Что значит плохая моча при беременности
Беременность и инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)
Во время беременности инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) встречаются не редко. К урологам обращаются женщины как впервые столкнувшиеся с этой ситуацией, так и с обострением хронического, ранее существовавшего, заболевания.
Беременные более уязвимы для инфекций мочевыводящих путей, так как организм женщины испытывает состояние физиологического иммунодефицита, из-за чего он становится более восприимчивым к различного рода инфекционным факторам. И мочевыделительная система не в последнюю очередь подвергается воспалительным процессам, особенно если до беременности не пролечены все хронические заболевания.
Второй момент, влияющий на ИМВП – это увеличивающаяся в размерах «беременная» матка, которая по мере своего роста начинает сдавливать мочеточник (больше правый), вызывая тем самым нарушение оттока мочи. По УЗИ в этом случае можно увидеть каликопиелоэктазию – расширение чашечек и лоханок почек. Это является физиологическим состоянием, но оно может способствовать развитию инфекции.
Существует несколько состояний, характеризующий ИМВП при беременности:
Вопрос, который задают очень часто: «Зачем мне пить антибиотики, если я себя хорошо себя чувствую?»
– Да, конечно, симптомов ИМВП может не быть, но наличие большого титра бактерий в моче может в дальнейшем осложнить течение родов и послеродового периода, вплоть до преждевременных родов и внутриутробной инфекции плода, а также развиться в «явную» форму ИМВП уже с наличием симптоматики!
Хотелось бы также отметить, что не стоит бояться антибиотиков (часто после упоминания о них женщины начинают переживать) и их возможного воздействия на ребенка. Есть определенный перечень допустимых антибактериальных препаратов в разные триместры беременности!
В первом триместре допускается использование: защищенных пенициллинов (Ампициллин, Амоксициллина/клавулонат, Амоксициллин/сульбактам), Фосфомицина трометалол (Монурал) (можно использовать во всех триместрах), макролидов (Джозамицин, Азитромицин). Во втором и третьем триместре: к первому списку добавляются цефалоспорины третьего поколения (Цефиксим, Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтазидим). Но помните, что прием тех или иных препаратов, а при беременности особенно, должен быть только по назначению врача.
Кроме антибиотиков во время беременности часто назначаются растительные уроантисептики (Фитолизин, Канефрон, Цистон и др.) в качестве поддерживающей терапии наряду с антибактериальными препаратами. Довольно часто гинекологи назначают их как профилактической средство, порой на все время беременности. Но злоупотреблять ими не следует, а тем более принимать самостоятельно без рекомендации врача, так как они могу способствовать образованию оксалатных камней при длительном непрерывном приеме, особенно если уже есть нарушения минерального обмена, как иногда говорят, «песок» в почках по УЗИ. Принимать их следует курсами с перерывами, длительность курсового приема определяется только врачом!
К сожалению, порой обычная антибиотикотерапия оказывается не эффективной (особенно при хронических процессах) и приходится прибегать к инвазивным методикам, таким как цистоскопия с последующими инстилляциями в мочевой пузырь. Цистоскопия, а также инстилляции в мочевой пузырь, проводятся только по строгим показаниям, только в тех случаях, когда без них действительно не обойтись! Но иногда приходится прибегать к этим методам при беременности, поэтому не следует удивляться, если врач вам будет назначать вышеописанные исследования и процедуры.
Что значит плохая моча при беременности
Цель исследования общего анализа мочи при беременности
Главным предназначением женщины, определенным самой природой, является рождение ребенка. Однако его вынашивание представляет собой сложный физиологический процесс, который оказывает огромное влияние на женский организм.
Во время беременности почки работают с двойной нагрузкой, выводят не только продукты обмена матери, но и плода. Также растущая матка сдавливает органы брюшной полости, в том числе и мочеточники, что может привести к застою мочи, отеку почек и восходящей инфекции, проникающей в почки из мочевого пузыря.
Кроме того, иммунитет в период вынашивания плода ослаблен, гормональная перестройка приводит к расслаблению мочеточников, что также провоцирует инфекционный процесс или обострение хронических инфекционных заболеваний органов мочевыделительной системы.
Исследование мочи при беременности назначается практикующими акушерами-гинекологами:
Анализ мочи при беременности помогает не пропустить тревожные признаки специфической патологии пренатального периода – позднего токсикоза (гестоза), который может представлять угрозу для жизни матери и ребенка. В совокупности с определенными жалобами и симптомами, общий анализ мочи важен при выявлении степени выраженности гестоза и направлении усилий врачей на предупреждение этой грозной патологии.
Частота сдачи общего анализа мочи
Беременным чаще других лабораторных исследований назначают общий анализ мочи.
Беременным общий анализ мочи назначается:
Обычно общий анализ мочи при беременности сдается при каждом посещении врача гинеколога, начиная от момента постановки на учет и до самих родов.
Моча при беременности.
В анализе мочи при беременности врачом оцениваются как физико-химические показатели – цвет, прозрачность, плотность (удельный вес) и рН, так и неорганический осадок мочи – количество форменных элементов, солей, микробов, белка.
