Что значит преждевременный разрыв плодных оболочек
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Общая информация
Краткое описание
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [1,2]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.
Класс (уровень) I (A) – разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• УЗИ малого таза и брюшной полости
• контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям (мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ЗВУР, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, ЭПА)
При подозрении на ПРПО – осмотр в зеркалах [УД В] [1]. В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при проведении УЗИ [УД С]. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ПРПО может быть затруднена.
• может быть предложен тест (при его наличии) на фетальный фибронектин (чувствительность 94%) [5]
Дифференциальный диагноз
Лечение
Немедикаментозное лечение: не проводится.
Амниоинфузия – операция по введению раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Теоретически, плод может выиграть от амниоинфузии, так как это может помешать развитию гипоплазии легких и контрактуры суставов. Однако, преимущество повторяющихся трансабдоминальных амнионифузий для лечения ПРПО видится весьма скромными [8].
В связи с этим исследователями была предложена установка порт – системы, когда катетер устанавливается в амниотической полости. Специальная форма этого катетера предотвращает ее изгнание из матки. Используя эту систему, жидкость может непрерывно вводиться в матку. Порт система была успешно имплантирована у людей с ПРПО [9]. Основные результаты предыдущих исследований показали, что использование подкожно имплантированной AFR порт – системы для долгосрочной амниоинфузии в лечении PPROM является эффективным с целью пролонгирования беременности и в предотвращении гипоплазия легких [9, 10]. Подкожная имплантация порта предоставляет врачу возможность введения частых и долгосрочных вливаний, тем самым позволяя врачу заменить потерю жидкости из-за ПРПО и, как следствие, продлить срок гестации [10]. Эффект промывания путем непрерывного внутриамниотического вливания гипотонического солевого раствора также способен защитить пациента от развития синдрома амниотической инфекции.
Предродовой разрыв плодных оболочек (ПРПО)
Преждевременный разрыв плодных оболочек
, MD, Children’s Hospital of Philadelphia
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) может произойти при доношенной беременности ( ≥ 37 недель) или раньше ( 37 недель).
ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам.
ПРПО на любом сроке беременности увеличивает риск следующих осложнений:
Стрептококки группы В и Escherichia coli являются распространенными причинами инфекции. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование.
Длительный ПРПО до достижения жизнеспособности плода (на сроке 24 недель) увеличивает риск деформации конечностей (например, нарушения сведения согнутых ног младенца) и гипоплазии легких из-за утечки амниотической жидкости (так называемые последовательность, или синдром, Поттера).
Интервал между ПРПО и началом спонтанной родовой деятельности (латентный период) и деторождением значительно варьирует в зависимости от срока гестации. При доношенной беременности > у 90% женщин роды начинаются в течение 24 часов от ПРПО; в сроки 32–34 недель латентный период составляет в среднем около 4 дней.
Клинические проявления
Как правило, при отсутствии осложнений, единственным симптомом ПРПО является подтекание или внезапное излитие околоплодных вод.
Лихорадка, обильные или дурно пахнущие влагалищные выделения, боль в животе и тахикардия у плода, особенно диспропорциональная температуре тела матери, являются веским основанием предположить наличие инфекции околоплодных вод.
Диагностика
Заполнение влагалища амниотической жидкостью или видимой сыровидной смазкой или меконием
Исследование влагалищных выделений, показывающее арборизацию или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги
Иногда амниоцентез под контролем УЗИ с красителем для подтверждения
Осмотр в стерильных зеркалах применяется для подтверждения ПРПО, оценки раскрытия цервикального канала, забора амниотической жидкости для проведения тестов на определение зрелости легких плода, а также для получения материала для посева. Мануальное исследование, особенно неоднократное, повышает риск инфицирования, поэтому его следует избегать, если нет признаков начинающихся родов.
Следует определить положение плода. Если заподозрена субклиническая интраамниотическая инфекция, ее можно подтвердить путем амниоцентеза (забора амниотической жидкости в стерильных условиях).
Здравый смысл и предостережения
При подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек необходимо избегать пальцевого исследования тазовых органов, если только роды не представляются неизбежными.
Диагноз ПРПО предполагают, если имеется один из следующих признаков:
Истечение амниотической жидкости из цервикального канала.
Наблюдаются верникс или меконий.
Другими, менее надежными признаками являются арборизация при высыхании жидкости на предметном стекле или синее окрашивание индикаторной бумаги, свидетельствующее об ощелачивании влагалищных выделений вследствие смешивания с амниотической жидкостью; обычные влагалищные выделения имеют кислый pH. Результаты окрашивания индикаторной бумаги могут оказаться ложноположительными, если в образец попадут кровь, сперма, щелочные антисептики, моча, или если женщина страдает бактериальным вагинозом. Диагноз можно заподозрить при УЗИ, если выявлены признаки олигогидрамниона.
Если диагноз сомнителен, путем амниоцентеза под контролем УЗИ можно ввести краситель (индигокармин). Окрашивание тампона или прокладки подтверждает диагноз.
Если плод жизнеспособен, беременную госпитализируют для регулярной оценки состояния плода.
Лечение
Родоразрешение при тяжелом состоянии плода, инфекции или гестационном возрасте ≥ 34 недель
В прочих случаях – постельный режим, терапия антибиотиками и иногда кортикостероидами
Тактика ведения при преждевременном разрыве плодных оболочек требует сопоставления риска инфицирования при выжидательной тактике с рисками, связанными с незрелостью плода при экстренном родоразрешении. Ни одна стратегия не является идеальной, но в целом признаки неблагополучия плода или инфекции (например, неудовлетворительные данные мониторинга, болезненность матки в сочетании с лихорадкой) указывают на необходимость неотложного родоразрешения. В прочих случаях родоразрешение может быть отложено, если легкие плода еще незрелые или если роды могут спонтанно начаться позже.
Индукция родов показана в сроке гестации ≥ 34 недель.
Если дальнейшая тактика неясна, ее следует определить по результатам исследования амниотической жидкости, полученной из влагалища или путем амниоцентеза, на показатели зрелости легких плода.
Выжидательная тактика
При выжидательной тактике, активность женщины должна быть ограничена постельным режимом и половым покоем. Артериальное давление, ЧСС и температуру следует измерять ≥ 3 раз в день.
Назначают антибиотики (ампициллин внутривенно в течение 48 часов и эритромицин с последующим пероральным приемом амоксициллина и эритромицина в течение 5 дней); это позволяет пролонгировать латентный период и снизить риск неонатальной заболеваемости.
Срок беременности составляет
Женщины подвергаются риску развития родовой деятельности в течение 7 дней.
Последний курс был проведен более 14 дней назад.
Назначение кортикостероидов должно быть также рассмотрено при следующих обстоятельствах:
При гестационном сроке
Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО; обоснованность их применения следует определять индивидуально в каждом отдельном случае.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Резюме: Антенатальная кортикостероидная терапия для ускорения созревания плода. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231.
Ключевые моменты
Разрыв плодных оболочек можно заподозрить, если амниотическая жидкость заполняет влагалище, или если видны сыровидная смазка или меконий.
Менее специфичными показателями ПРПО будут арборизация или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги и маловодие.
Индукцию родов рассматривают при признаках неблагополучия плода, инфекции, при получении данных о зрелости легких плода, или если срок беременности составляет ≥ 34 недель.
При отсутствии признаков родовой деятельности, лечение включает постельный режим и применение антибиотиков.
При сроке беременности ≥ 24 недель и
Если женщины подвергаются риску преждевременных родов в течение 7 дней, следует рассмотреть возможность назначения кортикостероидов начиная с гестационного возраста 23 недели.
Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.
Цель исследования: изучить причинные факторы ПРПО и его влияние на здоровье женщин.
Материал и методы: материалом исследования явились истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры, состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей, другие особенности (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.
Результаты исследования: средний возраст женщин составил 26,5 года. У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 11,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.
Выводы: ретроспективное изучение историй родов показало, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. ПРПО как следствие патологического роста условно-патогенной цервико-вагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явился причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерской патологии.
Ключевые слова: беременность, хориоамнионит, амниотическая оболочка, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов, микрофлора влагалища.
Для цитирования: Тошева И.И., Ихтиярова Г.А. Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):16-19. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-16-19.
Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes
I.I. Tosheva, G.A. Ikhtiyarova
Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan
Aim: to analyze causative factors, obstetrical, and perinatal outcomes in women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM) and to develop delivery strategy.
Patients and Methods: medical records of 106 deliveries (in 2017–2019) in women with PPROM occurred at 37–39 weeks of gestation were analyzed. Anamnestic somatic and obstetrical gynecological data were assessed. The course of current and previous pregnancies, delivery, and postnatal period was described in detail. Laboratory tests, vaginal flora, and Bishop Score used to rate the readiness of the birth canal for labor and other factors (i.e., bleeding, birth defects, antenatal death, chorioamnionitis signs etc.) were evaluated as well. In addition, uterine and fetal ultrasound was performed.
