Что значит стабилизировать больного
Сатурация при коронавирусе
Сатурация (англ. saturation — «насыщенность») крови кислородом показывает, сколько этого жизненно важного для органов газа на данный момент содержится и циркулирует в крови. Показатель выражается в процентах. Низкая сатурация, в том числе при коронавирусе, указывает на гипоксемию, которая требует срочных действий. Необходимо поднять уровень кислорода в легких и крови, чтобы предотвратить осложнения, а иногда и сохранить пациенту жизнь.
Сатурация крови кислородом измеряется специальным прибором — пульсоксиметром. С помощью этого экспресс-анализа врачи скорой помощи могут получить объективную информацию о состоянии дыхательной и кровеносной системы больного, а также оперативно принять решение о госпитализации и кислородной поддержке. Быстро сделать КТ легких не всегда представляется возможным. Если при COVID-19 у пациента явно снижена сатурация, это с наибольшей вероятностью говорит о вирусном поражении легких — пневмонии.
Измерение сатурации крови кислородом прибором пульсоксиметром позволяет бригадам скорой помощи определить тяжело больных пациентов с вероятно обширным поражением легких, вызванных COVID-19, а также оперативно принять решение о госпитализации и необходимой дополнительной кислородной поддержке.
Если у больного коронавирусом есть такой прибор дома, то он может проводить мониторинг самостоятельно, однако важно понимать, что пульсоксиметрия (измерение сатурации) не заменит визуальной оценки состояния легких (КТ легких), а неправильная интерпретация этого показателя может только напугать пациента, ввести в заблуждение бригаду скорой помощи или стоить больному жизни.
Пациенту с новой коронавирусной инфекцией и медикам нельзя ориентироваться исключительно на показатель сатурации — результат измерения сильно зависит от ряда сторонних факторов: чувствительности прибора, освещения, цвета кожи больного. Между тем, если опираться на этот показатель как на основной (без спирометрии и КТ) велика вероятность неадекватной оценки здоровья человека — при тяжелой пневмонии сатурация может некоторое время держаться в норме, а потом резко упасть. В ночное же время сатурация снижается даже у здорового человека.
В этом материале мы разберем основные вопросы, связанные с сатурацией при коронавирусе.
Что такое сатурация?
Под сатурацией понимается показатель насыщенности крови кислородом, который поступает из легочных альвеол. Вместе с кровью кислород транспортируется к органам и тканям. Снижение сатурации при COVID-19 говорит о гипоксемии, вероятной причиной которой является вирусно-инфекционное поражение легких. Гипотеза может быть подтверждена или опровергнута на компьютерной томографии — в ходе визуальной оценки легких.
Какая норма сатурации у здорового человека?
Нормой для здорового человека считается SpO2 = 95-99 (или 100)%. Норма сатурации крови кислородом зависит от индивидуальных особенностей организма человека, например, от наличия или отсутствия анемии, апноэ, хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, вредных привычек, возраста. Ночью у каждого человека сатурация снижается, причем различия бывают существенными. Например у людей с хроническими заболеваниями дыхательной системе (ХОБЛ, апноэ), адаптировавшихся к постоянной нехватке кислорода, показатель может упасть до 90% (в глубокой фазе сна).*
По наблюдениям медиков, работающих в больницах с тяжелобольными пациентами, которые находятся «на кислороде», наиболее опасное время — с 3 до 7 часов ночи. В это время регистрируется наибольшее количество летальных исходов из-за снижения сатурации, точнее из-за кислородной гипоксемии.
R.E. Gries, L.J. Brooks, Normal oxyhemoglobin saturation during sleep. How low does it go? K. Szabó, F. Ihász, The effect of reduced oxygen saturation during sleep on depression, 2020
Почему при коронавирусе снижается сатурация?
Не у всех пациентов при COVID-19 снижается сатурация, а только при развитии осложнения — вирусной пневмонии. Снижение сатурации говорит о вероятной дыхательной недостаточности. Если коронавирусная инфекция проникла к легочной ткани, а иммунитет человека не может справиться с ней, в легких начинается деструктивный процесс — альвеолярные перегородки (и интерстиций) повреждаются и воспаляются, а сами альвеолы заполняются жидким экссудатом — в норме они заполнены воздухом и являются начальным пунктом транспортировки кислорода к органа, в том числе к сердцу и головному мозгу. Поскольку при коронавирусе повреждение бронхиального дерева не наблюдается, снижение сатурации у пациента может говорить о сокращении функциональных участков легочной ткани.
Если при коронавирусе сатурация ниже 95%, больного могут госпитализировать.
Зачем измеряют сатурацию при коронавирусе?
Сатурацию при коронавирусе измеряют, чтобы быстро выявить опасную для жизни гипоксемию. Таким образом определяют тяжесть заболевания и принимают решение о дальнейших действиях: госпитализация, кислородная поддержка, компьютерная томография.
В зарубежной литературе есть термин «тихая гипоксемия» (Silent Hypoxemia), который появился только недавно, в условиях пандемии COVID-19, когда стало ясно, что довольно большой процент пациентов поступает в больницу с острой нехваткой кислорода, непропорциональной симптомам. Выходит так, что больные могут дышать, не задыхаются, сильный кашель и температура отсутствуют, при этом легкие сильно поражены, сатурация критически низкая, и необходим дополнительный кислород.
Может ли пациент с симптомами коронавируса как-то заподозрить у себя нехватку кислорода в связи с пневмонией? Да.
Симптомы снижения сатурации
Что делать, если упала сатурация?
Не паникуйте из-за снижения сатурации — нормальные жизненные показатели можно быстро восстановить, и даже значение 70% в течение нескольких дней совместимо с жизнью, причем шансы могут быть даже выше, если у пациента, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и к низкому уровню кислорода его организм уже адаптировался. Сатурация может падать несколько дней.
Тем не менее, если при коронавирусе сатурация упала до 95%, 93, 90…%, а все измерения произведены верно (важно проверить, чтобы у пульсоксиметра был адекватный уровень заряда батареи, а сам прибор был зарегистрирован как медицинское изделие, а не приобретен у сомнительного производителя) — необходимо вызвать скорую помощь.
Почему данные пульсоксиметрии могут вводить в заблуждение?
Важно понимать, что на результат пульсоксиметрии могут влиять: чувствительность прибора (в т.ч. заряд батареи), освещение, цвет кожи пациента (чем темнее, тем выше будет показатель, что не отражает реального положения дел).
Понятие «норма сатурации» очень условно. Бывает, что пациенты с признаками коронавирусной инфекции и мобильным неинвазивным аппаратом для измерения сатурации начинают паниковать и звонить в скорую, если кислород в крови опускается, например, до 93%. Для этого обратимся к данным таблицы условной нормы:
Когда нужна госпитализация и кислородная поддержка?
Снижение сатурации опасно прежде всего для этих групп пациентов.
Если у госпитализированного пациента сатурация низкая и не поднимается даже с кислородом, то согласно действующим рекомендациям врачей-реаниматологов, больному проводится интубация трахеи.
Можно ли самостоятельно быстро поднять сатурацию?
До приезда скорой помощи и оксигенотерапии больной может принять следующие меры:
1. Сделайте дыхательные упражнения
Сядьте прямо, опустите плечи, выпрямитесь и постарайтесь расслабиться.
Откройте окна и проветрите помещение.
Лежите до 30 минут на животе.
Важно! Пожилым пациентам ввиду индивидуальных анатомических особенностей лежать на животе нельзя — возможно сдавливание дыхательного органа.
Нет данных, что какие-либо медикаменты способны эффективно повысить у больного коронавирусом сатурацию. Однако при отсутствии индивидуальной непереносимости и наличии в домашней аптечке аспирина, допустимо использование этого препарата.
Прием антикоагулянта аспирина ассоциируется со снижением потребности в механической вентиляции легких и в переводе в отделение интенсивной терапии, а также со снижением смертности пациентов, госпитализированных с COVID-19.
В целом, врачи, работавшие с тяжелобольными пациентами, неоднократно отмечали, что оксигенотерапия, а точнее постоянное пребывание пациента «на кислороде» менее эффективно, чем дыхательные упражнения. Больной должен самостоятельно, под контролем медицинского персонала дышать, «разминая» и стимулируя легкие.
Важно!Выполнение популярного упражнения с «надуванием» воздушных шариков не допустимо при поражении легких КТ-2, КТ-3, КТ-4 и особенно у пожилых пациентов, поскольку поврежденный и перерастянутый легочный матрикс может просто не выдержать нагрузки.
Как поднять сатурацию после вирусной пневмонии?
Если и после перенесенного коронавируса сатурация немного снижена, то это нормально — легочной ткани требуется время на восстановление прежней жизненной емкости дыхательного органа. Крайне полезны дыхательная гимнастика (см. комплекс дыхательных упражнений Стрельниковой) и прогулки на свежем воздухе с умеренными физическими нагрузками.
Для предотвращения агрессивного спаечного процесса в легких пациентам с выраженными на КТ фиброзными изменениями; обычно при КТ-4, КТ-3, реже при КТ-2 и очень редко при КТ-1 назначается антиоксидантная терапия пневмофиброза, которая включает диету, обогащенную антиоксидантами, ацетилцистеин, витамины группы Е (если нет аллергии).
Для уточнения диагноза и причин сниженной сатурации, после коронавируса важен КТ-контроль.
Когда еще у человека снижена сатурация?
Как измеряют сатурацию?
Сатурацию измеряют пульсоксиметром. Мобильными приборами оснащены бригады скорой помощи. Приобрести его можно и для домашнего мониторинга. Прибор напоминает прищепку, которая крепится на палец.
В течение минуты датчик со светодиодами считывает данные, а именно цвет крови (гемоглобина), который меняется в зависимости от сатурации, а также специфический пульсирующий световой сигнал, меняющийся в зависимости от изменений артериального давления.
На дисплее пульсоксиметра отображаются две цифры — верхняя показывает процент кислорода в крови, нижняя — пульс.
Сатурацию измеряют в положении сидя или лежа, рука пациента должна лежать на поверхности, а не висеть в воздухе.
В больницах также используются инвазивные приборы, с помощью которых лаборанты определяют газовый состав крови. Для этого осуществляется ее забор из артерии или вены.
Ошибается ли пульсоксиметр?
Да, результат будет ложным или искаженным, если:
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Адаптация больного к ИВЛ
Искусственная вентиляция легких обеспечивает циркуляцию воздуха и улучшает газообмен в альвеолах легких, а некоторых случаях используется для введения специальных смесей газов. Однако, в то время как простые способы при помощи мешка и других средств не вызывают сложностей, аппаратный метод вентиляции нередко осложняется нарушением адаптации.
Плохая адаптация не позволяет использовать систему вентиляции легких полноценно, больной теряет силы, происходит ухудшение газообмена, а в некоторых случаях это приводит к баротравме легких. Проблемы, связанные с вентиляцией легких характерны для интенсивной терапии и практически не возникают в анестезиологической практике из-за применения миорелаксантов (расслабляющие препараты, снижающие двигательную активность). Зачастую причиной нарушений является несовпадение дыхания больного с ритмом аппарата ИВЛ.
Виды нарушения адаптации
Если адаптация проходит хорошо, спонтанные дыхательные движения во время ИВЛ у больного отсутствуют, а при отключении аппарата происходит остановка дыхания. В остальных случаях проблемы с подключением искусственного дыхания разделяются на типы согласно реакции и поведения пациента:
Причины затруднения адаптации
Довольно часто, как только действие миорелаксантов (применяются для интубации трахеи) заканчивается, и самостоятельное дыхание возвращается к пациенту, он начинает бороться с респиратором. Проблемы могут возникнуть по нескольким причинам:
Замечено, что пациенты, у которых присутствует нервно-мышечная дыхательная недостаточность, депрессия дыхательного центра или они сильно утомлены продолжительной одышкой, легче приспосабливаются к ИВЛ.
Методы адаптации
Перед тем как приступить к синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, важно выяснить причину возникновения спонтанных вдохов. В некоторых случаях это может говорить о наличии осложнений или непроходимости дыхательных путей. Тогда какой-либо из методов адаптации больного не принесет желаемого результата. Для начала необходимо стабилизировать его состояние (при начинающейся пневмонии, пневмотораксе и т. д.), провести санацию органов дыхания, и лишь затем приступать к повторному подключению к системе. Если нарушения адаптации не исчезают, использует одну из следующих методик:
Угнетение самостоятельного дыхания пациента при помощи лекарственных препаратов. Данный метод применяется при полном несовпадении самостоятельного дыхания с искусственной вентиляцией легких:
Подбор параметров ИВЛ к дыханию больного. Наиболее частой причиной затруднения адаптации является недостаточный минутный объем дыхания (МОД). Изменение параметров помогает приспособить пациента к аппарату. Для этого сначала увеличивается частота и объем дыхания. Если самостоятельное дыхание больного прекращается, показатели постепенно снижают до тех пор, пока попытки самостоятельных вдохов и выдохов вновь не появятся. Таким образом, выяснив критическую величину МОД, параметры ИВЛ устанавливаются на 1,5 л/мин выше.
Адаптация при помощи вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). Использование триггерных систем с функцией отклика на воздушный поток позволяет адаптировать больного к аппарату в кратчайшие сроки. В таком случае сама система адаптируется к дыханию пациента, откликаясь на каждую попытку вдоха или выдоха. Данный способ вентиляции легких в некоторых случаях может полностью заменить ИВЛ (когда ритм и частота дыхания больного не нарушены).
Для того чтобы помочь больному приспособиться к аппарату искусственной вентиляции важно точно определить причину возникновения спонтанных вдохов и выдохов. Кроме того, важно оценить общее состояние здоровья пациента и только после этого выбирать оптимальный метод адаптации.
Поддерживающая терапия и ее значение в современной онкологии
Об эффективности лечения злокачественных новообразований и улучшении качества жизни онкологических больных трудно говорить в ситуации, когда противоопухолевая терапия проводится препаратами, вызывающими тяжелые побочные эффекты. Поэтому тема поддерживающей терапии онкологических больных выходит на первый план.
История вопроса
Термин «поддерживающая терапия» был предложен Международной ассоциацией по поддерживающей терапии в онкологии в 2008 г. А уже в 2009 г. в России состоялся первый семинар по этой теме. В этом году можно отметить десятилетие внедрения этого направления в нашей стране.
Чуть больше десяти лет назад на нашем рынке появились биосимиляры – препараты, позволяющие корректировать побочные эффекты химиотерапии. В частности филграстим, который применяется против одного из самых тяжелых побочных эффектов – фебрильной нейтропении.
Когда в 80–90-х гг. прошлого века химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения, многие пациенты вообще отказывались от ее проведения самыми современными на тот момент препаратами, так как не могли перенести невыносимые тошноту и рвоту. Кратность тошноты и рвоты могла доходить до 30–40 раз в день. Пациент, который испытывал такие ощущения, на второй-третий раз отказывался от курса химиотерапии. Поэтому у медиков и зародилась идея создавать не только препараты для терапии онкологических заболеваний, но и лекарства и методики для облегчения осложнений, рассказывает один из основоположников направления поддерживающей терапии профессор А.В. Снеговой.
Осложнения повышают риск смертности. И если вероятность летального исхода от тошноты у пациента минимальная, то от инфекционных осложнений – большая. Поэтому одним из факторов необходимости применять поддерживающую терапию является возможность профилактики фебрильной нейтропении с помощью специализированных препаратов, которые восстанавливают функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и таким образом защищают пациента от инфекционных осложнений.
В конце 80-х и начале 90-х гг. впервые было показано, что те пациенты с диагнозом «рак поджелудочной железы», которые получали вместе с химиотерапией еще и поддерживающую терапию, продемонстрировали значительно лучшие показатели общей выживаемости.
Концепция качества жизни
Концепция качества жизни во время заболевания – того, что пациент не должен испытывать страданий во время лечения, – пришла в Россию в 90-е гг. Ее активно развивали наши врачи в Санкт-Петербурге под руководством профессора А.А. Новика. Они дали определение понятию «качество жизни», разработали методологию исследования этого понятия, основные направления применения этого определения в медицине. Теперь онкологических пациентов распределяют по группам в зависимости от их диагноза и состояния и определяют степень необходимой им помощи, рассказывает д.м.н. Л.М. Когония.
Начиная с 90-х гг. врачи ставят качество жизни пациентов по важности на второе место после показателей общей выживаемости при любой лекарственной терапии, и противоопухолевой в том числе. Такого принципа придерживается ВОЗ. А сегодня можно не только бороться с осложнениями противоопухолевого лечения, но и предотвращать их развитие. Использование препаратов поддерживающей терапии позволяет значительно ускорить восстановление иммунной защиты после проведения химиотерапии. И растущая доступность этих препаратов позволяет обеспечить ими все большее число нуждающихся.
Фебрильная нейтропения, которая развивается после химиотерапии, может вызвать у пациента септическое состояние и угрожать его жизни. Поэтому назначение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) – средств лечения иммунных осложнений и идиопатической нейтропении – крайне важно. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, которые получают противоопухолевое лечение, и прямо с момента постановки диагноза, считает профессор А.В. Снеговой. Объем и варианты поддерживающего лечения будут отличаться у разных пациентов. Но с помощью сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с возникшими осложнениями, но и профилактировать их. На заре развития противоопухолевого лечения многие пациенты погибали от инфекционных осложнений. И тогда европейские врачи, которые были первопроходцами этого направления медицины, поняли: для того чтобы улучшить результаты лечения, недостаточно создать новые мощные препараты, надо еще создать методологию, чтобы пациент смог перенести это мощное лечение.
Можно ли поставить знак равенства?
Можно ли поставить знак равенства между поддерживающей терапией и паллиативной помощью? Этот вопрос часто возникает у пациентов. И врач должен объяснить больному разницу.
Поддерживающая терапия необходима всем онкобольным, она улучшает качество жизни пациентов и увеличивает ее продолжительность. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести то противоопухолевое лечение, которое ему назначено. А для этого надо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние пациента и повысить его физическую активность.
Задача паллиативной помощи иная: улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь самое важное – борьба с хроническим болевым синдромом.
Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы. Вылечить пациента уже нельзя, так как болезнь достигла слишком больших размеров. Но если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.
В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» (редакция от 04.07.2017) есть раздел «паллиативная медицинская помощь», где дается определение этому понятию. Вычленение понятия «паллиативная медицинская помощь в клинической онкологии» позволяет начать подготовку кадров этого профиля. Онколог не в состоянии решать все вопросы, касающиеся и методов лечения, и поддерживающей терапии, и паллиативной помощи. Теперь паллиативной помощью будут заниматься отдельные специалисты.
В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь на протяжении последних 30 лет, и благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят этот закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 г., а к марту 2018 г. ее сотрудниками было подготовлено около 2000 специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях на протяжении шести лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.
Положение дел в Москве
Как поддерживающая терапия применяется сейчас в Москве, рассказала профессор Л.Г. Жукова.
За последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей или, как ее еще называют, сопроводительной терапии увеличилась в полтора раза. После консультации в крупном онкологическом учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения, схеме химиотерапии, но и рекомендации по поддерживающей терапии.
У онкологов на местах есть возможность проводить коррекцию осложнений, которые возникают у пациентов. Изменилась и сама процедура применения препаратов, что позволило избавить пациентов от ежедневных визитов в клинику для их введения.
При поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы недавно было достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.
Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь в случае возникновения серьезных осложнений при проведении лечения.
«Достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении».
Большое внимание уделяется и просветительской работе: пациентов обучают обращать внимание на ранние тревожные симптомы, свидетельствующие о развитии тяжелых осложнений. И инструктируют, как действовать в случае возникновения этих осложнений. Эта работа крайне важна, потому что в профилактике осложнений пациент является полноценным членом команды, которая борется за его жизнь и здоровье. Немотивированный и неподготовленный пациент может пропустить тревожные симптомы. А именно благодаря поддерживающей терапии удается «отвязать» многих пациентов от больничной койки и позволить им вести полноценную жизнь.
Возможности регионов
Но одно дело столица с ее возможностями, другое дело – регионы. Знают ли там, что такое поддерживающая терапия, и применяют ли ее? С этого года на лекарственное обеспечение онкологических пациентов государство выделило практически в два раза больше денег по сравнению с прошлым годом. Врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное не забывать это делать.
Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008–2009 гг. направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Если в столице онкологи знали о поддерживающей терапии, то в провинции знания врачей о том, как проводить профилактику тех или иных осложнений, были практически нулевые. Но сегодня ситуация изменилась кардинально, были предприняты большие усилия по образованию врачей. Сегодня онколог может посмотреть рекомендации, что можно сделать для пациента, чтобы провести адекватную поддерживающую терапию или профилактику либо скорректировать осложнение. Все информационные возможности у регионов есть. Современные методики уже применяют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, ЦФО, Томска, Тюмени.
Что касается соответствия международному уровню, то те технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, зарегистрированы и в России, говорит профессор А.В. Снеговой. И мы можем ими пользоваться. Сейчас мы являемся равноправными партнерами наших итальянских и французских коллег, у нас есть какие-то разработки, интересные для них, у них – интересные для нас. Флагмана выделить невозможно. Российская концепция поддерживающей терапии принята международным сообществом. Наша концепция – это не просто заимствованный опыт североамериканских и европейских онкологов. У нас свой большой опыт, мы одни из первых получили положительные результаты этого вида лечения. У нас есть очень интересные популяционные исследования, которых нет у зарубежных онкологов, но мы активно обмениваемся опытом и работаем вместе, то есть являемся равноправными партнерами.