Что значит условно патогенная инфекция
Микрофлора урогенитального тракта у мужчин, обследованных по поводу хронического простатита
Лечение хронической воспалительной патологии урогенитального тракта у мужчин всегда было непростой задачей в урологии. Лечение по поводу этих заболеваний, особенно осложненных нарушением фертильности, сексуальной дисфункцией, синдромом тазовых болей, может быть успешным, если производится индивидуально и базируется на знании этиологии воспалительного процесса, иммунореактивности на данный воспалительный процесс и морфо-функциональные изменений в тазовых органах.
В широкой врачебной практике в настоящее время при диагностике этиологического фактора воспалительной патологии урогенитального тракта акцент делается на выявление инфекций передаваемых половым путем. Целью данного исследования является демонстрация значимости других, не менее важных, этиологических факторов, а также места ИППП в патогенезе данной группы воспалительных заболеваний. Инфекционный воспалительный процесс в урогенитальном тракте возникает по двум механизмам.
В первом случае вирулентная ИППП вызывает клинически и лабораторно идентифицируемый уретрит, который в дальнейшем приводит к возникновению восходящего воспалительного процесса. Патогенетическая роль инфекции передаваемой половым путем в данном случае очевидна: при исследовании отделяемого из уретры, секрета предстательной железы, семенной жидкости выявляется достоверное увеличение количества лейкоцитов и ИППП; первично воспалительный процесс начинается с клиники уретрита. Пациенты с воспалительным процессом такого характера чаще всего находятся на лечении в кожно-венерологических диспансерах, когда помимо острого венерического заболевания имеется клиника простатита.
Второй механизм более сложный. Возникновению инфекционного воспалительного процесса в урогенитальном тракте в данном случае предшествуют определенные предрасполагающие факторы.
Выделим несколько основных групп:
При развитии инфекционного процесса в урогенитальном тракте по данному механизму отсутствует какая-либо клиника уретрита, в исследованиях отделяемого из уретры будет отсутствовать достоверное увеличение количества лейкоцитов, в соскобах из уретры будет значительно реже выявляться ИППП, однако у пациентов будет присутствовать клинически и лабораторно идентифицируемый воспалительный процесс в простато-везикулярном комплексе или в органах мошонки.
При наличии вышеуказанных предрасполагающих факторов инфицирование урогенитального тракта банальной бактериальной микрофлорой принципиально возможно двумя путями: трансуретральным и гематогенным.
Гематогенным путем инфицирование чаще всего происходит из очагов хронической инфекции при сопутствующей ЛОР- патологии, заболеваниях, имеющих широчайшее распространение у населения; при заболеваниях прямой кишки с хроническими запорами, геморрое ( особенно при частых обострениях). Инфицирование по данному пути чаще всего происходит тогда, когда в предстательной железе уже имеются выраженные структурные изменения ( конгестия, кальцинаты, ДГПЖ ).
Более значим трансуретральный путь инфицирования вторичной бактериальной микрофлорой.Следует выделить 4 основных источника бактериального инфицирования.
Таблица микроорганизмов, наиболее часто встречающихся в половых органах у женщин при воспалительных заболеваниях, вызванных влагалищной гарднареллой и неспорообразующими бактериями. ( сборник трудов УрНИИДВиИ, 1985 год )
Виды микроорганизмов.
Морфологические особенности.
Коккобациллы одиночные, парные, полиморфные
ЗППП (ИППП, урогенитальные инфекции)
Существуют более 30 различных микроорганизмов (бактерий и вирусов), вызывающих урогенитальные инфекции и передающихся половым путем. Основные наиболее распространенные ИППП:
Также распространен термин «венерические заболевания», так как передача инфекций происходит в основном при незащищенных половых контактах, в том числе при вагинальном, анальном и оральном. Некоторые инфекции, например ВИЧ-инфекция и сифилис, могут быть переданы плоду во время беременности или в родах от инфицированной матери. Также возможно заражение через кровь и препараты крови (ВИЧ, вирусные гепатиты). Маленьким детям может передаться инфекция от больных родителей при нарушении гигиены и ухода.
Основная проблема ИППП в том, что большинство случаев протекает бессимптомно или с неярко выраженными клиническими проявлениями. Но даже при таком течении высок риск развития осложнений.
Основные жалобы при вышеуказанныхИППП:
Основные осложнения ИППП.
Нужно помнить, что более половины случаев ИППП протекают без клинических проявлений! Но несмотря на отсутствие жалоб сохраняется высокая вероятность развития осложнений! Поэтому даже бессимптомное течение при лабораторном подтверждении диагноза требует обязательного лечения! Половые партнеры у лиц с установленным ИППП должны быть обследованы!