Results: mean age of study women was 26.5 years. All women had obstetrical, gynecological, or somatic comorbidities. 22 women with PPROM (20.7%) were characterized by low socieconomic status. 11 women (11.3%) had bad habits, i.e., drug and alcohol addiction, 20.7% (22 women) occupational hazards, and 30.2% (32 women) compromised family history.
Conclusions: retrospective analysis of delivery records has demonstrated that compromised obstetrical, gynecological, and somatic history (which occurred in all women) was the key factor promoting PPROM. PPROM resulting from the pathological growth of cervical vaginal flora causes chorioamnionitis in 26.4% of cases thus accounting for significant increase in the prevalence of obstetrical disorders.
Keywords: pregnancy, chorioamnionitis, amnion, preterm premature rupture of the membranes, labor induction, vaginal microflora.
For citation: Tosheva I.I., Ikhtiyarova G.A. Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(1):–19. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-16-19.
Актуальность
Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [1, 2]. Осложнение родов ПРПО является одной из важнейших проблем современного акушерства [3, 4], становясь причиной инициации родовой деятельности в 8–92% случаев в зависимости от срока беременности. Проблема осложненных родов является лидирующей в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].
Перинатальная заболеваемость в большинстве случаев обусловлена внутриутробными инфекциями, ПРПО, который отмечается в 24–36% случаев осложненных родов [7]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышает в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертности, а также гнойно-септических осложнений у матери. Часто в анамнезе пациенток с ПРПО указывалось: на перенесенную вирусную инфекцию; истмико-цервикальную недостаточность; пороки развития матки; перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, макросомии плода; хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы. Отмечают также роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи. Факторы, способствующие ПРПО в различные сроки беременности, остаются не до конца изученными.
Цель исследования: изучить причинные факторы, а также акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПРПО.
Материал и методы
Исследовали истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Средний возраст женщин составил 26,5 года. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры (общий анализ крови, биохимический анализ крови), состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей по шкале Бишоп по показаниям (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.
Результаты исследования
У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 10,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.
В большинстве случаев выявлено сочетание нескольких патологий. В таблице 1 приведены данные акушерского анамнеза.
Из таблицы 1 видно, что среди пациенток превалировали повторнородящие (63 женщины), которые составили 59,4%. Почти каждая третья повторнородящая женщина (28,6%) в анамнезе указывала на искусственный аборт. Репродуктивные потери, такие как неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши, имели место в обеих группах. Беременность завершилась преждевременно у 81 женщины, что составило 76,4%. У 25 женщин беременность пролонгирована до доношенного срока (23,6%).
Изучение гинекологического анамнеза обследованных показало, что более чем у половины беременных — 76 (71,7%) — был осложненный анамнез. 27 женщин (25,5%) указывали на перенесенные заболевания гениталий: цервицит — 26 (24,5%), хронические воспалительные заболевания придатков и влагалища — 40 (37,7%). Инфекции, передающиеся половым путем (хламидийная, герпетическая, уреаплазменная), были диагностированы у 8 (7,5%). Ретенционные кисты яичников диагностированы у 3 женщин (2,8%). Диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозий проведена в 13,2% случаев (14 женщин). Различные гинекологические оперативные вмешательства в анамнезе были у 11 женщин, что составило 10,4%. Ниже приведены данные соматического статуса обследованных женщин (табл. 2).
У всех беременных с ПРПО был отягощенный соматический анамнез. В структуре экстрагенитальных заболеваний превалировали анемия, заболевания щитовидной железы и мочевыводящей системы, а также заболевания ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта.
Изменение микрофлоры влагалища и увеличение в ней количества патогенных микроорганизмов относятся к числу основных причин преждевременного излития околоплодных вод. Состояние микрофлоры влагалища и присутствие патогенных микроорганизмов оценивали путем анализа влагалищного секрета на флору. Забор мазка произведен со слизистой влагалища, шейки матки или мочеиспускательного канала.
Вторая степень чистоты была у 31 женщины (29,2%), содержимое влагалища имело кислую реакцию (рН 5,0–5,5) с влагалищными клетками и палочками Дедерлейна в меньшей степени, отмечалось множество анаэробных бактерий, эпителиальных клеток, встречались единичные лейкоциты.
Третья степень чистоты наблюдалась у 58 женщин (54,7%), у них влагалищный секрет имел слабощелочную реакцию (рН 6,0–6,5), палочки Дедерлейна были в небольшом количестве, доминировали анаэробные бактерии, в большом количестве — кокки и лейкоциты.
