Дабигатрана этексилат что это
Прадакса® (150 мг)
Инструкция
Торговое название
ПРАДАКСА®
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Состав
Одна капсула содержит
активное вещество – дабигатрана этексилата месилата 172,95 мг, что соответствует 150 мг дабигатрана этексилата свободному основанию,
вспомогательные вещества: гуммиарабик, кислота винная, крупнозернистая; кислота винная, порошок; кислота винная, кристаллическая; гипромеллоза, диметикон, тальк, гидроксипропилцеллюлоза
корпус: каррагинан (Е407), калия хлорид, титана диоксид (Е171), сансет желтый (Е110), гипромеллоза, вода очищенная
крышечка: каррагинан (Е407), калия хлорид, титана диоксид (Е171), индигокармин (Е132), гипромеллоза, вода очищенная
состав чернил черных: шеллак, спирт бутиловый, спирт изопропиловый, краситель железа оксид черный (Е172), вода очищенная, пропиленгликоль, спирт этиловый безводный, гидроксид калия, раствор аммиака концентрированный.
Описание
Капсулы продолговатой формы, размер № 0 с непрозрачной крышечкой светло-синего цвета и непрозрачным корпусом кремового цвета, с логотипом фирмы Берингер Ингельхайм черными чернилами на крышечке и надписью «R 150» – на корпусе.
Содержимое капсул – желтоватые гранулы.
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянты. Прямые (непосредственные) ингибиторы тромбина. Дабигатрана этексилат. Код АТХ: В01АЕ07
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
После перорального применения дабигатрана этексилат быстро и полностью превращается в дабигатран, который является активной формой вещества в плазме крови. Преобразование предшественника активной формы дабигатрана этексилата путем гидролиза, катализируемого эстеразами в активный дабигатран является основной метаболической реакцией. Абсолютная биодоступность дабигатрана этексилата при приеме внутрь препарата ПРАДАКСА составляет около 6,5 %. После приема внутрь фармакокинетический профиль дабигатрана этексилата в плазме крови здоровых добровольцев характеризуется быстрым увеличением концентрации с достижением максимальной концентрации (Смакс) в пределах 0.5-2.0 часов.
Всасывание. Пиковые концентрации в плазме в послеоперационном периоде достигаются через 6 часов после применения препарата. Такие факторы, как анестезия, желудочно-кишечный парез и оперативные вмешательства у определённых групп пациентов могут вызывать замедление всасывания независимо от формы для приема внутрь. Медленное всасывание, как правило, отмечается только в день операции. В последующие дни всасывание дабигатрана происходит быстро, с достижением пиковых концентраций в плазме через 2 часа после приема препарата. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата, но задерживает время достижения пиковой концентрации в плазме на 2 часа. При приеме дабигатрана этексилата без капсульной оболочки биодоступность может увеличиваться на 75 % по сравнению с лекарственной формой в капсулах. В связи с этим при применении препарата следует всегда сохранять целостность капсул во избежание непреднамеренного увеличения биодоступности дабигатрана этексилата. Поэтому пациентам рекомендуется не вскрывать капсулы и не применять их содержимое в чистом виде (например, высыпая его в пищу или в напитки).
Распределение. Дабигатран обладает низкой способностью связывания с белками плазмы (34-35 %), не зависящей от концентрации препарата. Объем распределения дабигатрана составляет 60-70 л, что превышает общий объем жидкости в организме, указывая на умеренное его распределение в тканях.
Смакс и площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) пропорциональны дозе. После достижения Смакс концентрация дабигатрана этексилата в плазме снижается биэкспоненциально. Период полувыведения у здоровых добровольцев старших возрастных групп в среднем составляет около 11 часов. После многократного применения конечный период полувыведения составляет приблизительно 12-14 часов. Период полувыведения не зависит от дозы и увеличивается при нарушении функции почек (таблица 1).
Таблица 1. Период полувыведения дабигатрана у здоровых лиц и пациентов с нарушениями функции почек
Скорость клубочковой фильтрации (КФ)
Геометрическая средняя величина (gCV%; диапазон) периода полувыведения
ЭВС (превышение верхней границы нормы, раз)
АЧТВ (превышение верхней границы нормы, раз)
Не нужно проводить
При развитии большого кровотечения следует прекратить лечение и найти источник кровотечения.
Лекарственные средства, которые могут увеличить риск кровотечения, не должны приниматься одновременно или должны приниматься с осторожностью с препаратом ПРАДАКСА.
Применение фибринолитических средств для лечения острого ишемического инсульта: Применение фибринолитиических средств для лечения острого ишемического инсульта возможно, если показатели ТВ, ЭСВ или АЧТВ пациента не превышают верхних границ.
Хирургические операции и вмешательства. В связи с повышением риска развития кровотечения прием препарата ПРАДАКСА должен быть временно прекращен перед проведением инвазивных процедур или хирургических операций. Следует соблюдать осторожность при временном прекращении лечения в связи с оперативными вмешательствами, в таких случаях рекомендуется мониторинг антикоагулянтного лечения. Клиренс дабигатрана у пациентов с почечной недостаточностью может увеличиваться, это необходимо учесть при назначении любых процедур. Установление нарушения гемостаза может помочь определению антикоагулянтной активности.
Предоперационный период. Прием препарата ПРАДАКСА должен быть прекращен, по крайней мере, за 12 часов до проведения хирургических вмешательств или операций. У пациентов с повышенным риском кровотечений или перед проведением обширной операции, требующих полного гемостаза, рекомендуется прекращение приема препарата ПРАДАКСА за 2-4 дня до операции. Клиренс дабигатрана у пациентов с почечной недостаточностью может увеличиться. Это нужно учесть перед любыми процедурами. В таблице 4 приведен обзор правил при прекращении терапии перед проведением инвазивных процедур или хирургических операций.
Таблица 4. Обзор правил при прекращении терапии перед проведением инвазивных процедур или хирургических операций
Почечная функция (КК в мл/мин)
Приблизительный период полувыведения
Прекращение приема дабигатрана этексилата перед хирургическими вмешательствами
Высокий риск кровотечений или обширное операционное вмешательство
Спинальная анестезия/ Эпидуральная анестезия/ Люмбальная пункция: В случаях травматической или повторных пункций, а также длительного использования эпидурального катетера возрастает риск развития спинальной или эпидуральной гематомы. Первую дозу препарата ПРАДАКСА следует принимать не ранее чем через 1 час после удаления катетера. За такими пациентами необходимо наблюдать с целью возможного выявления неврологических симптомов.
Пациенты после операций с повышенным риском кровотечений. Назначать препарат ПРАДАКСА пациентам с риском развития кровотечений или пациентам с риском повышенного эффекта дабигатрана, в особенности пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) следует с осторожностью. Лечение возобновляется после достижения гемостаза.
Пациенты с высоким риском летального исхода во время операции и наличием факторов риска тромбоэмболических осложнений. Данные по эффективности и безопасности дабигатрана для таких пациентов ограничены, препарат ПРАДАКСА следует назначать с осторожностью.
Операции при переломе бедра. Данных по применению препарата ПРАДАКСА у пациентов, подвергающихся операции при переломе бедра, нет. Применение препарата ПРАДАКСА не рекомендуется.
Пожилые пациенты: у пожилых пациентов (> 75 лет), у которых с возрастом наблюдается снижение функции почек, выявлено повышение содержания препарата в организме. Так как частота почечной недостаточности с возрастом увеличивается, до начала терапии препаратом ПРАДАКСА пожилые пациенты должны пройти обследование почечной функции (по клиренсу креатинина) для исключения тяжелой почечной недостаточности (КК менее 30 мл/мин). В дальнейшем у пациентов, получающих препарат ПРАДАКСА, следует проверять функцию почек не реже 1 раза в год или чаще, если подозревается ухудшение функции почек (гиповолемия, обезвоживание).
Пациенты, у которых развивается острая почечная недостаточность, должны прекратить прием препарата ПРАДАКСА.
Пациенты с нарушениями функции почек. До начала приема препарата ПРАДАКСА необходимо рассчитать клиренс креатинина, чтобы не допустить назначение лекарственного средства пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина
Дабигатрана этексилат
Фармакологическое действие
Дабигатрана этексилат — антикоагулянт, прямой ингибитор тромбина.
Фармакодинамика
Дабигатрана этексилат является низкомолекулярным, не обладающим фармакологической активностью предшественником активной формы дабигатрана. После приёма внутрь дабигатрана этексилат быстро всасывается в пищеварительном тракте и путём гидролиза, катализируемого эстеразами, в печени и плазме крови превращается в дабигатран. Дабигатран является сильным конкурентным обратимым прямым ингибитором тромбина и основным активным веществом в плазме крови. Поскольку тромбин (сериновая протеаза) в процессе коагуляции превращает фибриноген в фибрин, угнетение активности тромбина препятствует образованию тромба. Дабигатран оказывает ингибирующее воздействие на свободный тромбин, тромбин, связанный с фибриновым сгустком, и вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов. В экспериментальных исследованиях на различных моделях тромбоза in vivo и ex vivo подтверждено антитромботическое действие и антикоагулянтная активность дабигатрана после внутривенного введения и дабигатрана этексилата — после приёма внутрь. Установлена прямая корреляция между концентрацией дабигатрана в плазме крови и выраженностью антикоагулянтного эффекта. Дабигатран удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время, экариновое время свёртывания и тромбиновое время.
Профилактика венозных тромбоэмболий после эндопротезирования крупных суставов
Результаты клинических исследований у пациентов, перенёсших ортопедические операции — эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов — подтвердили сохранение параметров гемостаза и эквивалентность применения 75 или 110 мг дабигатрана этексилата через 1–4 часа после операции и последующей поддерживающей дозы 150 или 220 мг один раз в сутки в течение 6–10 дней (при операции на коленном суставе) и 28–35 дней (на тазобедренном суставе) по сравнению с эноксапарином натрия в дозе 40 мг 1 раз в сутки, который применяли накануне и после операции.
Показана эквивалентность антитромботического эффекта дабигатрана этексилата при применении 150 или 220 мг по сравнению с эноксапарином натрия в дозе 40 мг в сутки при оценке основной конечной точки, которая включает все случаи венозной тромбоэмболии и смертность от любых причин.
Профилактика инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий
При длительном, в среднем около 20 месяцев, применении у пациентов с фибрилляцией предсердий и умеренным или высоким риском инсульта или системных тромбоэмболий было показано, что дабигатрана этексилат в дозе 110 мг, назначенный 2 раза в день, не уступал варфарину по эффективности предотвращения инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий; также в группе дабигатрана было отмечено снижение риска внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений. Применение более высокой дозы (150 мг 2 раза в день) достоверно снижало риск ишемического и геморрагического инсультов, сердечно-сосудистой смертности, внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений по сравнению с варфарином. Меньшая доза дабигатрана характеризовалась существенно более низким риском больших кровотечений по сравнению с варфарином.
Чистый клинический эффект оценивался путём определения комбинированной конечной точки, включавшей частоту инсульта, системных тромбоэмболий, лёгочных тромбоэмболий, острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смертности и больших кровотечений.
Ежегодная частота перечисленных событий у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, была ниже, чем у пациентов, получавших варфарин.
Изменения в лабораторных показателях функции печени у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, отмечались со сравнимой или меньшей частотой по сравнению с пациентами, получавшими варфарин.
Профилактика тромбоэмболии у пациентов с протезированными клапанами сердца
В ходе клинических исследований фазы II применения дабигатрана и варфарина у пациентов, перенёсших операцию по замене клапана сердца механическим протезом (недавно проведённые операции и операции, проведённые более 3 месяцев назад), было выявлено повышение частоты тромбоэмболий и общего числа кровотечений (преимущественно за счёт малых кровотечений) у пациентов, получавших дабигатрана этексилат. В раннем послеоперационном периоде большие кровотечения в основном характеризовались геморрагическим выпотом в перикард, особенно у пациентов, которым дабигатрана этексилат был назначен в раннем периоде (на 3-й день) после хирургической замены клапанов сердца.
Лечение острого тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии лёгочной артерии и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями
Результаты клинических исследований у пациентов с наличием острого тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии лёгочной артерии, которые первоначально получали парентеральную терапию в течение как минимум 5 дней, подтвердили, что дабигатрана этексилат в дозе 150 мг, назначенный 2 раза в день, не уступал варфарину по эффективности в отношении снижения частоты рецидивирующего симптоматического тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии лёгочной артерии и случаев смерти, обусловленных этими заболеваниями, на протяжении 6-месячного периода лечения. У пациентов, получавших дабигатрана этексилат, кровотечения отмечались значительно реже, чем у пациентов, получавших варфарин.
Частота развития инфаркта миокарда во всех проводимых исследованиях при венозных тромбоэмболиях во всех лечебных группах была низкой.
Показатели функции печени
В исследованиях с применением активных препаратов сравнения возможные изменения показателей функции печени возникали у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, со сравнимой или меньшей частотой, чем у пациентов, получавших варфарин. В исследовании с плацебо существенного различия в отношении изменений показателей функции печени, возможно имеющих клиническое значение, между группами с применением дабигатрана и плацебо не отмечалось.
Профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии лёгочной артерии и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями
Результаты клинического исследования у пациентов с рецидивирующим тромбозом глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, уже получавших в течение от 3 до 12 месяцев антикоагулянтную терапию и нуждавшихся в её продолжении, подтвердили, что лечение дабигатрана этексилатом в дозе 150 мг два раза в день не уступало лечебному эффекту варфарина (р = 0,0135). У пациентов, получавших дабигатрана этексилат, кровотечения отмечались значительно реже, чем у пациентов, получавших варфарин.
В исследовании сравнения дабигатрана этексилата с плацебо у пациентов, уже получавших в течение от 6 до 18 месяцев антагонисты витамина K, было установлено, что дабигатран превосходил плацебо в отношении профилактики рецидивирующего симптоматического тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии лёгочной артерии, включая случаи смерти от неустановленной причины; снижение риска за период лечения составило 92 % (р 80 мл/мин.
При использовании гемодиализа у пациентов без фибрилляции предсердий было установлено, что количество выводившегося препарата пропорционально скорости тока крови. Длительность диализа, со скоростью тока диализата 700 мл/мин. составляла 4 часа, а скорость тока крови — 200 мл/мин или 350–390 мл/мин. Это приводило к удалению соответственно 50 и 60 % концентраций свободного и общего дабигатрана. Антикоагулянтная активность дабигатрана снижалась по мере уменьшения концентраций в плазме, взаимосвязь ФК и ФД не менялась.
Нарушение функции печени
У пациентов с умеренным нарушением функции печени (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью) не было выявлено изменений концентрации дабигатрана в плазме крови по сравнению с пациентами без нарушения функции печени.
Масса тела
В исследованиях базальные концентрации дабигатрана у пациентов с массой тела >100 кг были примерно на 20 % ниже, чем у пациентов с массой тела 50–100 кг. Масса тела у большинства (80,8 %) пациентов составляла ≥50– Категория действия на плод по FDA — C.
Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения дабигатрана этексилата при беременности не проведено. Потенциальный риск для человека неизвестен.
Экспериментальные исследования не выявили неблагоприятного воздействия на фертильность или постнатальное развитие новорождённых.
В период лечения женщины репродуктивного возраста должны пользоваться надёжными методами контрацепции.
В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.
Препарат не рекомендуется при беременности за исключением случаев, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
Применение в период грудного вскармливания
Специальных исследований по безопасности применения дабигатрана этексилата в период грудного вскармливания не проведено.
Следует отказаться от кормления грудью в случае применения препарата.
Способ применения и дозы
В зависимости от показаний суточная доза составляет 110–300 мг. Кратность приёма — 1–2 раза в сутки. Схема лечения и длительность применения зависят от показаний и клинической ситуации.
При необходимости одновременного применения дабигатрана этексилата с активными ингибиторами Р-гликопротеина (амиодарон, хинидин, верапамил), а также у пациентов в возрасте 75 лет и старше, при умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина 30–50 мл/мин) или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе требуется коррекция режима дозирования.
Переход от применения дабигатрана к парентеральному применению антикоагулянтов и наоборот, а также от применения дабигатрана этексилата к применению антагонистов витамина К и наоборот осуществляется по специальной схеме, в зависимости от показаний и клинической ситуации.
Побочные действия
Со стороны кроветворной и лимфатической системы
Со стороны иммунной системы
Реакции гиперчувствительности, включая крапивницу, сыпь и зуд, бронхоспазм.
Со стороны нервной системы
Со стороны сосудов
Гематома, кровотечение, кровотечение из операционной раны.
Со стороны дыхательной системы
Носовое кровотечение, кровохарканье.
Со стороны пищеварительной системы
Желудочно-кишечные кровотечения, ректальные кровотечения, геморроидальные кровотечения, боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, дисфагия, повышение активности печёночных трансаминаз, нарушение функции печени, гипербилирубинемия.
Со стороны кожи и подкожных тканей
Кожный геморрагический синдром.
Со стороны костно-мышечной системы
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Урогенитальные кровотечения, гематурия.
Нарушения общего характера и изменения в месте проведения инъекций
Кровотечения из места инъекции, кровотечения из места введения катетера.
Повреждения, токсичность и осложнения от процедур
Посттравматическая гематома, кровотечения из места операционного доступа; гематома после проведения обработки раны, кровотечение после проведения обработки раны, анемия в послеоперационном периоде, выделения из раны после проведения процедур, секреция из раны; дренаж раны, дренаж после обработки раны.
Передозировка
Передозировка при применении дабигатрана этексилата может сопровождаться геморрагическими осложнениями, что обусловлено фармакодинамическими особенностями препарата. При возникновении кровотечения применение прекращают. Показано симптоматическое лечение. Учитывая основной путь выведения дабигатрана (почками), рекомендуется обеспечить адекватный диурез. Проводят хирургический гемостаз и восполнение объёма циркулирующей крови. Возможно использование свежей цельной крови или переливание свежезамороженной плазмы. Поскольку дабигатран обладает низкой способностью к связыванию с белками плазмы крови, он может выводиться при гемодиализе, однако клинический опыт по использованию диализа в этих ситуациях ограничен.
При передозировке дабигатрана этексилата возможно использование концентратов факторов свёртывания (активированных или неактивированных) или рекомбинантного фактора VIIа. Существуют экспериментальные данные, подтверждающие эффективность этих средств в устранении антикоагулянтного эффекта дабигатрана, однако специальных клинических исследований не проводилось.
В случае развития тромбоцитопении или при применении антиагрегантов длительного действия может быть рассмотрен вопрос о применении тромбоцитарной массы. Для ситуаций, когда требуется быстрое устранение активности, существует специфический антидот дабигатрана (идаруцизумаб), являющийся антагонистом по отношению к фармакодинамическому действию дабигатрана.
Взаимодействие
Фармакокинетические взаимодействия
Дабигатрана этексилат и дабигатран не метаболизируются ферментами микросомального окисления печени и не являются ни индукторами, ни ингибиторами активности изоферментов цитохрома P450. Поэтому предполагается, что у дабигатрана отсутствуют клинически значимые фармакокинетические лекарственные взаимодействия с препаратами, метаболизм которых осуществляется изоферментами цитохрома P450. В клинических исследованиях у здоровых добровольцев не выявлены какие-либо взаимодействия дабигатрана с аторвастатином (субстрат CYP3A4) и диклофенаком (субстрат CYP2C9).
Взаимодействия с ингибиторами/индукторами P-gp
Субстратом для транспортной молекулы P-gp является пролекарство дабигатрана этексилат, но не дабигатран. Поэтому проводилось изучение совместного применения с ингибиторами и индукторами транспортёра P-gp. Одновременное использование ингибиторов P-gp (амиодарон, хинидин, верапамил, кетоконазол для системного применения, дронедарон, тикагрелор и кларитромицин) приводит к увеличению концентрации дабигатрана в плазме крови.
Одновременное применение с ингибиторами P-gp
Одновременное применение с такими ингибиторами P-gp, как кетоконазол для системного применения, циклоспорин, итраконазол, такролимус и дронедарон, противопоказано. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении с ингибиторами P-gp (например амиодарон, хинидин, верапамил и тикагрелор).
Амиодарон
При одновременном применении дабигатрана этексилата с однократной дозой амиодарона (600 мг), принимавшегося внутрь, степень и скорость всасывания амиодарона и его активного метаболита, дезэтиламиодарона, не изменялись. Значения AUC и Сmах дабигатрана увеличивались примерно в 1,6 и 1,5 раз (на 60 и 50 %) соответственно.
В исследовании у пациентов с фибрилляцией предсердий концентрация дабигатрана увеличивалась не более чем на 14 %, повышение риска кровотечений не было зарегистрировано. Рекомендуется наблюдение за пациентами, применяющими одновременно амиодарон и дабигатрана этексилат, в отношении риска кровотечения, в особенности при наличии почечной недостаточности (от слабой до умеренно выраженной).
Дронедарон
После одновременного применения дабигатрана этексилата и дронедарона в дозе 400 мг однократно, AUC0–∞ и Сmах дабигатрана увеличиваются в 2,1 и 1,9 раз (на 114 и 87 %) соответственно, а после многократного применения дронедарона в дозе 400 мг в день — в 2,4 и 2,3 раза (на 136 и 125 %) соответственно. После однократного и многократного применения дронедарона через 2 часа после приёма дабигатрана этексилата AUC0–∞ возрастала в 1,3 и 1,6 раз соответственно. Дронедарон не влиял на конечный период полувыведения и почечный клиренс дабигатрана. Одновременное применение дабигатрана этексилата и дронедарона противопоказано.
Тикагрелор
После одновременного применения однократной дозы (75 мг) дабигатрана этексилата с нагрузочной дозой тикагрелора (180 мг) значения AUC0–∞ и Сmах дабигатрана увеличиваются в 1,73 и 1,95 раз (на 73 и 95 %) соответственно. После многократного приёма тикагрелора (90 мг два раза в день) это повышение воздействия дабигатрана (в отношении AUC0–∞ и Сmах) уменьшалось соответственно до 1,56 раза (до 56 %) и до 1,46 раза (до 46 %).
Концентрация дабигатрана у здоровых добровольцев повышалась в 1,26 раз (до 26 %) при совместном применении с тикагрелором в стационарном состоянии или в 1,49 раз (до 49 %) при применении нагрузочной дозы тикагрелора с совместным применением дабигатрана этексилата, принимавшегося в дозе 110 мг два раза в сутки. Повышение концентрации было менее выраженным, если нагрузочная доза (180 мг) тикагрелора принималась через 2 часа после приёма дабигатрана (до 27 %). Совместное назначение нагрузочной дозы (180 мг) тикагрелора и 110 мг дабигатрана этексилата (в стационарном состоянии) увеличивало показатели AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана в 1,49 и 1,65 раз (+49 и 65 %) соответственно, по сравнению с приёмом только дабигатрана этексилата. Если нагрузочная доза 180 мг тикагрелора давалась через 2 часа после приёма 110 мг дабигатрана этексилата (в стационарном состоянии), степень повышения AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана уменьшалась до 1,27-кратной и 1,24-кратной (+27 % и 24 %) соответственно по сравнению с приёмом только дабигатрана этексилата. Совместное назначение 90 мг тикагрелора 2 раза в сутки (поддерживающая доза) со 110 мг дабигатрана этексилата повышало корректированные показатели AUCτ,ss и Сmax,ss в 1,26 и 1,29 раз соответственно по сравнению с приёмом только дабигатрана этексилата.
Верапамил
При одновременном применении дабигатрана этексилата с верапамилом, назначавшимся перорально, значения Сmах и AUC дабигатрана увеличивались в зависимости от времени применения и лекарственной формы верапамила.
Наибольшее повышение эффекта дабигатрана наблюдалось при использовании первой дозы верапамила в лекарственной форме с немедленным высвобождением, которая применялась за 1 час до приёма дабигатрана этексилата (Сmах повысилась на 180 %, a AUC — на 150 %). При использовании ЛФ верапамила с замедленным высвобождением этот эффект прогрессивно снижался (Сmах повысилась на 90 %, a AUC — на 70 %), также как при использовании многократных доз верапамила (Сmах повысилась на 60 %, a AUC — на 50 %), что может объясняться индукцией P-gp в желудочно-кишечном тракте при длительном применении верапамила.
При использовании верапамила через 2 часа после приёма дабигатрана этексилата клинически значимых взаимодействий не наблюдалось (Сmах повышалась на 10 %, a AUC — на 20 %), поскольку через 2 часа дабигатран полностью всасывается.
В исследовании у пациентов с фибрилляцией предсердий концентрация дабигатрана увеличивалась не более чем на 21 %, повышение риска кровотечений не было зарегистрировано.
Данные о взаимодействии дабигатрана этексилата с верапамилом, введённым парентерально, отсутствуют; клинически значимое взаимодействие не ожидается.
Кетоконазол
Кетоконазол для системного применения после однократного назначения в дозе 400 мг увеличивает AUC0–∞ и Сmах дабигатрана примерно в 2,4 раза (на 138 и 135 %) соответственно, а после многократного назначения кетоконазола в дозе 400 мг в день — примерно в 2,5 раза (на 153 и 149 %) соответственно. Кетоконазол не влиял на Тmах и конечный период полувыведения. Одновременное применение дабигатрана этексилата и кетоконазола для системного применения противопоказано.
Кларитромицин
При одновременном применении кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в день с дабигатрана этексилатом клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие не наблюдалось (Сmах повысилась на 15 %, a AUC — на 19 %).
Хинидин
Значения AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана при применении 2 раза в сутки в случае одновременного назначения с хинидином в дозе 200 мг каждые 2 часа до достижения суммарной дозы 1 000 мг повышались в среднем соответственно на 53 и на 56 %.
Взаимодействие с итраконазолом, такролимусом и циклоспорином не изучалось, однако из данных in vitro можно ожидать схожего эффекта, как и от взаимодействия с кетоконазолом. Одновременное применение этих ингибиторов P-gp противопоказано.
Одновременное применение с субстратами для P-gp
Дигоксин
В исследовании, проведённом с участием 24-х здоровых испытуемых, при одновременном назначении дабигатрана этексилата с дигоксином не наблюдалось изменений концентрации дигоксина и клинически значимых изменений концентрации дабигатрана. При одновременном применении дабигатрана этексилата с дигоксином, являющимся субстратом P-gp, фармакокинетическое взаимодействие не наблюдалось. Ни дабигатран, ни пролекарство дабигатрана этексилат не являются клинически значимыми ингибиторами P-gp.
Одновременное применение с индукторами P-gp
Следует избегать одновременного назначения дабигатрана этексилата и индукторов P-gp, поскольку совместное применение приводит к снижению воздействия дабигатрана.
Рифампицин
Предварительное применение тест-индуктора рифампицина в дозе 600 мг в день в течение 7 дней приводило к снижению воздействия дабигатрана. После отмены рифампицина этот индуктивный эффект снижался, на 7-й день эффект дабигатрана был близок к исходному уровню. В течение последующих 7 дней дальнейшее увеличение биодоступности дабигатрана не наблюдалось.
Через 7 дней лечения рифампицином в дозе 600 мг ежедневно AUC0–∞ и Сmах общего дабигатрана были снижены на 67 и 66 % соответственно.
Предполагается, что другие индукторы P-gp, такие как зверобой продырявленный или карбамазепин, могут также снижать концентрацию дабигатрана в плазме крови и должны применяться с осторожностью.
Одновременное применение с антиагрегантами
Совместное применение дабигатрана этексилата с препаратами, влияющими на гемостаз или систему коагуляции, включая нефракционированый гепарин, низкомолекулярный гепарин, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, антагонисты витамина K, может существенно повысить риск развития кровотечений.
Нефракционированный гепарин
Можно применять в дозах, необходимых для поддержания проходимости центрального венозного или артериального катетера.
Ацетилсалициловая кислота
Эффект одновременного применения дабигатрана этексилата и ацетилсалициловой кислоты на риск развития кровотечений был изучен у пациентов с фибрилляцией предсердий в рандомизированном исследовании Ⅱ фазы совместного применения с ацетилсалициловой кислотой. При изучении одновременного применения дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза в день и ацетилсалициловой кислоты у пациентов с фибрилляцией предсердий установлено, что риск кровотечений может повышаться с 12 до 18 % (при использовании ацетилсалициловой кислоты в дозе 81 мг) и до 24 % (при использовании АСК в дозе 325 мг).
Нестероидные противовоспалительные препараты
Применявшиеся нестероидные противовоспалительные средства для краткосрочной анальгезии после операций не повышали риск кровотечений при одновременном использовании с дабигатрана этексилатом. Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов увеличивало риск кровотечения примерно на 50 % как при совместном применении дабигатрана этексилата, так и варфарина.
Необходим тщательный контроль за признаками кровотечения в связи с риском развития при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (период полувыведения более 12 часов).
Низкомолекулярный гепарин
Специальных исследований по одновременному применению дабигатрана этексилата и низкомолекулярных гепаринов, таких как эноксапарин натрия, не проводилось.
Через 24 часа после трёхдневного лечения (40 мг один раз в день) эноксапарином натрия экспозиция дабигатрана была ниже, чем после приёма разовой дозы 220 мг дабигатрана этексилата.
Высокая активность анти-FXa/FII наблюдалась после применения дабигатрана этексилата с эноксапарином натрия по сравнению с лечением только дабигатрана этексилатом. Считается, что это связано с действием эноксапарина натрия и не имеет клинического значения. Другие тесты, связанные с антикоагулянтным действием дабигатрана, значительно не изменялись при предшествующем лечении эноксапарином натрия.
Клопидогрел
Установлено, что одновременное применение дабигатрана этексилата и клопидогрела не приводит к дополнительному увеличению времени капиллярного кровотечения в сравнении с монотерапией клопидогрелом. Кроме того показано, что значения AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана, а также параметры свёртывания крови, которые контролировались для оценки эффекта дабигатрана (АЧТВ, ЭВС или ТВ (анти FIIa), а также степень ингибирования агрегации тромбоцитов (основной показатель эффекта клопидогрела) во время комбинированной терапии не изменялись по сравнению с соответствующими показателями в монотерапии. При использовании «нагрузочной» дозы клопидогрела (300 или 600 мг) значения AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана повышались на 30–40 %.
Одновременное применение с ЛС, повышающими рН содержимого желудка
Выявленные в ходе популяционного анализа изменения фармакокинетических параметров дабигатрана под влиянием ингибиторов протонной помпы и антацидных средств оказались клинически незначимыми, поскольку степень выраженности этих изменений была небольшой (снижение биодоступности не было значимым при назначении антацидов, а при использовании ингибиторов протонной помпы составляло 14,6 %).
Установлено, что одновременное применение ингибиторов протонной помпы не сопровождается снижением концентрации дабигатрана и в среднем лишь незначительно снижает его концентрацию в плазме крови (на 11 %). Поэтому одновременное применение ингибиторов протонной помпы, по-видимому, не ведёт к повышению частоты инсульта или системных тромбоэмболий, особенно в сравнении с варфарином, и, следовательно, снижение биодоступности дабигатрана, вызываемое одновременным применением пантопразола, вероятно, не имеет клинической значимости.
Пантопразол
При совместном применении дабигатрана этексилата и пантопразола наблюдалось снижение AUC дабигатрана на 30 %. Пантопразол и другие ингибиторы протонной помпы применялись совместно с дабигатрана этексилатом в клинических исследованиях, влияние на риск кровотечения или эффективность не наблюдалось.
Ранитидин
Ранитидин при применении одновременно с дабигатрана этексилатом, не оказывал значимое влияние на степень всасывания дабигатрана.
Особые указания
Риск развития кровотечений
Применение дабигатрана этексилата, так же, как и других антикоагулянтов, рекомендуется с осторожностью при состояниях, характеризующихся повышенным риском кровотечений. Во время терапии дабигатрана этексилатом возможно развитие кровотечений различной локализации. Снижение концентрации Hb и/или гематокрита в крови, сопровождающееся снижением артериального давления, является основанием для поиска источника кровотечения.
Лечение дабигатрана этексилатом не требует контроля антикоагулянтной активности. Тест для определения MHO применяться не должен, поскольку есть данные о ложном завышении уровня MHO.
Для выявления чрезмерной антикоагулянтной активности дабигатрана следует использовать тесты для определения тромбинового времени или экаринового времени свёртывания. В случае, когда эти тесты недоступны, следует использовать тест для определения активированного частичного тромбопластинового времени.
В исследовании RE-LY у пациентов с фибрилляцией предсердий превышение уровня активированного частичного тромбопластинового времени в 2–3 раза выше границы нормы перед приёмом очередной дозы дабигатрана этексилата было ассоциировано с повышенным риском кровотечения.
В фармакокинетических исследованиях дабигатрана этексилата показано, что у пациентов со сниженной функцией почек (в том числе у пожилых пациентов) наблюдается повышение экспозиции препарата. Применение дабигатрана этексилата противопоказано в случае выраженных нарушений функции почек (клиренс креатинина 48 часов) соответственно.
Это следует принимать во внимание перед проведением любых процедур.
Дабигатрана этексилат противопоказан пациентам с тяжёлыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина риск не исключается )
Поделиться этой страницей
Подробнее по теме
Ознакомьтесь с дополнительной информацией о действующем веществе Дабигатрана этексилат: