Что означает троакарная грыжа

Послеоперационные грыжи

Автор статьи

Добрый день. Меня зовут Кравец Сергей Борисович, я являюсь заведующим хирургическим отделением Северной клиники «Скандинавия». Сегодня я хотел бы поговорить с вами о такой проблеме, как послеоперационные грыжи. Судя по названию, из определения уже понятно, что это грыжи, которые появляются после выполненных операций. Как правило, операции выполняются в экстренном порядке. Кроме того, для развития послеоперационной грыжи существует ряд других причин, основными из которых являются ранние физические нагрузки в послеоперационном периоде, несоблюдение рекомендаций лечащего врача, наличие ожирения, либо наоборот, истощение пациента. Также наличие сопутствующей патологии бронхолегочной системы, сердечнососудистой системы, а также со стороны пищеварительного тракта, которые сопровождаются вздутием живота, запорами и т.д.

В структуре заболеваемости общее число послеоперационных грыж сохраняется на достаточно высоком уровне. Однако, согласно данным статистики, за последнее время можно сказать, что количество их уменьшилось по отношению к общему числу выполняемых операций. Связано это в первую очередь с тем, что большинство операций выполняется эндовидеохирургическим методом. Тем не менее, актуальность по-прежнему существует. На замену традиционным вмешательствам, а точнее, их осложнениям, пришли такие понятия, как троакарная грыжа, то есть, та грыжа, которая возникает в месте введения портов.

На сегодняшний момент существует большое количество классификаций грыж. Послеоперационные грыжи различают по размерам, и, соответственно, выделяют малая, которая визуально может пока никак себя не проявлять, а определяться только пальпаторно, и занимает не больше чем одну анатомическую область. Также выделяют средние грыжи, когда дефект уже виден визуально, большие грыжи, когда дефект распространяется на одну и две даже области анатомические и визуально уже может деформировать брюшную стенку. И, так называемые гигантские грыжи, которые, исходя из названия, заполняют 2, 3 и более областей и достаточно серьезно изменяют внешний вид пациента.

Диагностика послеоперационных грыж может быть как простой, так и в тоже время достаточно трудной. Связано это с тем, что не всегда те 2 основные симптома – болевой синдром и какое-либо выпячивание – могут быть у пациента. На ранних стадиях, как правило, начинается проявление заболевания именно с боли. Поэтому ввиду того, что не всегда можно увидеть какой-нибудь субстрат для лечения и для удаления этой грыжи, пациенты достаточно долгое время могут наблюдаться у других специалистов смежных специальностей, таких как неврологи, гинекологи, урологи и других врачей. В то же время это совсем не означает, что консультация
других специалистов не важны для пациента, тем более, что возникновение связано уже в достаточно пожилом возрасте. Тем не менее, для уточнения диагноза на помощь врачу-хирургу приходят дополнительные методы исследования, такие как УЗИ передней брюшной стенки, и в сложных случаях это компьютерная томография брюшной полости передней брюшной стенки.

Лечение послеоперационной грыжи должно быть только хирургическим. В редких случаях при обследовании мы понимаем, что опасность проведения операции, опасность выполнения анестезии могут превышать результаты, в таких случаях мы отказываемся от операции, но пациенту объясняем все возможные осложнения, и оставляем его под своей курацией. Это в таких случаях, когда мы знаем тяжелую сопутствующую патологию, это тяжелые возрастные изменения и какие-то состояния, которые могут не позволить выполнить нам операцию. На данном этапе существует большое количество видов оперативных вмешательств в зависимости от того, какая грыжа – малая, большая, средняя и так далее. Кроме того, грыжи, как и обычные грыжи, так и послеоперационные, могут быть как осложненные так и неосложненные. В данном случае опасно не само существование грыжи, а развитие ее осложнений. В первую очередь, самым опасным и грозным осложнением является ущемление какого-либо органа, который находится в грыжевом мешке с последующим возникновением некротических процессов в стенке кишки, если это кишка, либо если сальник, значит в сальнике, и с последующим постадийным развитием воспаления грыжевого мешка, развития перитонита и так далее. То есть, очень серьезных осложнений,
поэтому и операция должна быть таким пациентом выполнена как можно раньше.

История развития хирургического лечения грыж вообще, и в частности послеоперационных, прошла достаточно долгий и длительный путь. Все разделилось на определенные стадии, когда вначале использовались собственные ткани организма, в последующем стали использоваться аутотрансплантаты так называемые – ткани животных взятых, либо с других частей человека. В последующем, да и на данном этапе основным и достаточно широко распространенным является использование различных сетчатых трансплантатов. Сетчатые трансплантаты могут отличаться как по химическому строению, по размерам, по структуре, и должны подбираться сугубо индивидуально для каждого пациента. В зависимости от того, каких размеров грыжа, какой она локализации. И опять же, возвращаясь к тому, о чем мы говорили – наличие каких-либо сопутствующих патологий. Современное использование методов аллопластики и большого количества синтетических аллотрансплантатов привело к пересмотру принципиальных положений хирургического лечения данной категории пациентов и позволило добиться значительных успехов в этом плане, о чем свидетельствуют данные мировой статистики, снижение рецидивов возникновения грыж у данной категории пациентов до 1-2%.

Но как бы ни были совершенны методы хирургического лечения пациентов, какие не были бы придуманы синтетические материалы, без четкой правильной адекватно проводимой реабилитации таких пациентов добиться 100%-ного результата будет весьма сложно. Потому основными методами профилактики развития грыж является: это неукоснительное следование рекомендациям лечащего врача, это дозированная активизация таких больных в послереабилитационном периоде, это коррекция тех патологических состояний, которые имеются уже у пациента, и это здоровый образ жизни.

Источник

Что означает троакарная грыжа

Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Курмансеитова Л.И., Сафронов Д.А.

ГОУ ВПО МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №2

Оценены факторы возникновения троакарных грыж, результаты их лечения при плановых и экстренных операциях, определены меры профилактики.

Цель исследования: Оценить факторы возникновения и результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, образовавшихся после лапароскопической холецистэктомии, определить меры профилактики их возникновения.

Материалы и методы: За период с 2006 года в ГКБ № 70 ГКБ №68 на базе Кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ было оперировано 17 человек с послеоперационными вентральными грыжами, возникшими после выполнения лапароскопической холецистэктомии. Все грыжи располагались в местах постановки 10 мм троакара в параумбиликальной области над или под пупком. Грыжевой дефект возникал в верхнем углу ушивания краев апоневроза при параумбиликальном доступе над пупком и в нижнем углу раны при параумбиликальном доступе под пупком. Это связано с неудобством манипуляции в ране: малой площадью и большой глубиной раны, неадекватным визуальным контролем со стороны раны. Появление грыжевого выпячивания отмечено в сроке от 2 до 6 месяцев послеоперационного периода.
Все пациенты были женщины от 32 до 76 лет. У 9(52,9%) пациенток имелись вправимые послеоперационные вентральные грыжи, 3(17,6%) пациентки имели невправимые послеоперационные вентральные грыжи, у 5(29,4%) пациенток имели место ущемленные послеоперационные вентральные грыжи.
Из сопутствующих патологий: у всех пациенток имело место ожирение 2-3 ст.; у 6(35,2%) пациенток гипертоническая болезнь; у 2(11,7%) пациенток сахарный диабет 2 типа.
Ретроспективно при изучении послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии у 3(17,6%) пациенток были серомы послеоперационной раны в области пупка. Одна пациентка(5,8%) отметила появление грыжи после чрезмерной физической нагрузки в первые 2 месяца после операции. У остальных видимых предпосылок к образованию грыжи не выявлено.
Пациенткам поступившим в плановом порядке перед операцией выполнялось УЗИ с целью оценки размеров грыжевых ворот, в сомнительных случаях наличия грыжи подтверждения диагноза, оценки содержимого в грыжевом мешке и выбора способа оперативного вмешательства.
При выборе техники оперативного вмешательства выполняемом в плановом порядке мы руководствовались следующими критериями:
— размер грыжевых ворот;
— состояние тканей передней брюшной стенки.
Плановые оперативные вмешательства выполнялись под спинальной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом. Всем пациенткам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым аллотрансплантатом по методике onlay. Применялись полипропиленовые эндопротезы фирм Ethicon, AutoSuture, Линтекс. Фиксация эндопротеза производилась нитью Prolene 2/0 (Ethicon), SurgiPro 2/0 ( AutoSuture) отдельными узловыми швами.
При грыжах средних размеров операции закончены дренированием подкожной клетчатки по Редону. Дренажи удалялись на 2-3 сутки при количестве отделяемого менее 50 мл.
При ущемленных грыжах пациентки были оперированы от 2 до 6 часов от начала заболевания. Экстренные операции выполнялись под местной инфильтративной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом. Из 5 пациенток, оперированных в экстренном порядке, в 3 случаях выполнена пластика передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом по методике «onlay», в 2 случаях выполнено грыжесечение по Сапежко, с формированием дубликатуры апоневроза. Выбор метода пластики местными тканями связан с отсутствием в наличии в стационаре сетчатого аллотрансплантата.
При грыжах средних размеров операции закончены дренированием подкожной клетчатки по Редону. Дренажи удалялись на 2-3 сутки при количестве отделяемого менее 50 мл.
В послеоперационном периоде всем больным проводилась системная антибиотикотерапия цефалоспоринами 3 поколения в течение 5-7 дней. Для профилактики тромбоэмболии применялась антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами в течение 3 дней в профилактической дозе и эластическое бинтование нижних конечностей. Учитывая применение аллопластики по методике «onlay», для профилактики образования сером, обязательным, в послеоперационном периоде являлось ношение бандажа.
Результаты: Рецидив грыжи имел место в одном случае, когда выполнялась пластика местными тканями. Пациентка повторно оперирована в плановом порядке, выполнена герниопластика с применением сетчатого аллотрансплантата, в последующем рецидива грыжи не выявлено.
Выводы:
1. Постановка 10 и более мм троакара требует обязательного наложения швов предпочтительно из не рассасывающегося шовного материала на троакарную рану.
2. Адекватное наложение швов на троакарную рану, через которую производится удаление желчного пузыря следует контролировать лапароскопом.
3. Пластику троакарных грыж у больных с ожирением, учитывая исходную морфо-функциональную недостаточность тканей передней брюшной стенки и риск возникновения рецидива, целесообразно выполнять с использованием сетчатых аллотрансплантатов.

Тема: Герниология
Вернуться на страницу мероприятия

Главный редактор сайта проф.

Координатор проекта

Источник

Что означает троакарная грыжа

Введение

Широкое внедрение лапароскопических операций предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связано прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным [1,2,3]. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы, осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1-6% случаев [4,5].

Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению вследствие нарушения ее целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно, и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23% случаев в месте установки 10 мм порта, в 1,9% случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12% для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [1,3].

Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого конструктивного подхода и поиска более совершенных, отличных от привычных способов операции.

Цель исследования

Определить факторы, влияющие на образование троакарных грыж, разработать методы их профилактики.

Материалы и методы

Всем пациентам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым ксенотрансплантатом по методике «onlay». Применялись полипропиленовые сетки с фиксацией эндопротеза проленовой нитью отдельными узловыми швами. При контрольном обследовании пациентов в сроки до 5 лет после операции рецидивов грыж не выявлено.

Проанализировав частоту и причины образования троакарных постлапароскопических грыж, мы пришли к заключению о том, что на некоторые факторы, предрасполагающие к появлению грыж (пожилой возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани), хирургу не повлиять, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе оперативной тактики. При использовании в ходе лапароскопических вмешательств инструментов больших диаметров (троакары, эвакуаторы, ранорасширители и др.), инфицировании раны в зоне введения троакара и извлечении удаленного органа или ткани, а также неудовлетворительном ушивании апоневроза в месте произведенного доступа необходима профилактика грыжеобразования. Для профилактики нагноения операционной раны мы считаем необходимым: исключение контакта удаляемого органа с подкожной клетчаткой раневого канала, а также адекватную антибиотикотерапию у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний.

Заключение

Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Послеоперационные раны у всех пациентов зажили первичным натяжением. При обследовании в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.

Источник

Что означает троакарная грыжа

В последние десятилетия лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. Очевидными преимуществами этой методики перед лапаротомными вмешательствами являются минимизация травмы брюшной стенки и ранняя реабилитация больных. Несмотря на значительные преимущества этой технологии, после лапароскопических операций у отдельных больных возникают осложнения. Одно из послеоперационных осложнений — образование троакарной грыжи, что существенно снижает качество жизни пациентов. Профилактика троакарных грыж невозможна без знания причин их образования. Ожирение служит одним из важных факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж. Ожирением в России, по данным Института питания РАМН, страдает в среднем 30% городского трудоспособного населения [1]. Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями [2].

Одними из значимых причин образования троакарных грыж служат неадекватный захват и сопоставление краев рассеченного апоневроза при его ушивании и интерпозиция жировой ткани между листками сшиваемого апоневроза.

В литературе описываются различные методики ушивания троакарных ран, но самыми известными и часто используемыми методами являются следующие: 1) методика стандартного ушивания лапароскопической троакарной раны (ЛТР) с использованием двух зажимов [3]; 2) устройство торговой марки «Endoсlose» для ушивания троакарных ран в условиях наложенного пневмоперитонеума [3].

Каждая из этих методик обладает преимуществами и недостатками, поэтому исследования в данной области продолжаются. Целью настоящего исследования была разработка метода предупреждения возникновения троакарных грыж после лапароскопических операций.

Материал и методы

Исследование выполнено на основе анализа результатов лечения 166 пациентов с избыточной массой тела, поступивших на хирургическое лечение (ЛХЭ) в лапароскопическое отделения клинической больницы скорой медицинской помощи Смоленска в период с 2009 по 2011 г. с диагнозом острый или хронический холецистит. Наряду с этим изучены отдаленные результаты лечения 1892 больных, перенесших ЛХЭ, для выявления послеоперационных троакарных грыж в период с 2005 г. по настоящее время.

В зависимости от метода ушивания послеоперационных троакарных ран 166 больных (все женщины) были разделены на 3 группы: 1-я группа — 88 больных, у которых ЛТР ушивали с помощью стандартной методики с использованием двух зажимов, 2-я группа — 28 больных, у которых троакарную рану ушивали устройством «Endoclose», 3-я группа — 50 больных, у которых ЛТР ушивали с использованием подъемника оригинальной конструкции [4]. Сопутствующие заболевания представлены в табл. 1, возрастной состав больных — в табл. 2.

В настоящее время применяется классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ), рекомендованная в 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения [1]. ИМТ определяли по формуле: ИМТ = масса тела (кг):[рост (м)]2. Степень ожирения исследуемых больных представлена в табл. 3.

Результаты

Методика ушивания ЛТР.Методика стандартного ушивания ЛТР с использованием двух зажимов. Эта техника закрытия троакарных ран предполагает использование зажимов Микулича (2), плоских крючков Фарабефа (2) и иглодержателя с иглой для ушивания апоневроза. Этапы ушивания включают следующие приемы: кожа и подкожная жировая клетчатка отодвигаются крючками Фарабефа, затем зажимами Микулича производятся захват и подтягивание вверх апоневроза с обеих сторон раны, после чего на апоневроз накладываются швы.

Использование метода ушивания ЛТР с применением 2 зажимов является наиболее распространенным и часто применяемым. Однако использование этого метода затруднено у больных с патологическим ожирением. Стремление к выполнению операции из небольших разрезов кожи (разрез доходит максимально до 1,5 см) затрудняет хирургу обзор краев сшиваемого апоневроза из-за глубины раны (нередко толщина подкожной жировой клетчатки может превышать 5 см), что представляет технические трудности при ушивании апоневроза, иногда оно выполняется вслепую. Соответственно хирург не уверен в сопоставлении тканей и в надежности закрытия послеоперационной троакарной раны, что может вести к образованию ЛТР.

Методика ушивания лапароскопической троакарной раны устройством «Endoclose». Устройство «Endoclose» с пружинным курьером шва заряжается нитью и вводится в брюшную полость через ткани брюшной стенки между краем кожи и портом. В брюшной полости нить захватывают граспером, после чего иглу из брюшной полости извлекают (рис. 1, а). Рисунок 1. (а, б). Техника шва апоневроза с использованием иглы «Endoclose». Затем иглу «Endoclose» вводят таким же образом в брюшную полость с противоположной стороны раны, иглой «Endoclose» захватывают нить в брюшной полости, после чего ее извлекают наружу (рис. 1, б). В завершение, после наложения всех швов, порт удаляют и нити поочередно завязывают.

Описанная методика ушивания ЛТР с использованием устройства «Endoclose» является достаточно распространенной. Однако при ушивании ЛТР у больных с ожирением хирург сталкивается с трудностями: 1) отсутствие уверенности в сопоставлении краев сшиваемого апоневроза; 2) интерпозиции подкожной жировой ткани между листками апоневроза.

Методика ушивания ЛТР с использованием подъемника оригинальной конструкции. При ушивании ЛТР инструмент вводят вертикально в брюшную полость в закрытом состоянии (рис. 2, а). Рисунок 2. (а, б, в). Методика ушивания ЛТР с использованием подъемника оригинальной конструкции. Объяснение в тексте. Закругления рабочей части (3) при этом сомкнуты параллельно друг другу и не травмируют окружающие ткани. Затем инструмент с помощью колец (2) рукоятки открывают (рис. 2, б), при этом бранши с закруглениями (3) расходятся в противоположные стороны, образуя направляющую для поднятия апоневроза (6). Выступы (4) на закруглениях рабочей части (3) исключают соскальзывание ткани с инструмента (рис. 2, в). Ассистент хирурга отводит крючком Фарабефа кожу и подкожную жировую клетчатку (7). Следующим этапом производят прошивание апоневроза (6) иглой под визуальным контролем, далее инструмент закрывают с помощью колец (2) рукоятки. Разведенные закругления рабочей части (3) смыкаются параллельно друг к другу. Инструмент выводят из раны, не травмируя окружающие ткани.

Больным всех групп накладывали шов апоневроза на ЛТР. Количество швов зависело от протяженности рассечения апоневроза на месте извлечения желчного пузыря. Показания к рассечению апоневроза: 1) наличие конкрементов больших размеров (в наших наблюдениях до 4,5 см); 2) резко утолщенные стенки желчного пузыря с флегмонозными и гангренозными изменениями, что требовало эвакуации пузыря в специальном контейнере. Шов на апоневроз накладывали из следующего расчета, который представлен в табл. 4. В зависимости от длины рассечения апоневроза накладывали от одного до 4 швов (табл. 5).

Продолжительность пребывания больных в стационаре и хирургического вмешательства в исследуемых группах были сопоставимы. Длительность заболевания желчнокаменной болезнью у больных всех групп составила от 3 до 16 лет. Продолжительность операции варьировала от 43 до 72 мин.

В табл. 6 представлены результаты морфологических исследований желчного пузыря.

Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде. Всем больным выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, термометрию как до операции, так и после нее.

Всех больных активизировали через 6—12 ч после операции. При условии восстановления моторной функции желудка и кишечника через 12—24 ч после операции разрешали пить и принимать жидкую пищу. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики (анальгин, кетарол). Длительность применения обезболивающих средств зависела от выраженности болевого синдрома: в 1-й группе составила 5,0±0,7 дня, во 2-й группе — 5,0±0,1 дня, в 3-й группе — 5,0±0,2 дня.

Всем пациентам проводили предоперационную антибиотикопрофилактику цефалоспоринами третьего поколения. При деструктивных формах острого холецистита (флегмонозный и гангренозный) антибактериальную терапию проводили всем пациентам (цефалоспорины третьего поколения, метронидазол) в течение 3—5 дней после операции.

Критериями отмены антибактериальной терапии были нормализация температуры тела, нормализация количества лейкоцитов в крови, отсутствие признаков гнойных осложнений.

Дренажи удаляли на 1—2-е сутки после операции. Показанием к удалению дренажа было отсутствие отделяемого по нему. Швы снимали на 6—7-е сутки после операции.

Ретроспективный анализ состояния больных после ЛХЭ. В период с 2005 по 2011 г. в лапароскопическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи Смоленска выполнено 1892 ЛХЭ больным с калькулезным холециститом. Из 1892 у 509 больных имелась избыточная масса тела (табл. 7).

Анализ осложнений в зависимости от методики ушивания троакарных грыж представлен в табл. 8.

При изучении отдаленных результатов холецистэктомии из 509 больных с ожирением троакарные грыжи выявлены у 4 (0,78%) — только в группе, где ушивание апоневроза осуществляли с использованием приема двух зажимов.

Анализ результатов лечения 166 больных свидетельствует, что использование подъемника оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза, а это может быть определенной гарантией предупреждения послеоперационных троакарных грыж.

Выводы

1. Использование подъемника оригинальной конструкции является гарантированной превентивной мерой профилактики послеоперационных троакарных грыж у больных с ожирением.

2. Число швов, накладываемых на апоневроз, варьирует в зависимости от протяженности раны апоневроза: на каждые 12 мм приходится 1 шов.

Источник