Кому нужно сдать анализ на ИППП?
Диагностика
Особенностью ИППП является отсутствие какой-либо характерной клинической картины заболевания. При этом каждый возбудитель обладает индивидуальной чувствительностью к антибактериальным препаратам, т.е. лечение каждого из четырех ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз и инфекция, вызванная микоплазмой гениталиум) будет отличаться. Часто встречаются смешанные инфекции. Это значит, что одновременно можно заразиться несколькими возбудителями, и лечение должно быть скорректировано в зависимости от выявленного возбудителя ИППП. Поэтому для диагностики ЗППП нужны высокоточные и быстрые тесты!
В лаборатории CMDможно сдать следующие анализы на ИППП:
Так как часто одновременно с ИППП могут встречаться и нарушения микробиоценоза влагалища, кандидоз, рекомендуется сдавать комплексный тест на ИППП и выявления дисбиозов:
При использовании тестов ПЦР и NASBA необходимо руководствоваться следующими рекомендациями
При использовании методаNASBA с определением РНК микроорганизма мазки рекомендуется брать не ранее, чем через 14 дней после окончания приема антибактериальных препаратов, при применении ПЦР – не ранее, чем через месяц. Мазки из уретры необходимо брать не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, мазки из цервикального канала из влагалища брать вне менструации.
Избыточный бактериальный рост в кишечнике: патогенетические особенности и лечебные подходы
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
В желудочно–кишечном тракте человека обитает множество бактерий, которые, по сути, являются симбионтами своего «хозяина». Как это ни парадоксально звучит, организм «хозяина» так же нуждается в микробных обитателях, как и они в его поддержке.
Основная часть микроорганизмов поступает в просвет желудочно–кишечного тракта из ротоглотки и с пищей.
В составе нормальной микрофлоры желудочно–кишечного тракта выделено более 400 видов непатогенных аэробных и факультативно анаэробных бактерий.
Состав микрофлоры неодинаков на всем протяжении желудочно–кишечного тракта. В верхнем и среднем отделах тонкой кишки популяция микроорганизмов сравнительно небольшая (в начале тощей кишки их содержание не более 100 микроорганизмов на 1 мл содержимого) и включает преимущественно грамположительные факультативные аэробы, небольшое количество анаэробов, дрожжей и грибов.
По мере приближения к илеоцекальному клапану состав микролоры начинает все более походить на популяцию толстой кишки. В дистальном отделе подвздошной кишки содержание микробов составляет 10 5 –10 8 /г кишечного содержимого.
Наибольшее содержание микроорганизмов наблюдается в толстой кишке. Здесь их концентрация достигает 10 10 –10 11 и более на 1 г содержимого.
В толстой кишке обитает основная масса анаэробных микроорганизмов. «Главную популяцию» (около 70%) составляют анаэробы – бифидобактерии и бактероиды. В качестве «сопутствующей популяции» выступают лактобациллы, кишечная палочка, энтерококки.
Бактерии, населяющие просвет желудочно–кишечного тракта, выполняют ряд функций, имеющих весьма важное значение для организма «хозяина».
Микробная популяция играет важнейшую роль во внутрипросветном пищеварении, в частности, участвует в переваривании пищевых волокон (целлюлозы), ферментативном расщеплении белков, высокомолекулярных углеводов, жиров и в процессе метаболизма вырабатывает ряд полезных для организма веществ.
Главный представитель анаэробной кишечной микрофлоры – бифидобактерии – синтезируют аминокислоты, белки, витамины В1, В2, В6, В12, викасол, никотиновую и фолиевую кислоты. Выдвинуто предположение, что некоторые вещества, вырабатываемые бифидобактериями, обладают антиоксидантными свойствами и способствуют снижению риска заболеваемости раком толстой кишки.
Среди аэробных микроорганизмов важнейшая роль в метаболических процессах принадлежит кишечной палочке, обладающей большим спектром функциональных свойств. E.coli вырабатывает несколько витаминов (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, витамины В12, К, никотиновую, фолиевую, пантотеновую кислоты), участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот, и, опосредованно влияет на всасывание железа и кальция.
Образующиеся под влиянием микрофоры продукты метаболизма белка (индол, фенол, скатол) оказывают регулирующее воздействие на перистальтическую активность кишечника.
В последнее время интенсивно изучается роль кишечной микрофлоры в формировании иммунологической реактивности и иммунологической толерантности организма.
Представители нормальной кишечной микрофлоры вырабатывают вещества с антибактериальной активностью (такие как бактериокины и короткоцепочечные жирные кислоты, лактоферрин, лизоцим), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и подавляют избыточное размножение условно–патогенной флоры. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы обладают наиболее выраженными антагонистическими свойствами в отношении патогенных штаммов.
Продуктами метаболизма молочнокислых бактерий (бифидобактерий, лактобацилл) и бактероидов являются молочная, уксусная, янтарная, муравьиная кислоты. Это обеспечивает поддержание показателя рН внутрикишечного содержимого на уровне 4,0–3,8, благодаря чему тормозится рост и размножение патогенных и гнилостных микроорганизмов в ЖКТ.
Ограниченные первоначально представления о «местной» защитной роли кишечных микроорганизмов существенно расширились за последние годы. Микробиологами и иммунологами подчеркивается важность непрерывного «общения» оганизма «хозяина» со своими симбионтами. Путем контакта с микробной популяцией через слизистую оболочку и постоянного проникновения небольшого количества бактерий, их антигенов и продуктов метаболизма в кровоток поддерживается необходимая напряженность иммунитета, в том числе, вероятно, поддерживается «тонус» противоопухолевой защиты.
Микрофлора желудочно–кишечного тракта активно участвует в химических превращениях многих веществ эндогенного и экзогенного происхождения, в частности, лекарств. В процессе кишечно–печеночной циркуляции вещества, поступающие из просвета кишечника в печень, подвергаются конъюгации с глюкуронатом, сульфатом и другими молекулярными остатками, и многие из них затем вновь выделяются с желчью. В просвете кишечника под действием ферментов кишечной микрофлоры они подвергаются деконъюгации и другим изменениям, после чего вновь всасываются и возвращаются в печень по воротной вене.
Механизмы поддержания нормального «микробного равновесия» в просвете желудочно–кишечного тракта и сдерживания микробного роста включают защитные факторы слизистой оболочки (бактерицидные свойства соляной кислоты желудка, выработка слизи и антител, главным образом, принадлежащих к классам иммуноглобулинов А и М), а также нормальную перистальтическую активность кишечника, в процессе которой часть бактерий регулярно удаляется во внешнюю среду. Целостность щеточной каёмки энтероцитов также выступает как важное звено защиты, поскольку выполняет роль «бактериального фильтра», препятствующего контакту бактерий с клетками слизистой оболочки.
Количественный и качественный состав кишечной микрофлоры может изменяться под воздействием различных факторов эндогенного или экзогенного происхождения. Однако это изменение следует рассматривать как вторичное по отношению к первопричинному фактору.
Избыточный бактериальный рост в кишечнике (в англоязычной литературе – bacterial overgrowth) – обусловлен нарушением качественного и количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением условно–патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку. Нельзя забывать, что избыточный бактериальный рост в кишечнике и связанные с ним клинические проявления представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а синдром.
Устаревший термин «дисбактериоз» использовать не совсем корректно, поскольку это название не в полной мере отражает сущность развивающихся нарушений.
С точки зрения микробиологии, избыточный бактериальный рост проявляется значительным уменьшением количества анаэробных представителей (особенно бифидобактерий), увеличением общего количества функционально неполноценных кишечных палочек («лактозо»–, «маннит»–, «индолоотрицательных»), содержанием гемолитических форм E.coli, созданием условий для размножения кандид.
Фоном для развития синдрома избыточного бактериального роста служат различные состояния, сопровождающиеся нарушением переваривания пищи, пассажа внутрипросветного содержимого; изменением иммунологической реактивности организма, ятрогенные воздействия на микрофлору кишечника.
При различных состояниях, сопровождающихся нарушением переваривания и всасывания пищи (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая энтеропатия, энтериты), невсосавшиеся питательные вещества служат питательной средой для избыточного размножения бактерий.
Нарушение пассажа внутрипросветного содержимого наблюдается при формировании межкишечных свищей, оперативных вмешательствах с формированием «слепых петель» кишечника, развитии дивертикулов, нарушении двигательной активности кишечника (запоры или поносы), кишечной непроходимости (обструктивной или паралитической). В этих условиях также создаются благоприятные условия для нарушения «бактериального равновесия».
При анацидных состояниях и иммунодефицитах утрачивается регулирующее влияние со стороны организма на поддержание состава кишечной микрофлоры.
Применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, сопровождаются вмешательством во взаимоотношения микрофлоры и макроорганизма.
Пожалуй, в качестве единственной самостоятельной нозологической формы избыточного бактериального роста в кишечнике выступает псевдомембранозный колит, который обусловлен избыточным размножением Clostridium difficile – облигатно–анаэробной грамположительной спорообразующей бактерии, обладающей природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Популяция C.difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника составляет примерно 0,01–0,001%; она существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность C.difficile (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).
