Д димеры высокие что делать
Что нужно знать, если рекомендовали анализ на д-димер
Содержание
Тромб состоит из белка-полимера, который называется фибрин, и клеток крови: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Фибрин образуется из фибриногена, под действием вещества, называемого тромбин. Как только тромбин воздействует на фибриноген, растворенный в крови, тот превращается в нерастворимый фибрин.
Фибрин сгущает кровь в месте повреждения, на него оседают тромбоциты и другие клетки. Через 10 минут тромб уплотняется – этот процесс называется ретракция. Кровотечение остановлено.
Казалось бы, идеальный механизм. Но у каждого механизма могут быть неполадки. Иногда тромбы образуются в просвете неповрежденных сосудов. Если такой тромб попадет в артерии, циркуляция крови может быть нарушена. Нарушение циркуляции приведет к ишемии, отмиранию тканей. Именно так развивается тромбоэмболия, состояние, при котором тромбы попадают в артерии жизненно важных органов.
Проблемы, которые вызывает тромбоэмболия
Ежегодно тромбоэмболии уносят жизнь сотен тысяч людей. Если тромб попадает в сосуды головного мозга, возникает ишемический инсульт. Тромб в коронарных сосудах сердца становится причиной острого инфаркта. Тромбоэмболия легких приводит к острой дыхательной и сердечной недостаточности. Острое внимание к этим болезням обусловлено высокой летальностью.
Нормальные значения д-димера
У здорового человека уровень д-димера примерно постоянный и не превышает 500 нг/мл в крови. Определение его обычно входит в анализ под названием коагулограмма. Д-димер начали определять относительно недавно. Определение д-димера в крови широко применяется в отделении экстренной медицинской помощи. При поступлении пациента в тяжелом состоянии с подозрением на тромбоэмболию этот анализ помогает быстро определить, есть ли в организме тромбоз.
Причины повышения уровня д-димера
При некоторых состояниях возможно повышение д-димера без существующего тромба в организме. В таких случаях завышен д-димер будет из-за следующих состояний:
При этих состояниях уровень д-димера повышен из-за активного фибринолиза. Одновременно с этим обычно при этих состояниях увеличивается риск тромбоза. Для правильной диагностики требуется проверить другие показатели.
Д-димер больше полезен как маркер тромбоза. Кровь на д-димер сдается из вены. Если вам назначили этот анализ, врача беспокоит, насколько велика вероятность образования тромба. В рутинной практике этот анализ сдается при варикозе вен нижних конечностей, при беременности, при тромбофилии.
Расшифровка анализов на д-димер
Часто назначается анализ, состоящий из двух показателей: РФМК и д-димер. Если и показатель РФМК и д-димер повышен, считается, что высока вероятность образования тромба в сосудах.
При беременности уровень д-димера может повышаться в несколько раз, это не считается патологией. Во время беременности активность свертывающей системы повышена, что и отображается анализом. Тем не менее, очень высокие уровни д-димера при беременности требуют повышенного внимания и лечения.
Обычно это свидетельствует о начале гестоза или преэклампсии, осложнений беременности. Повышенные более чем в 5-6 раз уровни д-димера также определяются у беременных с болезнями почек или сахарным диабетом.
Значительное повышение д-димера возможно в случае тяжелой патологии, называемой синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
При этом во всех сосудах образуется огромное число микроскопических тромбов, которые забивают все мелкие сосуды в организме. Заболевание характеризуется высокой летальностью.
Видеоролик «Д-Димер тест»
D-димер — норма у женщин, мужчин по возрастам, причины повышенного и пониженного
Анализ на уровень D-димера назначают для оценки процесса свертываемости крови и растворения кровяных сгустков. Отклонения в показаниях позволяют своевременно диагностировать патологии кровеносной системы — тромбофилия, легочная эмболия, варикоз.
D-димер — что это, нормы для мужчин и женщин
D-димер — белковое соединение, получается при распаде фибрина во время растворения кровяных сгустков. Содержит два D-фрагмента белка фибриногена, которые соединяются между собой. Синтез вещества запускается одновременно в процессом формирования тромбов.
На выработку D-димера влияют следующие факторы:
При беременности в I триместре — до 286 нг/мл, во II — до 457 единиц, в III — не более 644 нг/мл. Для людей старше 50 лет с подозрением на тромбоз глубоких вен показатели корректируются. Для расчета количество лет умножают на 5. Результат показывает допустимое значение D-димера в нг/мл.
Показания для анализа на D-димер
Анализ на D-димер назначают для оценки коагуляции и фибринолиза, для выявления болезней кровеносной системы. Исследование проводят в рамках коагулограммы. Для исследования необходима венозная кровь, сдавать ее нужно утром натощак или через 4 часа после последнего приема пищи. За сутки до обследования необходимо избегать физического и эмоционального переутомления, не употреблять алкоголь, жареную и жирную пищу, блюда с пряностями и уксусом.
Показания для назначения анализа:
Во время беременности анализ назначают при угрозе прерывания, преждевременных родах, при эклампсии и преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты. Регулярно проверять уровень D-димера необходимо женщинам, которые принимают противозачаточные таблетки или проходят заместительную гормональную терапию.
Анализ на D-димер не позволяет определить место локализации тромбов, поэтому для постановки точного диагноза назначают дополнительные анализы и обследования. Это КТ-ангиография, ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование, флебография с контрастом, МРТ. Назначают клинический анализ крови, тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, протромбинового и тромбинового времени, активности антитромбина III, волчаночного антикоагулянта.
Причины повышения и снижения уровня D-димера
Увеличение показателей чаще всего свидетельствует о наличии тромбов в венах или артериях. Это тромбоз глубоких вен, легочная и артериальная тромбоэмболия, венозный тромбоз.
В группу риска входят люди преклонного возраста, лица с ожирением, беременные женщины. Венозные тромбоэмболические осложнения нередко развиваются на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, серьезных травм и обширных ожогов.
Другие причины повышения концентрации D-димера:
Уровень D-димера начинает возрастать на начальных сроках беременности, к концу III триместра показатели выше нормы в 3-4 раза. Но при эклампсии и преэклампсии, внутриутробной гибели плода концентрация белка достигает критических значений.
Физиологическое увеличение концентрации D-димера после оперативных вмешательств или лечения тромболитками, у людей старше 80 лет. Ложно высокие результаты могут быть при повышенном титре ревматоидного фактора.
Значения D-димера ниже 243 единиц показывает, что тромботические осложнения отсутствуют. Уменьшение концентрации наблюдается при нарушении синтеза тканевого активатора плазмогенеза, во время терапии антикоагулянтам.
Низкие показатели могут указывать на небольшой размер тромба или, если с момента образования кровяного сгустка прошло более двух недель.
Низкий D-димер опасен для беременных. Значительное снижение показателей может стать причиной сильной кровопотери во время родов, кровотечений на поздних сроках. При таких рисках женщину необходимо госпитализировать.
Посетить флеболога, терапевта или кардиолога необходимо при частых приступах тахикардии и аритмии, тошноты и рвоты, боли в области сердца. Если появляются частые беспричинные кровотечения, болят мышцы и живот, уменьшается количество суточной мочи, кожа приобретает синюшный оттенок.
Анализ назначают при коронавирусной инфекции.
О наличии тромбоза глубоких вен свидетельствует отечность, боль, чувство онемения в ногах, дискомфорт возрастает при физических нагрузках. В области образования тромбов кожа становится бледной или приобретает синюшный оттенок.
При тромбоэмболии сосудов легких внезапно возникает сильная одышка, сложно дышать, начинается кровохарканье. Беспокоит сильная боль и ощущение сдавливания в грудной клетке.
При беременности анализ на D-димер необходимо сделать при частых приступах головной боли, выраженном токсикозе, слабости, отеках. О патологических состояниях свидетельствует повышение артериального давления, наличие белка в моче.
Что делать, если показатели D-димера выше нормы?
При выявлении тромбов необходимо пить кроворазжижающие препараты. Принимать их можно только по назначению врача, самолечение приведет к опасным осложнениям.
Из народных средств снизить вязкость крови поможет зеленый чай с имбирем и корицей, варенье из малины, натуральный апельсиновый сок. Чтобы снизить риск образования тромбов, в рацион необходимо включить куркуму, кайенский перец, лосось, миндаль и оливковое масло, чеснок.
D-димер — важный показатель работы кровеносной системы. Анализ необходимо сдавать людям с высоким риском развития болезней сердца, сосудов, при нарушении свертываемости крови. Диагностика позволят вовремя выявить наличие тромбов, избежать возникновения опасных или смертельных последствий.
D-димер
Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина, D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.
Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело.
D-димер – это белковая фракция, результат распада фибрина в процессе растворения кровяных сгустков (фибринолиза). D-димер считается достаточно информативным показателем тромбообразования, поскольку механизм его выработки запускается одновременно с процессом формирования тромба.
Анализ на D-димер позволяет в комплексе оценить сразу 2 фактора: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний кровеносной системы (варикоз, тромбофилия, легочная эмболия и т.д.).
Общие сведения
Нарушение целостности кровеносных сосудов обычно сопровождается кровотечением, для остановки которого необходим фибрин. Этот белок участвует в образовании кровяных сгустков (тромбов), а те, в свою очередь, закупоривают кровоточащие бреши.
Повышение концентрации фибрина в крови провоцирует образование большего, чем нужно, количества тромбов. Подобное состояние чревато развитием тромбоза вен и артерий. Чтобы урегулировать процесс, в организме вырабатывается специальный фермент плазмин, который растворяет излишки фибрина. Результатом этой химической реакции является D-димер. Его уровень должен быть прямо пропорционален степени интенсивности фибринолиза.
На образование D-димера могут повлиять следующие факторы:
У здорового человека концентрация D-димера стабильна (не выше 243 нг/мл). Повышение значений может отражать начало коагуляции. Также патологии этого процесса возможны при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, массовых ожогах, серьезных хирургических вмешательствах и пр.
D-димер повышается у беременных, пожилых людей, онкопациентов, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.
Хотя D-димер является важнейшим маркером тромбоза и связанных состояний, он только недавно стал входить в комплексный анализ крови – коагулогармму. А поскольку данный тест показателен на более чем 98%, то D-димер часто определяют в отделении экстренной помощи с целью исключения тромбоэмболии (острая закупорка сосудов тромбами) у «тяжелых» больных.
В процессе интерпретации результатов исследования анализируется не только концентрация D-димера в крови, но и его динамика, что позволяет оценивать эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать риск развития острых осложнений тромбоза.
Показания для анализа
Исследование на D-димер проводится в рамках коагулограммы, которая предполагает забор крови из вены.
Основными показаниями для анализа служат следующие:
О необходимости проведения исследования могут свидетельствовать следующие симптомы:
Симптомы тромбоза глубоких вен:
Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов
Какой врач дает направление
Направляют на анализ и занимаются интерпретацией результатов теста следующие врачи:
Нормы D-димера
Стандартные референсные значения:
Референсные значения при беременности:
Нормы лаборатории Инвитро 1
значения Инвитро несколько отличаются от стандартных, поскольку более современное оборудование этой лаборатории позволяет проводить замеры с большей точностью.
Единицей измерения в Инвитро является нг/мл.
Пороговые значения для беременных в Инвитро:
Примечание: если анализ демонстрирует резкое повышение уровня D-димера, то необходимо исключить значительное количество тромбов в кровотоке. Такое состояние возникает при венозной тромбоэмболии (закупорка тромбами вен), ДВС-синдроме (тромбообразование в мелких сосудах). Однако необходимо понимать, что тест на D-димер не позволяет определить местоположение тромбов, их размер и количество.
Повышение значений
Физиологическое увеличение концентрации D-димера:
Определение D-димера у беременных
Коагулограмма является обязательным скрининговым исследованием во время беременности (проводят каждый триместр). В его рамках определяют D-димер, уровень которого варьируется в зависимости от сроков беременности и общего состояния здоровья женщины. В случае повышения концентрации компонента в крови врач назначает контрольное УЗИ и внеплановые анализы крови (коагулограмму), чтобы отследить изменения в динамике.
На заметку: у беременных D-димер начинает повышаться на ранних сроках и к концу 3 триместра может превышать норму в 3-4 раза. В случае осложненной беременности (преэклампсия, гестоз, диабет, поражения почек и т.д.) его концентрация достигает критических значений.
Высокий D-димер у беременных может указывать на:
Все эти состояния опасны для здоровья будущей мамы и ребенка, поскольку могут вызвать серьезные осложнения: угрозу выкидыша, преждевременные роды, отслойку плаценты и т.д. Если D-димер при беременности превышает предельно допустимые нормы в течение длительного времени, то женщину госпитализируют в стационар, чтобы предотвратить развитие тромбоза.
Подготовка к анализу
Подробнее о показателях свертываемости крови
Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.
Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.
D-димер: что показывает этот анализ
Заболевания, при которых нарушается нормальный процесс свёртывания крови, могут привести к опасным последствиям для здоровья. При склонности к тромбообразованию человек рискует пострадать от инфаркта, инсульта, ТЭЛА или тромбоза глубоких вен, который может привести к гангрене и ампутации поражённой конечности. Чтобы контролировать состояние здоровья пациентов, врачи регулярно назначают им анализ D-димер. С помощью этого теста можно определить, есть ли в кровотоке больного кровяные сгустки, способные закупорить просвет сосудов.
Что такое D-димер
D-димер — это часть белка, которая остаётся после распада кровяного тромба. Он является продуктом распада фибрина, волокна которого образуют тромб. D-димер состоит из двух D-частиц фибриногена, содержащегося в плазме крови.
Количество Д-димера в крови можно определить с помощью анализа. Если этот показатель чрезмерно высокий, значит, у больного высокий риск тромбоза.
Этот анализ не входит в число обязательных лабораторных исследований. Его назначают только тем, кто в группе риска по тромбозам.
Что показывает Д-димер в анализе крови
Анализ крови на Д-димер (его ещё называют дедимер) показывает, есть ли в кровяном русле маленькие сгустки крови. Эти сгустки могут закупорить сосуды и вызвать угрожающие жизни состояния:
тромбозы глубоких вен;
тромбоэмболия лёгочной артерии.
Чтобы оценить риск появления таких тяжёлых заболеваний, врачи предписывают пациентам сделать тест на Д-димер.
Кровь из вены сдают натощак в утренние часы. Нельзя есть за 8 часов и курить за 2 часа до сдачи анализа. Разрешается пить только воду, от чая, кофе, соков и других напитков, особенно подслащённых, нужно отказаться. Результат готовится в течение 2 суток.
Д-димер: что это за анализ
Проверка состояния крови и возможного наличия в ней сгустков проводится с помощью анализа крови. Есть анализы двух видов:
Количественный — выявляет, повышен ли показатель D-димер или лежит в пределах нормы. В результатах отмечается «да» (повышен) или «нет» (норма).
Качественный — указывается точное число D-димера в цифрах.
Количественный анализ более информативен и предоставляет врачам больше информации о состоянии кровяного русла пациента. В ходе лечения гемостаза анализ проводят несколько раз. Если показатель снижается, значит, тромб рассасывается, и пациент идёт на поправку. Но качественный анализ стоит дешевле, поэтому более доступен пациентам.
Результат теста позволит врачу точно определить риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний у конкретного пациента.
Показания к анализу
Доктора назначают анализ крови на D-димер при множестве симптомов и диагнозов в анамнезе. Результат теста позволит контролировать состояние пациента и назначать подходящее лечение.
склонность к тромбообразованию, ДВС-синдром;
внезапная одышка, дыхательные нарушения;
синюшность кожи и слизистых оболочек;
боли в животе, тошнота, рвота;
резкая боль в ноге или руке;
изменение цвета руки или ноги (бледность, посинение, почернение);
уменьшение суточного количества мочи;
коронавирусная инфекция COVID-19;
контроль во время лечения антикоагулянтами.
Во время беременности увеличивается риск образования тромбов, поэтому для контроля за здоровьем женщины ей периодически делают тест Д-димер.
При этих заболеваниях и состояниях пациент должен внимательно следить за своим самочувствием и при любых недомоганиях обращаться к врачу.
Каким должен быть показатель в норме
Нормальный уровень D-димера в кровяной плазме составляет 250 нг/мл. этот показатель подтверждает, что у пациента нет риска возникновения тромбоза. У беременных этот показатель может достигать 1000 нг/мл и больше, т.е. вырастать в 3–4 раза.
Норма D-димера у беременных:
до 450–500 нг/мл в 1-м триместре;
до 900–920 нг/мл во 2-м триместре;
до 1450–1500 нг/мл в 3-м триместре.
Если у беременной женщины этот показатель, наоборот, понижен, её экстренно направляют к гематологу, который назначит препараты. Снижение дедимера при беременности — признак застарелых проблем со свёртываемостью крови, которые возникли задолго до беременности. При хорошем лечении роды проходят нормально.
Что означает повышенный Д-димер
Даже незначительное повышение этого показателя может указывать на вероятный тромбоз. Если D-димер достиг 273 нг/мл и выше, это смертельно опасно.
Д-димер повышен при множестве заболеваний:
ишемическая болезнь сердца;
острый коронарный синдром;
тромбозы лёгочной артерии (ТЭЛА) или глубоких вен;
острая или хроническая сердечная недостаточность;
преэклампсия и гестоз у беременных;
пожилой возраст (больше 80 лет);
Показатель Д-димера зависит от размера тромба, а также от времени и продолжительности приёма тромболитических лекарств или антикоагулянтов.
При пониженном показателе Д-димера у больного возрастает риск кровотечений, поэтому пациент нуждается в консультации гематолога и других специалистов. Врачи проводят дополнительные осмотры и лабораторные исследования и назначают подходящий курс лечения.
Как снизить Д-димер в крови
При доказанном наличии кровяных сгустков у пациента доктора назначают кроворазжижающие лекарства, которые препятствуют образованию тромбов. Эти препараты выписывает врач. Нельзя заниматься самолечением и принимать лекарства без осмотра и назначения доктора.
Известно множество народных рецептов, но применять их нужно только с разрешения лечащего врача. Разжижать кровь помогают такие напитки:
зелёный чай с корицей и имбирём;
настойка конского каштана с лимоном;
отвар из цветов таволги (лабазника), чёрного чая и лепестков дикой розы;
отвар корня тутового дерева (шелковицы);
отвар гинкго билоба.
Эти продукты можно включить в рацион для профилактики сгущения крови и образования тромбов.
D-димер — это чрезвычайно важный показатель, который определяется по специальному анализу крови. Этот тест нужно сдавать всем, кто имеет высокий риск сердечно-сосудистых болезней, или страдает нарушениями свёртываемости крови. Этот анализ позволит узнать риск образования тромбов и вовремя предотвратить тромбоз, а значит, спасти жизнь пациенту.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Д димеры высокие что делать
АО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Россия
Д-димер: клиническое значение для пожилых пациентов
Журнал: Лабораторная служба. 2017;6(1): 14-22
Соловьева И. В. Д-димер: клиническое значение для пожилых пациентов. Лабораторная служба. 2017;6(1):14-22.
Solovieva I V. D-dimer: clinical significance for elderly patients. Laboratory Service. 2017;6(1):14-22.
https://doi.org/10.17116/labs20176114-22
АО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Россия
Обзор, посвященный роли Д-димера для диагностики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пожилых пациентов, у которых концентрация Д-димера повышается с возрастом, особенно при сопутствующих заболеваниях. Это приводит к увеличению доли пожилых лиц, у которых уровни Д-димера выше стандартной пороговой величины (cut-off) для исключения ВТЭ. При этом специфичность теста на Д-димер у пожилых лиц снижается от 60% в возрасте 51—60 лет до 10—15% у пациентов старше 80 лет, имеющих низкий риск развития ВТЭ. В итоге наблюдается увеличение ложноположительных диагнозов ВТЭ и количества назначений инструментальных обследований (КТ-ангиографии, УЗ-допплерографии). В результате диагноз ВТЭ подтверждается менее чем у 20% пожилых пациентов. Для лиц старше 50 лет предлагается ввести возрастной порог (age-adjusted cut-off) Д-димера, рассчитываемый по формуле: [возраст пациента (лет) × 10 (мкг/л или нг/мл)]. Приводятся результаты исследований, посвященных применению диагностической стратегии, включающей совместное использование шкалы оценки клинической вероятности ВТЭ и возрастного порога Д-димера. Такой алгоритм существенно повышает диагностическую значимость Д-димера для исключения ВТЭ у пожилых пациентов, особенно старше 80 лет, поскольку: 1) увеличивает специфичность Д-димера для исключения ВТЭ без снижения его чувствительности; 2) снижает число ложноположительных диагнозов в среднем на 30% без существенного увеличения числа ложноотрицательных случаев; 3) позволяет не проводить инструментальные исследования у 30—54% пожилых пациентов, имеющих невысокую клиническую вероятность ВТЭ.
АО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Россия
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — одна из центральных клинических проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и их осложнение — тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50—70 новых случаев ТГВ. В пожилом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек [1]. Смертность от ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта [3].
Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом (случаи на 100 000 населения): моложе 29 лет — 78, 30—39 лет — 155, 40—54 года — 252, 55—64 года — 500, 65—74 года — 995, 75—84 года — 1564, 85 лет и старше — 1942 [2]. Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VIII, фактора VII и гомоцистеина) [2].
Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью ее течения и высокой летальностью, но и трудностями ее своевременной диагностики [3]. Зачастую ТЭЛА развивается стремительно, поэтому если ее не диагностировать вовремя и не остановить, то смертность в течение 1 ч составляет 65%, а через 2,5 ч — 80%. Однако при своевременной диагностике и эффективной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% [4].
Диагноз ВТЭ не может быть надежным только на основании клинических признаков, поскольку они не являются строго специфическими. Более объективными считаются данные, полученные с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является ангиография легочных сосудов, а в диагностике ТГВ — контрастная венография. Однако в настоящее время основными применяемыми методами являются: 1) при подозрении на ТЭЛА — визуализация легочных сосудов методом компьютерной томографической пульмонангиографии (КТПА); 2) при диагностике ТГВ — ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование [5].
Использование визуализационных методов имеет ряд существенных ограничений: их высокая стоимость, сниженная доступность в неотложных ситуациях, а также потенциальный вред для здоровья пациентов при экспозиции к действию ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии [3]. Поскольку у пожилых пациентов почечная недостаточность широко распространена, то риск развития нефропатии, вызванной контрастерами, возрастает. Пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин КТПА противопоказана [6].
В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ВТЭ подтверждается только у 15—25% пациентов [7]. Поэтому пациенты с клиническими признаками и симптомами ВТЭ перед проведением инструментальных исследований нуждаются в объективном лабораторном подтверждении или исключении диагноза на основании простого, быстрого и экономичного теста. В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ВТЭ является тест на Д-димер [3].
Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина [8]. Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза [9]. Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов, А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca 2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина [8, 10]. Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации — и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис. 1).
Рис. 1. Образование и распад фибрина [10].
Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры [3].
Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ [9]. Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut—off), поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и в отсутствии ВТЭ, например: при фибринолитической терапии в предшествующие 7 дней, травме или хирургии (в течение 4 нед после), диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), инфаркте миокарда, атеросклерозе, сепсисе, тяжелых инфекциях, циррозе печени, злокачественных опухолях, а также во время беременности и в пожилом возрасте (старше 60 лет) [7]. Исходя из этого, пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения ВТЭ. Таким образом, основное диагностическое значение Д-димера — исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии [8].
Исследование уровня Д-димера используется также для оценки эффективности антитромботической терапии [16]. Установлено, что повышенный уровень Д-димера у пациентов после прекращения антикоагулянтной терапии (АКТ) связан с высоким риском рецидивов. Пациенты с устойчиво негативным Д-димером при серийных измерениях после прекращения стандартной терапии имеют низкий риск рецидивов и для них АКТ может быть отменена [11].
При использовании теста на Д-димер следует иметь в виду, что он не стандартизован. Д-димер — это не индивидуальная молекула, а гетерогенная смесь ПДФ, содержащих ковалентно связанные D-D домены. Это является причиной отсутствия Международного референтного стандарта (International Reference Preparation, IRP) и эталонного калибратора, которые необходимы для стандартизации теста [10]. Кроме того, при разработке тест-систем производителями используются более 20 различных моноклональных антител к D-D доменам, отличающихся по специфичности и чувствительности [7, 10].
Более того, результаты измерения Д-димера выражаются двумя типами единиц: 1) единицы Д-димера, D-dimer Units (DDU) — для методов, использующих очищенный Д-димер в качестве калибратора (195 кДа); 2) фибриноген-эквивалентные единицы (ФЭЕ), Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) — для методов, использующих в качестве калибратора ПДФ, образующиеся под действием плазмина (340 кДа). Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л). Согласно результатам проведенного опроса среди 409 лабораторий из Европы, США и Австралии [10] большинство респондентов (246, 60%) выражают результаты измерения Д-димера в ФЭЕ. При этом в качестве единиц измерения чаще всего используются нг/мл (139, 34%), затем мг/л (136, 33%) и мкг/л (73, 18%).
Отсутствие стандартизации теста и использование разных способов регистрации полученных данных приводят к тому, что при количественном измерении Д-димера различными тест-системами у одного и того же пациента получаются различные результаты, сравнивать которые не корректно. Такая ситуация является неприемлемой и поэтому предпринимаются попытки унифицировать преаналитический, аналитический и постаналитический этапы определения Д-димера. Примером может служить согласованный документ по использованию Д-димера для пациентов с подозрением на ВТЭ в отделении неотложной помощи (ОНП) [9].
Исходя из соотношения молекулярной массы ПДФ и очищенного Д-димера 2 нг/мл ФЭЕ приблизительно эквивалентны 1 нг/мл Д-димера. Однако согласно международным рекомендациям часто применяемый на практике математический пересчет единиц Д-димера в ФЭЕ путем умножения на фактор 2 неприемлем! [7]. Лаборатория должна информировать врача об используемых единицах измерения Д-димера и пороговой величине, установленной производителем применяемого теста. Важно также отметить, что универсальной пороговой величины Д-димера (например, 500 мкг/л), общей для всех тестов, не существует [7, 9]. Тем не менее, если концентрация Д-димера в плазме крови меньше установленной производителем пороговой величины, то наличие тромбоза у больного можно исключить [3].
В настоящее время известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д-димера, представляющих широкий спектр технологий [7, 21].Качественные и полуколичественные методы представлены реакцией агглютинации эритроцитов (в цельной крови) и реакцией агглютинации латексных частиц (в плазме крови) [3], а также иммунохроматографическими тестами с коллоидным золотом для определения Д-димера в сыворотке, плазме или цельной крови [8]. Среди количественных методов определения Д-димера используют: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунодиффузию на порозных мембранах и иммунотурбидиметрию [3]. Однако все методы измерения Д-димера основаны на использовании моноклональных антител, специфически связывающихся с эпитопами, присутствующими в D-доменах фрагментов поперечно-сшитого фибрина, но не фибриногена [9].
Классический микропланшетный ИФА считается «золотым стандартом» в определении Д-димера благодаря его высокой чувствительности (≥98%), однако длительность и трудоемкость процедуры ограничивает его использование для быстрой диагностики ВТЭ [21]. Автоматизированные ИФА-тесты с флюоресценцией или хемилюминесценцией для регистрации сигнала [21] не уступают микропланшетному ИФА по чувствительности, но значительно превосходят его по скорости (около 30 мин). Сравнимой с ИФА чувствительностью (98%), но более высокой скоростью (10—15 мин) обладает метод латексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбидиметрия). При этом тесты могут выполняться на рутинных биохимических анализаторах и коагулометрах, что позволяет избежать лишних затрат на дополнительное оборудование [12, 21, 22]. Все указанные количественные методы рассчитаны на серийные измерения Д-димера в центральной лаборатории с большим потоком анализов в течение рабочего дня.
В экстренных случаях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing), позволяющие получить результат за короткое время (5—20 мин) в цельной венозной крови сразу после взятия в режиме круглосуточного измерения единичных проб. К ним относятся качественные и полуколичественные экспресс-тесты, а также автоматические экспресс-анализаторы и тест-системы для быстрого (5—20 мин), высокочувствительного и точного количественного измерения Д-димера в плазме или цельной крови на основе метода ИФА с использованием флюоресценции или хемилюминесценции [12, 23, 24].
Согласно рекомендации Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) тест на Д-димер для исключения ВТЭ должен обладать следующими характеристиками: отрицательное предиктивное значение при установленной пороговой величине для исключения ВТЭ ≥98%, чувствительность 97% и более, коэффициент вариации (КВ) 7,5% и более[7]. Исходя из этого, количественные высокочувствительные тесты на Д-димер являются более предпочтительными для исключения ВТЭ, что позволяет минимизировать количество ложноотрицательных результатов. Качественные и полуколичественные тесты применимы для обнаружения повышенных циркулирующих концентраций Д-димера, наблюдаемых при ДВС-синдроме, тромболизисе или других состояниях, но для исключения ВТЭ они недостаточно чувствительны (85—90%) [1, 7, 12].
Д-димер не является единственным рутинным тестом для диагностики ВТЭ вследствие его низкой специфичности. Д-димер — это тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической (претестовой) оценки вероятности развития ВТЭ. По мнению ведущих экспертов [6], оценка клинической вероятности является ключевым этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов. Отрицательное или положительное предиктивное значение любого теста зависит не только от его собственных характеристик, но и от распространенности данного заболевания в исследуемой популяции. Поэтому оценка претестовой клинической вероятности означает выявление групп пациентов, для которых распространенность заболевания будет ниже или выше, что должно повысить диагностическую эффективность теста, выполняемого в данной группе пациентов.
При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или пересмотренный Женевский алгоритм [5, 7], табл. 1, 2. Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм — только для амбулаторных пациентов [6].
Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ [7]
Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА [5]
Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ Рис. 2. Алгоритм диагностики ВТЭ и использованием оценки клинической вероятности, Д-димера и методов визуализации [7].
Диагностическая стратегия, основанная на совместном использовании шкалы претестовой оценки клинической вероятности и Д-димера, дает возможность исключить ВТЭ примерно у 30% пациентов в ОНП с трехмесячным риском тромбоэмболии у оставленных без лечения пациентов на уровне менее 1% [5] и позволяет снизить количество дорогостоящих и небезопасных для здоровья пациентов процедур [7].
Уровень Д-димера увеличивается с возрастом пациента. Причинами могут быть уменьшение почечного клиренса плазменных белков, повышение уровня фибриногена, присутствие скрытых и системных заболеваний (атеросклероза) и др. [8, 12]. В результате наблюдается рост числа лиц старше 50 лет, у которых уровень Д-димера превышает стандартные пороговые значения (например, 500 мкг/л). Это приводит к снижению специфичности теста у пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ. Показано, что если специфичность теста на Д-димер у пациентов моложе 50 лет составляет от 49 до 67%, то у пожилых пациентов (≥80 лет) она не превышает 18% [13], а по другим данным — 10—15% [2]. Следствием этого является рост числа ложноположительных диагнозов и неоправданных назначений инструментальных обследований (КТПА, компрессионный УЗ), в результате проведения которых диагноз ВТЭ подтверждается только у 10—15% пациентов [14].
Для повышения специфичности теста на Д-димер и снижения числа инструментальных обследований для пациентов старше 50 лет с подозрением на ВТЭ предлагается ввести возрастной порог (age adjusted cut-off), который определяется как: [Возраст (годы) × 10 (мкг/л или нг/мл)] [15].
В опубликованном в 2013 г. систематическом обзоре и метаанализе[13]были обобщены результаты 5 ретроспективных исследований, включающих 13 когорт (12 497 пациентов, из них 6969 лиц старше 50 лет с низкой клинической вероятностью ВТЭ по шкале Уэллса или Женевской шкале). Достоверно показано, что использование возрастного порога Д-димера по сравнению со стандартной пороговой величиной (500 мкг/л) существенно увеличивает специфичность теста для диагностики ВТЭ у пожилых пациентов, при этом без снижения чувствительности (табл. 3).
Таблица 3. Обобщенная оценка диагностической точности измерения Д-димера у пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ и невысокой клинической вероятностью [13] Примечание. ДИ — доверительный интервал, н/п — не применимый; * — р
Как следует из представленных данных, при использовании возрастного порога Д-димера специфичность теста увеличивалась во всех возрастных группах, но особенно существенно (в 2,4 раза) она возрастала у пациентов старше 80 лет (с 14,7 до 35,2%), при этом чувствительность оставалась весьма высокой (97%). Число пациентов старше 80 лет с исключенным диагнозом ВТЭ на основании результата измерения Д-димера повысилось в 2,5 раза (303/1000 против 124/1000 при использовании обычной пороговой величины). В то же время число пропущенных случаев ВТЭ у пожилых пациентов существенно не увеличилось: 1—4/1000 против 3/1000 при использовании обычной пороговой величины у пациентов 50 лет и моложе [13].
Данные о снижении числа ложноположительных диагнозов ВТЭ при использовании возрастного порога Д-димера были подтверждены в работе российских авторов [16]. При обследовании 598 амбулаторных пациентов вне острого тромботического события, разделенных на две группы по возрасту (до 50 лет включительно и старше 51 года), было показано, что коррекция значений верхней границы референтного интервала Д-димера у пожилых пациентов ведет к снижению числа ложноположительных результатов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 25%, у перенесших ишемический инсульт на 35%, у принимавших варфарин на 27%, у пациентов, принимавших дабигатран и ривароксабан на 32%, а также к отмене терапии варфарином у 10% пациентов без последующего развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в течение года [16].
Возрастной порог Д-димера для исключения ТЭЛА у пожилых пациентов был валидирован в многоцентровом, многонациональном, проспективномисследовании The ADJUST-PE Study, проведенном в 19 центрах Бельгии, Франции, Нидерландов и Швейцарии с 01.01.2010 по 28.02.2013 (n=3324) [17]. Постановка диагноза и назначение лечения основывались на результатах измерения Д-димера. Пациенты с уровнем Д-димера между обычной пороговой величиной (500 мкг/л) и их возрастным порогом не подвергались КТПА и антикоагулянтной терапии (наблюдение 3 мес). Результаты показали, что использование возрастного порога вместо обычного в сочетании с оценкой клинической вероятности привело к увеличению числа пациентов старше 50 лет с отрицательным Д-димером на 12% (1154 против 817). Число ложноотрицательных случаев у пациентов с уровнем Д-димера выше 500 мкг/л, но ниже их возрастного порога в течение 3 мес наблюдения составило 1 на 331 пациента (0,3%, 95% ДИ 0,1—1,7%). Среди пациентов старше 75 лет (n=766, 673 с невысокой клинической вероятностью) использование возрастного порога привело к увеличению числа пациентов с исключенным диагнозом ТЭЛА в 5 раз (с 6,4 до 29,7%) без увеличения количества ложноотрицательных случаев. Таким образом, по сравнению с фиксированной пороговой величиной (500 мкг/л) сочетание оценки клинической вероятности и возрастного порога Д-димера приводит к значительному увеличению числа пациентов, у которых диагноз ТЭЛА может быть исключен с низкой вероятностью последующего развития тромбоэмболических осложнений [17].
В литературе обсуждается также и другой подход с использованием фиксированной повышенной пороговой величины для Д-димера у пожилых пациентов. Например, для лиц старше 60 лет предлагается использовать пороговое значение 750 мкг/л [18], а в другом исследовании — 1000 мкг/л [19]. Использование этих пороговых величин также приводило к увеличению специфичности теста на Д-димер у пожилых пациентов, однако они не были валидированы в проспективных исследованиях. Кроме того, при использовании повышенного фиксированного порогового значения Д-димера (1000 мкг/л), чувствительность теста снижалась до 84,2%, а число ложноотрицательных случаев повышалось до 15,8% по сравнению со стандартной пороговой величиной (500 мкг/л) и возрастным порогом (2 и 7% соответственно) [19].
При обследовании 3500 пациентов, поступивших в ОНП с подозрением на ТЭЛА, была выделена группа из 923 пациентов старше 50 лет с невысокой клинической вероятностью (≤10 по Женевской шкале), которым измеряли Д-димер и проводили КТПА независимо от результата теста [20]. Проводили сравнение частоты ложноотрицательных случаев ТЭЛА в течение 90 дней наблюдения при использовании обычной пороговой величины и возрастного порога Д-димера, а также вычисляли долю пациентов, для которых необходимость в проведении КТПА могла бы быть исключена. Результаты показали, что при использовании возрастного порога число пациентов с отрицательным Д-димером увеличивается в 2,6 раза (с 11,6 до 29,6%). В течение 90 дней наблюдения зафиксировано только 4 случая ТЭЛА (частота ложноотрицательных случаев — 1,5%), 3 из них в группе пациентов 75 лет и старше (частота ложноотрицательных случаев — 2,7%). При использовании обычной пороговой величины ложноотрицательных случаев не наблюдалось. Внедрение возрастного порога вместо обычной пороговой величины приводит к снижению числа пациентов старше 50 лет, которым могла бы быть назначена КТПА при подозрении на ТЭЛА, на 18,3%, тогда как пациентов 75 лет и старше — на 25% [20].
По данным уже упомянутого метаанализа [13], использование возрастного порога Д-димера позволяет безопасно снизить число инструментальных исследований у пожилых пациентов на 30—54% (от 303 до 540 на 1000). В ретроспективном исследовании (31 094 пациента старше 50 лет) было показано, что применение возрастного порога Д-димера приводит к снижению количества визуализационных методов на 20%, что влечет за собой уменьшение числа случаев вызванной контрастерами нефропатии и смертности от нее на 21%, а тяжелой почечной недостаточности на 20% [19].
Заключение
Применение диагностического алгоритма, основанного на совместном использовании шкал определения претестовой клинической вероятности и возрастного порога Д-димера у пожилых пациентов, значительно увеличивает специфичность диагностики ВТЭ без потери ее чувствительности. По мнению международных экспертов, основной перспективой для улучшения диагностической стратегии для пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ является именно внедрение возрастного порога Д-димера в клиническую практику. Это позволит увеличить число пациентов, у которых диагноз ТГВ или ТЭЛА может быть исключен без проведения визуализационных обследований, что в свою очередь приведет к снижению их вредного влияния на здоровье пациентов и существенной экономии средств [6].
Благодарности. Автор выражает глубокую благодарность В.В. Велькову и О.И. Резниковой за большую помощь в подготовке материала и работе над текстом.
Конфликт интересов. АО «ДИАКОН» является дистрибьютором различных диагностических наборов для определения Д-димера. Аналогичные наборы поставляются на рынок также и другими российскими фирмами.
Источники финансирования. Финансовой поддержки для подготовки данного обзора от производителей тестов на Д-димер получено не было.