Что значит небные дужки контурируются признак гизе
Что такое хронический тонзиллит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Селютина Е. А., ЛОРа со стажем в 25 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Хронический тонзиллит (Chronic tonsillitis) — это длительный стойкий хронический процесс воспаления нёбных миндалин, которому сопутствуют такие рецидивные обострения, как ангина и общая токсико-аллергическая реакция. [5]
Функции миндалин
Миндалины (лат. tonsillae) — скопления лимфоидной ткани, расположенные в области носоглотки и ротовой полости. Они являются частью иммунной системы и препятствуют проникновению микробов в организм через рот или нос.
Почему развивается воспаление нёбных миндалин
К воспалению миндалин приводит длительное воздействие патогенов. Человеческий организм воспринимает воспаление как чужеродное образование и включает аутоиммунный механизм (борьба иммунитета против своих же тканей). [4]
Однако данная теория аутоиммунной причины воспаления пока полностью не доказана, так как не выявлено существенных изменений в показателях системного иммунитета из-за их транзиторного (временного) характера.
Общество оториноларингологов Европы под хроническим тонзиллитом подразумевает именно инфекционное воспаление в миндалинах и ротоглотке, продолжительностью от трёх месяцев. Европейские врачи утверждают, что установление диагноза «хронический тонзиллит» может осуществляться только путём клинических исследований.
Косвенно о наличии хронического тонзиллита свидетельствует проходящая под действием системных антибиотиков боль в горле, которая возвращается после отмены из применения. [9]
Факторы риска
Американские учёные среди причин хронического воспаления миндалин выделяют астму, аллергию, бактерии и вирусы (в частности вирус Эпштейна), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод).
Однако механизм влияния данных причин на появление хронического тонзиллита зарубежными экспертами не объясняется. Остаются открытыми вопросы:
Так, в современной оториноларингологии остаётся множество нерешённых вопросов, связанных с хроническим тонзиллитом. Существуют разногласия по поводу классификации, методов диагностики и тактики лечения среди врачей в России и других странах мира. Поэтому тема хронического тонзиллита весьма актуальна.
Симптомы хронического тонзиллита
К симптомам хронического тонзиллита у взрослых относятся:
Признаки тонзиллита у маленьких детей:
Патогенез хронического тонзиллита
Длительное взаимодействие вируса и микроорганизма формирует очаг хронического тонзиллита и способствует развитию тонзиллогенных процессов.
Согласно материалам авторов России и зарубежья, бета-гемолитический стрептококк группы А и вирусы — основные причины развития хронического тонзиллита. [3]
Так же у пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит» (в частности, токсико-аллергическая форма) в лимфоидной ткани (в криптах миндалин и даже в просвете сосудов) были обнаружены колонии живых размножающихся микробов, что может стать фактором периодического субфебрилитета (повышения температуры).
В паренхиме (составляющих элементах) и сосудах здоровых миндалин бактерий не выявлено.
В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биоплёнок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани. [12]
J. Galli и соавт. (Италия, 2002) в образцах аденоидной ткани и тканях нёбных миндалин детей, у которых наблюдалась хроническая аденотонзиллярная патология, смогли обнаружить прикреплённые к поверхности кокки, организованные в биоплёнки. Исследователи выдвигают предположение, что биоплёнки, образованные бактериями на поверхности аденоидной ткани и нёбных миндалинах, помогут выяснить, в чём заключается трудность эрадикации (уничтожения) бактерий, участвующих в образовании хронического тонзиллита.
На данный момент подтверждено внутриклеточное расположение:
Для того, чтобы обнаружить и идентифицировать расположение микроорганизмов внутри клеток, можно применить полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а также гибридизацию in situ (FISH-метод).
Однако приведённые исследования не позволяют выявить один патогенный микроорганизм, вызывающий клинику хронического воспаления миндалин. Поэтому весьма вероятно, что течение заболевания способен вызвать любой микроорганизм, который находится в ротоглотке, в условиях, способствующих воспалительному процессу в ткани нёбных миндалин. К подобным условиям можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс.
Определённую роль в возникновении хронического воспаления миндалин и сопряжённых с ним болезней играют прямые лимфатические связи миндалин с различными органами, прежде всего с центральной нервной системой и сердцем. Морфологически доказаны лимфатические связи миндалин и мозговых центров.
Классификация и стадии развития хронического тонзиллита
В России существует две классификации хронического тонзиллита, сформированные около 40 лет назад: Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна 1965 года и И.Б. Солдатова 1975 года.
Формы хронического тонзиллита
Классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна включает в себя две клинические формы хронического тонзиллита:
Устоявшиеся клинические критерии диагностики были созданы описательной медициной и не изменились с появлением доказательной медицины. К примеру, признаки простой формы хронического воспаления миндалин субъективны и зависят, в основном, от индивидуального восприятия врача.
Классификация И.Б. Солдатова подразделяет хронический тонзиллит на:
Однако термин «компенсация» по отношению к данному заболеванию довольно условный, так как никакой компенсации (восстановления здорового состояния) хронического воспалительного процесса в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсированной формы схожи с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, выделенной Б.С. Преображенским.
Все эти классификации объединены субъективным подходом, так как одинаковые состояния нёбных миндалин различаются лишь их формулировкой.
Осложнения хронического тонзиллита
Самое распространенное осложнение — кровотечение. По оценкам, 2-8% пациентов страдают от кровотечения.
Воспаление или отёк миндалин могут приводить к следующим осложнениям:
Чем опасен хронический тонзиллит
Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.
Из осложнений после тонзиллэктомии следует отметить подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз лёгкого, парезы отдельных нервов или их ветвей, медиастинит, тонзиллогенный сепсис.
Диагностика хронического тонзиллита
Когда необходимо обратиться к врачу
Посетить врача-отоларинголога следует при болезненных ощущения в горле, неприятном запахе изо рта и воспалении шейных лимфоузлов.
При диагностике хронического тонзиллита важно определить наличие следующих симптомов:
Эти признаки хронического тонзиллита возникают в связи с раздражением слизистой оболочки содержимым лакун миндалин, выдавливаемое при напряжении дужек, например во время глотания. Фарингоскопически симптомы хронического воспаления нёбных миндалин легко определяются, но диагностическая ценность их ограничена тем, что они могут встречаться при других заболеваниях (к примеру, при остром обострении хронического фарингита). Следующий фарингоскопический симптом — спайки между дужками и поверхностью миндалин. Бесспорный признак хронического тонзиллита — присутсвие жидкого гнойного экссудата (накопившейся жидкости) в лакунах.
Все эти признаки характеризуют простую (по Б.С. Преображенскому) или компенсированную (по И.Б. Солдатову) форму хронического тонзиллита, при которой ещё не выявляются симптомы очаговой инфекции.
Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется начальными проявлениями общего заболевания. Они связаны с обострениями хронического тонзиллита и диагностируются в течение некоторого времени после ангины. Чаще всего поражается сердечно-сосудистая система. На данном этапе заболевания изменения носят функциональный характер и не выявляются на электрокардиограмме. Центральный механизм нарушения сердечной деятельности в этой стадии доказан экспериментально. Другие признаки токсико-аллергической формы I степени — субфебрилитет и тонзиллогенная интоксикация в виде быстрой утомляемости, слабости, снижения работоспособности в течении некоторого времени после ангины. Эти признаки неспецифичны и могут быть связаны с различными состояниями организма. Между тем, их идентификации и установление связи с заболеванием миндалин имеют принципиально важное значение для разработки рационального лечения хронического тонзиллита. Для установления связи субфебрилитета и интоксикации с хроническим тонзиллитом используют диагностический прием — пробное лечение. Если после курсового промывания лакун нёбных миндалин симптомы исчезают — они связаны с хроническим тонзиллитом.
Токсико-аллергической форме II степени характерно развернутое проявление очаговой инфекции. Признаки хронического тонзиллита теряют связь с обострениями и существуют постоянно, их можно зарегистрировать при функциональных исследованиях. Кроме того, для этой стадии характерно наличие сопряженных заболеваний. К сопряженным заболеваниям относятся коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), заболевания кожи (экзема, псориаз, нефрит, многоморфная экссудативная эритема, тиреотоксикоз и др.).
В России и в старанах Европы диагноз «хронический тонзиллит» можно установить только клиническим путём. В США же при наличии вышеперечисленных признаках проводят исследования, чтобы исключить астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, аллергию. Ревмопробы и исследование иммунного статуса не проводятся.
Лечение хронического тонзиллита
Хронический тонзиллит принято лечить консервативными и хирургическим методами.
Консервативное лечение хронического тонзиллита
Консервативный метод лечения показан, если хронический тонзиллит имеет компенсированную форму. Консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения.
К консервативным методам лечения относятся: [8] [10]
Беременность и хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит у беременных лечат только консервативно — орошением глотки антисептиками.
Оперативное лечение
В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.
При декомпенсации хронического воспаления, применяется полное удаление миндалин — тонзиллэктомия.
Недостаточная эффективность системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите подтверждается клинически. Исследование, основанное на изучении бактериологического состава с поверхности нёбных миндалин у 30 детей, подвергшихся их удалению, доказало: антибиотики, которые дети принимали шесть месяцев до начала операции, не повлияли на бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии. [6] [7] [9]
Показаниями к тонзиллэктомии являются:
В популяции обструктивное сонное апноэ из-за гипертрофии лимфатического кольца глотки регистрируется у 11% детей. [1] [2] Превышение у детей индекса апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является показанием к хирургическому вмешательству.
В результате многочисленных исследований сделаны выводы:
В настоящее время во многих лечебных учреждениях тонзиллэктомия выполняется под общей анестезией.
Техника операции заключается в выделении верхнего полюса миндалины с помощью скальпеля, ножниц или специального наконечника от электрохирургических приборов (коблатор, квазар, лазер и т. д). Затем миндалина отделяется от дужек и паратонзиллярной клетчатки тупым путём. На завершающем этапе операции нижний полюс миндалины отсекаю от подлежащих тканей.
Противопоказания к тонзиллэктомии
Лечение народными средствами
После консультации ЛОР-врача можно орошать глотку отваром ромашки и «Хлорофиллиптом» (препаратом, содержащим экстракт листьев эвкалипта). Эти средства используются только в комплексе с терапией, которую назначил доктор.
Прогноз. Профилактика
Профилактика хронического тонзиллита — это общегигиенические и санационные мероприятия. Она по праву считается действенной мерой вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангины и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений. Все больные с хроническим тонзиллитом должны обязательно находиться на диспансерном учёте у оториноларинголога.
Хронические тонзиллиты
Хронический тонзиллит. Признаки, осложнения и методы лечения. Врачи медицинского центра «Лор Плюс» помогут решить ваши проблемы с хроническим тонзиллитом. Запись онлайн.
Общая информация
Краткое описание
Тонзиллит – заболевание, которое характеризуется воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей [3].
Код протокола: P-P-029 “Хронический тонзиллит”
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: J 35.0 Хронический тонзиллит
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Что такое миндалины и как появляется болезнь
Небные миндалины состоят из лимфоидной ткани, которая выполняет защитную функцию. Миндалин пронизывают глубокие и сложные по строению каналы — крипты, которые заканчиваются на поверхности миндалин лакунами — специальными углублениями, через которые содержимое лакун выводится наружу. В среднем, на миндалине находится от 2 до 8 лакун. Считается, что чем больше размер лакун, тем проще и быстрее выводятся выделения.
Кроме небных миндалин, в глотке есть другие образования, выполняющие защитную функцию: на корне языка расположена язычная миндалина, на задней стенке носоглотки — аденоидные вегетации (аденоиды), в глубине носоглотки вокруг слуховой трубы — трубные миндалины.
Воспаление тканей небных миндалин называют тонзиллитом, а затяжной воспалительный процесс — хроническим тонзиллитом.
Классификация
Классификация [3]:
– типичный: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный;
– атипичный: гипертрофический хронический тонзиллит.
3. Осложнения и сопряженные заболевания:
– заднеглоточный и переднеглоточный абсцессы;
– воспаление среднего уха;
– ревматизм, заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем инфекционно-аллергической природы.
Почему мы болеем хроническим тонзиллитом
Основными причинами развития хронического тонзиллита являются воспаления небных миндалин и протекающими тонзилогенными реакциями, которые могут быть вызваны долгим воздействием инфекционного фактора.
На фото – лимфоглоточное кольцо
Немаловажное значение при развитии хронического тонзиллита приобретает общий уровень иммунитета организма.
Факторы и группы риска
1. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и наиболее частый возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А.
3. Выраженное нарушение питания.
4. Иммунодефицитные состояния.
5. Врожденные аномалии развития.
6. Инфицирование зубов и слизистой ротовой полости.
7. Аллергическая настроенность.
8. Хроническое воспаление придаточных пазух носа.
9. Низкий социально-экономический статус.
Диагностика
Жалобы на частые ангины, боль в горле, неприятный запах изо рта, боль в подчелюстной области, артралгии, слабость, периодические субфебрилитеты.
Физикальное обследование
1. Местные признаки:
– жидкий гной или казеозные пробки в лакунах;
– признак Гизе – гиперемия краев передних дужек;
– признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек;
– признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек;
– сращение и спайки миндалин с дужками;
– увеличение регионарных лимфатических узлов;
– болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов.
2. Общие признаки:
– субфебрильная температура (периодическая);
– тонзиллогенная интоксикация (слабость, разбитость, утомляемость и т.д);
– периодические боли в суставах;
– функциональные нарушения сердца в виде болей.
Степени компенсации – декомпенсации
Преобладание местных воспалительных процессов в
миндалинах ротоглотки над общими реакциями организма.
Ухудшение общего состояния детей только при рецидивах
хронического тонзиллита и при повторных ОРЗ
На фоне выраженных местных воспалительных процессов
в миндалинах ротоглотки умеренно выраженные
проявления тонзилогенной интоксикации в виде
функциональных отклонений со стороны отдельных
систем (общая слабость, нейроциркуляторная дистония,
артралгии). Частые обострения хронического тонзиллита и
ОРЗ служат причиной более значительного ухудшения
состояния здоровья детей.
Хронические воспалительные процессы в ротоглотке
сочетаются с полной недостаточностью системы местного
иммунитета. Выраженные проявления тонзилогенной
интоксикации и иммунопатологических реакций
системного иммунитета. Развитие сопряженных
заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, артриты,
васкулиты) или серьезных осложнений (паратонзиллярные
абсцессы, хронический лимфаденит и др.).
Лабораторные исследования:
– ОАК – умеренное повышение СОЭ;
– бактериологическое исследование содержимого лакун – обнаружение патогенных и условнопатогенных микроорганизмов и наиболее частого возбудителя – бета- гемолитического стрептококка группы А.
Инструментальные исследования
Фарингоскопия: наличие местных признаков – жидкий гной или казеозные пробки в лакунах, признак Гизе – гиперемия краев передних дужек, признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек, признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек, а также сращение и спайки миндалин с дужками.
Показания для консультации специалистов:
– при развитии признаков сопряженных заболеваний – консультация кардиолога, нефролога, аллерголога;
– при развитии медиастенита – консультация хирурга.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологическое исследование содержимого лакун миндалин.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Биохимический анализ крови (ревмопробы – СРБ, стрептолизин).
Осложнения хронического тонзиллита
Лечение
Цели лечения:
1. Купирование воспалительного процесса в миндалинах.
2. Профилактика обострений заболевания и возможных осложнений.
3. Улучшение самочувствия и аппетита.
Немедикаментозное лечение: режим – общий; диета – стол № 15.
Медикаментозное лечение
Консервативное лечение
Не рекомендуется использовать антибактериальные препараты при хроническом процессе, однако в острый период есть необходимость их применения.
Антибактериальная терапия
Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения.
Амоксициллин **25 мг/кг 2 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота** 20-40 мг/кг 3 раза в день).
Азитромицин *10 мг/кг 1 день, 5 мг/кг в день, последующие 4 дня перорально, или кларитромицин* – 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально, или эритромицин** – 40 мг на кг дробно 10-14 дней перорально.
Цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей – 1,5 г.
Кроме этого, необходимо применение жаропонижающих препаратов (например, парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; 2,4% во флаконе сироп; 80 мг суппозитории).
Схемы консервативного лечения хронического тонзиллита:
I. Типичный хронический тонзиллит
1. Компенсированный хронический тонзиллит:
а) санация небных миндалин; промывание – ирригационная терапия (метод перемещения лекарственных растворов, например, 1% раствором эвкалипта, дезинфицирующими растворами); обработка лакун миндалин;
б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину).
При обострении лечение продолжается, назначается парацетамол по показаниям, частые полоскания настоями календулы, ромашки, ингаляции аэрозольными сульфаниламидами (2-3 раза в день). Антибиотики не назначаются.
2. Субкомпенсированный хронический тонзиллит:
а) промывание и обработка небных миндалин (ирригационная терапия);
б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);
в) иммуномодулирующая терапия (эхинацея и т.д).
При обострении лечение не прерывается, назначается парацетамол, ингаляции препаратами эвкалипта, при отсутствии эффекта назначаются антибиотики.
3. Декомпенсированный хронический тонзиллит:
а) промывание и обработка небных миндалин (ирригационная терапия);
б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);
в) иммуномодулирующая терапия (эхинацея и т.д).
При отсутствии эффекта назначаются антибиотики внутрь. При наличии сопряженных заболеваний по показаниям – парентерально. Как крайняя мера – тонзиллоэктомия (упорное течение заболевания, не поддающегося консервативной терапии, угрозе развития сопряженных соматических заболеваний).
II. Атипичная форма – гипертрофический хронический тонзиллит:
а) промывание и обработка небных миндалин (ирригационная терапия);
б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);
в) иммуномодулирующая терапия (эхинацея и т.д).
Хирургическое лечение только при серьезных нарушениях дыхания.
Показания к госпитализации (плановой) – хирургическое:
– выраженное нарушение дыхания;
– наличие сопряженных заболеваний;
– в анамнезе – перенесенный паратонзиллярный абсцесс;
– частые ангины (до 4 раз в год);
– неэффективность амбулаторного лечения.
Дальнейшее ведение: после оперативного лечения больной считается выздоровевшим, ребенок с диагнозом хронический тонзиллит берется на «Д» учет, профилактическое лечение 2 раза в год, с проведением общеклинических исследований (ОАК, ОАМ, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, консультация кардиолога).
Перечень основных медикаментов:
– **парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; 2,4% во флаконе сироп; 80 мг суппозитории
– **амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
– *амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
– *цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
Перечень дополнительных медикаментов:
– сульфаниламиды (ингаляционная форма), 1% р-р эвкалипта
– *азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий
– * кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
– **эритромицин 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
Индикаторы эффективности лечения: