влечение к людям своего пола мкб
Исключение диагноза «транссексуализм» в МКБ-11
Рубрика F64 («Расстройства половой идентификации») в одиннадцатом пересмотре МКБ претерпела существенные изменения. Так, в текущей 10-й редакции классификации болезней транссексуальность, обозначаемая как «транссексуализм», относится к классу психических расстройств и расстройств поведения и находится в одном разделе с диагнозами «трансвестизм двойной роли» и «расстройство половой идентификации в детском возрасте».
Транссексуализм определяется как желание жить и быть воспринятым окружающими как лицо противоположного пола, что обычно сопровождается чувством дискомфорта или неприятия своего анатомического пола и желанием получить хирургическое и гормональное лечение с целью изменить своё тело в соответствии с предпочитаемым полом [9]. В пятой редакции DSM — классификации психических расстройств, которая издается Американской психиатрической ассоциацией, диагноз «расстройство гендерной идентичности» был отменен, т.к. по мнению представителей Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров, гендерные вариации и трансгендерная идентичность не являются психопатологией, вследствие чего не могут иметь статуса психиатрического заболевания. Однако дистресс, сопряженный с гендерным несоответствием и вызываемый социальной стигматизацией (а не идентичность как таковая), получил отражение в данной классификации, будучи обозначенным как «гендерная дисфория» [1], [8].
С учетом изменений в DSM-5, в МКБ одиннадцатого пересмотра пункт F64 был полностью исключен из класса психических расстройств и расстройств поведения, однако, согласно рекомендациям рабочей группы по сексуальным расстройствам и сексуальному здоровью, было принято решение включить в МКБ-11 новый класс — «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». В данный класс войдут рубрики «гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте», а также «гендерное несоответствие в детском возрасте», диагностические критерии которых включают: а) сильную неприязнь или дискомфорт по отношению к первичным или вторичным половым признакам вследствие их несоответствия желаемому полу; б) сильное желание избавиться от некоторых или всех первичных или вторичных половых признаков (или предстоящего появления вторичных признаков в подростковом возрасте); в) сильное желание иметь первичные или вторичные половые признаки, соответствующие желаемому полу; г) сильное желание быть человеком ассоциируемого пола (испытывать к себе отношение окружающих как к человеку ассоциируемого пола). Для постановки диагноза достаточно наличие хотя бы двух из вышеперечисленных критериев или продолжительность признаков в течение нескольких месяцев [2]. Таким образом, трансгендерная идентичность официально лишается статуса психического расстройства, что, по мнению специалистов, занимающихся пересмотром МКБ-11, позволяет снизить по отношению к трансгендерным людям уровень стигматизации и патологизации, сопровождающих психиатрические диагнозы [3].
Однако многие транс-активисты, а также крупные общественные организации, занимающиеся вопросами гендерной идентичности, сексуальной ориентации и интерсекс-вариаций (такие как GATE), указывают на то, что введение категории гендерного несоответствия может считаться лишь промежуточным шагом на пути к полной депатологизации транс-персон, который на данном этапе обеспечивает доступ к качественному лечению (хирургическому и гормональному) и его гарантиям со стороны здравоохранительной системы [4].
В то время как сообщества транс-активистов призывают мировое медицинское общество отказаться от дискриминирующих гендерные меньшинства тенденций, специалисты из области медицины указывают на ряд проблем, сопряженных с изменением статуса транссексуальности в новой классификации болезней. Так, критике (в том числе со стороны отечественных специалистов) подвергается тот факт, что одной из причин отмены рубрики F64 послужили социальные последствия патологии, применимые к любым психическим расстройствам. И, если быть последовательными, то комиссии по реформации МКБ-11 стоило бы все психические расстройства, влекущие за собой стигматизацию, объявить вариантом нормы или закодировать не как психические нарушения [5]. Также существуют данные, указывающие на то, что расстройства половой идентификации возможны при таких эндогенных заболеваниях, как шизофрения, и могут являться симптомами психозов, а не проявлениями истинной транссексуальности. При маниакальных или депрессивных состояниях также могут наблюдаться высказывания больных о том, что их ощущения и переживания приобрели черты, характерные для лиц другого пола, могут появляться соответствующие изменения в поведении [6]. В данном случае гормонозаместительная терапия и хирургическое лечение может быть нерезультативно. Так по данным зарубежных и отечественных исследований около 20 % пациентов с трансгендерностью не испытывают значительных улучшений состояния от смены пола [7]. В данном случае представляется крайне важным выявлять источник переживаний гендерного несоответствия у пациентов, отличать истинную транссексуальность от симптомов эндогенных расстройств, требующих кардинально иного лечения. Однако если транссексуальность отныне будет относиться к компетенциям сексолога, а не психиатра, вышеназванные нюансы могут быть упущены, что приведет к назначению неадекватного лечения.
Одним из вариантов решения данного вопроса может быть взаимодействие сексолога и психиатра при оказании медицинской помощи трансгендерным людям с отнесением гендерного несоответствия к классу состояний, связанных с сексуальным здоровьем, а не к психическим расстройствам [5].
Диагноз МКБ-10 F65 Расстройства сексуального предпочтения (лечение заболевания)
Диагноз F65.0 Фетишизм
Ориентированность на некоторые неживые объекты как стимуляторы полового возбуждения и полового удовлетворения. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (например, предметы одежды или обуви). Другими распространенными примерами фетишей являются некоторые специфические материалы (например, резина, пластик или кожа). Фетишные объекты варьируются в своей значимости для индивида. Иногда они просто способствуют усилению сексуального возбуждения, достигаемого обычным способом (например, одевание партнера в специфическую одежду).
Диагноз F65.1 Фетишистский трансвестизм
Надевание одежды противоположного пола главным образом для того, чтобы добиться сексуального возбуждения и вызвать образ индивида противоположного пола. Фетишистский трансвестизм отличается от транссексуального трансвестизма своей ясно выраженной связью с сексуальным возбуждением и сильным желанием освободиться от одежды при наступлении оргазма и последующего сексуального расслабления. Расстройство может оказываться ранней стадией развития транссексуализма.