У 17 женщин (16%) диагностирована четвертая степень чистоты влагалищного мазка, секрет имел слабощелочную реакцию, палочки Дедерлейна отсутствовали, анаэробные бактерии и бациллы были в большинстве, встречались единичные трихомонады или другие возбудители инфекций, лейкоциты — в большом количестве.
В соответствии с Национальным стандартом ведения больных с ПРПО после отхождения околоплодных вод всем роженицам проводили антибактериальную терапию (эритромицин в таблетках по 500 мг через каждые 8 ч) с целью профилактики гнойно-септических осложнений у плода. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств назначалась внутримышечная инъекция дексаметазона по 8 мг через каждые 8 ч № 3. При угрозе преждевременных родов назначалась токолитическая терапия — нифедипин по 10 мг через каждые 15 мин (до 5 таблеток).
При сроке беременности от 28 до 34 нед. приоритетной считалась выжидательная активная тактика, целью которой было не допустить развития клинически и гистологически значимого хориоамнионита. 28 (26,4%) роженицам проведена индукция родов в связи с присоединением признаков хориоамнионита или абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности (кровотечения, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, неубедительное состояние плода).
Нижеследующие признаки считались параметрами увеличения риска развития хориоамнионита: рост лейкоцитоза более чем на 15–20% от исходного уровня, содержания нейтрофилов и, особенно, С-реактивного белка, наличие отрицательной динамики в функциональном состоянии системы «мать — плацента — плод» (уменьшение индекса амниотической жидкости, черепного индекса, отрицательная динамика при допплерометрии в среднемозговой артерии плода).
Перед началом родоиндукции проведено влагалищное исследование с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп. У 40,6% обследованных беременных раскрытие, длина, консистенция, положение шейки матки и состояние предлежащей части плода оценивались менее чем в 5 баллов, что определялось как незрелая шейка, у 59,4% женщин была зрелая шейка. Тактика дальнейшего ведения беременных была выбрана согласно протоколу областного перинатального центра. У беременных с незрелой шейкой в сочетании с акушерскими осложнениями по протоколу проводилась индукция родов динопростоном 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и родственников (проводилась беседа о возможных осложнениях родовозбуждения). Во время индукции выполняли мониторинг сердцебиений плода и активности матки. Повторную оценку состояния родовых путей проводили через 8 ч для уточнения необходимости продолжения индукции. У беременных со зрелой шейкой применяли выжидательную тактику до развития регулярной родовой деятельности или консилиум врачей принимал решение о родостимуляции окситоцином. 67,8% беременных родоразрешены через естественные родовые пути. С началом регулярной родовой деятельности антибиотик вводили инъекционно. Учитывая высокую чувствительность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, мы предпочитаем применять данный препарат у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод.
Характер родовой деятельности контролировали с помощью ведения партограмм. При ведении родов, осложненных ПРПО, проводили контроль гемодинамических показателей, температуры тела (каждые 4 ч), общий анализ крови (коагулограмма, С-реактивный белок, кровь на лейкоцитоз 1 раз в сутки, лейкоцитарный интоксикационный индекс; определяли группу крови и Rh-принадлежность), анализ мочи, анализ выделений из влагалища (мазок), УЗИ матки и плода, оценивали общее состояние роженицы.
При критических состояниях, угрожающих жизни женщины (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, эклампсия, несостоятельность рубца), тяжелой акушерской патологии, незрелости шейки матки с присоединением хориоамнионита, отсутствии условий для срочного родоразрешения консилиум врачей рассматривал вопрос об оперативном родоразрешении.
Выводы
В процессе ретроспективного изучения историй родов обнаружено, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. Наиболее частая фоновая патология — анемия, заболевания мочевыделительной системы и инфекции, перенесенные во время настоящей беременности.
Преждевременное излитие околоплодных вод как следствие патологического роста условно-патогенной цервиковагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явилось причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерских патологий.
Сведения об авторах:
Тошева Ирода Исроиловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-0987-314;
Ихтиярова Гулчехра Акмаловна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.
Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина. 200118, Узбекистан, г. Бухара, ул. А. Набиева, д. 142.
Контактная информация: Тошева Ирода Исроиловна, e-mail: iroda.tosheva@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 15.11.2019.
Iroda I. Tosheva — MD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-0987-7314;
Gulchekhra A. Ikhtiyarova — MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.
Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute. 142, A. Nabiev str., Bukhara, 200118, Uzbekistan.
Contact information: Iroda I. Tosheva, e-mail: iroda.tosheva@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 15.11.2019.
Только для зарегистрированных пользователей