Что значит открытый перелом

Лечение открытых переломов.

Открытый перелом подразумевает наличие повреждения кости и раны, сообщающейся с зоной перелома. Основными задачами при лечении данной патологии являются предупреждение инфекционных осложнений, сращение перелома и восстановление функции конечности.

Наиболее часто встречаются открытые переломы большеберцовой кости ( до 25% всех переломов голеней). Наличие других повреждений у пострадавшего требует комплексного подхода к лечению.
Открытые переломы часто встречаются при ДТП, падений с высоты и других высокоэнергетических травмах.

Классификация открытых переломов:
Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson.

Тип I
1. Рана от воздействия низкой энергии;
2. Рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны чистая;
4. Травма кости простая с минимальным смещением.

Тип II
1. Рана от воздействия высокой энергии;
2. Рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения);
4. Перелом с умеренным смещением.

Тип III
1. Диафизарный перелом с расхождением и потерей сегмента;
2. Перелом с повреждением магистральных сосудов;
3. Сильно загрязненные раны, или раны с заражением;
4. Травмы, полученные при столкновении транспортных средств на большой скорости;
5. Рана от вохдействия высокой энергии;
6. Сегментарный тип переломов.

Тип III А
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Кость, как правило, прикрыта мягкими тканями.

Тип III B
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление.

Тип III C
1. Переломы с массивным повреждением сосудов;
2. Требуют сосудистого шва для сохранения конечности.

Многочисленными исследованиями доказано, что только оперативное лечение открытых переломов дает обнадеживающие результаты. В отличие от закрытых повреждений, при открытых переломах правильно выполненная операция при поступлении, зачастую, определяет успех всего дальнейшего лечения. Соблюдение всех этапов первичной хирургической обработки – обильное отмывание антисептиками, иссечение нежизнеспособных тканей, адекватное закрытие мягкими тканями, стабилизация перелома, ранняя антибиотикотерапия, реабилитация позволяет добиться неосложненого заживления ран. Нарушение этих непреложных правил влечет тяжелые последствия как для пациента, так и для хирурга.
Первичная хирургическая обработка открытого перелома завершается стабилизацией перелома. В нашей клинике применяется аппараты внешней фиксации. При данном типе травмы часто применима тактика этапных хирургических вмешательств: сочетание повреждений мягких тканей и костей не позволяет одномоментно выполнить восстановление всех поврежденных структур. Зачастую, требуются неоднократные операции для достижения хорошего результата.
С первых дней после травмы неотъемлимой частью лечебного процесса является правильная реабилитация, направленная на восстановление пострадавших в результате травмы функций. Ранняя разработка движений в суставах конечностей, активизация пациента позволяет улучшить функциональные результаты, снизить продолжительность нетрудоспособности.
В настоящее время в отделении отдается предпочтение комплексному подходу к лечению открытых переломов. Современные способы лечения ран (применение специальных перевязочных средств, антибиотикотерапия под контролем микробиологического исследования, раннее закрытие дефектов костей и мягких тканей, VAC терапия, и т.д. ) позволяют добиться снижение количества гнойных осложнений. Адекватный первичный остеосинтез, исходя из общего состояния пациента, характера повреждений ( костей и мягких тканей ) снижает риск осложнений, повышает мобильность пациента с первых суток после травмы. Гладкое течение раневого процесса дает возможность изменить способ фиксации переломов – заменить аппарат внешней фиксации (средство первичной лечебной иммобилизации ) на погружной остеосинтез пластинами или стержнями ( средство окончательной лечебной иммобилизации ). Применение стержней с антибактериальным покрытием позволяет выполнить внутренний остеосинтез у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений. Различные типы аппаратов внешней фиксации незаменимы при лечении открытых переломов. Иногда они становятся единственным эффективным способом остеосинтеза. Этапное исправление всех типов деформаций, фиксация отломков в условиях инфекции и другие особенности лечения заставляют не забывать данный метод. Но и такой совершенный метод обладает отрицательными особенностями – высокий риск воспаления в зоне спиц\стержней, необходимость постоянных перевязок и наблюдения специалистов, снижение качества жизни на время фиксации в аппарате, более высокий риск контрактур смежных суставов. Поэтому в лечении открытых переломов мы стремимся использовать внутренний остеосинтез более широко, что позволяет избежать подобных осложнений. Вместе с тем стремление к фиксации отломков костей внутренними конструкциями возможно только при неосложненом течении раневого процесса, что заставляет более тщательно относится к лечению ран, начиная с первых часов после травмы.
Таким образом, открытые переломы длинных трубчатых костей сопровождаются более высоким риском осложнений: нагноение ран, несращения, контрактуры суставов. Но при правильном, профессиональном и своевременном подходе неблагоприятные исходы лечения становятся редким исключением, а не правилом.
В нашей клинике мы активно импользуем метод отрицательного давления в лечении открытых переломов, ран, а также при гнойных осложнениях.
Vivano® System / Система Вивано
Вакуумная терапия – высокоэффективный метод лечения ран, основанный на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Лечение ран отрицательным давлением, или вакуумная терапия — это инновационная методика, которая приводит к ускорению заживления ран и позволяет успешно лечить раны, которые невозможно вылечить другими методами. Данный вид лечения имеет множество показаний и особенно эффективен при лечении острых и хронических ран.