Диагноз F65.2 Эсгибиционизм
Повторная или устойчивая тенденция показывать свои половые органы посторонним лицам (обычно противоположного пола) или людям в общественных местах без намерения вступить в близкий контакт. Обычно, но не всегда отмечается сексуальное возбуждение в момент показа половых органов, и этот акт чаще всего сопровождается мастурбацией.
Диагноз F65.3 Вуайеризм
Диагноз F65.4 Педофилия
Сексуальная тяга к детям (мальчикам, девочкам или к тем и другим), обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста.
Диагноз F65.5 Садомазохизм
Сексуальная тяга к действиям, которые связаны с причинением боли или вызыванием унижения и зависимости. Если индивид предпочитает быть объектом такой стимуляции, речь идет о мазохизме, если исполнителем ее, то о садизме. Часто индивид достигает сексуального возбуждения и от садистских, и от мазохистских действий.
Диагноз F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
Иногда у одного пациента имеет место несколько сексуальных извращений, и их трудно ранжировать. Наиболее частой комбинацией является фетишизм, трансвестизм и садомазохизм.
Диагноз F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
Разнообразие других форм извращенных сексуальных влечений и действий, включая осуществление «грязных» телефонных звонков; стремление притиснуться к человеку в переполненных толпой общественных местах с тем, чтобы вызвать половое возбуждение; сексуальные действия с животными; использование удушения или аноксии для увеличения сексуального возбуждения.
Диагноз F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное
Сексуальная девиация БДУ
Круглосуточные бесплатные консультации
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Частная клиника «Спасение» уже 19 лет осуществляет эффективное лечение различных психиатрических заболеваний и расстройств. Психиатрия – сложная область медицины, требующая от врачей максимума знаний и умений. Поэтому все сотрудники нашей клиники – высокопрофессиональные, квалифицированные и опытные специалисты.
Когда обращаться за помощью?
Вы заметили, что Ваш родственник (бабушка, дедушка, мама или папа) не помнит элементарных вещей, забывает даты, названия предметов или даже не узнает людей? Это явно указывает на некое расстройство психики или психическое заболевание. Самолечение в таком случае не эффективно и даже опасно. Таблетки и лекарства, принимаемые самостоятельно, без назначения врача, в лучшем случае на время облегчат состояние больного и снимут симптомы. В худшем – нанесут здоровью человека непоправимый вред и приведут к необратимым последствиям. Народное лечение на дому также не способно принести желаемых результатов, ни одно народное средство не поможет при психических заболеваниях. Прибегнув к ним, Вы лишь потеряете драгоценное время, которое так важно, когда у человека нарушение психики.
Если у Вашего родственника плохая память, полная потеря памяти, иные признаки, явно указывающие на психическое расстройство или тяжелую болезнь – не медлите, обращайтесь в частную психиатрическую клинику «Спасение».
Почему выбирают именно нас?
В клинике «Спасение» успешно лечатся страхи, фобии, стресс, расстройство памяти, психопатия. Мы оказываем помощь при онкологии, осуществляем уход за больными после инсульта, стационарное лечение пожилых, престарелых пациентов, лечение рака. Не отказываемся от больного, даже если у него последняя стадия заболевания.
Многие государственные учреждения не желают браться за пациентов в возрасте за 50-60 лет. Мы помогаем каждому обратившемуся и охотно осуществляем лечение после 50-60-70 лет. Для этого у нас есть все необходимое:
Старческий возраст – не причина пускать болезнь на самотек! Комплексная терапия и реабилитация дает все шансы на восстановление основных физических и мыслительных функций у подавляющего большинства пациентов и значительно увеличивает продолжительность жизни.
Наши специалисты применяют в работе современные способы диагностики и лечения, самые эффективные и безопасные лекарственные препараты, гипноз. При необходимости осуществляется выезд на дом, где врачами:
Лечение в нашей клинике стоит недорого. Первая консультация проводится бесплатно. Цены на все услуги полностью открытые, в них заранее включена стоимость всех процедур.
Родственники больных часто обращаются с вопросами: «Подскажите что такое психическое расстройство?», «Посоветуйте как помочь человеку с тяжелой болезнью?», «Сколько с ней живут и как продлить отведенное время?» Подробную консультацию Вы получите в частной клинике «Спасение»!
Мы оказываем реальную помощь и успешно лечим любые психические заболевания!
Проконсультируйтесь у специалиста!
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Василий Верещагин. Продажа ребёнка-невольника. 1872
В мае 2019 года в Москве проходила международная научно-практическая конференция «Внебольничная психиатрическая помощь: вехи становления и перспективы развития». В рамках этой конференции российским психиатрам была представлена Международная классификация болезней 11-го пересмотра — так называемая МКБ-11. Внедрение некоторых ее положений будет означать фундаментальный пересмотр методов лечения и диагностики отдельных психических расстройств. А потому у врачей-психиатров и представителей научного сообщества возникло много неприятных вопросов к разработчикам.
Одним из самых спорных нововведений, вызвавших много критических отзывов, стало выведение транссексуализма из списка психических заболеваний. Причем как говорят авторы и разработчики нового классификатора болезней, причины таких изменений лежат больше в социальные и политические сфере, нежели в собственно медицинской и психиатрической.
Вот, что пишет руководитель проекта по пересмотру МКБ, член Департамента ВОЗ по вопросам психического здоровья и злоупотребления ПАВ профессор Джеффри Рид об этих причинах в статье «Расстройства, связанные с сексуальностью и половой принадлежностью в МКБ-11:
«Главным стимулом к принятию этого решения послужил протест против стигматизации, которая сопровождает любое состояние, признанное психическим расстройством во многих культурах и странах. Департамент ВОЗ по психическому здоровью и токсикомании прилагает множество усилий для снижения стигматизации психических расстройств».
Правда, счастье это будет довольно сомнительным, ведь трансгендерные люди часто страдают еще и другими психическим расстройствами. По данным исследований, проведенным лабораторией судебной сексологии под руководством профессора Г.Е. Введенского (ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П.Сербского») среди лиц с половой дисфорией доля страдающих шизофренией и шизотипическими заболеваниями составляет около 32%. У других пациентов нарушения гендерной идентичности сопровождаются расстройствами личности и другими психическими нарушениями. Связь трансгендеризма с симптомами других психических заболеваний — предмет необходимых исследований, считают специалисты из центра Сербского.
Однако теперь, когда транссексуализм исчезнет из списка психических заболеваний, такие люди будут выведены из зоны психиатрического и психотерапевтического наблюдения и лечения.
Теперь такому человеку достаточно будет изъявить желание сменить пол, и он будет подвергнут жесткому гормональному лечению и хирургическому вмешательству. Но в реальности оказывается, что формула жизни от авторов МКБ-11, согласно которой отрезание части тела сразу же сделает человека здоровым, работает плохо. Выступавший на майской конференции профессор Введенский рассказал о том, что сейчас в России, как и во всем мире, активно растет число пациентов, обращающихся за повторной сменой пола.
«Обращаю ваше внимание на сложную ситуацию с повторным обращением. Вот вы сменили больному пол. Через месяц после смены паспорта и пола он передумал. Он влюбился в девушку и передумал. Если он передумал, то чья это вина? Не его вина. Это в последнюю очередь его вина. А в первую очередь это вина врача, который не увидел психического расстройства».
Многие специалисты отмечают, что и гормональная терапия, и хирургическая операции по смене пола действуют на организм человека очень разрушительно. О дистрессе людей, подвергших себя подобным экзекуциям, а после передумавшим и понявшим, что совершили ошибку, ВОЗ и Джеффри Рид с со-авторами, почему-то ничего не пишут.
Но есть в МКБ-11 и еще одно новшество, вызывающее очень серьезные вопросы. В новом классификаторе болезней изменились сами принципы диагностики парафилий (сексуальных девиаций). Приведем цитату из новой классификации, касающуюся сексуальных отклонений:
«Основными диагностическими критериями «парафилических расстройств» в МКБ-11 являются:
а) длительный, стойкий и интенсивный характер испытываемых чувств сексуального характера, проявляющихся сексуальными фантазиями, возбуждением и особенностями поведения, распространяющихся на других лиц, чей возраст или статус не позволяет им дать согласие на действия сексуального характера (напр., дети препубертатного возраста, животные, люди, являющиеся объектом наблюдения из окна);
б) наличие дистресса, явившегося следствием таких чувств, мыслей, фантазий, которые испытывает данное лицо».
На основании этих новых критериев диагностики предложено исключить из списка болезней фетишизм и садомазохизм. Ведь если они не предполагают вовлечения других людей против их воли и сам садист или фетишист не испытывают по поводу своего состояния никаких тяжелых эмоциональных переживаний (дистресса), то он, выходит, вполне здоров.
Однако самую серьезную опасность для общества представляет созданная новыми критериями возможность выведения из состава психических расстройств некоторых форм педофилии.
«Вторая часть критерия, касающаяся необходимости наличия у индивида дистресса из-за своего влечения, выводит из поля зрения специалистов целый спектр психосексуальной патологии, в том числе и социально опасных форм парафилий (садизм, педофилия)», —
пишут сотрудники лаборатории судебной сексологии, Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии (ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России) М.Ю.Каменсков. и Л.Ю.Демидова в статье «Диагностические критерии педофилии — клинические, правовые и социокультурные проблемы», посвященной анализу новой классификации МКБ-11.
Этот принцип диагностики психопатологии переворачивает, по сути, вверх дном всю психиатрию. Ведь ранее считалось, что если у психически нездорового человека есть критика к своему состоянию, то это признак наличия в нем некоей здоровой, зрелой части. Отсутствие же этой части всегда считалось признаком, ухудшающим тяжесть заболевания. Впрочем, исключение из этого принципа было сделано несколько десятилетий назад, когда из списка психических заболеваний был исключен гомосексуализм. Тогда тоже сексуальное влечение к индивиду своего пола объявлялось патологией только если человек свое влечение осуждал и испытывал по этому поводу сильные переживания.
Чем опасны подобные критерии диагностики педофилии? Тем, что они отнимают у психиатров возможность лечить данное заболевание на ранних стадиях, когда у педофила только появляются фантазии, но он еще не пытается реализовать их. Из поля зрения психиатра будут выведены также индивиды с наиболее тяжелыми формами педофилии — то есть те, кто считают свое влечение нормальным и правильным.
«Мужчина завидовал другим и ненавидел себя: свои эротические желания он считал «свидетельством испорченности и греховности». Полагая, что испытывать влечение к детям могут только очень плохие люди, он пытался с этим бороться. А потом перестал. «Я понял, что проблема не во мне, — объясняет он. — А в общественной морали и в отношении общества к сексу», — пишет «Медуза».
Ну, а чем же кончится процесс перевоспитания общества в соответствии со взглядами педофилов?
Впрочем, в данном случае говорить о специальных разработках для МКБ-11 не совсем справедливо, поскольку многие нормы туда перекочевали из американского ДСМ-5 «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» 5-го издания, вышедшего в 2013 году.
Вот, какие указания к диагностике парафилий рекомендовали американские психиатры, разрабатывавшие ДСМ-5: если индивиды
«сообщают об отсутствии чувства вины, стыда или тревоги по поводу этих побуждений и функционально не ограничиваются их парафилическими импульсами…, и из их самоотчетов и юридически записанных историй следует, что они никогда не действовали в соответствии с их импульсами, то эти люди имеют педофилическую сексуальную ориентацию, но не педофилическое расстройство».
Подобное определение педофилии американскими психиатрами вызвало большой скандал. Американская Психиатрическая Ассоциация (АПА) вынуждена была принести свои извинения, и в следующем издании ДСМ-5 слово «ориентация» было заменено на слово «интерес».
Но несмотря на заявление АПА о том, что определение педофилии как сексуальной ориентации было ошибкой, принципы диагностики, согласно которым само по себе сексуальное влечение к детям не является патологией, остались и перекочевали в МКБ-11. Так считают российские специалисты.
«Описание этих расстройств имплицитно предполагает возможность наличия у человека педофилии как сексуальной ориентации, т. е. по сути констатируется нормальность природы сексуального влечения к детям. Схожее положение вещей касается и других парафилий», —
пишут сотрудники лаборатории судебной сексологии М.Ю.Каменсков. и Л.Ю.Демидова в уже процитированной нами выше статье «Диагностические критерии педофилии — клинические, правовые и социокультурные проблемы».
Явно, вслух, сексуальной ориентацией педофилию называют пока только в качестве оговорок (правда, почему-то немедленно тиражируемых в СМИ). Но сама новая классификация болезней с ее принципами диагностики и описания сексуальных девиация — это большой шаг к легализации педофилии.
Интересно, что лидерская группа по разработке МКБ-11 состоит из 20 человек, среди которых пятеро — это сотрудники Колумбийского университета. Чем известен это университет и его факультет психиатрии? Тем, что наряду с Джеффри Ридом там трудится такой известный деятель по легализации педофилии как Теодор Сендфорт. В свое время он открыто публиковался в журнале для педофилов «Паэдика» (Paidika), называл в своих трудах педофилию «любовью между мальчиком и мужчиной». В своей книге «Интимная близость между поколениями мужчин. Исторические, Социально-Психологические и Юридические Перспективы», напечатанной в «Журнале гомосексуальности» в 1990 году, он утверждает, что « отношения между мальчиком и мужчиной необязательно являются патологией» и что целью его деятельности является «расширение дискуссии о месте отношений между мальчиком и мужчиной в современном западном обществе». В те годы его воззваний в обществе не поняли, поэтому Сендфорт переключился на исследования в области гомосексуализма и гендера.
Итак, идеологи ВОЗ и новой МКБ-11 напрямую говорят об идеологической экспансии, они не скрывают, что ихцель — это изменение общества и разрушения норм общественной морали. Этим делом ВОЗ занята уже давно. А что же ответит на это наше государство?
Поначалу Россия пыталась отстаивать свой суверенитет в этом вопросе. В 1999 году приказом Приказ Минздрава РФ № 331 было утверждено клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств». В нем, в частности, утверждалось, что
«Критериями сексуальной нормы являются: парность, гетеросексуальность, половозрелость партнеров, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц. Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских».
То есть в России, несмотря на наличие международных классификаторов, были свои нормы здоровья и патологии. Нормой считались добровольные гетеросексуальные отношения между взрослыми людьми, а все остальное — отклонением от нее. Однако ставшая в 2012 году министром здравоохранения Вероника Скворцова в том же 2012 году этот приказ отменила. Теперь Россия послушно следует нормам, разрабатываемым в кабинетах Американской психиатрической ассоциации. Неужели и теперь, когда создатели МКБ-11 фактически заявили о необходимости формирования положительного образа не только гомосексуалистов, но и педофилов, российские психиатры и сексологи покорно с этим согласятся?
Влечение к людям своего пола мкб
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
Этот раздел включает ряд клинически значимых состояний, поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее.
а также продолжительные изменения личности
Эти типы состояний охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности.
Личностные расстройства отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения; они представляют собой онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности,в отличие от них, приобретаются
обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга (F07.-).
Каждое состояние в этой группе может быть классифицировано согласно преобладающей форме поведенческих проявлений. Однако классификация в этой области в настоящее время ограничивается описанием ряда типов и подтипов, не взаимоисключающих друг друга, а частично совпадающих по некоторым характеристикам.
Поэтому личностные расстройства подразделены на кластеры характерных черт, соответствующих наиболее часто встречающимся и заметным поведенческим проявлениям. Описанные таким образом подтипы широко признаются как основные формы девиации личности. При постановке диагноза личностного расстройства клиницист должен учитывать все аспекты функционирования личности, хотя формулировка диагноза, чтобы быть простой и эффективной, должна относиться лишь к тем личностным признакам, выраженность которых превышает предполагаемые пороговые значения.
Оценка должна основываться на возможно большем количестве источников информации. Хотя иногда для того, чтобы оценить состояние личности, достаточно единственной беседы с пациентом, часто требуется больше одной беседы и сбор у информантов анамнестических сведений.
Подразделение изменений личности основано ни выделении предшествующих факторов,то есть переживаний катастроф, пролонгированного стресса или напряжения и психического заболевания (за исключением резидуальной шизофрении, которая классифицируется в F20.5.-).
Важно отделить состояния личности от расстройств, включенных в другие разделы этой книги. Если состояние личности предшествует или сопровождает ограниченное во времени или хроническое психическое расстройство, оба они должны быть диагностированы. Использование мультиосевого подхода, наряду с основной классификацией психических расстройств и психосоциальных факторов, будет способствовать регистрации этих состояний и расстройств.
Важны культуральные и региональные особенности проявлений состояний личности, однако специфические познания в этой области еще недостаточны. Состояния личности, которые, по-видимому, наиболее часто распознаются в данной части света, но не соответствуют ни одному из нижеуказанных подтипов, могут быть классифицированы как «другие» расстройства личности и определены через пятый знак, предназначенный в адаптации этой классификации для той или иной страны или региона. Местные особенности проявления расстройств личности могут быть отражены в формулировке диагностических указаний для таких состояний.
Сюда же включаются состояния декомпенсации (динамики) психопатии, возникающие под воздействием психотравмирующих факторов в виде реакций, которые проявляются временным заострением психопатических черт личности, а также патологическим развитием личности.
/F60/ Специфические расстройства личности
Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:
а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например,
аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы
восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм;
б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
В разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм. Для диагностики большей части подтипов, перечисленных ниже, полным основанием служит обычно наличие по крайней мере трех перечисленных характерологических признаков или особенностей поведения.
Причиной обращения к психиатру или госпитализации при расстройствах личности чаще всего являются состояния декомпенсации (реакции), то есть кратковременные обострения психопатической симптоматики, или развития с длительным усилением присущих данной личности патохарактерологических черт, приводящих к выраженным нарушениям социальной адаптации.
F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности
Личностное расстройство характеризуют:
а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;
г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
ж) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.
— параноидное расстройство личности;
— кверулянтное расстройство личности.
— бредовое расстройство (F22.0х);
— паранойя кверулянтная (F22.88);
— параноидный психоз (F22.08);
— параноидная шизофрения (F20.0хх);
— параноидное состояние (F22.08);
— органическое бредовое расстройство (F06.2х);
— параноиды, вызванные употреблением психоактивных веществ, в том числе алкогольный бред ревности, алкогольный параноид (F10
F60.1х Шизоидное расстройство личности
Расстройство личности, удовлетворяющее следующему описанию:
а) мало что доставляет удовольствие и вообще ничто;
б) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;
в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;
д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом
(принимая во внимание возраст);
е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;
и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.
В эту подрубрику включаются аутистические личности с преобладанием сенситивных черт («мимозоподобность» со сверхчувствительной внутренней организацией и подверженностью психогениям с астенодеп-
рессивным типом реакций), а также стеничных шизоидов с высокой работоспособностью в узких сферах деятельности в сочетании с формальным (сухим) прагматизмом и отдельными чертами деспотизма, характеризующими межличностные отношения.
— шизотипическое расстройство (F21.х);
— синдром Аспергера (F84.5);
— шизоидное расстройство детского возраста (F84.5);
— бредовое расстройство (F22.0х).
F60.2х Диссоциальное расстройство личности
Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся следующим:
а) бессердечное равнодушие к чувствам других;
б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;
г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.
В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражительность. В детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно.
Для этого расстройства рекомендуется учитывать соотношение культуральных норм и региональных социальных условий для определения правил и обязанностей, которые игнорируются пациентом.
— психопатическое расстройство личности.
— расстройства поведения (F91.х);
— эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3-).
/F60.3/ Эмоционально неустойчивое расстройство личности
Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо «поведенческим взрывам», они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют. Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.
F60.30х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип
Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими.
— возбудимое расстройство личности;
— эксплозивное расстройство личности;
— агрессивное расстройство личности;
— диссоциальное расстройство личности (F60.2х).
F60.31х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип
Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) (характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).
— пограничное расстройство личности.
F60.4х Истерическое расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся:
а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций;
б) внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств;
в) поверхностностью и лабильностью эмоциональности;
г) постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;
д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении;
е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью.
Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.
F60.5х Ананкастное расстройство личности
Расстройство личности, которое характеризуют:
а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;
г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
е) ригидность и упрямство;
ж) необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;
з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
— компульсивное расстройство личности;
— обсессивное расстройство личности;
— обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х).
F60.6х Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся:
а) постоянным общим чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями;
б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;
г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.
Дополнительные признаки могут включать гиперсенситивность в отношении отвержения и критики.
— социальные фобии (F40.1).
F60.7х Расстройство типа зависимой личности
Расстройство личности характеризуют:
а) стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;
б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;
в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;
г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;
д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;
е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.
Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.
— астеническое расстройство личности;
— пассивное расстройство личности;
— самоподавляющее расстройство личности;
F60.8х Другие специфические расстройства личности
— эксцентричное расстройство личности;
— расторможенное расстройство личности;
— «безудержное» расстройство личности;
— инфантильное расстройство личности;
— пассивно-агрессивное расстройство личности;
— психоневротическое расстройство личности (невропатия).
F60.9х Расстройство личности неуточненное
— патологическая личность БДУ;
— невроз характера БДУ.
/F61/ Смешанное и другие расстройства личности
Эта категория предназначена для личностных расстройств и аномалий, которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специфическим набором симптомов, которые характеризуют расстройства, описанные в F60.-. В результате часто они более трудны для диагностики, чем расстройства в рубрике F60.-( Два вида указаны здесь посредством четвертого знака; любые другие, отличные от этих, типы должны быть кодированы как F60.8х).
— акцентуированные личностные черты (Z73.1).
F61.0 Смешанные расстройства личности
Имеются признаки нескольких расстройств из F60.-, но без преобладания симптоматики, которая позволила бы более специфическую диагностику.
F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности
Не классифицируемые в F60.- или F62.- и рассматриваемые как вторичные к основному диагнозу сосуществующего аффективного или тревожного расстройства.
— акцентуированные личностные черты (Z73.1).
/F62/ Стойкие изменения личности, не связанные
с повреждением или болезнью головного мозга
Эта группа включает расстройства зрелой личности и поведения, которые развились у индивидуума без предшествующего личностного расстройства в результате катастрофических или чрезмерных продолжительных стрессов или вслед за тяжелыми психическими заболеваниями. Этот диагноз может быть установлен, если имеются заметные или длительные личностные изменения восприятия и оценки окружения и самого себя, а также отношения к ним. Личностные изменения должны быть выраженными и связанными со стойким плохо адаптированным поведением, которое отсутствовало до патогенного переживания. Изменения не должны быть проявлением иного психического расстройства или резидуальным симптомом какого-либо предшествующего психического расстройства. Такие хронические личностные изменения чаще являются результатом травмирующих переживаний, но могут быть последствием тяже-
лых, рецидивирующих или длительных психических расстройств. Дифференциация между приобретенным личностным изменением и выявившимся или обострившимся существовавшим расстройством личности в результате стресса или психического напряжения или психотического переживания может быть очень сложной. Хроническое изменение личности должно быть диагностировано только тогда, когда изменения носят постоянный характер, нарушают обычный стереотип жизни и этиологически могут быть прослежены глубокие и экзистенционально экстремальные переживания. Диагноз не может быть установлен, если личностное расстройство является вторичным по отношению к значительному повреждению или заболеванию мозга. (Тогда используется категория F07.-).
— расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07.-).
F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы
Изменение личности должно быть хроническим и проявляться стойкими дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Как правило, изменение личности должно быть подтверждено ключевым информантом. Для диагноза необходимо установить наличие не наблюдавшихся ранее признаков, таких как:
а) враждебное или недоверчивое отношение к миру;
б) социальная отгороженность;
в) ощущения опустошенности и безнадежности;
г) хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования «на грани»;
Такое изменение личности должно отмечаться на протяжении минимум 2 лет и не должно быть объяснимо предшествующим расстройством личности или психическим расстройством, за исключением посттравматического стрессового расстройства (F43.1). Должно быть исключено наличие повреждения или болезни мозга, которые могли бы обусловить сходные клинические признаки.
— изменение личности после пребывания в концентрационном лагере;
— изменение личности после длительного плена с постоянной возможностью быть убитым;
— изменение личности после длительной подверженности угрожающей жизни ситуации, такой как оказаться жертвой терроризма;
— изменение личности после длительной подверженности угрожающей жизни ситуации, такой как оказаться жертвой пыток;
— изменение личности после длительного бедствия.
— посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).
F62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания
Изменение личности, которое может быть приписано травмирующим переживаниям, связанным со страданием из-за тяжелой психической болезни. Это изменение не может быть объяснено предшествующим расстройством личности и должно быть дифференцировано от резидуальной шизофрении и других состояний неполного выздоровления от предшествовавшего психического заболевания.
Изменение личности должно быть хроническим и проявляться ригидным и дезадаптирующим типом переживаний и функционирования, ведущим к длительному нарушению в межличностной, социальной и профессиональной сфере и субъективному дистрессу. Не должно быть данных о предшествовавшем расстройстве личности, которое может объяснить изменения личности и диагноз не может основываться на остаточных симптомах предшествовавшей психической болезни. Изменения личности развиваются вслед за клиническим выздоровлением от психической болезни, которая может переживаться как эмоционально-стрессовая и разрушающая индивидуальный образ «я». Личностные позиции или реакции по отношению к больному со стороны других людей, наступающие вследствие болезни, важны в детерминации и усилении уровня стресса, ощущаемого личностью. Этот тип изменений личности не может быть полностью понят без принятия во внимание субъективного эмоционального опыта и предшествующей личности, ее адаптации и специфической уязвимости, для установления диагноза этого типа изменения личности должны присутствовать такие клинические признаки как:
а) чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим;
б) убежденность в измененности или стигматизированности вследствие перенесенной болезни, ведущая к неспособности формировать и поддерживать тесные и доверительные личностные отношения и к социальной изоляции;
в) пассивность, снижение интересов и вовлеченности в занятия досуга;
г) постоянные жалобы на болезнь, что может сочетаться с ипохондрическими претензиями и поведением, свойственным больному;
д) дисфорическое или лабильное настроение, не обусловленное текущим психическим расстройством или предшествовавшим психическим заболеванием с остаточными аффективными симптомами;
е) значительное нарушение в социальном и трудовом функционировании по сравнению с преморбидным уровнем.
Предшествующая манифестация должна иметь место в период 2 или более лет. Изменения не должны быть связаны с обширным повреждением или болезнью мозга. Предыдущий диагноз шизофрении не исключает данный диагноз.
F62.8 Другие стойкие изменения личности
хроническое изменение личности после переживаний, не упомянутых в F62.0 и F62.1, такие как: хронический болевой личностный синдром и хроническое изменение личности после утраты близких.
F62.9 Стойкое изменение личности неуточненное
/F63/ Расстройства привычек и влечений
Эта категория включает нарушения поведения, которые не учитываются другими рубриками. Они характеризуются повторяющимися поступками без ясной рационализации мотивации, которые в общем противоречат интересам самого пациента и других людей. Человек сообщает, что это поведение вызвано влечениями, которые не могут быть контролируемы. Причины этих состояний непонятны и эти расстройства группируются вместе из-за значительного описательного сходства, а не потому что они разделяют другие важные признаки. В соответствии с традицией исключены привычное чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков
сексуальное (F65.-) поведение или прием пищи (F52.-).
F63.0 Патологическое влечение к азартным играм
Это расстройство заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей.
Пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Зти овладевающие представления и влечение обычно интенсифицируются в то время, когда в их жизни имеют место стрессы.
Это расстройство также называется компульсивным участием в азартных играх, но данный термин представляется спорным, так как указанное поведение не компульсивно ни по своей сути, ни по наличию связи названных нарушений с обсессивно-компульсивным неврозом.
Основным признаком является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни.
Патологическую склонность к азартным играм следует отличать от:
а) склонности к азартным играм и заключению пари (Z72.6);
б) частых азартных игр ради удовольствия или денег; такие люди обычно сдерживают свое влечение, когда сталкиваются с большими потерями или другими неблагоприятными последствиями азартных игр;
в) чрезмерного участия в азартных играх маниакальных больных (F30.-);
г) азартных игр социопатических личностей (F60.2х). Эти люди обнаруживают более широкое стойкое нарушение социального поведения, проявляющееся в агрессивных поступках, посредством которых они показывают свое равнодушие к благополучию и чувствам окружающих.
— навязчивое влечение к азартным играм;
— компульсивное участие в азартных играх.
— пристрастие к азартным играм лиц с маниакальным эпизодом (F30.-);
— склонность к азартным играм и пари (Z72.6);
— склонность к азартным играм при диссоциальном расстройстве личности (F60.2х).
F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)
Это расстройство характеризуется множественными актами или попытками поджогов собственности или других объектов без очевидных мотивов, а также размышлениями о предметах, относящихся к огню и горению. Может обнаруживаться анормальный интерес к противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и к вызову пожарной команды.
Основными признаками являются:
а) повторные поджоги без очевидных мотивов, таких как получение денег, месть или политический экстремизм;
б) повышенный интерес к виду огня;
в) чувство возрастающего напряжения перед поджогом и сильного возбуждения сразу же после него.
Пироманию следует отличать от:
а) намеренного поджигательства при отсутствии отчетливого психического расстройства (в этих случаях есть очевидный мотив) (Z03.2) Наблюдение при подозрении на психическое заболевание и нарушение поведения;
б) поджигательство подростками с нарушением поведения (F91.1), когда имеются другие нарушения поведения, такие как кражи, агрессия, прогулы;
в) поджигательства взрослыми с социопатическими личностными нарушениями (F60.2х), где имеются стойкие нарушения социального поведения, такие как агрессия или другие проявления равнодушия к интересам и чувствам других людей);
г) поджогов при шизофрении (F20.-), когда они обычно имеют место в результате бредовых идей или приказов «голосов»;
д) поджогов при органических психических расстройствах
— поджог, совершенный взрослым человеком с диссоциальным расстройством личности (F60.2х);
— поджог, как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (Z03.2);
— поджог, совершенный при интоксикации алкоголем (F10.-);
— поджог, совершенный при интоксикации психоактивным веществом (F11.- F19.-);
— поджог, совершенный при расстройствах поведения (F91.-);
— поджог, совершенный при органических психических расстройствах
— поджог, совершенный при шизофрении (F20.-).
F63.2 Патологическое влечение к воровству
В этом случае человек периодически испытывает влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой. От предметов могут отказываться, они могут выбрасываться или оставляться в запас.
Пациент обычно описывает повышающееся чувство напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения во время или сразу после него. Обычно делаются слабые попытки скрыть воровство, но для этого используются не все возможности. Воровство совершается в одиночку, без соучастников. Между эпизодами воровства из магазинов или других мест больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы. Случаи, отвечающие только этому описанию, а не вторичные по отношению к нижеперечисленным расстройствам, являются редкими.
Патологическое воровство надо отличать от:
а) повторяющегося воровства в магазинах без явного психического расстройства, когда эти поступки более тщательно спланированы и имеется отчетливая мотивация, связанная с личной выгодой (Z03.2, наблюдение при подозрении на психическое заболевание и нарушение поведения);
— ограбление магазина как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (Z03.2).
Расстройство, характеризующееся заметной потерей волос в связи с периодической неспособностью противостоять влечению выдергивать волосы. Выдергиванию волос обычно предшествует нарастающее напряжение, а после него испытывается чувство облегчения и удовлетворения. Этот диагноз не должен устанавливаться при предшествующем воспалении кожи или если выдергивание волос возникает в результате бреда или галлюцинаций.
— стереотипные двигательные расстройства с выдергиванием волос (F98.4).
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
Эта рубрика должна использоваться для других разновидностей постоянно повторяющегося дезадаптивного поведения, которые не являются вторичными по отношению к распознаваемому психиатрическому синдрому и при которых можно думать о периодически возникающей неспособности противостоять влечению к определенному поведению. Имеется продромальный период напряжения с чувством облегчения при выполнении соответствующего акта.
— самоповреждающее (аутоагрессивное) поведение.
F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное
/F64/ Расстройства половой идентификации
Ощущение собственной принадлежности к противоположному полу. Желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.
Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет, что не должно быть симптомом другого психического заболевания, такого как шизофрения, или дополнительным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий.
Как правило, у включенных в эту подрубрику транссексуалов, должны наблюдаться расстройства половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа (F64.21).
F64.1 Трансвестизм двойной роли
Ношение одежды противоположного пола, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлеж-
ности к противоположному полу, но без малейшего желания более постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма (F65.1).
— нарушения половой идентификации нетранссексуального типа в подростковом возрасте;
— нарушения половой идентификации нетранссексуального типа в зрелом возрасте.
— дисфорическая ориентация по полу (F66.1х);
— фетишистский трансвестизм (F65.1).
/F64.2/ Расстройство половой идентификации
в детском возрасте
Необходимым диагностическим критерием является наличие постоянного желания принадлежать (или убежденность в принадлежности) к полу, противоположному зарегистрированному, в сочетании с выраженным отказом от поведения, признаков и/или одежды, присущих зарегистрированному полу. Обычно это расстройство проявляется в дошкольном возрасте, но для постановки диагноза необходимо, чтобы оно манифестировало до начала пубертата. У обоих полов может иметь место отвергание анатомических структур, присущих собственному полу; однако, такое необычное проявление, вероятно, редко. Характерной особенностью является то, что дети с расстройством половой идентификации отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя они могут быть огорчены конфликтом, связанным с ожиданиями и надеждами своих родителей или сверстников и насмешками над ними и/или отверганием их.
В клинической практике расстройство половой идентификации у девочек наблюдается реже, чем у мальчиков, однако не известно является
ли такое соотношение полов истинным. У девочек как и у мальчиков
обычно рано начинается увлечение поведением, традиционно ассоциирующимся с противоположным полом. Девочки обычно имеют друзей мальчиков и высказывают жадный интерес к спорту, дракам, не интересуются куклами и женскими ролями в построенных на воображении играх, таких как «папа с мамой» или игра в «дом». Девочки обычно не подвергаются социальному остракизму в такой же степени, как мальчики, хотя они могут страдать от насмешек в позднем детстве или в юности. Большинство из них отказывается от преувеличенной настойчивости в мужских видах деятельности и одежде после достижения юношеского возраста, но у некоторых из них сохраняется мужская идентификация и может проявиться гомосексуальная ориентация.
Редко расстройство половой идентификации может сочетаться с постоянным отверганием анатомических структур пола. У девочек это может проявляться в виде периодических утверждений о том, что у них имеется или вырастет половой член; в отказе мочиться в сидячем положении; или утверждениях о том, что они не хотят, чтобы у них выросли молочные железы или начинались менструации. У мальчиков это может проявляться периодическими утверждениями о том, что когда они вырастут, то превратятся в женщину; что половой член и яички отвратительны, что они исчезнут и/или что будет лучше, если их не иметь.
— эгодистоническая ориентация по полу (F66.1х);
— расстройство формирования сексуальности (F66.0х);
— расстройство психосексуального развития (F66.0х);
— дисфорическая ориентация по полу (F66.1х).
F64.21 Расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа
— эгодистоническая ориентация по полу (F66.1х).
F64.22 Расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа
F64.29 Расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточненное
— расстройство идентификации в детском возрасте БДУ.
F64.8 Другое расстройство половой идентификации
F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное
— отклонение от поведения, свойственного данному полу, БДУ;
— расстройство половой роли БДУ.
/F65/ Расстройства сексуального предпочтения
— проблемы, связанные с ориентацией по полу (F66.-).
Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.
Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, такие как предметы одежды или обуви. Другая часть характеризуется особым материалом, таким как резина, пластик или кожа. Фетиши могут варьировать в их значимости для индивидуума. В некоторых случаях они просто служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого обычным путем (например, надевая на своего партнера какую-нибудь особую одежду).
Фетишизм может быть диагностирован лишь если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является необходимым для удовлетворительного сексуального ответа.
Фетишистские фантазии встречаются часто, но они не считаются расстройством до тех пор, пока они не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума.
Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.
F65.1 Фетишистский трансвестизм
Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения.
Это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма на основании того, что фетишистские предметы или одежда не только надеваются, но используются таким образом, чтобы сделать внешность субъекта похожей на внешность, свойственную противоположному полу. Обычно надевается больше одного предмета и часто полный комплект одежды, включая парик и косметику. Фетишистский трансвестизм отличается от транссексуального трансвестизма своей четкой связью с сексуальным возбуждением и сильным желанием снять одежду после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения. О фе-
тишистском трансвестизме обычно сообщается как о ранней фазе у
транссексуалов и, вероятно, в этих случаях он представляет собой
стадию в развитии транссексуализма.
Периодическая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) или в общественных местах, без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, но не всегда, во время демонстрации имеет место половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения.
F65.21 Эксгибиционизм, садистический тип
Больной максимальное удовлетворение получает видя страх (испуг) жертвы.
F65.22 Эксгибиционизм, мазохистический тип
Больной максимальное удовлетворение получает при агрессивной реакции жертвы.
F65.29 Эксгибиционизм неуточненный
Слабые проявления садо-мазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормальной сексуальной активности. Эта категория может использоваться лишь в тех случаях, когда садо-мазохистская активность является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения.
F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
Иногда у одного человека наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преобладания одного из них. Наиболее часто сочетаются фетишизм, трансвестизм и садо-мазохизм.
F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
Могут встречаться множество других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых встречается относительно редко. Они включают такие виды, как непристойные телефонные звонки, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (то есть фроттаж), сексуальные действия с животными; сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения; отдавание предпочтения партнерам с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например, с ампутированной конечностью.
Эротическая практика также является разнообразной и многие ее отдельные виды встречаются слишком редко, чтобы было целесообразным
использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи,
пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков могут быть частью
поведенческого репертуара при садо-мазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуалы, однако крайние степени такой практики, такие как вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал полового члена или неполное самоудушение при сексуальных контактах относятся к патологии. В данную рубрику также включена некрофилия.
F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное
— сексуальная девиация БДУ.
/F66/ Психологические и поведенческие расстройства,
связанные с половым (психосексуальным) развитием
и ориентацией по полу
Примечание: сама по себе ориентация по полу не рассматривается в качестве расстройства. Для регистрации вариантов сексуального развития и ориентации по полу, которые могут обусловливать проблемы для индивидуума, используются следующие пятизначные коды:
F66.x0 Гетеросексуальный тип;
F66.x1 Гомосексуальный тип;
F66.x2 Бисексуальный тип (используется только при очевидности сексуальной привлекательности обоих полов);
F66.x8 Другой тип, включая препубертатный.
F66.0х Расстройство психосексуального созревания (развития)
Пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или ориентации по полу, что приводит к тревоге или депрессии. Наиболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены в том, являются ли они гомосексуальными, гетеросексуальными или бисексуальными; или у лиц, которые после периода явно стабильной ориентации по полу, часто со стабильными отношениями, обнаруживают, что их ориентация по полу изменяется.
— расстройство формирования сексуальности.
F66.1х Эгодистоническая ориентация по полу
Половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств и может искать лечение с целью изменить их.
Сюда же относятся случаи, при которых сексуальное предпочтение не вызывает сомнений. Однако индивидуум, не желая его изменить, готов на хирургическую и/или гормональную коррекцию собственного тела.
F66.2х Расстройство сексуальных отношений
Нарушения половой принадлежности или сексуального предпочтения вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексуальным партнером.
F66.8х Другие расстройства психосексуального развития
F66.9х Расстройство психосексуального развития неуточненное
/F68/ Другие расстройства личности
и поведения в зрелом возрасте
F68.0 Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам
Соматические симптомы, соответствующие и первоначально обусловленные установленным соматическим расстройством, заболеванием или инвалидизацией, становятся преувеличенными или пролонгированными благодаря психологическому состоянию пациента. Развивается синдром направленного на привлечение внимания (гистрионного) поведения, который может включать дополнительные (и обычно неспецифические) жалобы несоматической природы. Из-за боли или сниженной трудоспособности больной обычно находится в состоянии дистресса и озабочен возможно оправданными волнениями относительно вероятности длительной или прогрессирующей инвалидизации или болевых ощущений. Мотивирующим фактором могут быть также неудовлетворенность результатами лечения или обследований или разочарование в связи с недостаточным вниманием, которое уделяется пациенту в клинических учреждениях. В некоторых случаях представляется очевидной связь мотивации с возможностью получения финансовой компенсации за несчастные случаи или травмы, но даже после успешного юридического разрешения ситуации этот синдром необязательно быстро исчезает.
F68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического
характера (поддельное нарушение)
При отсутствии установленного соматического или психического расстройства, заболевания или сниженной трудоспособности индивидуум периодически или постоянно симулирует симптомы. Физические симптомы могут включать самоповреждения в виде порезов и царапин, которые наносятся для того, чтобы вызвать кровотечение, или инъекционное введение себе токсических веществ. Имитация боли и заявления о кровотечениях могут быть столь постоянными и убедительными, что периодически выполняются обследования и операции в разных больницах и клиниках, несмотря на отрицательные результаты повторных обследований.
Мотивация к такого рода поведению почти всегда носит неясный и предположительно внутренний характер, а состояние лучше всего интерпретируется как расстройство, связанное с принятием роли больного. Лица с таким типом поведения обычно обнаруживают признаки ряда других выраженных аномалий личности и взаимоотношений.
Симуляция болезни, определяемая как преднамеренное вызывание у себя или имитация соматических или психологических симптомов или инвалидизации, в соответствии с внешними стрессами или побудительными мотивами должна кодироваться под рубрикой Z76.5 МКБ-10, а не посредством кодов из данного Класса. Наиболее частые внешние мотивации к симулятивному поведению включают уклонение от преследования за правонарушение, приобретение запрещенных препаратов, уклонение от призыва на военную службу, в том числе, связанную с опасностями, а также получение льгот, предназначенных для больных людей, таких как улучшение жилищных условий. Симуляция относительно часта в юридической практике и в среде военнослужащих, в то время как в условиях обычной гражданской жизни она встречается сравнительно реже.
— синдром завсегдатая больниц;
— синдром «госпитальной блохи»;
— синдром избитого ребенка БДУ (T74.1);
— искусственный дерматит (L98.1);
— артифициальный дерматит (L98.1);
— невротическое расчесывание кожи (L98.1);
— симуляция болезни (Z76.5);
— имитация болезни (Z76.5);
— личность, симулирующая болезнь (с очевидной мотивацией) (Z76.5);
— Мюнхгаузен по доверенности (грубое обращение с детьми) (T74.8).
F68.8 Другие уточненные расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
— расстройство характера БДУ;
— нарушение характера БДУ;
— расстройство взаимоотношений БДУ.
F69 Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте неуточненное
Этот код должен использоваться только в крайнем случае, если можно предположить наличие расстройства зрелой личности или поведения у взрослых, но отсутствует информация, позволяющая проведение его диагностики и определение специфической категории.