Что значит спадение легкого
Ателектаз легкого
Патологическое состояние, характеризующееся частичным или полным снижением объёма воздуха в лёгких, развивающееся в следствии полного или частичного спасения альвеол, называется ателектазом лёгких. Ателектаз легкого классифицируют в зависимости от этиологии, локализации поражения и происхождению. Происхождение патологии может быть врождённым или приобретенным. Исходя из участков поражения заболевание может классифицироваться как ациозное, дольковое, сегментарное, тотальное. Согласно причинам и сопутствующих развитию патологии факторам, выделяют обтурационный, компрессионный, контракционный и ацинарный ателектаз.
Патология может поражать как одно лёгкое, так и оба. Обтурационный, или обструктивный ателектаз представляет собой форму заболевания, характеризующуюся нарушением проходимости бронхиального дерева механической природы. Компрессионный ателектаз, или коллапс легкого диагностируется в случае сдавливания лёгочных тканей накопившимися в плевральной полости экссудатом, воздухом или гноем. Контракционная форма патологии наблюдается как следствие давления фиброзной ткани на альвеолы в субплевральных лёгочных отделах. Ацинарный ателектаз представляет собой патологию в следствии дефицита сурфактанта и диагностируется при респираторном дистресс-синдроме.
Кроме вышеперечисленных классификаций патологии, зачастую в пульмонологии можно встретить разделение ателектаза на послеоперационный и рефлекторный. Характер развития заболевания может определяться как острый и постепенный.
Как протекает ателектаз легкого?
Сам процесс развития заболевания разделяют на три основные этапа: начальный этап сопровождается спасением альвеол и бронхиол; далее наступает этап транссудации и локальной лёгочной отёчности; заключительным этапом патологического процесса является замещение функциональной ткани соединительной, начинает активно развиваться пневмосклероз. Природа развития ателектаза может быть довольно разнообразной, но основным фактором возникновения патологии является нарушение поступления кислорода в альвеолы, являющиеся основными отделами, отвечающими за газообмен в организме. Первичные или врождённые формы заболевания характерны для недошенных детей и зачастую возникают как следствие аспирации мекония. Вторичные или приобретённые формы патологии возникают по причине аллергических реакций, рефлекторных процессов, закупорке бронхов компрессионному внешнему давлению на лёгкое. Закупорка бронхиальных путей, в свою очередь, может стать следствием попадания в бронхи инородного тела, чрезмерному количеству секреторных выделений, эндобронхиального роста опухоли. Распространёнными причинами образования компрессионной формы патологии являются увеличенные лимфоузлы, плевральные опухоли, аневризма аорты и новообразования на средостении, гемоторакс и экссудативный плеврит. Выраженность симптоматики развития ателектаза легкого напрямую зависит от участка нефункционирующей лёгочной ткани. Ярко выраженной симптоматикой сопровождается острая форма развития тотального типа ателектаза, то есть когда патология поражает лёгкое полностью. Это сопровождается внезапной болью, соответствующей пораженному лёгкому части грудной клетки, непродуктивным кашлем, цианозом, снижением артериального давления, тахикардией. В случае нарастания дыхательной недостаточности увеличивается вероятность летального исхода.
Диагностика ателектаза легкого в Премиум клиник
Эффективность лечения любого заболевания зависит от своевременного его выявления и проведения точной диагностики. Наиболее информативным методом диагностики ателектаза легкого является рентгенологическое исследование. Результаты данного исследования позволяют врачу-пульмонологу точно определить объём поражённого участка лёгкого. В отдельных случаях рентгенологическое исследование может дополняться компьютерной томографией. Важную роль в определении метода терапии играет уровень снижения кислородного давления, который определяется при помощи исследования крови на газовый состав.
В качестве дополнительных к вышеуказанным методам исследования может проводиться ангиопульмонография, бронхография и рентгеноконтрастное исследование. Данные методы диагностики несут своей целью дифференцировать ателектаз от ряда схожих по симптоматике патологий, например, гипоплазии лёгкого. Консервативная терапия заболевания всегда включает использование противовоспалительных препаратов. Выбор препарата и его дозировку определяет лечащий врач. В случаях неэффективности медикаментозной терапии прибегают к хирургическим методам лечения, среди которых наиболее применяемым является резекция доли легкого, а в исключительных случаях и целиком всего органа.
Ателектаз легкого
Ателектаз легкого — симптомы, причины и лечение
Ателектаз легкого — спадение какого-либо участка легочной ткани, возникающее вследствие сдавления легкого извне либо закупорки просвета бронха. В этот участок перестает поступать воздух и не происходит газообмен. По распространенности выделяют очаговый (спадается небольшой участок), субтотальный — задействована большая часть легкого и тотальный (спадается все легкое). Также выделяют ателектаз врожденный и приобретенный.
Врожденный ателектаз чаще всего выявляется у детей слабых и недоношенных из-за незрелости легочной и бронхиальной ткани, закупорки слизью или околоплодными водами. Если задействован небольшой участок легкого, то через определенное время он самостоятельно расправляется, при обширном спадении прогноз плохой.
Что это такое?
Ателектаз легкого — это патологическое состояние, при котором целое легкое или его часть спадается (происходит сближение и сжатие стенок легкого, при этом воздух из данного участка выходит) и выключается из газообмена. В основе заболевания лежит нарушение проходимости бронха вследствие закупорки его просвета (например, пробкой мокроты, инородным телом) или сдавления легкого.
Причины возникновения
Причины ателектаза делят на несколько групп:
В группу риска входят люди, обладающие повышенной массой тела, страдающие от муковисцидоза и бронхиальной астмы, не соблюдающие здоровый образ жизни.
Классификация
Характеристика возможных форм:
Также бывает врожденный (встречается у недоношенных, слабых младенцев или имеющих родовую травму) и приобретенный (как результат сопутствующих патологий, заболеваний или травм).
Ателектаз у новорожденных
Форма заболевания, при которой сегменты легкого или все легкое с самого рождения ребенка не участвует в процессе дыхания. Ателектаз у новорожденных встречается, как правило, у слабых, нежизнеспособных детей, мертворожденных, а также у детей, умерших сразу после рождения из-за попадания мекония или плодовых вод в дыхательные пути. Обширный ателектаз у новорожденных почти во всех случаях, к сожалению, приводит к летальному исходу. У очагового ателектаза легкого прогноз более благоприятный. При данной форме заболевания ателектазы со временем могут расправиться или преобразоваться в рубцы небольших размеров.
При спадении легочных пузырьков (альвеол) в результате воздействия на них определенных факторов может развиться приобретенный ателектаз у новорожденного.
В некоторых случаях ателектаз у новорожденных протекает достаточно продолжительное время без проявления каких-либо симптомов. При массивном ателектазе у новорожденных могут возникать нарушения функции внешнего дыхания, проявляющиеся в виде синюшности носогубного треугольника и одышки. При ателектазе у новорожденных может развиться легочное нагноение или пневмония.
Симптомы ателектаза легкого
Симптоматика ателектаза, в основном, определяется характером основного процесса, приведшего к возникновению заболевания. Так при обтурационном ателектазе в большинстве случаев врач без труда может обнаружить признаки обструкции легких, а при компрессионном ателектазе у большинства больных имеются симптомы опухоли легких или средостения.
При проведении рентгенологического исследования на рентгенограммах определяется тень, имеющая четкие вогнутые границы. При проведении рентгеноскопии у пациентов с ателектазом легкого можно выявить симптом Якобсона-Гельцнехта (толчкообразные смещения тени средостения, направленные в сторону поражения).
Диагностика
Проводится диагностика при помощи рентгенологического исследования в разных проекциях. На снимки видно затемнение травмированного участка легкого, диафрагма занимает повышенное положение по отношению к пораженной стороне. Часто снимки не дают поставить точный диагноз, и тогда диагностика проходит при помощи другого метода — компьютерная томография легких.
Для выяснения состояния легочной паренхимы нужны данные АПГ. На сколько снижено давление кислорода показывает газовый состав крови. Диагностики может включать в себя и рентгеноконтрастное исследование, бронхографию, ангиопульмонографию.
В ходе исследований исключают другие возможные диагнозы — гипоплазию легкого, диафрагмальную грыжу, цирроз, гемоторакс и другие.
Лечение ателектаза легкого
Выявление ателектаза легкого требует от врача (неонатолога, пульмонолога, торакального хирурга, травматолога) деятельной, активной тактики. Новорожденным с первичным ателектазом легкого в первые минуты жизни производится отсасывание содержимого дыхательных путей резиновым катетером, при необходимости — интубация трахеи и расправление легкого.
При обтурационном ателектазе, вызванном инородным телом бронха, для его извлечения необходимо проведение лечебно-диагностической бронхоскопии. Эндоскопическая санация бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) необходима в том случае, если спадение легкого вызвано скоплением трудно откашливаемого секрета. С целью устранения послеоперационных ателектазов легкого показано проведение трахеальной аспирации, перкуторного массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, постурального дренажа, ингаляций с бронхолитическими и ферментными препаратами. При ателектазах легких любой этиологии необходимо назначение превентивной противовоспалительной терапии.
При коллапсе легкого, обусловленном наличием в плевральной полости воздуха, экссудата, крови и другого патологического содержимого, показано срочное проведение торакоцентеза или дренирования плевральной полости. В случае длительного существования ателектаза, невозможности расправления легкого консервативными методами, формирования бронхоэктазов ставится вопрос о резекции пораженного участка легкого.
Прогноз при ателектазе легких
Внезапный одномоментный тотальный (субтотальный) ателектаз одного или двух легких, развившийся в результате травмы (попадание воздуха в грудную клетку) или во время сложных хирургических вмешательств практически во всех случаях заканчивается смертью сразу или в раннем послеоперационном периоде.
Существенно изменять прогноз восстановления функций сжатого легкого может присоединившаяся пневмония, которая после себя в этих случаях оставляет рубцовую, замещающую спавшиеся альвеолы, ткань.
Ателектаз легких у новорожденных
Ателектаз легких у новорожденных – это нерасправление легочных альвеол или их спадение после периода функционирования в течение первых двух суток жизни, связанное с особенностями строения дыхательных путей у новорожденных, а также с несовершенством центральной регуляции дыхания. Проявляется одышкой различной степени, цианозом, в тяжелых случаях – сердечной недостаточностью и признаками шока. Диагностируется клинически, подтверждается при помощи рентгенографии легких и бронхоскопии. Лечение ателектаза легких у новорожденных включает респираторную поддержку, стимуляцию синтеза сурфактанта, бронходилататоры, устранение причины патологии.
МКБ-10
Общие сведения
Ателектаз в дословном переводе означает «неполное расправление», что в целом отражает анатомическую основу состояния. Ателектаз легких у новорожденных входит в понятие «синдром дыхательных расстройств». Общая частота последнего составляет около 1% среди всех новорожденных, а у недоношенных детей с массой тела менее 2 500 г встречается в 14% случаев. Актуальность проблемы для современной педиатрии связана с большим количеством причин спадения легочной ткани в первый месяц жизни ребенка. Практически единственным способом терапии остается ИВЛ, которая часто проводится в течение длительного времени. Если ателектаз легких у новорожденных не купируется в течение нескольких дней, с большой долей вероятности присоединяется пневмония, что значительно ухудшает прогноз для жизни ребенка.
Причины
После рождения малыша воздух впервые попадает в легкие и расправляет их. Движения диафрагмы создают отрицательное давление в грудной полости, а легочно-альвеолярный секрет (сурфактант) препятствует спадению ткани альвеол за счет поверхностного натяжения. К моменту рождения количество выделяемого сурфактанта невелико, особенно у недоношенных детей. Вне зависимости от срока гестации центральные механизмы регуляции дыхания также продолжают закрепляться. Таким образом, причиной развития ателектаза легких у новорожденных является возрастная незрелость легких и нервной регуляции акта дыхания.
Нерасправлению легких могут способствовать многие патологические состояния.
Классификация
Выделяют рассеянный и обширный ателектаз. В первом случае участки безвоздушной легочной ткани мелких размеров располагаются по всей поверхности легких. Обширный ателектаз бывает сегментарным и полисегментарным, затрагивая, соответственно, один или несколько сегментов легкого. Редко встречается тотальный ателектаз легких у новорожденных, когда выключенным из акта дыхания оказывает одно или оба легких (в последнем случае быстро наступает летальный исход). Сегментарная форма чаще встречается у детей, рожденных в срок. Для недоношенных малышей больше характерно диссеминированное расположение участков ателектаза.
Симптомы
Если причиной образования безвоздушных участков является обструкция дыхательных путей, симптомы отмечаются с момента рождения. Ребенок не кричит, кожные покровы быстро приобретают цианотичный оттенок. В большинстве случаев первые признаки появляются через несколько часов после родов. Обширный ателектаз легких у новорожденных проявляется одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, в том числе грудины, положение которой напоминает воронкообразную деформацию. Возможно некоторое западение грудной клетки с пораженной стороны. Быстро присоединяется сердечная недостаточность. Рассеянный ателектаз отличается отсутствием дыхательных движений на стороне спадения легкого. Дыхание часто стонущее («дыхание трубача»).
Диагностика
Дыхательная недостаточность у недоношенного ребенка позволяет заподозрить ателектаз, поскольку это состояние часто встречается при родах раньше срока. Клинически диагностировать спадение ткани легких педиатр может по втяжению межреберных промежутков и грудины и отсутствию дыхательных движений с одной стороны. Физикальный осмотр обнаруживает равномерно ослабленное дыхание, крепитацию по всей поверхности легких и коробочный звук при наличии рассеянного ателектаза легких у новорожденных. Сегментарная форма характеризуется отсутствием дыхательных шумов в безвоздушной области.
Диагноз подтверждается рентгенологически. Рассеянный ателектаз легких у новорожденных на рентгеновском снимке представлен множественными участками затемнения небольших размеров. Характерно преимущественно паравертебральное расположение безвоздушных областей. Сегментарный ателектаз легких у новорожденных выглядит, как обширный участок затемнения. При высокой разрешающей способности аппаратуры можно заметить сморщенный участок легочной ткани возле корня легкого. Часто отмечается смещение сердца в пораженную сторону и более высокое стояние диафрагмы со стороны ателектаза. Для подтверждения диагноза, особенно при подозрении на обструкцию дыхательных путей, показана бронхоскопия.
Лечение ателектаза легких у новорожденных
Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Показан кувезный режим. Основа терапии – вентиляция легких (вспомогательная или искусственная) с положительным давлением на вдохе для механического расправления легочной ткани. Стимуляторы синтеза сурфактанта особенно показаны недоношенным детям, возможно также эндотрахеальное введение препаратов. Проводится инфузионная терапия, осуществляется коррекция метаболического ацидоза, связанного с дыхательной недостаточностью. Для расширения бронхов применяются метилксантины. По показаниям используются препараты для лечения сердечной недостаточности.
Прогноз и профилактика
Прогноз ателектаза легких у новорожденных зависит от срока гестации, размеров участка легкого, выключенного из дыхания, и состояния, послужившего причиной развития данной патологии. Рассеянные ателектазы у недоношенных детей обычно исчезают в течение первого месяца жизни. Сегментарные ателектазы при адекватной терапии расправляются в течение примерно одной недели. Наиболее тяжелое течение отмечается в случае присоединения пневмонии, хотя воспаление легких часто само по себе является причиной ателектаза легких у новорожденных. В данном случае нагрузка на легкие возрастает за счет воспалительного процесса и интоксикации. Кроме того, продлевается срок нахождения на ИВЛ, что также повышает риск развития осложнений.
Особенности формирования ателектазов
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Особенности формирования ателектазов.
Конечно, механизм закупорки бронха – от этого зависит дальнейшая его судьба. Почему. Потому что быстрая, мгновенная (в течение нескольких минут или даже секунд, или часов, может быть) полная обтурация просвета бронха приводит к формированию ателектаза в собственном прямом смысле этого слова. Воздух резорбируется из альвеол, и результатом этого становятся участки безвоздушной легочной ткани.
Особенность заключается в том, что в этом случае (когда в просвет бронха попадает инородное тело, и это тело как пробка полностью и сразу же закупоривает просвет бронха), в этом случае дистальнее места сужения обтурации в легочной ткани не успевает развиваться обтурационный пневмонит – вторичный воспалительный процесс. Как следствие этого, такой ателектаз может существовать многие месяцы, иногда даже годы – такие наблюдения описаны в литературе.
После того, как причина, вызвавшая такой мгновенный ателектаз, устраняется (скажем, из просвета бронха удаляется инородное тело), легочная ткань, как это ни парадоксально, расправляется. Восстанавливает свою воздушность и дальше функционирует так же, как и оставшаяся здоровая легочная ткань. Это, кстати сказать, один из возможных примеров экспериментального формирования ателектазов легочной ткани.
Когда возникает постепенный ателектаз, когда этот процесс растянут во времени. Особенно когда это частичная обтурация бронха, и есть сообщение между проксимальными и дистальными частями дыхательных путей. В этом случае развивается, как правило, обтурационный пневмонит.
Он имеет ряд очень важных отличительных особенностей – мы о них чуть попозже поговорим. Но самое главное, что там возникают вторичные воспалительные процессы с соответствующими клиническими проявлениями.
Второе очень важное обстоятельство: степень обтурации просвета бронхов. Конечно, полная обтурация просвета бронхов теоретически должна была бы приводить к такому же полному ателектазу. Тем не менее, мы очень часто наблюдаем, что такой прямой зависимости не существует.
Мы можем наблюдать полную обтурацию бронха и воздушную легочную ткань без каких-либо признаков ателектаза. Это не является каким-то удивительным физиологическим феноменом, учитывая, что снабжение воздухом отдельных участков легочной ткани имеет очень много колотералей.
Еще раз повторю: это не имеет какой-то прямой зависимости. Так же как, на самом деле, не существует строгой последовательности в развитии ателектаза, как это часто описывалось раньше в учебниках. Сначала это частичный ателектаз или, как его иногда называют, гиповентиляция. Затем это так называемое обтурационное вздутие, потом полный ателектаз.
Очень часто мы наблюдаем смешение различных стадий, степеней нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому нас больше интересует, в каком состоянии именно сейчас находится легочная ткань.
В чем особенность обтурационного пневмонита. Возникает при частичном нарушении бронхиальной проходимости. Характеризуется сочетанием ателектаза, хронического воспаления, пневмосклероза.
Эти три процесса поддерживают в спавшемся состоянии уменьшенную в объеме легочную ткань, не дают ей расправиться. Но, что самое главное, после восстановления бронхиальной проходимости, как правило, не наступает восстановления воздушности легочной ткани в силу развития там хронического воспалительного процесса, дистелектазов, эмфиземы, пневмосклероза. А степень воздушности может действительно меняться, но незначительно.
В этом важнейшая причина, которая нередко усложняет диагностику такого рода состояний, когда пациента с обтурационным ателектазом при наличии центрального рака подвергают антибактериальной терапии. Состояние несколько улучшается, воздушность легочной ткани несколько восстанавливается, но не полностью – а дальше этот процесс продолжает свое существование и не приводит к положительному результату.
Вот один из таких возможных вариантов обтурационного пневмонита. Инфильтративные изменения, которые локализуются, в данном случае, в верхней доле правого легкого – они формально совершенно никак не отличимы от верхнедолевой пневмонии. Но проблема в том, что сам по себе обтурационный пневмонит, несмотря на проводимое лечение, редко подвергается полному обратному развитию.
Когда мы наблюдаем этого пациента в динамике, мы видим, что изменения в легочной ткани остались, но стала очень хорошо видна причина, вызывающая такой вторичный воспалительный процесс. У этого пациента, конечно, это большое патологическое образование, которое располагается в корне правого легкого, в проекции верхнедолевого бронха. Суживает этот бронх и вызывает такой непрерывно рецидивирующий процесс в легочной ткани.
Если мы говорим об обтурационных пневмонитах, конечно, здесь принципиальное значение имеет компьютерная томография и вообще томографическое исследование. В случае уменьшения объема части легкого, как у этого пациента – а здесь совершенно очевидно уменьшение объема верхней доли правого легкого, неравномерное уплотнение части верхней доли. Но при томографическом исследовании мы видим сохраненные долевые сегментарные бронхи. Это позволяет отличить такое уменьшение объема верхней доли при воспалительном процессе (в данном случае это затяжная пневмония) от обтурационных пневмонитов, возникающих в результате сдавления или сужения крупных бронхов.
Диагностическая тактика в таких случаях. Мы видим затяжное течение пневмонии или, тем более, рецидивирующее течение пневмонии. При рентгеновском исследовании определяется выраженное уменьшение объема доли или сегмента и это не имеет тенденции к восстановлению, особенно в сочетании с расширением корня легкого.
Конечно, в этом случае бронхологическое исследование и компьютерная томография являются совершенно обязательными для оценки состояния долевых и сегментарных бронхов.
А также то, что я уже говорил в отношении нарушения бронхиальной проходимости и степени спадения легочной ткани. В этом случае вы видите практически полную обтурацию третьего сегментарного бронха. Второй сегментарный бронх на месте, он хорошо виден – направляющийся назад. А спереди культя квадратной формы за счет эндобронхиального образования третьего сегментарного бронха, которое полностью перекрывает просвет этого бронха.
Тем не менее, легочная ткань сохраняет свою воздушность, и ни на рентгенограммах, ни на компьютерных томограммах никаких признаков ателектаза здесь не возникает. Эта ситуация возникает не так часто, конечно, но в ней нет ничего экстраординарного. Это обычный физиологический механизм компенсаторной вентиляции отдельных участков легкого.
Если же говорить о причинах ателектаза и нашей возможности разграничивать эти причины каким-то образом с помощью методов лучевой диагностики – они здесь перед вами на слайде.
Конечно, самое частое – это новообразования. Злокачественные, значительно реже доброкачественные, опухоли. Кроме этого, рубцовая структура, посттуберкулезные, посттравматические инородные тела. В том числе бронхиолиты, возникающие у больных, перенесших туберкулез легких.
Это сдавление бронха извне. Обычно это бывает либо лимфатическими узлами средостения, либо (когда речь идет о нижней доле левого легкого) уплотненной расширенной аортой. Тогда возникает ателектаз нижней доли левого легкого – но это более редкая причина.
Конечно, самое частое – это новообразования. Я не буду возвращаться к новообразованиям обычным, с которыми мы часто встречаемся в нашей практике. Практически все примеры ателектазов, которые я сейчас показывал, так или иначе были связаны с первичными опухолями центральных бронхов (центральный рак) и формированием соответствующего ателектаза. То, что я хочу сейчас показать – наши возможности и наши ограничения в плане диагностики.
Можем ли мы каким-то образом определить морфологическую структуру патологического образования, которое закрывает просвет бронха и приводит к развитию ателектаза. К сожалению, в большинстве случаев нет. Поэтому распространенное заключение врачей-рентгенологов, когда они видят ателектаз и стеноз бронха, о том, что это рак легкого – оно формально не соответствует действительности.
Рак – это все-таки эпителиальная опухоль, исходящая из поверхности бронхиального дерева. Это все-таки морфологический диагноз. Тем не менее, бронхостеноз сам по себе может развиваться в результате множества других причин.
В ряде случаев мы очень хорошо можем найти эту причину, увидеть. Одно из редких наблюдений, но, как обычно, показывающее возможности лучевой диагностики. Классическая картина ателектаза средней доли правого легкого. Нелокализованное затенение в правом кардиодиафрагмальном углу и типичная треугольная тень в проекции средней доли на снимке в боковой проекции.
Что мы видим при компьютерной томографии. Жиросодержащее патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет среднедолевого бронха. В этом случае, естественно, рентгенолог может практически морфологический диагноз установить, просто анализируя компьютерно-томографические снимки.
Естественно, в таких случаях можно и более красивое изображение получить с помощью, например, виртуальной бронхоскопии, как в этом случае. Убедиться в том, что это действительно стеноз крупного бронха, это патологическое образование. Но главное, что мы можем в этой ситуации увидеть саму причину и фактически определить морфологический характер.
Другая возможная ситуация, когда мы хорошо понимаем, о чем идет речь – это карциноиды. Это нейроэндокринные опухоли, часть из которых отличается исключительно высоким кровоснабжением. Они ведут себя как гиперваскулярные структуры при томографическом исследовании, при введении контрастных веществ, при ангиографических исследованиях.
В этой ситуации на обзорной цифровой рентгенограмме вы видите классическую картину ателектаза нижней доли левого легкого. В этом случае контур спавшей левой доли находится внутри от контура сердца. Естественно, исчезает нормальное изображение купола диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. А при томографическом исследовании – округлой формы с четкими контурами гиперваскулярное образование в корне левого легкого и типичный ателектаз нижней доли левого легкого с расширенными бронхами.
Еще раз повторю: карциноид. В этой ситуации, кончено, врач-рентгенолог может достаточно точно предположить, по крайней мере, морфологическую природу изменений в грудной полости.
С другой стороны, есть ситуации, когда мы совершенно лишены такой возможности. Я уже говорил о том, что чаще всего, конечно, эта злокачественная опухоль является раковой опухолью.
Метастазы в крупные бронхи выявляются не так часто. Но если они возникают, то рентгенологическая картина у больных, перенесших рак молочной железы, рак кишки, почки, меланому, оказывается практически неотличима от рентгенологической картины первичного рака легкого.
В этом случае наблюдаем картину формирования в течение нескольких месяцев полного ателектаза верхней доли левого легкого (здесь это хорошо показано стрелками).
При томографическом исследовании огромное патологическое образование, практически полностью обтурирующее просвет левого главного бронха. При этом, это рак прямой кишки, метастаз в левый верхнедолевой бронх. Это морфологически доказано. Не всякий ателектаз при не всяком злокачественном образовании является раковой опухолью.
Несколько слов о доброкачественных структурах и формировании обтурационных ателектазов при такого рода изменениях.
Рубцовые структуры, инородные тела бронхов, сдавления извне – это достаточно частые ситуации. В этом случае, конечно, формальная картина ателектаза должна сопровождаться еще дополнительными томографическими исследованиями.
Почему. Конечно, одной из очень частых причин в этой ситуации является туберкулез. Либо это обтурация бронхолитом. Либо это сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Либо это последствия перенесенного туберкулеза, как в этом случае.
Суженный просвет среднедолевого бронха окружен частично обызвествленными лимфатическими узлами после перенесенного туберкулеза. Это классический синдром средней доли в результате перенесенного первичного туберкулеза легких. Очень важно, что в данном случае рентгенолог имеет возможность определить правильную топику этих изменений и их причину.
А с другой стороны, это выпадение казеозно-некротических обызвествленных масс из лимфатического узла. Бронхолиты, которые попадают в крупные бронхи, их обтурируют. В результате – ателектаз язычковых сегментов. Мы хорошо видим это рентгеноконтрастное инородное тело (в этом случае бронхолит) непосредственно в просвете язычкового сегментарного бронха. Это, конечно, отличает такие обтурационные ателектазы от злокачественных опухолей.
Так же как и при более совершенном техническом обеспечении, когда у нас в распоряжении есть многосрезовая компьютерная томография, здесь прекрасно виден бронхолит, который располагается в бронхе переднего сегмента (в третьем сегментарном бронхе). Он обтурирует просвет этого бронха, но опять (обратите внимание) не вызывает формирование ателектаза, а только уменьшение объема.
Конечно, классика жанра – это инородные тела бронхов. Особенно у детей, как в этом случае. Это куриная косточка, которая обтурирует просвет нижнедолевого бронха. В этом случае, конечно, рентгеноконтрастное инородное тело (кость) хорошо видно при рентгеновском томографическом исследовании. Хорошо понятно, что это такое.
Сложности возникают в тех ситуациях, когда это не контрастные инородные тела. Тогда их очень сложно отличить от новообразований и других причин, вызывающих сдавление бронхов.
Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, которое наблюдается при злокачественных опухолях, при метастатических поражениях лимфатических узлов.
В этом случае – пример классического ателектаза верхней доли у ребенка, страдающего туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. На снимке в нижнем правом углу вы хорошо видите увеличенные лимфатические узлы в корне правого легкого.
Наконец, фиброателектазы. Своеобразное патологическое состояние, которое возникает в результате перенесенного воспалительного процесса. Рентгеновские признаки ателектазы в этом случае сочетаются с сохранением просвета крупного бронха. Фактически, это патологическое состояние, которое сочетает в себе признаки и фиброзных изменений в легочной ткани, и признаки ателектаза.
Принципиально важно определить и доказать, что уменьшение объема части легкого не связано с новообразованием, а в основе своей имеет перенесенный воспалительный процесс.
Здесь, конечно же, томографическое исследование, наряду с бронхологическим, позволяет очень точно оценить состояние долевых и сегментарных бронхов и на этом основании исключить наличие патологического образования.
Еще один очень важный элемент нарушений бронхиальной проходимости или ателектазов, типов ателектазов – так называемые круглые ателектазы. Я не буду сегодня показывать дисковидные ателектазы – я думаю, все это хорошо знают и понимают, как это выглядит. Но покажу своеобразный вид патологий легочной ткани, вид рефлекторных ателектазов. Они возникают, еще раз повторю, вследствие различных раздражающих факторов.
Типичная компьютерно-томографическая (иногда даже рентгеновская) картина. Она связана с формированием участка уплотнения в легочной ткани и очень характерным изменением сосудистого бронхиального рисунка в легочной ткани по типу хвоста кометы, направленного от корня легкого. Вы видите это на компьютерных томограммах.
Выглядит это вот таким образом на обзорной рентгенограмме – как сегментарный или субсегментарный ателектаз. А при томографическом исследовании, как я уже сказал, это достаточно характерная картина.
В заключение несколько слов о ретенционных кистах. Возникают при обтурации бронхов среднего калибра. Как правило, это все-таки бронхи дистальнее субсегментарных.
Обычно это результат туберкулеза бронхов, говорим мы и прежде всего ищем у таких пациентов посттуберкулезные изменения. Хотя ретенционные кисты или расширение бронхов в результате накопления там избыточного количества бронхиального секрета могут наблюдаться при множестве других патологических состояний. Там, где есть нарушение отхождения бронхиального секрета по бронхам.
Это могут быть и атрезия бронхов как врожденная патология. Это и бронхоэктазы с формированием ретенционных кист. Скажем, при бронхиальной астме, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе и целом ряде других патологических процессов. В том числе, как вы сейчас видели, и при обтурационных ателектазах внутри ателектозированной легочной ткани формально формируются такие расширенные бронхи по типу ретенционных кист.
Обычно они имеют типичную V-образную или Y-образную форму, острием обращенную в сторону корня легкого, а основанием в сторону висцеральной плевры. Иногда содержат обызвествления (обызвествленное содержимое, обызвествленная стенка бронхов) – тогда это очень важный критерий в смысле туберкулезного анамнеза у такого пациента. А также могут иметь жидкостную плотность при компьютерной томографии – тогда это, конечно, облегчает диагноз.
Классическая картина: неправильной формы патологическое образование, имеющее V-образную форму с двумя ответвлениями, острием обращенное к дренирующему бронху. При томографическом исследовании хорошо видны включения кальция в одну из стенок этого патологического образования.
Другой пример, когда обызвествлению подвергается, собственно, само содержимое ретенционной кисты. На рентгенограмме в боковой проекции прекрасно видна в передней части правого легкого V-образная крупная структура, состоящая как бы из двух рогов, острием обращенная в сторону корня легкого. Это прекрасно видно при томографическом исследовании.
В корне легкого огромный обызвествленный паратрахиальный лимфатический узел, полная обтурация субсегментарного бронха третьего сегмента. А также частично кальцифицированное казеозное содержимое этой ретенционной кисты, которая располагается в третьем бронхолегочном сегменте.
Но все-таки чаще мы видим не такие крупные ретенционные кисты, а более мелкие образования. Это важно, потому что в этой ситуации, конечно, речь идет о дифференциальной диагностике с периферическими образованиями в легких. Такими, как периферический рак или туберкулема.
Здесь ключевое значение, конечно, имеет форма таких ретенционный кист и их связь с бронхом. Повторяю еще раз: такая V-образна или Y-образная форма, в устье которой находится соответствующий бронх – это очень типичная картина, характерная для этих патологических состояний. При томографическом исследовании это видно очень хорошо.
На этом я закончу разговор об ателектазах и ретенционных кистах.