Кислотность или рН мочи будет зависеть от питания: при преимущественно растительно-молочном рационе моча будет слабо-щелочной, при обилии мясного – кислой. Повышение кислотности мочи в совокупности с увеличением количества лейкоцитов является ранним признаком инфекционного процесса в мочевых путях. Своевременное вмешательство позволяет купировать воспалительный процесс на начальной стадии, что сокращает дозу и длительность приема антибактериальных препаратов, применяемых для борьбы с инфекциями мочевых путей. Наиболее простой способ контролировать показатели pH мочи в домашних условиях-это применение портативного анализатора мочи.
Удельный вес мочи говорит о степени растворения в ней солей и других веществ (глюкозы, белка). Резкое повышение удельного веса может говорить о нарушении функций почек или наличии серьезных заболеваний (диабет, нефропатия).
Основные показатели и возможные отклонения от нормы в анализе
Рассмотрим основные показатели анализа мочи.
Повышение количества белка в общем анализе мочи служит сигналом к более подробному обследованию женщины. Повышение уровня белка выше 0.033г/л может указывать на развитие серьезного осложнения беременности – нефропатии или гестоза. Также появление белка в моче может быт признаком инфекционно-воспалительных заболеваний почек – гломерулонефрита, пиелонефрита.
При таких состояниях необходима немедленная госпитализация в стационар, проведение комплексного обследования и лечения, а при сроке беременности более 32 недель и прогрессивном ухудшении работы почек – проведение досрочного родоразрешения для спасения жизни ребенка и матери. Нефропатия приводит к повышению давления, развитию опасных осложнений в виде преэклампсии и эклампсии, что может резко нарушать питание плаценты, вызывать судороги у матери и гибель плода.
Своевременное обнаружение повышение уровня белка в моче позволяет выявить гестоз на ранних стадиях и избежать грозных осложнений, связанных с ним. Для проведения мониторинга в домашних условиях лучше всего походит портативный анализатор мочи.
В период беременности в общем анализе мочи у женщин нередко обнаруживаются бактерии. Это явление вполне распространенное и обусловлено особенностями строения мочеполовой системы женщин, близостью к половым органам прямой кишки и ослаблением во время беременности иммунной защиты слизистых от микробных атак. Появление микробов в моче может быть дефектом сбора мочи и следствием недостаточной гигиеной половых органов, а может быть симптомом серьезной инфекции мочевой сферы – пиелонефрита, цистита. Особенно часто в моче высевается кишечная палочка или стафилококк.
Отдельным вариантом может стать бессимптомная бактериурия: появление в моче микробов при полном отсутствии признаков воспаления со стороны мочеполовой сферы. Данное состояние требует пристального контроля со стороны врача, так как может быть начальной стадией серьезных инфекций почек и мочевого пузыря. Бессимптомная бактериурия с большим числом микробных тел в миллилитре мочи может привести к преждевременным родам, угрозе прерывания беременности, внутриутробному инфицированию плода, другим осложнениям.
При обнаружении микробов в общем анализе мочи проводят дополнительно посев мочи при беременности. Этот анализ проводится по общим правилам, но мочу собирают в стерильный стаканчик и сеют на особые среды, обнаруживая количество и вид микробов в моче, а также определяя чувствительность этих микробов к антибиотикам.
Наиболее простой способ контролировать уровень лейкоцитов мочи в домашних условиях-это применение портативного анализатора мочи.
Иногда кровь в моче видна невооруженным глазом, что называют макрогематурией. Такое возникает при нефритах, гломерунонефритах с нефротическим синдромом, при тяжелых гестозах. Эти состояния крайне опасны для матери и плода, требуют немедленной госпитализации и активной терапии, а иногда — проведения экстренного кесарева сечения для спасения малыша и самой матери.
Наиболее простой способ контролировать уровень эритроцитов и сахара мочи в домашних условиях-это применение портативного анализатора мочи.
Как правильно отобрать мочу на анализ?
Необходимо собрать среднюю порцию утренней (сразу после сна) мочи в специальную стерильную ёмкость для анализов.
Накануне отбора пробы исключите приём медицинских препаратов (витаминов, мочегонных, гормональных, антибиотиков и прочих медикаментов) и красящих продуктов питания (моркови, свеклы, спаржи, клюквы, черники и пр.).
Последний половой акт должен быть минимум как за 12 часов до сбора образца мочи.
Прежде всего, перед сбором мочи необходимо тщательно произвести гигиену наружных половых органов. Чтобы в образец мочи не попала влагалищная среда, необходимо во влагалище ввести тампон. Старайтесь не прикасаться телом к емкости для забора мочи.
При мочеиспускании первую порцию мочи (1-2 секунды) спустите в унитаз, а далее, не прерывая мочеиспускания, соберите вторую часть мочи, прервавшись в конце процесса и закончив мочеиспускание в унитаз.
Плохой анализ мочи при беременности
Наличие «плохого» анализа мочи при беременности может указывать на бессимптомную бактериурию беременных, гестоз, пиелонефрит беременных, цистит, уретрит и другие заболевания. В большинстве случаев интенсивной протеинурии, микро- и макрогематурии, обнаружении бактерий, большого количества лейкоцитов и цилиндров в моче требует дополнительной диагностики (УЗИ, посева мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам), а, иногда, наблюдения беременной женщины в стационаре.
На поздних сроках беременности особую опасность для матери и плода представляет гестоз, то есть, токсикоз второй половины беременности. При выявлении нарастающих отеков, белка в моче, повышенного артериального давления женщине необходима срочная госпитализация в стационар. Запущенные случаи гестоза приводят к эклампсии: прогрессированию отеков, артериальной гипертензии, развитию болей в эпигастрии, появлению интенсивных головных болей, переходящих к судорогам и потере сознания. В некоторых случаях даже экстренное родоразрешение не спасает плод от гибели.
Помимо этого, плохой анализ мочи в сочетании с высокой температурой тела, общей слабостью, болями в пояснице указывают на инфекционное заболевание почек или мочевыводящих путей. Лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов, при необходимости-дренировании мочевых путей. Чтобы исключить развитие опасных инфекционных осложнений, в ряде случаев необходимо лечиться в условиях отделения акушерского профиля.
Как же не пропустить ранние признаки осложнений беременности, вовремя отреагировать на них, как решить – нужна ли срочная консультация врача, а, иногда, и госпитализация в отделение акушерского профиля стационара?
Нужен мониторинг общего анализа мочи в домашних условиях. Применение портативного анализатора мочи делает возможным передачу результатов мониторинга врачу, который Вас наблюдает, в режиме on line, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
Причины мутной мочи
Урина — не та субстанция, к которой принято пристально присматриваться. А зря. Ее цвет и прозрачность могут много рассказать о проблемах здоровья, даже если болезненные симптомы отсутствуют. Они настолько важны, что при проведении анализа эти параметры оцениваются отдельно, а результаты вносятся в бланк. Так что в следующий раз при посещении туалета не поленитесь обратить внимание на состояние биологической жидкости, только что покинувшей ваш мочевой пузырь. Эта простая самодиагностика подскажет, всё ли в порядке с организмом или не пора ли обратиться к врачу.
Какого цвета должна быть моча?
Нормальный цвет мочи — желтый разных оттенков: от светлого соломенного до насыщенного, темно-желтого. Такой разброс вариантов объясняется наличием в моче урохромов — особых окрашивающих веществ, от количества которых зависит интенсивность оттенка. Урохромы образуются из билирубина (вещества, которое окрашивает желчь). Вместе с желчью они попадают сначала в кишечник, а затем, всосавшись из него в кровь и окислившись, оказываются уже в мочевом пузыре. Чем больше урохромов в урине, тем насыщенней и ярче она будет.
На интенсивность цвета влияют объем жидкости и частота мочеиспускания [1]. Если, например, съесть половину арбуза или выпить большое количество воды за раз, помимо изменения частоты позывов в уборную, можно заметить и изменение привычного цвета урины. Она может стать гораздо более прозрачной и водянистой, чем обычно. Напротив — порция утренней мочи после ночного сна может иметь более насыщенный, чем обычно, цвет за счет того, что вы не были в туалете в течение нескольких часов. Если же цвет необычный и вызывает опасения — это повод немедленно обратиться за консультацией к специалисту.
Причины мутной мочи
«Здоровая» моча — прозрачная, лишь немного опалесцирующая, перламутровая [2]. Муть в жидкости появляется, если в организме происходят патологические процессы, сопровождающиеся другими симптомами или без них.
К причинам, вызывающим помутнение мочи, однако не являющимся заболеваниями, относят:
Кроме того, мутной становится «несвежая» моча, в которой уже начали размножаться бактерии.
Прозрачность вернется после устранения причины, ее вызвавшей. Если она не восстанавливается, возможно, помутнение вызвано какой-либо патологией. Это повод обратиться к специалисту для постановки диагноза и подбора тактики лечения.
Возможные заболевания
Цистит
При остром, хроническом и рецидивирующем цистите моча может менять цвет, прозрачность, состав и другие характеристики. Для этого заболевания характерна мутная моча нейтральной или щелочной реакции. При анализе жидкости можно обнаружить небольшое количество белка, появление которого обусловлено лейкоцитами, эритроцитами, продуктами их разрушения, примесью экссудата, разрушенными клетками слизистой оболочки мочевыводящих органов [3]. Иногда при цистите в моче можно обнаружить слизь и гной, что также влияет на ее прозрачность.
Все эти параметры приходят в норму при комплексном лечении заболевания. Помимо антибактериальных препаратов для лечения цистита, врач может назначить вам Пасту Фитолизин ® — натуральное лекарственное средство, которое применяется для облегчения симптомов цистита [4].
Она содержит натуральные растительные компоненты и может с успехом применяться в комплексном лечении цистита. За счет мочегонного эффекта, способности вымывать песок и мелкие конкременты из мочевых путей и уменьшать кристаллизацию минеральных компонентов мочи, она также действует при лечении пиелонефрита — возможного осложнения при несвоевременном или недостаточном лечении цистита.
Многокомпонентный натуральный состав включает девять растительных компонентов, а также четыре эфирных масла. Фитолизин ® Паста удобна в применении: достаточно развести чайную ложку в половине стакана воды и сразу принять средство [4].
Нарушение обмена веществ
При нарушениях обмена веществ и связанных с ними заболеваниях, например, при сахарном диабете или подагре, моча может стать мутной из-за присутствия в ней солей, глюкозы. Попадание бактерий в урину снижает ее прозрачность. Кроме того, больные диабетом более предрасположены к заболеваниям мочеполовой системы. Согласно исследованиям, бактериурия гораздо чаще встречается у женщин с диабетом, чем без него [5].
Уретрит
При воспалительном процессе в стенке мочеиспускательного канала моча также может становиться мутной. Причем этот симптом не зависит ни от причины, вызвавшей заболевание, ни от его формы — острой или хронической. Помутнение может сопровождаться изменением запаха жидкости, появлением капель крови в конце мочеиспускания, примеси гноя [6, 7]. Часто в контейнере с мочой можно заметить плотные нити, которые с течением времени оседают на дно.
Простатит
Наряду с учащенным мочеиспусканием, ночными позывами в туалет, болью в области паха и поясницы, расстройствами сексуальной функции, мутная моча с примесью слизи — один из характерных признаков простатита [8].
Ретроградная эякуляция
Помутнение этой физиологической жидкости может наблюдаться при ретроградной эякуляции. При этом нарушении часть спермы при семяизвержении остаётся в уретре и попадает в мочевой пузырь, вызывая изменение прозрачности находящейся в нём урины. Такое явление может быть вызвано приёмом некоторых лекарств (например, от высокого давления, простатита, заболеваний уретры), сахарным диабетом или медицинскими вмешательствами в области половых органов [9].
Гломерулонефрит и пиелонефрит
При этих заболеваниях жидкость, содержащаяся в мочевом пузыре, также становится непрозрачной [10]. Виной тому — содержание в ней повышенного количества эритроцитов, эпителия и белка.
Наличие мочевых конкрементов
Камни или песок в почках — это кристаллы, которые образуются из минералов и солей. Если крупные образования перекрывают мочевыводящие пути, а более мелкие — движутся по ним с током жидкости, это может вызывать не только острую боль и появление капель крови, но и помутнение, иногда с примесью мелких конкрементов [11].
Заболевания печени
Гепатиты и другие заболевания печени влияют на прозрачность мочи. Так, она может стать темной, мутной, иногда — с включением жировых капель [12].
Патологические вагинальные выделения, вульвовагиниты
Физиологически уретра и влагалище у женщин расположены близко друг от друга. Именно поэтому часть выделений, особенно если их больше, чем в здоровом состоянии, может попасть в мочу и лишить ее прозрачности.
Инфекции, передающиеся половым путем
Вирусные и бактериальные инфекции, передающиеся от партнера к партнеру при половом акте, вызывают не только зуд, покраснения, жжение и выяснение отношений. Многие ИППП сопровождаются выделениями из влагалища или полового члена. Именно эти выделения, попадая в мочу при мочеиспускании, делают ее мутной.
Помимо вышеперечисленных состояний, моча может помутнеть при использовании лекарств от онкологии [16] и гиперактивного мочевого пузыря [17].
Что делать, если моча стала мутной?
Изменения цвета и прозрачности мочи — один из первых признаков того, что пора записаться на консультацию к врачу. Перед посещением специалиста вспомните, что вы ели или пили в течение суток до появления тревожного симптома, были ли травмы брюшной полости. Запишите и расскажите на приеме, какие лекарства вы пьете и от чего. Чтобы консультация была максимально эффективной, стоит прийти в кабинет доктора уже подготовленным: сдайте общий анализ мочи и возьмите результаты с собой. При необходимости врач назначит вам дополнительные обследования, однако первые выводы он сможет сделать уже на основе готовых анализов.
Помимо цвета и прозрачности, стоит обращать внимание и на другие параметры — объем за один поход в туалет, запах (обычный или специфический), частоту и силу позывов. Возможно, наряду с изменениями цвета и прозрачности мочи вы испытываете ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря или боли при мочеиспускании. Может быть, эти симптомы сопровождаются лихорадкой, болью в животе или расстройством стула. Обязательно скажите об этом специалисту, тогда диагностика будет наиболее полной.
Помните, что не все разновидности анализа мочи включают в себя проверку на прозрачность и цвет. Если будет необходимо, врач выпишет направления на дополнительные обследования.
Бактерии в моче. Почему их не нужно лечить
Бессимптомная бактериурия — это выделение определенного количества бактерий в порции правильно собранной мочи у пациента без признаков и симптомов воспаления мочевыводящих путей.
Диагноз бессимптомной бактериурии устанавливается по результатам посева мочи — при выявлении в ней концентрации бактерий ≥10 5 в двух последовательных анализах у женщин и в одном анализе у мужчин.
Распространенность бессимптомной бактериурии у женщин увеличивается с возрастом — от 1% у школьниц до >20% у женщин старше 80 лет.
Существует взаимосвязь между наличием бактерий в моче и сексуальной активностью: например, исследования показали, что у сексуально активных женщин распространенность бессимптомной бактериурии выше, чем у монахинь того же возраста.
При этом у молодых здоровых женщин бессимптомная бактериурия редко длится дольше нескольких недель.
В норме моча стерильна, однако при определенных условиях может быть хорошей средой для размножения бактерий, например, при сахарном диабете.
Наличие в общем анализе мочи бактерий не говорит об обязательном высевании какой-либо бактерии при бактериологическом анализе (при посеве мочи). Точно так же повышенное количество лейкоцитов не всегда свидетельствует о наличии бактерий в моче.