Цели лечения

• Стимуляция развития грануляционной ткани
• Усиление местного кровообращения
• Очистка раны и поддержание влажной среды
• Снижение уровня микробной обсемененности
• Защита от перекрестного инфицирования
• Уменьшение отека в области раны
Показания
• Хронические и острые раны
• Пролежни
• Диабетические / нейропатические язвы
• Венозные и артериальные язвы
• Язвы при васкулитах
• Расхождение швов
• Открытые раны брюшной полости
• Открытые раны грудной клетки
• Фиксация кожных трансплантатов
• Ожоги

Преимущества системы Vivano:

• Одно устройство для всех показаний
• Компактный аппарат как для лежачих, так и сохраняющих активность пациентов
• Поддержание заданного уровня давления в области раны
• Простое меню на русском языке
Основным действующим звеном системы является аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® S 042 NPWT. В сочетании с перевязочными материалами VivanoMed® и контейнером для сбора экссудата VivanoTec® он позволяет в автоматическом режиме осуществлять высокоэффективное продолжительное лечебное воздействие на раны различной этиологии.
Перевязочные материалы для вакуумной терапии состоят из следующих компонентов:
Губка VivanoMed® / ВиваноМед поддерживает процессы раневой регенерации и способствует обновлению грануляционной ткани на раневой поверхности. Гибкий, но сохраняющий форму материал легко адаптируется к форме раны и обеспечивает равномерное распределение давления.
Пленочная повязка Hydrofilm® / Гидрофильм является эффективным герметизирующим материалом, незаменимым для эффективного лечения. Благодаря особым адгезивным свойствам, пленка Hydroflm обеспечивает превосходную герметичность повязки.
Соединительный порт VivanoTec® / ВиваноТек выполнен из мягкого силикона, поэтому давление на ткани значительно снижено. Его специальная структура надежно обеспечивает равномерный отток жидкости и позволяет точно измерять условия давления в области раны.

VivanoTec® S 042 NPWT / ВиваноТек

Аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® разработан для эффективного и простого лечения острых и хронических ран с помощью отрицательного давления. VivanoTec® вырабатывает контролируемое отрицательное давление постоянной величины, применяемое на раневую поверхность. Эргономичный дизайн и продуманные детали обеспечивают удобное использование аппарата. Он легкий и компактный, за счет чего подходит как для стационарного, так и для амбулаторного использования. Понятный сенсорный дисплей аппарата обеспечивает быстрый доступ ко всем рабочим функциям. Удобная и простая навигация по меню позволяет любому пользователю профессионально работать с аппаратом. VivanoTec® надежный. Применение высококачественных технологий обеспечивает длительную бесперебойную работу аппарата.
В качестве системы для лечения ран отрицательным давлением, VivanoTec® имеет широкий ряд показаний к применению. В сочетании с дополнительными элементами, такими как контейнер для сбора экссудата объемом 300 и 800 мл, система Vivano® может быть адаптирована для лечения различных типов ран.

Источник

Открытый перелом

Открытый перелом – полная или частичная утрата целостности костной структуры.

Причины

По механизму развития перелом бывает:

Исходя из направления линии перелома:

По степени тяжести недуг бывает:

По месту расположения дефект подразделяют на:

Открытый перелом сопровождается инфекцией.

Симптомы

Открытый перелом имеет те же проявления, что и закрытый, только в первом случае признаки выражены сильнее. Возникает внезапная боль в поврежденной конечности, наблюдается нефизиологическая подвижность кости, крепитация отломков при прикосновении к пораженному участку. В месте перелома слышен треск.

Наряду с этими признаками у человека может появиться кровотечение, нередко венозное, возникают различные раны. Часто осколки кости можно заметить на дне раны. Наряду с этим стремительно ухудшается состояние, развивается травматический или гемморагичсекий шок.

При обнаружении одного из перечисленных признаков показана консультация травматолога-ортопеда.

Диагностика

Врач осматривает поврежденный участок, выслушивает жалобы пациента, проводит сравнение поврежденных сегментов с неповрежденными, выполняет пальпацию и перкуссию для определения функции травмированного участка. Затем доктор проводит проверку объема движений в суставах, определяет мышечную силу, выявляет нарушения кровоснабжения в месте повреждения. С целью уточнения диагноза специалист направляет пациента на рентген, для более детальной визуализации назначается КТ или МРТ.

Лечение

Специалист вправляет костные фрагменты, затем их фиксирует. Наряду с этим проводится терапия, направленная на обезболивание, обеззараживание раны и интоксикацию организма.

После выведения больного из состояния шока выполняют первичную хирургическую обработку в первые шесть-восемь часов поле получения травмы. Затем поврежденное место смазывают антисептическим средством. После обработки конечность плотно фиксируют и накладывают гипс.

Эффективный метод лечения патологии – использование компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование металлических конструкций позволяет уменьшить риск нагноения.

Таким образом сохраняется свободный доступ к ране при надежной фиксации отломков.

Профилактика

Следует не допускать травм конечностей, употреблять пищу, богатую витаминами и кальцием, заниматься спортом.

Источник

Публикации в СМИ

Перелом открытый

Открытый перелом — перелом с повреждением кожного покрова или слизистой оболочки, через которые область перелома сообщается с окружающей средой. Открытые переломы могут возникать как в момент травмы (первично открытый перелом), так и после неё, например, при неправильной транспортировке вследствие повреждения кожи осколками костей (вторично открытый перелом). Все открытые переломы считают первично инфицированными. Частота. 8–10% всех повреждений опорно-двигательного аппарата.
Классификация ран мягких тканей при открытых переломах. Применяют классификацию АВ Каплана и ОН Марковой, в которой используют сочетание первых трёх римских цифр и первых трёх прописных букв русского алфавита • Римские цифры описывают размер раны •• I — рана до 1,5 см •• II — размер раны 2–9 см •• III — размер раны 10 см и более • Буквы русского алфавита означают вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей •• А — лёгкое ограниченное повреждение мягких тканей; жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно (например, колотые, резаные раны) •• Б — повреждения средней тяжести; жизнеспособность частично или полностью нарушена в ограниченной зоне (ушибленные или рваные раны) •• В — тяжёлые повреждения мягких тканей, жизнеспособность нарушена на значительном протяжении • Дополнительно вводят тип IV — крайне тяжёлые повреждения — жизнеспособность конечности нарушена вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости и повреждения магистральных артерий.

Клиническая картина определяется переломом, раной и осложнениями (кровотечение, инфицирование, шок).
ЛЕЧЕНИЕ • Первичная хирургическая обработка — удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей • В окружность раны вводят антибиотики • Зашивание раны •• Первичный шов накладывают сразу после первичной хирургической обработки. Глухой первичный шов не рекомендуют при ранении магистральных сосудов, обширном размозжении тканей, поздней хирургической обработке •• Первично-отсроченные швы накладывают через 3–5 сут после операции при отсутствии признаков инфицирования •• Ранние вторичные швы накладывают на 7–14 сут при появлении грануляционной ткани •• Поздние вторичные швы накладывают в сроки от 2 нед и позже • Окончатая гипсовая повязка, скелетное вытяжение, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез • Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязнённых ранах, обширных, размозжённых повреждениях.

МКБ-10. T14.21 Перелом в неуточнённой области тела (открытый)

Код вставки на сайт

Перелом открытый

Открытый перелом — перелом с повреждением кожного покрова или слизистой оболочки, через которые область перелома сообщается с окружающей средой. Открытые переломы могут возникать как в момент травмы (первично открытый перелом), так и после неё, например, при неправильной транспортировке вследствие повреждения кожи осколками костей (вторично открытый перелом). Все открытые переломы считают первично инфицированными. Частота. 8–10% всех повреждений опорно-двигательного аппарата.
Классификация ран мягких тканей при открытых переломах. Применяют классификацию АВ Каплана и ОН Марковой, в которой используют сочетание первых трёх римских цифр и первых трёх прописных букв русского алфавита • Римские цифры описывают размер раны •• I — рана до 1,5 см •• II — размер раны 2–9 см •• III — размер раны 10 см и более • Буквы русского алфавита означают вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей •• А — лёгкое ограниченное повреждение мягких тканей; жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно (например, колотые, резаные раны) •• Б — повреждения средней тяжести; жизнеспособность частично или полностью нарушена в ограниченной зоне (ушибленные или рваные раны) •• В — тяжёлые повреждения мягких тканей, жизнеспособность нарушена на значительном протяжении • Дополнительно вводят тип IV — крайне тяжёлые повреждения — жизнеспособность конечности нарушена вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости и повреждения магистральных артерий.

Клиническая картина определяется переломом, раной и осложнениями (кровотечение, инфицирование, шок).
ЛЕЧЕНИЕ • Первичная хирургическая обработка — удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей • В окружность раны вводят антибиотики • Зашивание раны •• Первичный шов накладывают сразу после первичной хирургической обработки. Глухой первичный шов не рекомендуют при ранении магистральных сосудов, обширном размозжении тканей, поздней хирургической обработке •• Первично-отсроченные швы накладывают через 3–5 сут после операции при отсутствии признаков инфицирования •• Ранние вторичные швы накладывают на 7–14 сут при появлении грануляционной ткани •• Поздние вторичные швы накладывают в сроки от 2 нед и позже • Окончатая гипсовая повязка, скелетное вытяжение, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез • Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязнённых ранах, обширных, размозжённых повреждениях.

МКБ-10. T14.21 Перелом в неуточнённой области тела (открытый)

Источник

Открытый перелом

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Если над местом перелома кости, то есть нарушения ее анатомической целостности, образовалась открытая рана, то это открытый перелом, который, как и закрытый, относится к травмам: по МКБ-10 класс XIX, код – S00-S99.

Размеры раны варьируются от небольшого прокола на коже до обширного разрыва всех слоев кожи и зияния поврежденных мягких тканей, часто – с их отрывом и оголением костных отломков, выходящих в полость открытой раны.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины открытого перелома

Причины открытого перелома – сильное внешнее травмирующее (деформирующее) воздействие остаточной энергии разрушения при ударе, падении, столкновении, ускоренном сжатии и т.д. Большинство конкретных ситуаций, в которых проявляются все эти воздействия, известны всем и в перечислении не нуждаются: это достаточно большой список, включающий все несчастные случаи.

Независимо от того как произошел этот случай, патогенез перелома костей скелета связан с тем, что сила внешнего воздействия (удельной поверхностной энергии) на ту или иную скелетную структуру в момент возникновения перелома намного превышает предел биомеханической прочности кости – ее возможности противостоять энергии удара (которую костная ткань поглощает точно так же, как любой другой материал). Биомеханическое сопротивление кости имеет вязкоупругий характер и, кроме того, изменяется в зависимости от скорости приложения сил: при высоких скоростях механического воздействия костные ткани сохраняют больше энергии, которая приводит к разрушению их слоисто-кристаллической структуры.

Причины любых переломов костей усматривают и в том, что структура кости неоднородна в поперечном и продольном направлениях, из-за чего кость имеет различные механические свойства при нагрузке по разным осям. И большинство переломов являются результатом одновременного воздействия на кость по нескольким направлениям.

Так, растяжение приводит к поперечному перелому, при продольном воздействии динамического сжатия – косой (диагональный) перелом. Например, открытый перелом бедра, как правило, возникает при деформации на изгиб, когда комбинируются действующие навстречу друг другу силы сжатия и растяжения. Но, поскольку кости ассиметричны, сжимающие и растягивающие напряжения не могут быть уравновешены, и кость разламывается.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптомы открытого перелома

Первые признаки открытого перелома любой локализации – резкая сильная боль (вплоть до развития болевого шока), деформация поломанной конечности, а также кровотечение из-за повреждения сосудов.

Быстро проявляющиеся симптомы открытого перелома любой локализации включают образование отека (отекает и близлежащий сустав) и гематомы в месте перелома.

Когда происходит открытый перелом нижних конечностей (бедра, голени, лодыжки) или открытый перелом таза, человек находится в обездвиженном положении и ощущает некоторое онемение конечности (вследствие повреждения нерва) и общую слабость. Кожа бледнеет, начинается озноб. По словам травматологов, характерным признаком открытого перелома трубчатых костей конечностей является подвижность костных отломков и хрустящий звук при пальпации места перелома.

Открытый перелом черепа сопровождается истечением ликвора из субарахноидального пространства (через уши и нос), потерей сознания, кровотечением из венозных коллекторов прилежащей к костям твердой оболочки мозга. Если сломана височная кость, происходит кровотечение из уха, и оно перестает слышать. Возникает кровотечение из ушей и носа, а также ликворея (выделение из носа цереброспинальной жидкости) при открытых переломах затылочной, решетчатой и клиновидной костей черепа.

Отличительные симптомы открытого перелома нижней челюсти: невозможность закрыть рот, кровь или гематома в полости рта, кровянистая слюна, могут быть сломаны зубы нижнего ряда. См. также – Перелом нижней челюсти

Если произошел открытый перелом носа, то на фоне интенсивного болевого синдрома отмечается носовое кровотечение (возможно выделение слизистого экссудата из носовых проходов), гематомы в области переносицы и клиновидных пазух, отечность слизистой носовых проходов с утратой возможности дышать носом.

Формы

Классификация открытых переломов по Каплану-Марковой определяет степень повреждения тканей при нарушениях целостности трубчатых костей, выделяя категории (А, Б и В) с подкатегориями (I, II, III, IV):

категория А – нетяжелое локальное повреждение: IA (размер раны менее 1,5 см), IIA (размер раны от 2 до 9 см), IIIA (размер раны свыше 10 см);

категория Б – ушибленные рваные раны мягких тканей средней тяжести: IБ (размер раны до 1,5 см), IIБ (рана 2-9 см), IIIБ (более 10 см);

категория В – тяжелые размозженные и раздавленные повреждения мягких тканей: IВ (при ране до 1,5 см), IIВ (2-9 см), IIIВ (свыше 10 см).

Категории АIV, БIV и ВIV – открытые переломы с раздроблением костей, разрушением больших участков мягких тканей и повреждением крупных кровеносных сосудов.

Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson также определяет тяжесть перелома конечностей по размеру раны, уровню ее загрязнения и степени повреждения мягких тканей и уровню загрязнения:

Независимо от размеров раны данная классификация открытых переломов к типу III автоматически относит открытый сегментарный перелом со смещением, открытый перелом от огнестрельного ранения, переломы конечностей при авариях на транспорте и загрязненные землей травмы на сельскохозяйственных работах. Сюда же входят травматические ампутации и открытые переломы, случившиеся за 8 часов до обращения за медицинской помощью.

Следует иметь в виду, что возникновение дефекта кожи и мягких тканей вследствие того же травмирующего воздействия, которое привело к перелому кости, определяется в клинической травматологии как первичный открытый перелом. А когда кожа и мягкие ткани повреждаются костными отломками, открытый перелом принято называть вторичным, и в таких случаях рана от перфорации небольшая (хотя это не исключает ее инфицирования).

Локализация открытого перелома

Травма опорно-двигательного аппарата – открытый перелом конечностей – может затронуть малоберцовую, большеберцовую и бедренную трубчатые кости нижних конечностей; плечевую, локтевую или лучевую кости верхних конечностей.

Открытый перелом бедра – проксимального конца бедренной кости, тела (диафиза) бедренной кости; чрезмыщелковый и надмыщелковый переломы; открытый перелом лодыжки (костей голеностопного сустава).

Открытый перелом плеча – это перелом диафиза плечевой кости или надмыщелковый перелом плечевой кости.

Открытый перелом предплечья является повреждением локтевой кости или локтевого эпифиза (концевой части кости); может быть и открытый перелом лучевой кости. Но при серьезных травмах одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кости.

Открытый перелом ключицы бывает очень редко, и в большинстве случаев – из-за падения на бок или на вытянутые руки – ломается ключичная кость в средней трети диафиза.

Открытый перелом таза диагностируется в случаях переломов костей тазового кольца – лобковой, подвздошной, седалищной, крестца – если отломки перфорируют кожу.

Открытый перелом черепа представляет собой перелом костей свода черепа (нейрокраниума); чаще всего открытым переломам (с вдавливанием костного отломка) подвержены более тонкие височные и теменные кости, решетчатая кость, а также область затылочного отверстия возле основания черепа. А открытый перелом челюсти, перелом свода глазницы и открытый перелом носа – наиболее частые открытые переломы лицевых костей черепа.

[17], [18], [19], [20], [21]

Осложнения и последствия

Чем опасен открытый перелом? Главная опасность состоит в том, что такая травма сопровождается кровотечением и внутренними кровоизлияниями, ведущими к значительным потерям кров. Также при таких сложных переломах возникает травматический болевой шок, а в рану проникает инфекция. Инфицирование, в свою очередь, чревато некрозом мягких тканей и развитием газовой гангрены и сепсиса.

При любой локализации открытого перелома могут быть определенные последствия и осложнения.

В первую очередь, к осложнениям можно отнести смещение костных отломков, которое в диагнозе определяется как открытый перелом со смещением. Смещение относительно физиологического положения кости может быть продольным, боковым, под углом, с ротацией костных отломков, а также комбинированным. В результате смещения отломков происходит ущемление или же разрыв мышц, сухожилий, сосудов и нервных волокон. Кроме того, может быть авульсия – отрыв фрагмента поломанной кости (осколка) от основного массива костной ткани.

В числе общих негативных последствий открытых переломов специалисты отмечают приводящее к летальному исходу закрытие просвета сосудов легких или головного мозга частицами жира попавшего в кровь костного мозга трубчатых костей (жировую эмболию)

Внутримозговая гематома и кровоизлияния в головной мозг сопутствуют открытым переломах костей черепа.

Вследствие повреждения периферических нервов развиваются неврологические осложнения различной степени тяжести. Например, в случаях перелома в зоне затылочного отверстия происходит нарушение проводимости блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов, что вызывает нарушение речи, глотания и ритма дыхания.

Из-за разрыва бедренного нерва при открытом переломе бедра блокируется разгибание ноги, а после открытого перелома голени нередко бывает невозможно разогнуть стопу и опереться на пятку при ходьбе. А открытый перелом лучевой кости может вызвать дисфункцию лучевого нерва, и тогда возникают проблемы с разгибанием кисти и пальцев.

Осложнения открытого перелома лодыжки могут проявляться посттравматическим деформирующим остеоартрозом голеностопа, формированием ложного сустава в зоне сращения костей, развитием привычного вывиха стопы. Открытый перелом предплечья может привести к сращиванию лучевой кости с локтевой.

Открытый перелом таза чреват образованием гематом в забрюшинном пространстве, а также может вызвать такие осложнения, как разрыв мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или прямой кишки; последствием перелома седалищного бугра может стать укорочение ноги со стороны перелома и значительное ограничение ее подвижности в тазобедренном сочленении.

Такие последствия и осложнения, как искривление носа или носовой перегородки, нарушение носового дыхания, воспаление тройничного нерва, характерны для открытого перелома носа. Открытый перелом со смещением кости нижней челюсти может нарушить смыкание зубных рядов и деформировать прикус.

Кроме того, для всех открытых переломов, особенно со смещением и авульсией, существует угроза развития воспаления и некроза костной ткани – посттравматического остеомиелита.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Диагностика открытого перелома

Для травматологов и хирургов травмы такого характера очевидны. И диагностика открытого перелома, которая при поступлении пострадавшего в травмпункт или в отделение травматологии начинается с осмотра, трудностей не вызывает.

Однако точно определить степень повреждения костей и мягких тканей, а также выявить наличие смещений и осколков может только инструментальная диагностика – обследование пациента путем рентгеноскопии (снимок обязательно делается в двух проекциях), компьютерной томографии, а при переломах костей черепа – МРТ.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Лечение открытого перелома

Оказываемая на месте получения травмы первая помощь при открытом переломе заключается в следующем:

Доврачебная помощь при открытом переломе проводится, пока не приехала вызванная бригада службы «Скорой медицинской помощи». За это время пострадавшего с открытым переломом бедра, таза или черепа двигать или переносить в другое место не рекомендуется, чтобы костные отломки не повредили более обширные участки мягких тканей.

Чтобы не допустить смещения костных отломков, необходима правильная транспортная иммобилизация при открытых переломах. Например, когда сломана лучевая кость, накладывается шина, удерживающая в неподвижном состоянии не только кости предплечья, но и суставы – локтевой и лучезапястный. А при переломе голени с помощью шины из подручных материалов следует фиксировать коленный и голеностопный суставы.

Если у пострадавшего открытый перелом тазовых костей, то его нужно положить так, чтобы часть туловища выше пояса была чуть приподнята, а под коленями (чтобы они были полусогнутыми) необходимо небольшое возвышение, которое можно сделать из свернутой валиком одежды.

При открытом переломе нижней челюсти транспортную иммобилизацию обеспечивают с помощью подвязывания челюсти через голову, а везут пострадавшего лежа.

Учитывая сложность травмы, лечение открытых переломов проводят комплексно.

Необходима обработка раны – см. подробнее – Лечение открытых ран, обезболивание, противовоспалительная терапия, репозиция – анатомически точное объединение (сопоставление) отломков кости – и их фиксация наиболее адекватным для каждого случая способом.

Это может быть гипсовая или пластиковая лонгета – когда открытый перелом конечностей без смещения. Но при наличии смещения и костных отломков (в частности, при открытом переломе бедра или голени) прибегают к скелетному вытяжению под нагрузкой (тракции), которое обеспечивает их стабильное положение и тем самым способствует нормальному срастанию перелома.

В большинстве случает необходимо оперативное лечение – чтобы соответствующим образом обработать рану, а также провести максимально точное совмещение поломанных костей. После анатомической репозиции требуется фиксация, для чего в арсенале хирургов-травматологов имеются специальные спицы, штифты, скобы, пластины. Наиболее известный аппарат, при помощи которого производится наружное закрепление отломков кости, это аппарат хирурга Илизарова. Хотя пионером КДО – компрессионно-дистракционного остеосинтеза (то есть хирургической репозиции отломков фиксирующими конструкциями) – является работавший в Нидерландах бельгийский хирург Албин Ламботте (Albin Lambotte), который еще в начале XX века использовал разработанный им первый металлический компрессионно-дистракционный аппарат – простой односторонний внешний фиксатор сломанной кости.

После срастания кости фиксирующие конструкции снимаются, а мягкие ткани ушиваются. Оперативное лечение открытых переломов также включает устранение повреждений периферических нервов, которое может проводиться в более поздние сроки – в течение трех месяцем после травмы (после выявления определенных дисфункций). Такими операциями занимаются нейрохирурги.

Медикаментозное лечение открытых переломов

Медикаментозное лечение открытых переломов проводится с применением антибактериальных, обезболивающих, противоотечных, иммуностимулирующих, нейропротекторных средств.

Применяя антибиотики – Амоксиклав, Цефазолин, Цефтриаксон, Метронидазол (Флагил) и др. – медики предупреждают или значительно уменьшают воспалительные осложнения. Амоксиклав вводится в вену по 1,2 г (детям до 12 лет по 0,03 г на килограмм веса) с интервалами не более 8 часов. Разовая доза Цефазолин составляет 0,5-1 г (для взрослых), вводится аналогично. Свойственные всем антибиотикам побочные эффекты названных препаратов включают тошноту, диарею и энтероколит; крапивницу; изменения крови (анемию и лейкопению); повышение уровня печеночных ферментов и азота в моче.

Для купирования боли инъекционно или перорально применяют лекарства группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): Индометацин, Кетопрофен, Ибупрофен и др. Так, Индометацин может в течение двух недель вводиться внутримышечно – один-два раза в день (по 60 мг), а затем можно перейти на прием таблеток – по 25 мг дважды в день, обязательно после еды. Среди побочных действий НПВС отмечаются головная боль, желудочно-кишечные проявления с болями в желудке. Поэтому эти средства противопоказаны при наличии язвенных заболеваний ЖКТ, а также при бронхиальной астме в анамнезе.

Против отеков применяются лекарства, стабилизирующие капилляры, например, Метилэтилпиридинол или L-лизина эксцинат. L-лизин раз в день вводят в вену по 5-10 мл (при открытых ЧМТ – дважды в сутки) в течение 3-7 дней; доза для детей рассчитывается по массе тела. Данный препарат не используется при почечной недостаточности и одновременно с цефалоспориновыми антибиотиками; в редких случаях могут быть побочные действия в виде аллергической реакции.

Кроме того, при открытых переломах – для стимулирования тканевого метаболизма и регенерации поврежденных тканей – признано целесообразным использование иммуномодулирующего средства Тималин. Внутримышечные инъекции этого препарата (одноразовая доза от 5 до 20 мг) делают раз в сутки; курс лечения длится до пяти дней.

Восстановлению костной ткани и закреплению в ней кальция способствует Кальция глюконат и гидроксиапатит кальция (Остеогенон). Остеогенон после переломов рекомендуют принимать дважды в день (по 1-2 таблетки) в течение 2,5-3 месяцев. Данное средство противопоказано при проблемах с почками и пациентам до 18 лет.

Лекарственное средство Глиатилин (Церетон) относится к нейропротекторам и используется для регенерации поврежденных периферических нервов, особенно при открытых переломах и других черепно-мозговых травмах: одна капсула в день; в тяжелых случаях лекарство применяется парентерально (в капельницах).

Реабилитация после открытого перелома

Длительность реабилитационного периода, который начинается после снятия лонгеты или компрессионно-дистракционного аппарата, а также прогноз дальнейшего состояния зависит от локализации открытого перелома и степени его сложности.

В современный комплекс реабилитационных мероприятий, способствующих возвращению пострадавшим скелетным структурам их физиологических функций, входят различные физиотерапевтические процедуры, специальная лечебная гимнастика, массаж, а также механотерапия или продолжительная пассивная разработка суставов – Continuous passive motion, CPM-терапия.

Данный метод, концепция которого была создана канадским хирургом-ортопедом Робертом Салтером (Robert B. Salter) в 1970-х годах, направлен на разработку суставов после травм с помощью специальных аппаратов. CPM-аппараты заставляют суставы сгибаться на заранее установленный градус без участия мышечной силы пациента. При этом градус сгибания суставов увеличивается по мере того, как протекает реабилитация после открытого перелома, и диапазон движения постепенно расширяется.

Врачи-реабилитологи советуют правильно питаться в период восстановления после открытого перелома, употребляя достаточно белка, витаминов А, С, D и группы В, а также богатых кальцием молочных продуктов и продуктов, содержащих фосфор (растительные масла, бобовые, овес, миндаль, орехи).

Источник