплины «Клиническая анатомия» предполагает возможность препо давания ее целиком или отдельными разделами разным группам специалистов, необходимость проведения направленных научных исследова ний по обоснованию новых оперативных вме шательств, созданию анатомических основ раз вивающихся разделов клинической медицины.
Направления, или разделы, клинической анатомии, сформировавшиеся во второй по ловине или в конце ХХ в., следует рассмотреть более подробно.
Микрохирургическая анатомия
Исходной основой определения микрохирургической анатомии могут служить общепринятые понятия топографической и хирургической анатомии. «Большая медицинская энциклопе дия» определяет топографическую анатомию как раздел анатомии, изучающий взаимное располо жение тканей, органов и частей тела (Филимо нов, 2010). В «Энциклопедическом словаре меди цинских терминов» топографическая анатомия описывается как анатомия, изучающая строение, форму и взаимоотношение органов по областям тела (Weir, 1997). Близкие, но нетождественные определения.
Хирургическая анатомия в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» определяется как направление анатомии, изучающее строение тела человека применительно к вопро сам хирургии, главным образом с целью обос нования оперативных доступов и приемов (Weir, 1997).
Микроскопическая анатомия, или частная гистология, начинается с малых увеличений биологического микроскопа, как правило, с 56-кратно го. Это анатомия тканевых структур органов.
Микрохирургическая анатомия возникла не на пустом месте. Она развилась на основе данных двух крупных разделов анатомии: макромикроскопической и топографической анатомии.
В микрохирургической анатомии соответс твенно названным истокам объединились два принципа: использование макромикроскопи ческих полей видения, соответствующих диа пазону увеличений хирургической лупы и операционного микроскопа, и топографический принцип изучения строения и расположения анатомических структур.
Содержанием микрохирургической анатомии являются макромикроскопическое строение органа, морфометрическая характеристика его структур, внеорганная макромикроскопи ческаятопография, внутриорганная гистото пография, макромикроскопическая ангио- и нейроархитектоника.
Методы изучения микрохирургической анатомии. Методическую основу изучения микро хирургической анатомии составляет комплекс методик, в котором ведущее место занимают макромикроскопическое препарирование и гистотопографический метод.
Использование этой методики дало возмож ность анатомам получить обширные материалы по макромикроскопическому строению орга нов, их кровоснабжению, иннервации, строе нию периферических нервных сплетений и др.
Применительно к микрохирургической анатомии макромикроскопическое препарирование позволяет получать прежде всего данные о тон ких топографических взаимоотношениях изучаемых объектов с сохранением мелких кровенос ных сосудов, протоков, нервов. Очень важно, что препарирование может проводиться через сте реоскопический микроскоп или бинокулярную лупу в таком же диапазоне увеличений, в каком на этих объектах или в данной области выполня ются микрохирургические вмешательства. Рас ширяет возможности макромикроскопического препарирования применение предварительного инъецирования кровеносных и лимфатических сосудов окрашенными массами.
Иногда гистотопографический метод отождествляют только с отдельными, крупными по площади, окрашенными гистологическими срезами, называемыми гистотопограммами.
Под гистотопограммой мы понимаем окрашенный гистологический срез комплекса анатомических образований области, отдельного органа или крупной его части, дающий возмож ность изучать при 3,6-48-кратных увеличениях стереоскопического микроскопа строение и топографические взаимоотношения различных морфологических структур.
Но отдельная гистотопограмма и гистотопо графический метод не тождественные понятия.
Под гистотопографическим методом следу ет понимать метод изучения макромикроско пического строения, вне- и внутриорганной макромикроскопической топографии органов и областей на серийных пространственно ори ентированных гистотопограммах.
Следовательно, о гистотопографическом ме тоде можно говорить, если, во-первых, исполь зуется серия гистотопограмм разных, но точно фиксированных уровней; во-вторых, их плос кости пространственно точно ориентированы; в-третьих, они изучаются в комплексе, что поз воляет реконструировать топографические взаи моотношения по протяжению и в пространстве.
Кроме макромикроскопического препари рования и гистотопографического метода, в ис следованиях по микрохирургической анатомии применяется ряд других методик, позволяющих изучать строение и топографию крупных и мелких анатомических структур в макромикроскопичес ком диапазоне оптического увеличения. К ним относятся микроинъекционные методы выявле ния внутриорганных кровеносных сосудов, ме тоды просветления анатомических срезов орга нов и различных плоскостных структур, окраска внутриорганных нервов и сплетений (например, реактивом Шиффа), микрорентгенография.
Обязательной составной частью методичес кого обеспечения макромикроскопического исследования является морфометрия анатоми ческих структур органа с последующей вариа ционно-статистической обработкой.
Клинические приложения микрохирургической анатомии. В зависимости от вида и особеннос тей органа, а также разрабатываемых микро хирургических операций соотношения между составными частями микрохирургической ана томии могут быть различными. Ее отдельные составные части приобретают особенно сущес твенное значение для обоснования микрохи рургических вмешательств.
Так, для анатомического обоснования и раз работки микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах (пищевод, желудок, кишечник, трахея и бронхи, желчные протоки, мочеточники, маточные трубы) ведущее зна чение имеют внеорганная макромикроскопи ческая топография, анатомическое строение стенки органа, данные о толщине стенки и со ставляющих ее слоев. Именно эти составные части микрохирургической анатомии имеют ключевое значение для обоснования микрохи рургических способов сшивания данных орга нов, создания межорганных анастомозов.
При обосновании микрохирургических способов сосудистого шва для восстановления целости кровеносного сосуда и формирования межсосудистых анастомозов основное значе ние имеют данные о макромикроскопическом строении, толщине, биомеханических свойс твах сосудистой стенки применительно к кро веносным сосудам разных видов и калибров. Для некоторых кровеносных сосудов (напри мер, венечные артерии сердца) большое значе ние приобретает непосредственное макромик роскопическое окружение, т.е. внеорганная макромикроскопическая топография.
Для паренхиматозных, железистых органов (печень, поджелудочная железа, щитовидная железа и др.) разработка микрохирургических при емов оперирования непосредственно связана с данными о внутриорганном макромикроскопи ческом анатомическом строении: анатомии долек органа, выраженностью соединительнотканного остова, внутриорганной топографией протоков, кровеносных сосудов, нервов.
Разделы и объекты эндоскопической анатомии
Свои особенности имеет микрохирургическая анатомия таких топографо-анатомических образований, как глазница, позвоночный канал, межпозвоночные отверстия.
Эндоскопическая анатомия
Эндоскопическую анатомию можно опреде лить как научно-практическое направление кли нической анатомии, изучающее и описывающее особенности анатомического строения и топогра фии полостей и органов в интересах эндоскопии и эндоскопической хирургии с использованием эндоскопических, анатомических и топографо анатомических методов исследования.
Лучевая анатомия
Очень скоро выяснилось, что эти диагнос тические методы, особенно КТ и МРТ, во-пер вых, очень «анатомичны», т.е. требуют хоро шего знания топографической анатомии на основе пироговских распилов человеческого тела. Отсюда всплеск интереса к топографи ческой анатомии, публикации руководств и ат ласов с анатомическим обоснованием методов прижизненной визуализации.
Во-вторых (и это главное для нашей ста тьи), в конце ХХ в. оказалось, что методы при жизненной визуализации, разработанные и используемые как диагностические, являются прекрасными методами прижизненного анато мического, прежде всего топографо-анатоми ческого исследования.
В зарубежной и отечественной литературе стали публиковаться статьи по клинической анатомии органов и областей, основанные на использовании различных методов прижиз ненной визуализации. Подобно сформировав шейся в первой половине ХХ в. рентгеноана томии выделились разделы, или направления, клинической анатомии, такие как компьютер но-томографическая, магнитно-резонансно-томографическая, ультразвуковая, получившие обобщенное название «лучевая анатомия».
В первом 10-летии ХХI в. в России были изданы отечественные и переводные руководс тво и атласы по лучевой анатомии (Лужа, 1973; Михайлов, 1987; Максименков, 1955).
Методы прижизненной визуализации, исполь зуемые как исследовательские методики, а не как диагностические, имеют свои особенности, усло вия применения, возможности и ограничения.
Прежде всего можно сформулировать 3 основные цели применения методов прижизненной визуализации в клинико-анатомических исследованиях:
1. Создание и совершенствование анатоми ческой основы методов прижизненной визуа лизации.
2. Развитие топографической и клиничес кой анатомии на основе прижизненных иссле дований.
3. Развитие оперативной хирургии.
Достижение этих целей возможно путем вы полнения следующих задач:
1) изучение анатомической изменчивости органов и областей;
2) изучение изменений топографии органов при патологии;
3) изучение изменений топографии органов после хирургических операций;
4) анатомическое обоснование новых опе ративных доступов и приемов;
5) компьютерное моделирование органов и областей.
Рассматриваемые методы прижизненной визуализации, прежде всего различные вариан ты КТ и МРТ, при использовании в клинико анатомических исследованиях имеют ряд поло жительных качеств и преимуществ, к которым можно отнести:
1. Соответствие компьютерных и магнитно резонансных томограмм пироговским распи лам замороженных трупов.
2. Возможность использования больших ис следовательских выборок.
3. Получение значительных анатомических данных для математического анализа.
4. Возможность однотипного исследования в условиях нормы и патологии.
5. Возможность широкого использования компьютерных технологий.
Приведенный блок целей, задач и возмож ностей методов прижизненной визуализации нуждается в ряде пояснений.
Важнейшей целью использования методов прижизненной визуализации является развитие топографической и клинической анатомии.
Эта цель имеет 2 основных аспекта.
Одним из результатов многих выполнен ных исследований оказались данные об иных показателях анатомии и топографий ряда ор ганов живого человека в сравнении с данны ми, полученными при изучении трупного ма териала.
Характеризуя количественно материал при жизненного исследования, следует обратить внимание на особенность его получения.
Абсолютно здоровым людям практически не выполняют исследований с применением методов прижизненной визуализации. Они назначаются для диагностики патологических состояний или их исключения. Поэтому для изучения вопросов клинической анатомии вусловиях нормы нужно отбирать наблюдения без признаков патологических изменений. Такие исследовательские выборки мы обозначаем как условную норму.
Важнейшей особенностью большинства прижизненных исследований является возмож ность получать большой массив анатомических данных, позволяющий давать морфометричес кую характеристику органов и областей, обна ружить математически обоснованные анатомо функциональные закономерности.
Важной прикладной целью исследований с применением методов прижизненной ви зуализации является изучение изменений то пографии органов при различных объемных процессах. К таким работам примыкают ин тересные и практически важные исследования по изучению изменений анатомии и топог рафии внутренних органов после различных оперативных вмешательств в виде резекций и эктомий, реконструктивных и пластических операций.
Применение методов прижизненной визуа лизации оказывается полностью оправданным при разработке и анатомическом обосновании новых оперативных вмешательств, особенно оперативных доступов. В частности, КТ позво ляет индивидуализировать проекцию органа на кожные покровы, определять глубину располо жения структуры в зависимости от конституци ональных особенностей.
Среди целей прижизненных клинико-ана томических исследований мы указывали на со здание анатомических основ диагностических методов прижизненной визуализации. Из изло женного выше становится ясно, что под анато мической основой следует понимать не только и не столько анатомическую идентификацию органов и структур (что, конечно, необходимо), но и вариантную клиническую анатомию сре зов и объемных изображений в их индивиду альном разнообразии с определением крайних форм и диапазона анатомических различий, тем более что в современных руководствах и ат ласах по лучевой анатомии и диагностике такие данные почти не представлены.
Методическая сторона применения методов прижизненной визуализации для топографо анатомических исследований имеет свои су щественные особенности. К ним относятся:
1. Необходимая скелетотопическая привяз ка томограмм.
2. Определение базовых уровней аксиаль ных, фронтальных и сагиттальных томограмм.
3. Обязательная морфометрия структур на томограммах и ультразвуковых изображениях.
4. Сопоставление методов прижизненной визуализации с традиционными методами то пографо-анатомических исследований.
Комментируя приведенные методические осо бенности, требуется дать следующие пояснения.
Необходимость скелетотопической привяз ки особенно очевидна для аксиальных компью терных и магнитно-резонансных томограмм. При КТ- или МРТ-исследовании томограф выдает серию томограмм, имеющих порядко вую нумерацию и разное количество срезов в зависимости от шага (в 5, 7, 10 мм). Эти томо граммы туловища следует соотнести с уровня ми позвоночника. Такой перевод может быть сделан благодаря тому, что современные томо графы выдают схему наложения уровней срезов на позвоночник. Кроме того, на нашей кафедре была разработана схема соотношений томогра фических срезов с уровнями позвоночника.
Вторым важным методическим моментом использования томограмм является опреде ление базовых уровней, т.е. выделение из всей серии томограмм таких, которые будут подвер гаться морфометрии и топографо-анатомичес кому анализу во всех наблюдениях. Именно это позволяет создать вариантную прижизненную топографическую анатомию изучаемых анато мических структур.
Таким образом, использование методов прижизненной визуализации является важней шим и реальным путем развития прижизнен ной клинической анатомии, столь необходи мой для современной медицины.
Объекты изучения и содержание эндоско пической анатомии следует определять, исходя из конкретных эндоскопических диагностичес ких методов и видов эндохирургических опе ративных вмешательств. Основной перечень объектов изучения эндоскопической анатомии представлен в следующей таблице.
Приведенный перечень полостей и органов определяется прежде всего современными вида ми и методами эндоскопической диагностики и эндоскопических хирургических вмешательств.
Так, изучение полостей тела является важ ным разделом эндоскопической анатомии, поскольку составляет основу торакоскопии, медиастиноскопии, лапароскопии, ретропе ритонеоскопии, крупных и активно развива ющихся разделов эндоскопической хирургии: торакоскопической, лапароскопической хи рургии, эндохирургических вмешательств на органах забрюшинного пространства и др.
В связи с этим основным содержанием эн доскопической анатомии полостей являются анатомическое строение и топография внут риполостных образований (связок, брыжеек, сумок, синусов, каналов, клетчаточных про странств в эндоскопическом изображении), внешнее строение и синтопия заключенных в полостях органов, топография магистральных и органных кровеносных сосудов, нервов и не рвных сплетений, групп лимфатических узлов.
В плане диагностической и хирургической эндоскопии ключевой интерес представляют анатомия полостей и просветов органов, рель еф и внешний вид слизистых оболочек, отверс тия открывающихся в просвет органа протоков, клапанные и сфинктерные структуры, строение стенок органов, особенности кровоснабжения. Особый интерес в желудочно-кишечном трак те представляют переходные зоны: пищевод но-желудочный переход, гастродуоденальный переход, большой дуоденальный сосочек, илео цекальный переход.
В связи с развитием катетерной хирургии сердца, эндоскопической коронарохирургии, артроскопической хирургии и диагностики при обретает практическое значение эндоскопичес кая анатомия сердца и крупных суставов.
Необходимость изучения эндоскопичес кой анатомии приведенных в таблице парен химатозных органов связано с выполняемыми на большинстве из них эндохирургическими вмешательствами и эндоскопической диа гностикой их состояния. Содержанием их эндоскопической анатомии являются эн довизуальные особенности их поверхности, особенности рельефа, топография органов, включая их проекцию, скелетотопию, синто пию.
В общем плане научно-практические иссле дования по эндоскопической анатомии, по на шему мнению, должны отвечать пяти ведущим принципам:
1) современные исследования по эндоско пической анатомии должны содержать прижиз ненные данные об индивидуальных, возраст ных и половых различиях изучаемого органа или анатомического образования, их анализ, обобщение и систематизацию;
3) при описании и анализе эндоскопичес ких данных должны учитываться конкретные особенности техники эндоскопического ис следования: места введения эндоскопов, углы обзора, поза обследуемого, разрешающие воз можности эндоскопа и др.;
4) в эндоанатомическом исследовании макси мальное применение должны находить морфо метрия анатомических структур и количествен ные параметры их топографии с последующей вариационно-статистической обработкой;
5) изучение эндоскопической анатомии ор гана или полости в условиях патологии должно основываться не только на описании обнару живаемых качественных и количественных из менений, но и на сопоставлении их с эндоско пической анатомией органа в норме.
Что изучает клиническая анатомия
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
Современные аспекты клинической анатомии XXI века
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(4): 33-40
Каган И. И. Современные аспекты клинической анатомии XXI века. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(4):33-40.
Kagan I I. Current aspects of clinical anatomy in the 21 century. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2018;2(4):33-40.
https://doi.org/10.17116/operhirurg2018204133
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
Лекция основана на анализе и обобщении результатов многочисленных клинико-анатомических исследований, выполненных на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет». В работе представлены определение современной клинической анатомии, ее классификация по клиническим дисциплинам и методам прижизненной визуализации, методическая основа, в которой главная роль принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковому сканированию, прижизненной эндоскопии. Показано значение и использование клинической анатомии для установления диапазонов индивидуальных и возрастных различий, анатомических особенностей живого человека, получения новых топографоанатомических данных, изучения изменений при патологии и после оперативных вмешательств. Приведены основные сведения по основам преподавания клинической анатомии.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
Клиническая анатомия, появившаяся в виде прикладной науки еще во времена Н.И. Пирогова, стала интенсивно развиваться во второй половине ХХ века. Ее бурное развитие в 1990—2000-е гг. было обусловлено двумя процессами в клинической медицине:
а) широкое внедрение в клиническую практику диагностических методов прижизненной визуализации;
б) разработка и применение новых хирургических технологий: мини-инвазивных, микрохирургических, эндоскопических, видеоассистированных, катетерных и др.
Названные процессы нашли отражение в формировании ассоциаций клинических анатомов: американской, британской, европейских, российской, а также в издании журналов: англо-американского — «Клиническая анатомия», европейского — «Хирургическая и радиологическая анатомия», китайского — «Журнал клинической анатомии», российского — «Оперативная хирургия и клиническая анатомия».
В России первым клиническим анатомом признан выдающийся хирург и анатом Н.И. Пирогов. Ученый издал руководство и атлас по хирургической анатомии (для хирургов), руководство по топографической анатомии, выпустил в свет работу по прикладной анатомии (для клиницистов).
Изложение всей истории формирования и развития клинической анатомии должно стать предметом отдельного изучения и темой специальных публикаций. В настоящей лекции будут рассмотрены следующие вопросы:
1. Что такое современная клиническая анатомия.
2. Методическая основа современной клинической анатомии.
3. Научный и практический вклад клинической анатомии в современную теоретическую и клиническую медицину.
4. Клиническая анатомия как учебная дисциплина.
Изложение материала лекции основано на анализе и обобщении данных многочисленных клинико-анатомических исследований, выполненных на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» начиная с 80-х гг. ХХ века, а также на основе литературы по клинической анатомии. Полученные конкретные данные были обобщены в ряде монографий и руководств, а наши представления о современной клинической анатомии изложены в итоговой монографии «Современные аспекты клинической анатомии» (2017). Безусловно, ряд выдвигаемых положений может носить дискуссионный характер.
1. Клиническую анатомию мы понимаем как совокупность прикладных направлений и разделов современной системной и топографической анатомии, изучающих строение и топографию органов и областей тела человека в условиях нормы и при патологии в интересах различных дисциплин и разделов клинической медицины.
Существует дифференциация клинической и прикладной анатомии. Мы понимаем клиническую анатомию как прикладную к клинической медицине и считаем эти термины синонимами.
Современная клиническая анатомия имеет довольно сложную структуру, представленную в следующей классификации (табл. 1). 
Таблица 1. Классификация клинической анатомии
По клиническим дисциплинам можно выделять хирургическую, микрохирургическую, нейрохирургическую, стоматологическую анатомию, а также разделы клинической анатомии для кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии, акушерства и гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, оториноларингологии.
Деление по методам прижизненной визуализации обусловлено тем, что каждый метод прижизненной визуализации имеет свои особенности в выявлении и изображении анатомических структур. Поэтому целесообразно различать радиологическую (рентгеновскую), компьютерно-томографическую, магнитно-резонансно-томографическую, ультразвуковую, эндоскопическую анатомию.
По мере развития науки могут выделяться новые разделы клинической анатомии. Так, в последние годы проф. А.А. Воробьев издал руководство по косметологической анатомии. В литературе появился термин «трансплантационная анатомия».
2. Методическая основа современной клинической анатомии во второй половине XX столетия претерпела значительные изменения.
С одной стороны, в клинико-анатомических исследованиях продолжает применяться широкий спектр традиционных методов секционной анатомии, среди которых следует особо выделить гистотопографический метод, имеющий большое значение, прежде всего для развития микрохирургической анатомии.
Однако наряду с использованием традиционных анатомических и топографоанатомических методов секционной анатомии основными стали методы прижизненной визуализации: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, прижизненная эндоскопия. В клинической медицине таковыми стали одни из основных современных методов диагностики и визуализации патологических процессов, в клинической анатомии — это исследовательские методы.
Следует подчеркнуть, что имеются особенности применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии как исследовательских методов:
1) необходимость скелетотопической привязки томограмм;
2) определение базовых уровней исследуемых томограмм;
3) обязательная морфометрия томограмм;
4) сопоставление с традиционными методами.
Методы прижизненной визуализации имеют ряд явных положительных качеств и преимуществ перед традиционными анатомическими методами:
1) возможность использования больших исследовательских выборок;
2) получение анатомометрических данных для математического анализа;
3) возможность однотипного исследования в условиях нормы и при патологии;
4) соответствие компьютерных и магнитно-резонансных томограмм пироговским срезам;
5) возможности широкого использования 3D-компьютерных технологий.
3. Рассмотрим главный вопрос. Что дает использование методов прижизненной визуализации в анатомических и топографоанатомических исследованиях? Каков их научный и практический вклад в современную клиническую анатомию? Для более полного ответа необходимо выделить четыре узловых направления.
1. Установление диапазонов индивидуальных различий, возрастных изменений, половых различий и их количественная характеристика.
Важно подчеркнуть, что такая возможность реализуется благодаря применению значительных по количеству наблюдений исследовательских выборок. Так, в исследованиях кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии их количество составляет от 150 до 500. Рассмотрим примеры.
На рис. 1 представлен 
Рис. 1. Рентгеноанатомический диапазон индивидуальных различий ободочной кишки (из работы А.М. Адегамовой). рентгеноанатомический диапазон индивидуальных различий ободочной кишки, который составлен на основе анализа 230 ирригограмм. При этом дана количественная характеристика частоты крайних и промежуточных форм диапазона.
На рис. 2 показаны 
Рис. 2. Крайние формы головного мозга на аксиальных магнитно-резонансных томограммах в детском возрасте (из работы С.С. Струковой). крайние формы головного мозга детей трех возрастных групп на основе 150 наблюдений без выявленной патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что уже с трехлетнего возраста выделяются крайние формы головного мозга, соответствующие долихоцефалической и брахицефалической формам черепа.
На рис. 3 представлены 
Рис. 3. Индивидуальные различия в уровнях и форме границы между слизистыми пищевода и желудка при прижизненной эндоскопии пищеводно-желудочного перехода (из работы О.Б. Дроновой). при прижизненной эндоскопии значительные различия высоты расположения и формы Z-линии, то есть границы между пищеводным и желудочным эпителием, при которых желудочная слизистая может выстилать до 4 см внутренней поверхности абдоминального отдела пищевода.
2. Уточнение и выявление анатомических и топографоанатомических особенностей живого человека.
Известна традиционная форма просвета трахеи в виде полуовала с плоской задней стенкой. Однако на аксиальных прижизненных компьютерных томограммах (рис. 4) 
Рис. 4. Различия надбифуркационного отдела трахеи на аксиальных компьютерных томограммах (из работы М.Н. Васюкова). индивидуальные различия надбифуркационного отдела трахеи выглядят по-разному. Особенно интересен правый нижний вариант с вдавлением в просвет трахеи пищевода и сужением дыхательного пространства.
Методы прижизненной визуализации позволяют изучить изменения в положении органов, например при различных пространственных положениях тела. Так, на рис. 5 показаны 
Рис. 5. Различия в уровнях расположения поперечной ободочной кишки при горизонтальном (слева) и вертикальном (справа) положениях тела одного и того же человека (из работы А.М. Адегамовой). различия в уровнях расположения поперечной ободочной кишки при горизонтальном и вертикальном положениях тела. Разница может достигать высоты тел трех позвонков.
3. Получение новых топографоанатомических данных и морфометрических характеристик анатомических структур.
На основе использования методов прижизненной визуализации возможно описание особенностей топографии анатомических структур, не нашедших отражения в литературе. Так, на рис. 6 показаны 
Рис. 6. Венечный синус сердца на прижизненных коронарограммах (венозная фаза) (из работы В.В. Белянина). различия венечного синуса сердца при использовании венозной фазы коронарографии. Определяется его пространственная голотопия и скелетотопия.
При использовании серийной компьютерной томографии и разработанной методики впервые была дана количественная характеристика возрастным и половым различиям объемов забрюшинного пространства и его клетчаточных пространств, что представлено в табл. 2. 
Таблица 2. Средние значения объемов забрюшинного пространства и его жировой клетчатки, см 3 (из работы С.Н. Лященко)
4. Изучение изменений в анатомическом строении и топографии органов и областей при патологии и после объемных оперативных вмешательств.
Проиллюстрируем этот важный раздел клинической анатомии следующими примерами.
На рис. 7 можно 
Рис. 7. Аксиальные компьютерные томограммы средостения через 2 нед и 3 мес после операции резекции пищевода с гастроаутопластикой по Льюису (из работы П.В. Самойлова). видеть этапы «встраивания» желудочного трансплантата и изменения в средостении после резекции грудного отдела пищевода с гастроаутопластикой по Льюису через 2 нед и 3 мес после операции. Большое значение имеют методы прижизненной визуализации при изучении топографоанатомических изменений после операций по удалению крупных органов.
На рис. 8 представлены 
Рис. 8. Фронтальные компьютерные томограммы грудной клетки после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии через 10 сут после операции (из работы М.Н. Васюкова). фронтальные компьютерные томограммы после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии, показывающие значительные смещения средостения в сторону удаленного легкого, поднятие куполов диафрагмы вместе с печенью или желудком, западение грудной стенки на стороне операции. Этим изменениям может быть дана точная анатомо-метрическая характеристика.
На рис. 9 показаны 
Рис. 9. Аксиальные компьютерные томограммы брюшной полости и забрюшинного пространства после левосторонней и правосторонней нефрэктомии по поводу рака почки (из работы Ю.В. Сафроновой). изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве после левосторонней и правосторонней нефрэктомии со смещением в забрюшинное пространство восходящей или нисходящей ободочной кишки, печени, двенадцатиперстной кишки, хвоста поджелудочной железы, селезенки.
Представленные данные свидетельствуют о значительных послеоперационных изменениях всей топографической анатомии грудной и брюшной полостей, что требует специального изучения и составляет важный раздел современной клинической анатомии.
Таким образом, приведенные примеры свидетельствуют о больших возможностях методов прижизненной визуализации в изучении и получении новых данных, выявлении клинико-анатомических закономерностей в разных разделах клинической анатомии.
4. Вопрос клинической анатомии как учебной дисциплины заслуживает отдельного рассмотрения, включающего содержание, организационное, методическое обеспечение преподавания клинической анатомии.
Преподавание клинической анатомии должно быть сосредоточено на кафедрах оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии. На додипломном этапе эту дисциплину следует преподавать в 6—7-м семестрах после изучения студентами фундаментальной, системной анатомии.
В основу ее содержания на данном этапе необходимо положить топографическую анатомию областей, клиническую анатомию основных органов, клинико-анатомическое обоснование типовых оперативных вмешательств и методов прижизненной визуализации.
При обучении клинических ординаторов на последипломном этапе, в ходе преподавания циклов специализации и усовершенствования врачей разных специальностей следует преподавать профильные разделы и направления клинической анатомии на профессиональной основе и в соответствии с конкретными медицинскими специальностями.
Таким образом, современная клиническая анатомия имеет сложную многоплановую структуру, она продолжает развиваться как самостоятельное научно-практическое направление современной анатомии.
Клиническую анатомию можно преподавать как самостоятельную учебную дисциплину в целом или разделами в виде клинико-анатомической основы для разных клинических дисциплин.
В общем виде значение клинической анатомии заключается: в фундаментальном теоретическом плане — в создании вариантной, количественной клинической анатомии живого человека; в научно-практическом плане — в создании анатомических основ диагностических методов прижизненной визуализации, топографоанатомическом обосновании новых оперативных вмешательств, выявлении анатомических и топографоанатомических изменений при патологии и после оперативных вмешательств.
Клиническая анатомия является важной основой клинической медицины и имеет существенное значение в ее дальнейшем развитии.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.