У мужчин бессимптомная бактериурия встречается редко. Выявление бактерий в моче возможно у 6-15% пожилых мужчин старше 75 лет. При наличии бессимптомной бактериурии у молодых мужчин рекомендовано дообследование с целью исключения бактериального простатита.
Лечить бессимптомную бактериурию не надо.
Лечение бессимптомной бактериурии не требуется, потому что:
Лечение бессимптомной бактериурии показано у небольшой группы пациентов:
С беременными не все однозначно. По статистике, 2-10% беременных женщин ставят диагноз бессимптомная бактериурия. Часто, при наличии бактерий в общем анализе мочи или наличии бактерий в низком титре (например, 10³), женщине сходу назначается антибиотик, который, скорее всего, совсем не нужен.
Дело в том, что большинство исследований по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у беременных относится к 70-80-м годам прошлого века. По их результатам у 20-30% беременных с ББ развивается острый пиелонефрит, который сопряжен с невынашиванием беременности, низкой массой плода и другими неблагоприятными факторами. Но за прошедшие десятилетия изменились многие факторы, и современные исследования (правда, немногочисленные) показывают низкий риск развития пиелонефрита у беременных женщин с бессимптомной бактериурией — около 3%!
В официальном гайдлайне Европейской ассоциации урологов и в российских рекомендациях указано, что лечить бессимптомную бактериурию у беременных необходимо. Возможно, с ростом качественных исследований по этой теме рекомендации поменяются. А пока показаны короткие курсы антибактериальной терапии для уменьшения частоты побочных эффектов. Возможно использование фосфомицина (Монурал) или антибиотика пенициллинового либо цефалоспоринового ряда (Амоксиклав, Супракс).
ГЕСТОЗ У БЕРЕМЕННЫХ Вопросы диагностики и акушерской тактики
Является ли гестоз беременных самостоятельным заболеванием? От чего зависит течение гестоза? Какие степени нефропатии принято различать? Какую патогенетическую терапию назначают при гестозе беременных? Гестоз беременных представляет собой синдр
Является ли гестоз беременных самостоятельным заболеванием?
От чего зависит течение гестоза?
Какие степени нефропатии принято различать?
Какую патогенетическую терапию назначают при гестозе беременных?
Гестоз беременных представляет собой синдром полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью. Основные его симптомы: патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступы судорог и/или кома. Гестоз беременных — не самостоятельное заболевание, это синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты.
Выделяя отдельно гипертонию и протеинурию в группе гестозов, большинство зарубежных авторов при сочетании симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), независимо от степени их выраженности, определяют подобное состояние как преэклампсию. Таким образом подчеркивается трудность определения степени тяжести гестоза.
В нашей стране принята классификация, включающая четыре клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Некоторые авторы признают существование еще одной моносимптомной клинической формы — гипертонии беременных, а также делят поздний гестоз на «чистый» и «сочетанный», т. е. развивающийся на фоне существовавших до беременности хронических заболеваний.
Распространенность гестоза остается высокой (около 12—27%) и не имеет тенденции к снижению. Его течение во многом зависит от предшествующих заболеваний, в связи с чем выделяют неосложненные и сочетанные (осложненные) формы гестоза.
Тяжело и с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного протекает гестоз на фоне заболеваний почек. В последние годы отмечен рост числа случаев почечной патологии у беременных. Так, гестационный пиелонефрит определяется у 6—8% беременных, гломерулонефрит — у 0,1-0,2%.
Гестоз на фоне заболеваний почек развивается с 18—22 недели беременности. Раннее начало гестоза всегда должно настораживать — речь может идти о сочетанной форме заболевания. Наличие этого диагноза следует уточнить, так как лечение сочетанных форм имеет свои, очень существенные особенности. У беременных с заболеваниями почек и гестозом, особенно при выраженной гипертензии, нередко (5-6%) отмечается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с тяжелыми последствиями для здоровья матери и плода.
Как правило, тяжело протекает гестоз на фоне гипертонической болезни. Даже нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу в сочетании с гестозом у некоторых женщин определяет тяжелое течение заболевания.
Гестоз, видимо, развивается в результате дисбаланса между материнскими антителами и антигенной структурой плода. При беременности, осложненной гестозом, увеличивается выработка антител и количество циркулирующих иммунных комплексов. Отложение этих комплексов на поверхности эндотелия вызывает агрегацию тромбоцитов, повреждение тканей, отложение фибрина. Кроме прямого повреждающего действия антител, они снижают синтез простациклина и тем самым нарушают способность сосудистой стенки предупреждать сосудистый спазм, агрегацию тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Снижение простациклина происходит параллельно повреждению эндотелиальных клеток. Возникают иммунные васкулиты с хориондецидуальными повреждениями, высвобождением тканевого тромбопластина, фибрина, фибриногена. Повреждение эндотелия вызывает ряд негативных последствий, которые наиболее ярко проявляются в виде гипертензии, протеинурии и отеков. Повреждение эндотелия довольно распространено, что позволяет отнести тяжелый гестоз в группу заболеваний эндотелия и обосновать неизбежность развития полиорганной недостаточности при этой патологии беременности.
Способность эндотелиальных клеток вырабатывать простациклин уменьшается при гипертонической болезни, сахарном диабете, ожирении, поэтому гестоз быстрее возникает на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии и всегда сопровождается тяжелой полиорганной недостаточностью. У беременных с пиелонефритом повышается уровень эндотоксина в крови с одновременным снижением антиэндотоксиновых антител. На фоне иммунного васкулита снижается выработка простациклина и увеличивается количество тромбоксана, что с ростом легочного и периферического сосудистого сопротивления ведет к повышению тонуса артериол, спазму сосудов головного мозга, агрегации тромбоцитов и ДВС-синдрому.
Существенный момент — определение степени тяжести гестоза. Не вызывает сомнения, что сочетанная форма гестоза может считаться наиболее тяжелой. Раннее начало гестоза и его наличие в течение более чем трех недель должны учитываться как неблагоприятные прогностические признаки.
Принято различать III степени нефропатии. При I степени возникают отеки ног, артериальное давление повышено на 25—30% (около 150/90 мм рт. ст.), отмечается умеренная протеинурия (до 1,0 г/л). При II степени заболевания выявляются выраженные отеки ног, брюшной стенки, артериальное давление повышается на 40% по отношению к начальному уровню (170/100 мм рт. ст.), протеинурия более выражена (от 1,0 до 3,0 г/л). Для III степени характерны резко выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица, повышение артериального давления по отношению к его начальному уровню более чем на 40% (выше 170/100 мм рт. ст.) и выраженная протеинурия с содержанием белка в моче (более 3,0 г/л). Это деление не всегда оправдывает себя на практике, так как и при нефропатии II степени (а иногда и I степени) возможны тяжелые осложнения и развитие в преэклампсии и эклампсии. Поэтому многие акушеры выделяют легкую и тяжелую формы нефропатии. Тяжелая нефропатия может рассматриваться как преэклампсия; больные при этом нуждаются в интенсивной терапии, а при недостаточной ее эффективности — в немедленном родоразрешении.
Классическая «триада» симптомов наблюдается в 28—50% случаев. В настоящее время клиническое течение гестоза характеризуют стертость течения и увеличение числа малосимптомных, атипичных форм заболевания. Однако эти формы гестозов не менее опасны, чем осложнение с выраженными симптомами.
Диагноз заболевания и определение степени его тяжести должны быть основаны на оценке изменений сердечно-сосудистой системы, функции печени, почек, легких, нервной системы и состояния плода. Основной признак гестоза — гипертензивный синдром. Важны не абсолютные цифры максимального и минимального артериального давления, а повышение давления по сравнению с исходным, а также изучение его в динамике.
Особое значение имеют повышение диастолического и уменьшение пульсового давления (до 30 мм рт. ст. и ниже). Выявлена зависимость между тяжестью гестоза и степенью асимметрии артериального давления: чем выраженнее асимметрия, тем тяжелее протекает гестоз. Уже при нетяжелом течении гестоза существенно нарушается центральная гемодинамика. Снижается объем циркулирующей крови, центральное и периферическое венозное давление, уменьшается величина сердечного выброса, повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются метаболические нарушения в миокарде. Высокие показатели гематокрита (более 0,42 мг/л) свидетельствуют о тяжелой степени гестоза.
О степени тяжести гестоза можно судить по нарушению функции почек. Для определения выраженности протеинурии целесообразно исследование суточной порции мочи, так как выделение белка в течение суток может значительно варьировать. Раньше других страдает концентрационная функция почек. Параллельно нарастанию тяжести гестоза снижается суточный диурез. О нарушении азотовыделительной функции почек при гестозе судят по повышению концентрации мочевины и креатинина в крови.
Наиболее характерными признаками поражения печени является нарушение ее белково-образовательной и антитоксической функции. Количество белка в плазме крови у больных с гестозом значительно снижается, так же как и величина коллоидно-онкотического давления плазмы. Наиболее резко уменьшается содержание альбумина. Гипопротеинемия является не только следствием нарушения белково-образовательной функции печени, но и зависит от потери белка во внеклеточное пространство и выделения его с мочой за счет повышенной проницаемости сосудистой стенки.
Изменения центральной и периферической нервной системы могут возникать периодически и быстро исчезать, но в ряде случаев они носят стойкий патологический характер. Головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, различной степени нарушения сознания являются признаками гипертензивной энцефалопатии.
Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счете приводит к развитию внутричерепной гипертензии, острым нарушениям мозгового кровообращения, появлению судорожной готовности, развитию эклампсии и коматозного состояния.
У больных с тяжелыми формами гестоза наблюдаются нарушения функции дыхания, причем при эклампсии может развиться острая дыхательная недостаточность, проявляющаяся двигательным возбуждением, цианозом, одышкой, расстройством ритма дыхания.
Тромбоцитопения разной степени тяжести отмечается почти у 1/3 беременных с гестозом. Более того, тромбоцитопения может на несколько недель «опережать» другие проявления этого осложнения. Чем тяжелее гестоз, тем более выражено уменьшение количества тромбоцитов. Тромбоцитопения может отмечаться и при отсутствии выявляемых изменений в системе свертывания. Поэтому рекомендуется обязательно сделать анализ на содержание тромбоцитов в рамках общего обследования с целью оценки состояния беременных и ухода за ними в поздние сроки беременности. Степень тромбоцитопении соответствует степени риска для плода, независимо от тяжести клинического состояния больной.
Характерные для гестоза сосудистые нарушения влекут за собой ухудшение доставки кислорода и других метаболитов к тканям матери и плода. Отмечается прямая зависимость между степенью нарушения кислородного снабжения тканей, состоянием плода и тяжестью гестоза. Наблюдаются выраженные дистрофические изменения эндотелия сосудов (облитерирующий ангиит), отек и склероз стромы ворсин, а также тромбоз их сосудов и межворсинчатого пространства, ишемические нефриты, кровоизлияния в децидуальную оболочку и строму ворсин, ретроплацентарная гематома, некроз отдельных ворсин, утолщение базальной мембраны трофобласта. Одновременно в плаценте снижается содержание эстрогенных гормонов и прогестерона, что, вероятно, обусловлено ее гипоксией (при выраженной ишемии плаценты синтез прогестерона блокируется). Наряду с деструктивными поражениями в плаценте при гестозе обнаруживаются такие компенсаторно-приспособительные изменения, как гиперваскуляризация, полнокровие ворсин, пролиферация эпителия, развитие новых ворсин. Однако, несмотря на увеличение массы плаценты, в полной мере эти изменения предупредить гипоксию плода не могут.
При гестозах наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ являются высокотоксичными веществами, повреждающими мембраны. Известно, что имеющаяся при гестозе гипоксия матери и плода создает благоприятные условия для так называемого оксигеназного пути утилизации кислорода. Кроме того, гестоз сопровождается снижением содержания таких эндогенных антиоксидантов, как витамины, особенно витамина Е. Поэтому в комплексную терапию гестоза целесообразно включать витамины.
Диффузионная недостаточность плаценты в основном связана с утолщением синцитикапиллярной мембраны (отек, воспалительная инфильтрация), что, безусловно, затрудняет газообмен через плаценту и существенно ухудшает ее негазообменные функции (барьерную, фильтрационно-очистительную, терморегуляционную, метаболическую, эндокринную, иммунную и др.) либо изменяет физико-химические характеристики ткани, входящей в состав плацентарной мембраны (фиброз и т. д.). Нарушения перфузии и диффузии тесно связаны друг с другом. Но существует и плацентарная перфузионно-диффузионная недостаточность с синдромом мозаичного поражения плаценты, с тромбозом и ишемией на одном участке, с геморрагией и отеком — на другом.
Важным аспектом являются показания к родоразрешению беременных с различной степенью тяжести гестоза. Длительное течение гестоза часто оказывается более неблагоприятным фактором для матери и плода, чем выраженность его клинических проявлений. При длительном течении заболевания неизбежны хроническая гипоксия, хронические нарушения периферического кровообращения с развитием синдрома ДВС. Чем тяжелее заболевание, тем менее длительным должно быть его лечение, тем раньше нужно ставить вопрос о родоразрешении. Нередко родоразрешение является основным методом лечения гестоза, а иногда и единственной возможностью спасения матери и плода.
Родоразрешение для больных с гестозом представляет дополнительную нагрузку, в связи с чем больную следует готовить к нему, применяя интенсивную терапию и тщательно оценивая ее эффективность. Нужно помнить, что родоразрешение является одним из элементов комплексной терапии и осуществляется гораздо бережнее при соответствующей подготовке.
Немедленное родоразрешение необходимо обеспечить при эклампсии, тяжелых осложнениях гестоза (эклампсическая кома, острая почечно-печеночная недостаточность, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки глаза).
Срочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от интенсивной терапии преэклампсии в течение 4—6 ч, тяжелой нефропатии — 1-2 дней, нефропатии средней тяжести — 5—7 дней, легкой нефропатии — 12—14 дней. Дополнительным показанием к родоразрешению являются признаки фетоплацентарной недостаточности (внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода). При необходимости родоразрешения у беременных с нефропатией и готовности организма к родам (при биологической «зрелости» шейки матки) методом выбора является родовозбуждение после амниотомии. При отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии следует приступить к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина, простагландина или их сочетания. При «незрелой» шейке матки для родовозбуждения целесообразнее использовать простагландины. При невозможности вызвать роды вопрос решается в пользу абдоминального родоразрешения.
У некоторых больных с гестозом оперативное родоразрешение путем кесарева сечения наиболее целесообразно. При решении вопроса о производстве кесарева сечения у больных с тяжелыми формами гестоза следует тщательно оценивать состояние матери, плода, эффективность интенсивной терапии. Кесарево сечение целесообразно производить у женщин с тяжелой нефропатией при неподготовленных родовых путях, при отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течение суток. Оно показано также при отсутствии эффекта от родовозбуждения у больной с тяжелой нефропатией, а также при возникновении аномалий родовой деятельности; у больной с эклампсией в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Кесарево сечение является методом выбора при преэклампсии, не поддающейся интенсивной терапии в течение 3-5 ч, при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути.
Во время родов течение гестоза, как правило, усугубляется, и нетяжелая нефропатия может приобретать признаки тяжелой с сомнительным прогнозом и возможностью тяжелых осложнений. В связи с этим особого внимания заслуживают детали ведения родов у больных гестозом.
При родах необходимо проводить тщательный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени и биохимических показателей, родовой деятельности и состоянием плода.
В случае утомления роженицы и недостаточной эффективности родовой деятельности показано применение лечебного акушерского сна.
Частью патогенетической терапии является обезболивание родов, которое должно быть тщательным и адекватным. Выбор способа обезболивания родов зависит от степени тяжести гестоза. При нефропатии I степени достаточно использование промедола в сочетании со спазмолитическими и седативными средствами. При нефропатии II-III степени методом выбора является длительная перидуральная анестезия.
Опасность возникновения эклампсии, кровоизлияния в мозг, сетчатку глаза особенно увеличиваются во втором периоде родов в связи с резко возрастающей во время потуг физической и эмоциональной нагрузкой, ведущей к повышению артериального и внутричерепного давления. Для обезболивания во втором периоде родов можно применять ингаляцию закисью азота с кислородом и пудендальную анестезию.
Применяющиеся с целью лечения гестозов седативные, аналгезирующие, ганглиоблокирующие и спазмолитические средства одновременно регулируют сократительную деятельность матки, поскольку приводят к нормализации нарушенных нейродинамических процессов в высших отделах ЦНС, являющихся одной из основных причин аномалии родовых сил. В то же время нужно помнить, что чрезмерное использование большого количества седативных и наркотических средств может стать причиной нарушения ауторегуляции с последующим ухудшением таких жизненно важных процессов, как гемодинамика, дыхание, эндокринная регуляция и др. Подобное состояние на современном этапе трудно контролировать. С целью снижения внутриматочного и внутрибрюшного давления показано раннее вскрытие плодного пузыря.
Гипотензивная терапия при родах осуществляется внутривенным введением серно-кислого магния, дибазола, спазмолитических препаратов. По мере развития родовой деятельности гипотензивную терапию следует проводить более интенсивно, поскольку артериальное давление имеет тенденцию к повышению.
При подъеме артериального давления и отсутствии эффекта от примененных ранее гипотензивных средств целесообразно использование ганглиоблокаторов под постоянным контролем артериального давления. Снижение артериального давления под воздействием ганглиоблокаторов является следствием увеличения сосудистого русла. В результате уменьшения периферического сопротивления происходит перераспределение крови в мелкие сосуды большого круга кровообращения.
Появление неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), нечувствительность роженицы к медикаментозной терапии, признаки угрожающей асфиксии плода являются показаниями к окончанию родов с помощью акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец (при мертвом плоде — плодоразрушающей операции) под наркозом. При гестозе не используют вакуум-экстракцию плода, так как она не отвечает основной цели — исключению потуг — и может привести к травматизации плода.
В настоящее время расширены показания к кесареву сечению при эклампсии. К ним относятся — отсутствие быстрого эффекта от применения комплексной интенсивной терапии у беременных и рожениц в первом периоде родов (в течение 1-2 ч), неподготовленные родовые пути у беременных даже при наличии достаточного эффекта от проведения комплексной интенсивной терапии, осложненное течение родов (нарушение сократительной деятельности матки, острая гипоксия плода и др.).
При подготовленных родовых путях и доношенной беременности возможно родовозбуждение путем амниотомии и введения окситоцина и простагландинов. Во втором периоде показано выключение потуг с помощью акушерских щипцов. При незрелом плоде решение об оптимальном времени родоразрешения беременной с эклампсией проводиться с учетом определения степени риска недоношенности и, с другой стороны, опасности продолжения беременности как для матери, так и для плода.
В последние годы тактика превентивного кесарева сечения у беременных с эклампсией пересматривается благодаря наличию методов мониторного контроля за функциональным состоянием жизненно важных органов и систем матери и плода. Установлено, что сократительная деятельность матки после перенесенных судорожных припадков у большинства женщин не нарушается, следовательно, проведение родов через естественные родовые пути на фоне вспомогательной вентиляции и комплексной интенсивной терапии возможно.
Противосудорожная и гипотензивная терапия с применением адекватной аналгезии должна продолжаться на протяжении всего родового акта. Больной необходимо находиться в положении на боку для профилактики развития синдрома нижней полой вены. Перидуральная анестезия может быть использована только при необходимости и проводиться лишь опытным анестезиологом.
В третьем периоде и сразу после родов артериальное давление часто повышается вследствие увеличения периферического сопротивления, вызванного прекращением маточно-плацентарного кровотока и аутотрансфузией крови в матке. Для предотвращения осложнений в течение первых 60 мин после родов всех больных с тяжелой формой гипертензии необходимо обследовать; величину АД и частоту сердечных сокращений следует измерять каждые 15 мин. При тенденции к артериальной гипертензии дозу гипотензивных препаратов повышают и продолжают антисудорожную терапию в течение 24 ч после родоразрешения.
С практической точки зрения опасна не степень тяжести артериальной гипертензии, а связанные с резкими колебаниями АД осложнения, которые и являются причиной смерти плода, отставания его в развитии, гипоксии, преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Поэтому при выявлении стойкой гипертензии беременных госпитализируют и назначают следующее лечение:
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва