Что значит открытие импланта
Приживление зубных имплантов
Жизнеспособность имплантата напрямую зависит от правильного выбора его вида и формы в соответствии с характеристиками костной ткани, а также его установка под правильным углом
Записаться на приём
Остеоинтеграция или «приживление» имплантата — процесс срастания искусственного корня с челюстной костью. Самое страшное, что пугает пациентов, решившихся на имплантацию зубов — отторжение конструкции. Однако в клинике с внимательным и опытным имплантологом это происходит редко. В этом случае успех приживления зависит от состояния здоровья пациента, соблюдения им рекомендаций врача.
Как происходит приживление имплантов
После имплантации костная ткань срастается с имплантатом, что обеспечивает надежное крепление искусственного корня в челюстной кости. Процесс называется «остеоинтеграцией». Происходит в несколько этапов:
Время приживления на нижней и верхней челюсти
Сроки приживления отличаются из-за анатомических особенностей челюстей, плотности костной ткани.
От чего зависит успех остеоинтеграции
На успех приживления влияют несколько факторов:
Внимательное отношение к каждому пункту обеспечивает приживление без осложнений.
Риски на стадии диагностики и подготовки
Чтобы приживление прошло без проблем, важно исключить риски на стадии подготовки к имплантации:
Состояние здоровья пациента
Успешная имплантация невозможна при серьезных заболеваниях, которые могут стать причиной отторжения имплантатов. Основные противопоказания, при которых категорически нельзя проводить имплантацию:
Пациент не должен скрывать свое состояние и соглашаться на процедуру без предварительной диагностики. Кроме того, диагностика поможет выявить скрытые заболевания, о которых можно не подозревать. Поэтому перед процедурой врач собирает анамнез, для пациентов в группе риска назначает томографию, анализ крови, ЭКГ.
Все диагностическое оборудование находится в клинике — вам не нужно никуда ходить
В нашем Центре на период имплантологического лечения проводится коррекция хронических заболеваний, ведет прием штатный анестезиолог и ЛОР-врач. Все диагностическое оборудование находится в клинике, вам не нужно никуда ходить. Анализы крови также можно сдать, не покидая пределы клиники, результаты будут готовы в течение дня.
Выбор имплантационной системы
Срок службы имплантата зависит от продуманного выбора его вида, формы в соответствии с костной тканью. На приживление влияют характеристики конструкции, включая материал, покрытие, резьбу, соединение с абатментом. Важна точная установка имплантата под правильным углом. Все это зависит от квалификации врача.
В нашем Центре применяются исключительно корневидные конструкции Nobel Biocare, на которые дается пожизненная гарантия. Процент приживаемости имплантов Нобель — 99,3%. Компании удалось достичь этого за счет специального пористого покрытия Ti-Unite, которое повторяет химический состав натурального зубного корня. Костная ткань не воспринимает имплантат как инородное тело и начинает с ним срастаться, обеспечивает надежное приживление на всю жизнь.
В случае имплантатов Nobel Biocare с покрытием Ti-Unite, которые мы применяем в Центре, можно судить об успешном приживлении уже через несколько дней после операции.
Способы установки имплантов
При установке имплантатов применяются одно- и двухэтапные методы, которые влияют на срок приживления. Врач сам выбирает, какой вариант подходит лучше в клинической ситуации.
Какой бы метод не был выбран, во время процедуры важно соблюдать стерильность, чтобы не инфицировать ложе для импланта.
Протезирование — важная составляющая имплантации
После приживления импланта на него надевают абатмент, а сверху фиксируют коронку на цементе. Возможно проникновение цемента под десну, и, если его не вычистить, имплантат отторгнется. Мы ушли от этой устаревшей технологии фиксации коронок, уменьшив вероятность отторжения имплантатов. Мы фиксируем безметалловые коронки из диоксида циркония не на цемент, а цельным винтовым соединением.
Скрытое винтовое соединение имплантата и коронки — золотой стандарт завершения имплантологического лечения.
Соблюдение рекомендаций и гигиены полости рта
Международный фонд имплантологов утверждает, что причина отторжения имплантата — недостаточная гигиена и несоблюдение рекомендаций. Требования, ускоряющие приживаемость и снижающие риск осложнений:
Как узнать — прижился имплант или нет
Если организм отторгает имплант, это можно заметить в первые дни после установки. Нормой считаются:
Симптомы отторжения:
Если у вас возникли тревожные симптомы, немедленно обратитесь к врачу.
Отторжение может проявляться на разных сроках остеоинтеграции и даже через несколько лет эксплуатации:
После имплантации важно обеспечить условия для приживления имплантов. Нужно тщательно соблюдать гигиену полости рта. Внимательно следите за появлением симптомов. Посещайте врача по обусловленному с ним графику. Как правило — два раза в неделю. Не пренебрегайте рекомендациями, сколь неудобными они бы вам ни казались.
Как ускорить срок приживление имплантов
Остеоинтеграция — процесс физиологический, скорость зависит состояния костной ткани пациента, метода имплантации, соблюдения рекомендаций. Но чтобы обезопасить себя от нежелательного отторжения, нужно об этом позаботиться заранее:
Установка формирователя десны и раскрытие имплантата
Установка формирователя десны и раскрытие имплантата
Имплантация может проводиться в один или два этапа. В первом случае все манипуляции по установке имплантата и временной коронки выполняются в одно посещение. Соответственно, при двухэтапной имплантации все действия выполняются в несколько приемов: сначала устанавливают имплантат, а через 3-6 месяцев – коронку. Но перед установкой коронки есть еще важный шаг – временная фиксация формирователя десны, которая требует раскрытия имплантата. Что это такое и для чего нужно?
Раскрытие имплантата – что это?
Раскрытие имплантата необходимо только в случае проведения двухэтапной имплантации. Эта процедура проводится после приживления имплантата, но перед этапом протезирования. Для понимания опишем кратко процесс имплантации по классическому протоколу.
Этап 1. Установка имплантата.
Этап 2. Ортопедический этап.
Установка формирователя десны.
После того как имплантат прижился, доктор проводит следующие манипуляции.
Процедура проводится под местной анестезией.
Установка абатмента и коронки.
Зачем нужен формирователь десны?
При дентальной имплантации обязательно требуется установка формирователя десны. Это цельная конструкция, которая устанавливается в имплантат, она необходима для формирования правильного десневого контура в месте проведения имплантации. Придавая десне необходимую высоту и плотность, формирователь максимально приближает зубной протез к натуральным зубам. Соответственно, если данную конструкцию не устанавливать, то десневой ткани будет недостаточно для закрытия основания имплантата, что ухудшит эстетические качества коронки.
Как долго заживает, какой нужен уход
Обычно для полного заживления требуется 1-2 недели, но эти сроки могут варьироваться в зависимости от нескольких факторов.
Какой должен быть уход?
Возможные осложнения после установки формирователя
Установка формирователя десны считается простой процедурой. Если врач все сделал правильно, а пациент соблюдает все рекомендации, то осложнений быть не должно. Однако бывают исключения.
Аллергия, непереносимость материала
В этом случае необходимо извлечь конструкцию и выбрать другой вариант протезирования.
В основном появляется в первые сутки после установки формирователя десны. Как правило, проходит через 2-3 дня. Если такого не произошло, то необходима замена.
Дискомфорт во время еды и общении
Необходимо обратиться к врачу для коррекции конструкции.
Причиной тому может быть слишком мягкая ткань или наличие патологий в ней. Врач назначает лечение, в случае если оно не приносит результата, изделие снимают.
Это признак того, что началось воспаление. Необходимо срочное обращение к врачу.
Обычно такое бывает при плохой свертываемости крови. Проблема решается применением ранозаживляющих препаратов.
Причина – неправильно подобрано изделие. Решается на приеме врача.
Плохое соединение с имплантатом
Такое случается при глубокой установке имплантата: на него наслаивается костная ткань, мешающая формирователю плотно закрепиться. Выход – необходимо выбрать конструкцию высокой формы.
Раскрытие имплантов
Современная стоматология позволяет успешно решать проблемы, возникающие из-за отсутствия у пациента одного или нескольких зубов. Благодаря протезированию удается достичь определенного косметического эффекта, восстановить жевательные функции пациента и вернуть ему психологический комфорт. Стоматологическая имплантация — способ, к которому прибегают как в случаях нехватки одного или нескольких зубов, так и при их полном отсутствии.
Виды стоматологических имплантаций
Установка имплантов может проводиться по одноэтапной либо двухэтапной методике. В первом случае установка искусственного корня выполняется в течение недели. Имплант с установленным на него формирователем десны не закрывается тканями десны, что позволяет обойтись без повторных манипуляций с десной: после приживления заглушка заменяется на абатмент с коронкой.
Одноэтапная имплантация проводится при условии наличия определенных анатомических и физиологических особенностей.
Особенности раскрытия импланта
В процессе двухэтапного имплантирования десна в месте установки будущего корня протеза надрезается, за счет чего открывается доступ к костным тканям челюсти. В них стоматолог делает отверстие, куда устанавливается имплант с заглушкой. После этого края десны сшиваются — это необходимо для того, чтобы имплант не контактировал с внешней средой. Такие меры предосторожности позволяют создать условия, благоприятствующие приживлению импланта.
Процесс приживления длится от 3 до 6 месяцев. По истечении этого срока стоматолог выполняет раскрытие импланта. Для этого используется скальпель. Раскрытие импланта включает в себя следующие этапы:
Обнажение имплантата после его установки
После проведения первого этапа зубной имплантации (двухэтапный протокол) десна должна полностью закрывать тело имплантата. Это обеспечивает максимально комфортные условия для интеграции титана с костными структурами (идеальное приживление опоры).
Среди списка возможных осложнений оперативного лечения – неполное покрытие имплантата тканями десны. Выглядит такое осложнение как дефект десны, через который можно рассмотреть элементы титановой конструкции.
Причин такого осложнения может быть несколько:
Стоимость зубной имплантации в Харькове
Как бороться с таким осложнением?
Существует два пути поведения при возникновении осложнения дефекта мягких тканей:
Преимущества и недостатки варианта устранения дефекта десны путем проведения пластики:
Бесспорным преимуществом является то, что выбранный первоначально путь будет выполняться. Будут соблюдены условия двухэтапного протокола. Значит, приживление будет проходить в стерильных условиях, изолированно от внешней среды.
Преимущества и недостатки варианта перехода от двухэтапного на одноэтапный протокол проведения имплантации:
Преимущество весьма сомнительное. Оно заключается в том, что ничего не надо делать. Пусть все идет как идет, авось куда-то «вынесет». Надо лишь заменить заглушку (крышку имплантата) на формирователь десны.
Недостаток. Замена заглушки на формирователь сложно назвать вмешательством. Это предельно просто и быстро. Но не меняет ничего идеологически. Условия интеграции будут протекать по одноэтапному протоколу, хотя из плана лечения показания были к двухэтапному протоколу. Имплантат и костное ложе (где идут процессы «приживления») не будут защищены от инфекции. Значит, условия для интеграции неидеальные.
Фото 1. Пациент много лет пользовался съемным протезом заменяющим недостающие три резца нижней челюсти.
Фото 2. Альвеолярный отросток перед проведением первого этапа зубной имплантации, вид спереди.
Фото 3. Альвеолярный отросток перед проведением первого этапа, вид сверху.
Фото 4. Момент проведения операции. Установлено два зубных implantata, они обозначены цифрами»1″ и «2». Оба закрыты крышками-заглушками.
Фото 5. После завершения операции наложены хирургические швы.
Фото 6. Съемный протез, которым ранее пользовался пациент, корректирован так, чтобы он не касался (мягких тканей) десны.
Фото 7. Через 2-е недели видно, что протез касается десны. Форма десны после заживления раны изменилась, но мы увидели это слишком поздно.
Фото 8. Вид сверху. Десна над заглушкой №1 имеет дефект. Десна не покрывает implant.
Это и есть осложнение «дефект мягких тканей после первого этапа». Десна над impl №2 зажила отлично, без дефекта.
Фото 9. Вид спереди. Десна над impl №1 имеет дефект. Видна крышка-заглушка. Десна над impl №2 зажила отлично, без дефекта.
Это фото отлично иллюстрирует, что будет, если перейти от выбранного протокола двухэтапного к протоколу одноэтапному.
Implant №1 не защищен от пищевого налета, как бы хорошо его не чистил пациент. Как следствие может наблюдаться резорбция кости вокруг верхних витков резьбы зубного имплантата.
Уровень десны в области Implant №1 ниже, чем уровень десны вокруг Implant №2.
Не желая рисковать вопросами эстетики, здоровья мы выбираем путь пластики мягких тканей.
Пластика мягких тканей
Фото 10. После пластики мягких тканей (десны).
Фото 11. Вид сверху. Осложнение устранили. Мягкие ткани в области проведенного вмешательства выглядят целостными и здоровыми.
Фото 12. Вид спереди. Осложнение устранили. Мягкие ткани выглядят целостными и здоровыми.
Как предупредить осложнения?
Как избежать подобных осложнений? Данная работа взята из старых архивов нашей клиники. В настоящее время мы стараемся не использовать съемные конструкции временных зубов. Чаще всего мы используем временные конструкции изготовленные при помощи цифрового протокола.
Пример проведения зубной имплантации с минимальным риском осложнений.
Ситуация до лечения выглядит как достаточно сложная.
Стрелкой обозначен участок с выраженной вогнутостью вершины альвеолярного отростка – признак вертикальной атрофии кости.
Есть также выраженная атрофия ширины альвеолярного гребня.
Подобные случаи требуют обязательного проведения аугментации кости. А раз так, то провести одноэтапную имплантацию невозможно. Поэтому работаем в рамках одноэтапного протокола. Изготовление временных зубов в подобной ситуации очень актуально для пациента.
Ушиваем послеоперационную рану, добиваясь того, чтобы избежать натяжения мягких тканей.
После завершения первого этапа изготавливаем временные зубы при помощи CAD/CAM технологий.
Подобный протез не травмирует мягкие ткани, позволит пациента комфортно чувствовать себя до проведения второго этапа лечения. Такой протез не требует травмирования здоровых зубов. Он приклеивается к поверхности эмали и затем легко удаляется.
ПОСЛЕ процедуры аугментации альвеолярный отросток выглядит шире, чем ДО лечения. Одной операцией мы решили две задачи: провели имплантацию (установили зубные импланты) и увеличили объем костной ткани (аугментация). Поэтому через 6 месяцев можем установить формирователи десны и перейти к этапу протезирования.
Зафиксированы абатменты и постоянные коронки.
Фото ДО и ПОСЛЕ лечения.
Цены на зубные импланты
| 1 | Установка импланта Nobel BioCare (Швеция). без скрытых платежей. В стоимость установки каждого зубного импланта входит стерильный пакет, все манипуляции в ходе операции, контрольные снимки выполняемые в ходе процедуры, наложение и снятие швов. | 21000 грн. |
| 2 | Установка импланта MIS (Израиль) с внутренним шестигранником, без скрытых платежей. | 10000 грн |
| 3 | Установка импланта MIS C1 (Израиль) с коническим соединением, без скрытых платежей. | 12000 грн |
| 4 | Установка импланта MIS V3 (Израиль) с коническим соединением, прогрессивная конфигурация | 21000 грн |
| 5 | Установка импланта Strauman (Швейцария) с коническим соединением, без скрытых платежей. | 22000 грн. |
| 6 | Установка импланта MegaGen IMPLANT AnyRidge (Корея) с коническим соединением, без скрытых платежей. | 14000 грн. |
Подробнее о ценах на услуги зубной имплантации читать подробнее
Онлайн калькулятор
для расчета стоимости имплантологического лечения
Выбирайте имплантологическую систему, укажите отсутствующие зубы и узнайте общую стоимость имплантологического лечения без скрытых платежей.
Регистрация не требуется
Вместе с осложнениями зубной имплантации часто ищут
Как устроен зубной имплант и как выбрать лучший вариант. Как отличаются импланты по форме. Какой титан чище. Как происходит приживление и от чего зависит этот процесс. Что определяет красоту зубов на имплантах и от чего зависит их долговечность.
Любимая для пациентов немедленная имплантация становится еще более комфортной.
Надежный способ увеличить объем кости и одновременно установить зубные импланты. Клинический случай увеличения высоты и ширины челюстной кости.Имплантация зубов и синус лифтинг в городе Харьков.
для расчёта стоимости имплантологического лечения
Регистрация не требуется, сумма на экране
Вакансия врача-стоматолога
Техники открытия дентальных имплантатов с увеличением уровня кератинизированной слизистой
За последние два десятилетия прерогативы дентальной имплантации значительно расширились, а факторы эстетичности и долговечности конечного результата стали первостепенными критериями успеха лечения наряду с достижением максимально компенсирующей функциональной составляющей. Эффективность лечения определяется уже не «приживлением» имплантата, а значением «успеха» имплантации как таковой.
В 1989 году коллеги Smith and Zarb представили обновленную систему критериев успешной имплантации, в которую включили и категорию «эстетичности результата», определив ее следующим образом: «Дизайн имплантата не должен препятствовать возможности установки коронки или протеза, которые могут обеспечить последующий внешний вид, удовлетворяющий как пациента, так и стоматолога». В течение последующих пятнадцати лет большое внимание было уделено именно определению категории «удовлетворительный внешний вид». В 2005 году Furhauser с коллегами опубликовали краткий список критериев для объективной оценки внешнего вида реставраций в эстетической зоне с опорой на дентальные имплантаты. Предложенная ими «оценка розовой эстетики» служит не только критерием эффективности результатов, но и помогает предвидеть, насколько эстетически успешным будет лечение еще на стадии планирования, а также определяет условия, которые могут быть использованы для оптимизации стоматологического вмешательства. Если учесть, что согласно Furhauser и коллегам реставрации с опорой на имплантаты должны «соответствовать эталону естественных зубов», то следует обратить внимание на состояние твердых и мягких тканей до этапа имплантации, поскольку именно они поддерживают и окружают конструкции с опорой на имплантаты. Такой подход поможет определить необходимость проведения каких-либо дополнительных вмешательств или выбора других стратегий лечения, например, с использованием розового реставрационного материала, который поможет достичь более успешного результата.
Поскольку «розовая эстетика» касается именно мягких тканей, окружающих конструкцию с опорой на имплантат, логично, что она играет важную роль в достижении эстетического результата. Хотя значение ороговевшей (кератинизированной) слизистой (КС) вокруг «функционирующего» имплантата до сих пор остается спорным, но доказано, что развитие КС вокруг интерфейса имплантат/реставрация улучшает показатели состояния кости и мягких тканей в периимплантатной зоне для долгосрочной успешной перспективы. Yeung писал, что «многие клиницисты считают обязательным формирование ороговевшей десны вокруг реставраций на имплантатах для профилактики образования налёта а, следовательно, и для снижения риска периимплантитных осложнений, связанных с воздействием зубной бляшки». В недавней публикации Международного журнала по дентальной и челюстно-лицевой имплантации (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants) на форуме актуальных вопросов редактор задал вопрос: «Насколько необходимым является образование ороговевших тканей вокруг абатментов для минимизации последующих возможных осложнений?». Конечный вывод, сделанный на основании дискуссии участников, был сформулирован в пользу образования ороговевшей десны вокруг реставраций на имплантатах в случаях, когда это клинически возможно и целесообразно. В сравнительном исследовании о значении КС вокруг дентальных имплантатов Boynueğri и соавторы утверждают, что уменьшение накопления зубного налета и снижение риска воспалений слизистой посредством минимизации количества провоспалительных медиаторов связано с формированием ободка КС вокруг имплантатов. Исследователи предполагают, что это может иметь решающее значение в профилактике образования зубного налета и ассоциированных с ним периимплантитных поражений.
Zigdon и Machtei доказали значительную разницу между клиническими и иммунологическими показателями в области имплантатов с толстым и тонким биотипами КС. Они обнаружили, что средняя толщина десен составляет 1,1 мм, и что десна с толщиной КС более 1 мм вдвое больше резистентна к рецессии, чем десна с толщиной КС менее 1 мм. Они также обнаружили, что ширина КС имеет влияние на процесс маргинальной рецессии. Ободок КС шириной 1 мм или более подвергается рецессии втрое меньше, чем ободок КС шириной менее 1 мм. Kan и коллеги в своем исследовании по оценке биотипа десен проводили прямое измерение толщины десны сразу после ее атравматической ретракции. Они обнаружили, что «средняя толщина десен, полученная при прямых измерениях, составляет 1,06 мм ± 0,27 мм с равным распределением (50% / 50%) разной толщины тканей ≤ 1 мм или > 1 мм среди исследуемых случаев».
В исследовании по оценке эффективности использования соединительной ткани в качестве трансплантата для стабилизации формы и контура видимых мягких тканей Kan и коллеги доказали, что толстый тип КС, который количественно определяется как 1 мм или более, более устойчив к рецессии.
В области имплантации, где объем КС является недостаточным, то есть его толщина и ширина составляют менее 1 мм, должны быть рассмотрены методы компенсации и восстановления параметров мягких тканей. Аугментация мягких тканей может быть выполнена на различных этапах имплантации: до, во время или после установки имплантата, но наиболее выгодным периодом считается этап открытия имплантата в ходе реализации двухэтапного протокола. Стоит отметить, что в случаях использования одноэтапного подхода имплантации, с точки зрения целесообразности, когда существует необходимость обеспечения первичной стабильности тканей, следует рассматривать возможность перепланирования алгоритма лечения в пользу двухэтапного протокола, поскольку процедура аугментации на этапе раскрытия имплантата поможет решить проблему как нехватки, так и стабильности мягких тканей.
Для раскрытия имплантата на втором этапе операции существует несколько хирургических методов. Определение наиболее подходящего из них зависит от параметров ширины и толщины доступной КС. Сохранение любого оставшегося объема ороговевшей десны требует тщательного хирургического подхода: хотя толщины и ширины тканей в 1 мм в принципе достаточно, с точки зрения практики в ходе хирургических манипуляций целесообразно обеспечить ширину тканей КС в 2-3 мм и толщину в 2 мм.
Ниже представлено несколько методов раскрытия имплантата с акцентом на увеличение объема KС вокруг имплантата.
Панч-техника (техника циркулярного скальпеля)
При наличии 1 мм ободка КС вокруг имплантата (фото 1) и отсутствии необходимости создания профиля (имитации) щечного корня для удаления тканей, покрывающих имплантат, можно выполнять циркулярный разрез того же диаметра, что и диаметр имплантата (фото 2 и фото 3). Процедуру можно выполнить с помощью скальпеля, роторного панча (мукотома) или одноразового дерматологического панча.
Фото 1. Область имплантации после заживления с достаточным объемом твердых и мягких тканей.
Фото 2. Раскрытие имплантата панч-техникой с установкой формирователей десен.
Фото 3. Ободок мягких тканей после их заживления через 6 недель.
Техника расширенного щечного лоскута
Фото 4. Область заживления после имплантации с отсутствием ороговевшей слизистой (щечный вид).
Фото 5. Сепарация расширенного щечного лоскута с палатинальной области (окклюзионный вид).
Фото 6. Сепарация расширенного щечного лоскута с палатинальной области (щечный вид).
Фото 7. Ободок мягких тканей после их заживления через 8 недель (щечный вид).
Техника скрученного лоскута
Если ширина КС со щечной стороны является достаточной, но существует необходимость увеличения толщины тканей (фото 8), для раскрытия имплантата может быть использована техника скрученного лоскута. Вокруг апроксимальных, небного и лингвального краев имплантата делают U-образный разрез на всю толщину тканей (фото 9), после чего данную область деэпителизируют (фото 10). Лоскут отсепаровывают с язычной и небной сторон. Карман создают с помощью микроскальпеля на щечной стороне (фото 11). Деэпителизированную ножку скручивают внутрь кармана и фиксируют с помощью швов. Единичные швы размещают вокруг формирователя десны, чтобы сохранить объем тканей со щечной стороны (фото 12).
Фото 8. Область имплантации с недостаточной толщиной ороговевшей слизистой со щечной стороны.
Фото 9. U-образный разрез по контуру имплантата.
Фото 10. Деэпителизация лоскута большим алмазным бором.
Фото 11. Формирование щечного кармана с помощью микроскальпеля.
Фото 12. Скручивание лоскута внутрь щечного кармана и его фиксация с помощью швов.
Техника сохранения тканей
В области отсутствия зубов на нижней челюсти часто встречается недостаточный объем KС (менее чем 4 мм) (фото 13). Узкий ободок КС в таком случае рассекают точно пополам. Далее сепарируют лоскуты со щечной и язычной сторон, а края лоскутов перемещают щечно и лингвально на 2-3 мм от краев имплантата (фото 14). В ходе процесса образования грануляций и ороговения промежуточной соединительной ткани объем КС заметно увеличивается (фото 15).
Фото 13. Вид задней области нижней челюсти во время двухэтапного подхода имплантации.
Фото 14. Область кератинизированной слизистой разделена разрезом в области гребня с сепарацией слизистой в щечном и лингвальном направлениях. Коллагеновая лента покрывает обнаженную соединительнотканную поверхность.
Фото 15. Вид слизистой через 8 месяцев после этапов грануляции и эпителизации раны.
Техника свободного соединительнотканного трансплантата
В случаях, когда требуется провести аугментацию тканей в большом объеме (фото 16), можно использовать свободный трансплантат соединительной ткани из области неба или верхнечелюстной бугристости. Его помещают под частичный или полный щечный лоскут (фото 17) или формируют в виде кармана, как это описали Kan et al. Трансплантат иммобилизуют с помощью внутренних периостальных или матрацных швов перед закрытием лоскута (фото 18). На фото 19 продемонстрировано формирование тканей вокруг имплантата через 4 месяца после операции. Следует отметить, что эта процедура может быть использована на любом этапе лечения и не ограничивается протоколом двухэтапной имплантации.
Фото 16. Вид области имплантации на месте второго премоляра нижней челюсти: отсутствие кератинизированной слизистой со щечной стороны.
Фото 17. Помещение соединительнотканного трансплантата под сформированный лоскут.
Фото 18. Ушивание лоскута.
Фото 19. Значительное увеличение ширины и толщины ороговевшей слизистой со щечной стороны через 4 месяца.
Техника лоскута на ножке
В случае необходимости проведения аугментации большого объема мягких тканей на верхней челюсти (фото 20) можно использовать большие соединительнотканные трансплантаты на ножке, вместо подсадки свободного аналога тканей. При использовании лоскута на ножке сохраняется васкуляризация тканей, которая является критическим фактором, влияющим на приживление тканей и уровень усадки трансплантированного материала. Формирование лоскута на ножке начинается аналогично методу скрученного лоскута, но разрез формируют более долгим и широким в области неба (фото 21), а рассечение субэпителиальной соединительной ткани проводят без сепарации со щечной стороны. Можно использовать метод «одного разреза» при рассечении соединительной ткани. После сепарации ножку лоскута скручивают в щечный карман и фиксируют с помощью внутренних одиночных швов (фото 22), в то время как эпителий на небе ушивают простыми узловыми швами (фото 23). Адекватный ободок КС нужной толщины формируется через 3 месяца (фото 24). На фото 25 видно «виртуальную» имитацию корня со щечной стороны, которая была воссоздана посредством вышеописанной техники.
Фото 20. Область имплантации латерального левого резца верхней челюсти с недостаточной толщиной кератинизированной слизистой со щечной стороны на всем протяжении.
Фото 21. Деэпителизация и выполнение одиночного разреза для формирования доступа к субэпителиальной соединительной ткани.
Фото 22. Ножка лоскута собрана в щечном кармане и зафиксирована с помощью внутренних одиночных швов.
Фото 23. Ушивание палатинального разреза.
Фото 24. Значительное увеличение толщины ороговевшей слизистой через 3 месяца: окклюзионный вид.
Фото 25. Виртуальная имитация формы корня и провизорные реставрации (щечный вид).
Выводы
На сегодня уже доказано, что увеличенная ширина и толщина ороговевшего слоя слизистой оболочки вокруг имплантатов обеспечивает более долгосрочный успех лечения по сравнению с ситуациями без определенного объема КС. Это особенно важно в эстетических зонах, где маргинальная рецессия может негативно повлиять на конечный результат имплантации. Несколько исследований продемонстрировали долгосрочную стабильность интерфейса имплантат/мягкие ткани в условиях наличия необходимого объема КС без какой-либо ее коррекции, но аугментация тканей в периимплантатной зоне все же обеспечивает более высокий и аргументированный прогноз долгосрочного результата. В данной статье было представлено несколько методов раскрытия имплантатов с акцентом на увеличение толщины ороговевшей слизистой оболочки вокруг области имплантации.
Автор: David E. Azar, DDS
За последние два десятилетия прерогативы дентальной имплантации значительно расширились, а факторы эстетичности и долговечности конечного результата стали первостепенными критериями успеха лечения наряду с достижением максимально компенсирующей функциональной составляющей. Эффективность лечения определяется уже не «приживлением» имплантата, а значением «успеха» имплантации как таковой.
В 1989 году коллеги Smith and Zarb представили обновленную систему критериев успешной имплантации, в которую включили и категорию «эстетичности результата», определив ее следующим образом: «Дизайн имплантата не должен препятствовать возможности установки коронки или протеза, которые могут обеспечить последующий внешний вид, удовлетворяющий как пациента, так и стоматолога». В течение последующих пятнадцати лет большое внимание было уделено именно определению категории «удовлетворительный внешний вид». В 2005 году Furhauser с коллегами опубликовали краткий список критериев для объективной оценки внешнего вида реставраций в эстетической зоне с опорой на дентальные имплантаты. Предложенная ими «оценка розовой эстетики» служит не только критерием эффективности результатов, но и помогает предвидеть, насколько эстетически успешным будет лечение еще на стадии планирования, а также определяет условия, которые могут быть использованы для оптимизации стоматологического вмешательства. Если учесть, что согласно Furhauser и коллегам реставрации с опорой на имплантаты должны «соответствовать эталону естественных зубов», то следует обратить внимание на состояние твердых и мягких тканей до этапа имплантации, поскольку именно они поддерживают и окружают конструкции с опорой на имплантаты. Такой подход поможет определить необходимость проведения каких-либо дополнительных вмешательств или выбора других стратегий лечения, например, с использованием розового реставрационного материала, который поможет достичь более успешного результата.
Поскольку «розовая эстетика» касается именно мягких тканей, окружающих конструкцию с опорой на имплантат, логично, что она играет важную роль в достижении эстетического результата. Хотя значение ороговевшей (кератинизированной) слизистой (КС) вокруг «функционирующего» имплантата до сих пор остается спорным, но доказано, что развитие КС вокруг интерфейса имплантат/реставрация улучшает показатели состояния кости и мягких тканей в периимплантатной зоне для долгосрочной успешной перспективы. Yeung писал, что «многие клиницисты считают обязательным формирование ороговевшей десны вокруг реставраций на имплантатах для профилактики образования налёта а, следовательно, и для снижения риска периимплантитных осложнений, связанных с воздействием зубной бляшки». В недавней публикации Международного журнала по дентальной и челюстно-лицевой имплантации (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants) на форуме актуальных вопросов редактор задал вопрос: «Насколько необходимым является образование ороговевших тканей вокруг абатментов для минимизации последующих возможных осложнений?». Конечный вывод, сделанный на основании дискуссии участников, был сформулирован в пользу образования ороговевшей десны вокруг реставраций на имплантатах в случаях, когда это клинически возможно и целесообразно. В сравнительном исследовании о значении КС вокруг дентальных имплантатов Boynueğri и соавторы утверждают, что уменьшение накопления зубного налета и снижение риска воспалений слизистой посредством минимизации количества провоспалительных медиаторов связано с формированием ободка КС вокруг имплантатов. Исследователи предполагают, что это может иметь решающее значение в профилактике образования зубного налета и ассоциированных с ним периимплантитных поражений.
Zigdon и Machtei доказали значительную разницу между клиническими и иммунологическими показателями в области имплантатов с толстым и тонким биотипами КС. Они обнаружили, что средняя толщина десен составляет 1,1 мм, и что десна с толщиной КС более 1 мм вдвое больше резистентна к рецессии, чем десна с толщиной КС менее 1 мм. Они также обнаружили, что ширина КС имеет влияние на процесс маргинальной рецессии. Ободок КС шириной 1 мм или более подвергается рецессии втрое меньше, чем ободок КС шириной менее 1 мм. Kan и коллеги в своем исследовании по оценке биотипа десен проводили прямое измерение толщины десны сразу после ее атравматической ретракции. Они обнаружили, что «средняя толщина десен, полученная при прямых измерениях, составляет 1,06 мм ± 0,27 мм с равным распределением (50% / 50%) разной толщины тканей ≤ 1 мм или > 1 мм среди исследуемых случаев».
В исследовании по оценке эффективности использования соединительной ткани в качестве трансплантата для стабилизации формы и контура видимых мягких тканей Kan и коллеги доказали, что толстый тип КС, который количественно определяется как 1 мм или более, более устойчив к рецессии.
В области имплантации, где объем КС является недостаточным, то есть его толщина и ширина составляют менее 1 мм, должны быть рассмотрены методы компенсации и восстановления параметров мягких тканей. Аугментация мягких тканей может быть выполнена на различных этапах имплантации: до, во время или после установки имплантата, но наиболее выгодным периодом считается этап открытия имплантата в ходе реализации двухэтапного протокола. Стоит отметить, что в случаях использования одноэтапного подхода имплантации, с точки зрения целесообразности, когда существует необходимость обеспечения первичной стабильности тканей, следует рассматривать возможность перепланирования алгоритма лечения в пользу двухэтапного протокола, поскольку процедура аугментации на этапе раскрытия имплантата поможет решить проблему как нехватки, так и стабильности мягких тканей.
Для раскрытия имплантата на втором этапе операции существует несколько хирургических методов. Определение наиболее подходящего из них зависит от параметров ширины и толщины доступной КС. Сохранение любого оставшегося объема ороговевшей десны требует тщательного хирургического подхода: хотя толщины и ширины тканей в 1 мм в принципе достаточно, с точки зрения практики в ходе хирургических манипуляций целесообразно обеспечить ширину тканей КС в 2-3 мм и толщину в 2 мм.
Ниже представлено несколько методов раскрытия имплантата с акцентом на увеличение объема KС вокруг имплантата.
Панч-техника (техника циркулярного скальпеля)
При наличии 1 мм ободка КС вокруг имплантата (фото 1) и отсутствии необходимости создания профиля (имитации) щечного корня для удаления тканей, покрывающих имплантат, можно выполнять циркулярный разрез того же диаметра, что и диаметр имплантата (фото 2 и фото 3). Процедуру можно выполнить с помощью скальпеля, роторного панча (мукотома) или одноразового дерматологического панча.
Фото 1. Область имплантации после заживления с достаточным объемом твердых и мягких тканей.
Фото 2. Раскрытие имплантата панч-техникой с установкой формирователей десен.
Фото 3. Ободок мягких тканей после их заживления через 6 недель.
Техника расширенного щечного лоскута
Фото 4. Область заживления после имплантации с отсутствием ороговевшей слизистой (щечный вид).
Фото 5. Сепарация расширенного щечного лоскута с палатинальной области (окклюзионный вид).
Фото 6. Сепарация расширенного щечного лоскута с палатинальной области (щечный вид).
Фото 7. Ободок мягких тканей после их заживления через 8 недель (щечный вид).
Техника скрученного лоскута
Если ширина КС со щечной стороны является достаточной, но существует необходимость увеличения толщины тканей (фото 8), для раскрытия имплантата может быть использована техника скрученного лоскута. Вокруг апроксимальных, небного и лингвального краев имплантата делают U-образный разрез на всю толщину тканей (фото 9), после чего данную область деэпителизируют (фото 10). Лоскут отсепаровывают с язычной и небной сторон. Карман создают с помощью микроскальпеля на щечной стороне (фото 11). Деэпителизированную ножку скручивают внутрь кармана и фиксируют с помощью швов. Единичные швы размещают вокруг формирователя десны, чтобы сохранить объем тканей со щечной стороны (фото 12).
Фото 8. Область имплантации с недостаточной толщиной ороговевшей слизистой со щечной стороны.
Фото 9. U-образный разрез по контуру имплантата.
Фото 10. Деэпителизация лоскута большим алмазным бором.
Фото 11. Формирование щечного кармана с помощью микроскальпеля.
Фото 12. Скручивание лоскута внутрь щечного кармана и его фиксация с помощью швов.
Техника сохранения тканей
В области отсутствия зубов на нижней челюсти часто встречается недостаточный объем KС (менее чем 4 мм) (фото 13). Узкий ободок КС в таком случае рассекают точно пополам. Далее сепарируют лоскуты со щечной и язычной сторон, а края лоскутов перемещают щечно и лингвально на 2-3 мм от краев имплантата (фото 14). В ходе процесса образования грануляций и ороговения промежуточной соединительной ткани объем КС заметно увеличивается (фото 15).
Фото 13. Вид задней области нижней челюсти во время двухэтапного подхода имплантации.
Фото 14. Область кератинизированной слизистой разделена разрезом в области гребня с сепарацией слизистой в щечном и лингвальном направлениях. Коллагеновая лента покрывает обнаженную соединительнотканную поверхность.
Фото 15. Вид слизистой через 8 месяцев после этапов грануляции и эпителизации раны.
Техника свободного соединительнотканного трансплантата
В случаях, когда требуется провести аугментацию тканей в большом объеме (фото 16), можно использовать свободный трансплантат соединительной ткани из области неба или верхнечелюстной бугристости. Его помещают под частичный или полный щечный лоскут (фото 17) или формируют в виде кармана, как это описали Kan et al. Трансплантат иммобилизуют с помощью внутренних периостальных или матрацных швов перед закрытием лоскута (фото 18). На фото 19 продемонстрировано формирование тканей вокруг имплантата через 4 месяца после операции. Следует отметить, что эта процедура может быть использована на любом этапе лечения и не ограничивается протоколом двухэтапной имплантации.
Фото 16. Вид области имплантации на месте второго премоляра нижней челюсти: отсутствие кератинизированной слизистой со щечной стороны.
Фото 17. Помещение соединительнотканного трансплантата под сформированный лоскут.
Фото 18. Ушивание лоскута.
Фото 19. Значительное увеличение ширины и толщины ороговевшей слизистой со щечной стороны через 4 месяца.
Техника лоскута на ножке
В случае необходимости проведения аугментации большого объема мягких тканей на верхней челюсти (фото 20) можно использовать большие соединительнотканные трансплантаты на ножке, вместо подсадки свободного аналога тканей. При использовании лоскута на ножке сохраняется васкуляризация тканей, которая является критическим фактором, влияющим на приживление тканей и уровень усадки трансплантированного материала. Формирование лоскута на ножке начинается аналогично методу скрученного лоскута, но разрез формируют более долгим и широким в области неба (фото 21), а рассечение субэпителиальной соединительной ткани проводят без сепарации со щечной стороны. Можно использовать метод «одного разреза» при рассечении соединительной ткани. После сепарации ножку лоскута скручивают в щечный карман и фиксируют с помощью внутренних одиночных швов (фото 22), в то время как эпителий на небе ушивают простыми узловыми швами (фото 23). Адекватный ободок КС нужной толщины формируется через 3 месяца (фото 24). На фото 25 видно «виртуальную» имитацию корня со щечной стороны, которая была воссоздана посредством вышеописанной техники.
Фото 20. Область имплантации латерального левого резца верхней челюсти с недостаточной толщиной кератинизированной слизистой со щечной стороны на всем протяжении.
Фото 21. Деэпителизация и выполнение одиночного разреза для формирования доступа к субэпителиальной соединительной ткани.
Фото 22. Ножка лоскута собрана в щечном кармане и зафиксирована с помощью внутренних одиночных швов.
Фото 23. Ушивание палатинального разреза.
Фото 24. Значительное увеличение толщины ороговевшей слизистой через 3 месяца: окклюзионный вид.
Фото 25. Виртуальная имитация формы корня и провизорные реставрации (щечный вид).
Выводы
На сегодня уже доказано, что увеличенная ширина и толщина ороговевшего слоя слизистой оболочки вокруг имплантатов обеспечивает более долгосрочный успех лечения по сравнению с ситуациями без определенного объема КС. Это особенно важно в эстетических зонах, где маргинальная рецессия может негативно повлиять на конечный результат имплантации. Несколько исследований продемонстрировали долгосрочную стабильность интерфейса имплантат/мягкие ткани в условиях наличия необходимого объема КС без какой-либо ее коррекции, но аугментация тканей в периимплантатной зоне все же обеспечивает более высокий и аргументированный прогноз долгосрочного результата. В данной статье было представлено несколько методов раскрытия имплантатов с акцентом на увеличение толщины ороговевшей слизистой оболочки вокруг области имплантации.