Синдром избыточного бактериального роста характеризуется различными клиническими проявлениями, «наслаивающимися» на проявления основного заболевания.
Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке является дополнительным фактором, поддерживающим воспаление слизистой оболочки, снижающим продукцию ферментов (в наибольшей степени – лактазы) и усугубляющим нарушение переваривания и всасывания. Эти изменения обусловливают развитие таких симптомов, как коликообразные боли в околопупочной области, метеоризм, диарея, похудание.
При преимущественном вовлечении в процесс толстой кишки пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, ноющие боли в животе.
Выраженные нарушения равновесия в составе кишечной микрофлоры могут сопровождаться признаками гиповитаминоза В12, В1, В2, В3 (РР). У пациента выявляются трещины в углах рта, глоссит, хейлит, поражения кожи (дерматит, нейродермит), железо– и В12–дефицитная анемия. Поскольку микрофлора кишечника служит важным источником викасола, могут наблюдаться нарушения свертывания крови. В ряде случаев в результате нарушения обмена желчных кислот развиваются симптомы гипокальциемии (онемение губ, пальцев, остеопороз). Ряд авторов связывает нарушения обмена холестерина с нарушением «микробного баланса» желудочно–кишечного тракта.
Диагностика синдрома избыточного бактериального роста подразумевает анализ картины основного заболевания, с выявлением возможной причины нарушения микробного биоценоза кишечника. Проводится дополнительное обследование, которое может включать эндоскопическое, рентгенологическое исследование кишечника для выявления нарушений анатомического строения, оценки перистальтики желудочно–кишечного тракта; биопсию тонкой кишки – для установления диагноза энтерита, энтеропатии, диагностики ферментопатий (к сожалению, возможности проведения этого исследования в нашей стране ограничены) и др. Мало доступными на сегодняшний день, но точными методами диагностики избыточного бактериального роста являются аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду, а также неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой. Посев кала, ранее использовавшийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признан неинформативным, поскольку даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о микробном составе дистального отдела толстой кишки.
Перед тем как непосредственно приступить к лечению синдрома избыточного бактериального роста, необходимо определить причину развития нарушений микробного биоценоза и, по возможности, устранить влияние данного фактора. Например, назначить пациенту противовоспалительную, заместительную ферментную терапию, использовать возможности по нормализации перистальтической активности кишечника.
Изменение характера питания позволяет воздействовать на микрофлору физиологическим путем. Однако диетические предписания необходимо давать с учетом основного заболевания. В любом случае, при избыточном бактериальном росте в кишечнике показано ограничение потребления легкоусвояемых углеводов и исключение потребления молока (особенно пресного). При отсутствии противопоказаний целесообразно потребление овощей, фруктов и ягод, обладающих бактерицидным действием (редька, редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, абрикосы, яблоки, черноплодная рябина, сок граната, гвоздика, корица, лавровый лист).
Устаревший подход «санировать – и вновь заселить кишечник» не соответствует современным представлениям о патогенезе избыточного бактериального роста.
Однако при тяжелых формах избыточного бактериального роста в кишечнике показана антибактериальная терапия (назначение метронидазола по 400 мг 3 раза в день в течение недели; при неэффективности метронидазола к лечению целесообразно добавить тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель). Антибиотики резерва – ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день) и ванкомицин (по 125 мг 4 раза в день). Лечение псевдомембранозного колита проводится по определенным схемам и не рассматривается в данной статье вследствие обособленности этого заболевания.
В ряде случаев для подавления условно-патогенных микроорганизмов используются бактериофаги (стафилококковый и коли–протейный) по 50 мл 2 раза в день за час до еды в течение 3–4 дней, проводится 2–3 курса с 3–дневным перерывом.
Не менее важным и, зачастую, основным направлением лечения является воссоздание условий, благоприятных для восстановления нормальной микрофлоры. Лекарственные препараты, обладающие подобными свойствами, носят название пробиотиков.
Некоторое время назад в качестве пробиотиков особенно широко использовались биологические препараты для перорального приема, содержащие в своем составе бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки с полезными сойствами. Необходимо учитывать, что микробы, вводимые в составе лекарственных препаратов, сами по себе надолго не приживаются в кишечнике и элиминируются спустя 2–3 недели. Основой лечебного действия подобных препаратов является их способность временно поддерживать ферментативную активность и защитные свойства (колициногенность) собственной микрофлоры кишечника. Ниже охарактеризованы некоторые из наиболее известных препаратов.
«Колибактерин» содержит взвесь живых бактерий штамма E.coli M–17, обладающего антагонизмом по отношению к условно–патогенной и патогенной микрофлоре. Назначают по 6–10 доз в 1–2 приема за 40 мин до еды в течение 3–4 недель.
«Бифидумбактерин» содержит штамм бифидобактерий, устойчивых к антибиотикам. Назначают по 5–10 доз в сутки в 1–2 приема в течение 2–3 недель. «Бифидумбактерин» наиболее благоприятно действует при наличии у пациента запоров.
«Бификол» – сочетание совместно выращенных культур E.coli M–17 и бифидумбактерий. В сутки назначают 6–10 доз.
«Лактобактерин» приготовлен из молочнокислых бактерий. Микробы, входящие в состав этого препарата характеризуются высокой устойчивостью к антибиотикам. Лактобактерии эффетивно угнетают рост протея, гемолитических штаммов стафилококка и поддерживают рост популяции E.coli. Применяют по 3–6 доз в сутки. Лечебной и профилактической активностью обладают также молочные продукты, содержащие культуру молочнокислых бактерий, аналогичную входящей в состав «Лактобактерина» – ацидофильный дрожжевой творог и ацидофильное молоко, а также биомасса ацидофильных лактобактерий, носящая название «Наринэ».
В настоящее время широко применяется препарат «Энтерол», содержащий в составе лиофилизированные лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii, обладающие природной устойчивостью к антибиотикам. S. boulardii не колонизируют пищеварительный тракт и элиминируются с калом в течение нескольких дней после завершения курса терапии. Они вырабатывают белки, препятствующие связыванию патогенных микроорганизмов и их токсинов со слизистой оболочкой кишечника; стимулируют защитные свойства слизистой оболочки.
Благоприятные условия для размножения бифидобактерий создает дисахарид лактулоза, обладающий также слабительными и аммонийсвязывающими свойствами. Он служит питательной средой для размножения молочнокислых бактерий и источником выработки ими молочной кислоты, снижающей рН кишечного содержимого. К существенным недостаткам лактулозы относятся нередко развивающиеся вздутие живота и диарея с потерей электролитов (поэтому назначение лактулозы предпочтительно пациентам, страдающим запором). Лактулоза противопоказана при галактоземии. Доза сиропа лактулозы для взрослых варьирует от 15 до 45 мл в сутки (в 2–3 приема).
Существует и другой, совершенно оригинальный, подход к нормализации среды в просвете кишечника, что способствует восстановлению нормальной популяции его «обитателей». Данное направление фармакологической коррекции избыточного бактериального роста представлено препаратом «Хилак–форте».
Препарат «Хилак–форте» представляет собой стерильный концентрат биологически активных веществ, вырабатываемых нормальной микрофлорой кишечника (как грамположительной, так и грамотрицательной). Среди них – молочная кислота и короткоцепочечные летучие жирные кислоты (обладающие антибактериальными свойствами в отношении условно–патогенной и патогенной флоры), молочно–солевой буфер, лактоза, аминокислоты. Всего в одной капле концентрата содержатся продукты биосинтеза 100 миллиардов кишечных бактерий.
«Хилак–форте» позволяет создать благоприятные условия для размножения молочно–кислых бактерий (за счет снижения рН, восстановления водно–электролитного баланса в просвете кишечника и подавления конкурентной флоры). Интересно, что действие препарата не ограничивается влиянием на бактериальный состав, отмечено, что «Хилак–форте» также стимулирует регенерацию эпителия слизистой оболочки кишечника.
«Хилак–форте» показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением «микробного баланса»: нарушениях мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энетроколитов и т.д. Назначение «Хилак–форте» целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений в составе кишечной микрофлоры.
«Хилак–форте» характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению препарата и побочных действий не выявлено. его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста.
«Хилак–форте» принимают внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (не щелочной реакции!).
Начальная доза для взрослых составляет по 40–60 капель 3 раза в день; для детей – по 20–40 капель 3 раза в день; для детей грудного возраста – по 15–30 капель 3 раза в день. По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину.
«Хилак–форте» нельзя принимать в одно время суток с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты – снижают биодоступность кислот, входящих в состав препарата.
Диагностируя у пациента синдром избыточного бактериального роста, необходимо понимать главное в коррекции этого состояния – не агрессивно вмешиваться в микробный биценоз, а «протянуть руку помощи» микробам, обеспечивающим наше здоровье и благополучие.
1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Пер. с англ. – М.: Практика, 1995г.
2. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина, 1994 г.
3. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М., гл. ред. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2001г.
4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: Издательский дом «М–Вести», 2001 г.
5. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., ред. Практическая гериатрия: Руководство для врачей. – Самара: Самарский Дом печати, 1995г.