Что означает спинной мозг интактный
Спинной мозг
Вдоль спинного мозга располагаются кровоснабжающие его артерии: непарная передняя спинальная артерия и парная задняя спинальная артерия, которые формируются крупными радикуломедуллярными артериями. Поверхностные артерии спинного мозга связаны между собой многочисленными анастомозами. Венозная кровь от спинного мозга оттекает через поверхностные продольные вены и анастомозы между ними по корешковым венам во внутреннее позвоночное венозное сплетение.
Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки, отростки которой, отходящие у каждого межпозвоночного отверстия, покрывают корешок и спинномозговой узел. Пространство между твердой оболочкой и позвонками (эпидуральное пространство) заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Кроме твердой мозговой оболочки спинной мозг покрыт также паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Между мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом расположено субарахноидальное пространство спинного мозга, заполненное цереброспинальной жидкостью.
Миотатические рефлексы проявляются укорочением мышцы в ответ на ее растяжение при ударе неврологическим молоточком по сухожилию. Они отличаются локальностью, и по их состоянию устанавливается топика поражения спинного мозга. Важное значение имеет исследование поверхностной и глубокой чувствительности. При поражении сегментарного аппарата спинного мозга нарушается чувствительность в соответствующих дерматомах (диссоциированная или тотальная анестезия, гипестезия, парестезии), изменяются вегетативные спинальные рефлексы (висцеро-моторные, вегетативно-сосудистые, мочеиспускательные и др.). Важную информацию о состоянии двигательных и чувствительных нейронов спинного мозга получают при электромиографии, электронейромиографии, позволяющих определить скорость проведения импульсов по чувствительным и двигательным нервным волокнам, регистрировать вызванные потенциалы спинного мозга.
С помощью рентгенологического исследования выявляют поражение позвоночника и содержимого позвоночного канала (оболочки спинного мозга, сосуды и др.). Кроме обзорной спондилографии при необходимости проводят томографию, позволяющую детализировать структуры позвонков, размеры позвоночного канала, обнаружить кальцификацию мозговых оболочек и др. Анатомические контуры позвоночника, структур позвоночного канала спинного мозга хорошо визуализируются с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Определить уровень блока субарахноидального пространства можно с помощью радиоизотопной (радионуклидной) миелографии. В диагностике различных поражений спинного мозга используют термографию.
Пороки развития спинного мозга могут быть незначительными, без выраженных нарушений функции и крайне тяжелыми, с почти полным отсутствием, недоразвитием спинного мозга. Наиболее часто пороки развития наблюдаются в пояснично-крестцовых отделах спинного мозга нередко они сочетаются с аномалиями развития позвоночника, головного мозга и черепа, а также других органов.
Незначительные нарушения развития спинного мозга под влиянием внешних и внутренних причин могут явиться в более поздние периоды жизни причиной неврологических расстройств.
Что означает спинной мозг интактный
Актуальность проблемы позвоночно-спинальной травмы (ПСМТ) не вызывает сомнений, так как ПСМТ является распространенной причиной смерти людей в возрасте от 5 до 44 лет в развивающихся странах. Уровень смертности среди данной группы пациентов составляет 17%. Ежегодно фиксируется от 19 до 88 случаев переломов позвоночника на 100 000 человек и от 14 до 53 случаев травм спинного мозга на миллион [1].
В настоящее время нельзя с уверенностью сказать, хирургический или консервативный метод лечения является более эффективным, так как положительный результат возможен только в случае правильного выбора тактики лечения, которая нередко включает в себя оба этих метода. Однозначно можно утверждать, что лечение травмы спинного мозга должно начинаться незамедлительно после ее обнаружения. Множество исследований продемонстрировали критическую роль догоспитального начала терапии при ПСМТ, которая направлена на предотвращение распространения участков поражения по спинному мозгу и способствует улучшению циркуляции и доставки кислорода в область повреждения, что увеличивает шансы неврологического выздоровления [3].
Больше половины серьезных травм позвоночника остаются недиагностированными на догоспитальном этапе (ввиду бессознательного состояния пациента и/или введения наркотических анальгетиков). Сложность диагностики спинальной травмы при сочетанной травме приводит к потере времени для постановки диагноза и своевременного начала лечения [4].
Дисфункция, наблюдаемая в начальной фазе спинального шока, возникает из-за потери возбуждающего воздействия на альфа- и гамма-мотонейроны, интернейроны и преганглионарные симпатические нейроны из супраспинальных центров, а также увеличения спинального торможения, вторичного по отношению к уменьшенному нисходящему ингибированию тормозных путей спинного мозга. Спинальные нейроны, которые изолированы от супраспинального воздействия, сохраняют свои синаптические контакты с рефлекторными афферентами и интернейронами и со временем приобретают новые контакты при прорастании нейронов. Эта особенность объясняет спастичность и гиперрефлексию, которые развиваются на более поздних стадиях спинального шока. Восстановление бульбокавернозного рефлекса обычно характеризует окончание начальной фазы спинного шока. Поэтому определение полной и частичной ТСМ не может быть достигнуто во время спинального шока, а прогноз для выздоровления следует отложить до восстановления бульбокавернозного рефлекса и окончания фазы спинального шока. В ряде случаев, когда бульбокавернозный рефлекс не восстанавливается (травма конуса спинного мозга или прямое повреждение S3 сегмента с вовлечением более низкого уровня рефлекторной дуги), то завершение спинального шока можно предположить после 72 часов с момента первоначальной травмы. Спинальный шок должен быть дифференцирован от нейрогенного шока. При последнем шок вызван нарушением симпатических путей в головном или в спинном мозге, что приводит к повышенному вагусному тонусу и увеличению сосудистой дилатации с последующим снижением системного сосудистого давления. В этой ситуации клинически возникает гипотония, брадикардия и гипотермия. Эта вегетативная дисфункция чаще всего наблюдается при травмах позвоночника выше уровня Тh6 [8].
Центральный спинномозговой синдром (ЦСМС) является наиболее распространенным типом неполной ТСМ. Он проявляется как симметричный неполный тетрапарез с разной степенью выраженности в верхних и нижних конечностях. Также характерны чувствительные нарушения и задержка мочи. ЦСМС обычно возникает в результате гиперэкстензионного повреждения при наличии предшествующего шейного спондилеза. Травма возникает при задней компрессии спинного мозга путем переразгибания связки или передней компрессии остеофитами. Это также может быть связано с переломом и нарушением структурных спинальных элементов, которые в силу направляющей переднезадней компремирующей силы создают наибольшую травму центральным структурам паренхимы спинного мозга. Считается, что патофизиология этого синдрома связана с соматотопической организацией кортикоспального тракта в спинном мозге. Распределение кортикоспального тракта организовано таким образом, что сакральные компоненты являются наиболее латеральными, при этом поясничные, грудные и шейные компоненты располагаются медиально по направлению к центральному спинномозговому каналу. Повреждение аксонов, перемещающихся в спинном мозге, может быть следствием ударных сил, вызывающих ушиб спинного мозга и застоя аксоплазматического тока, приводящего к отеку. Исследования аутопсии у пациентов с ЦСМС выявили кровоизлияние в центральной части спинного мозга, что свидетельствует о неблагоприятном неврологическом исходе; однако более поздние гистопатологические исследования показали, что при ЦСМС поражается преимущественно белое вещество. Показания к раннему хирургическому лечению ЦСМС по-прежнему достаточно противоречивы. Несколько исследований показали преимущества раннего хирургического вмешательства для декомпрессии спинного мозга у пациентов с его радиальной компрессией по данным МРТ. У пациентов без определенного структурного поражения или аномалии сигнала по данным МРТ благоприятный неврологический прогноз может быть предсказан после нехирургического лечения, при этом значительное восстановление происходит на 6-й неделе. У пациентов с исходным тяжелым неврологическим повреждением и у пожилых пациентов, как правило, прогнозируется более плохой исход неврологического восстановления 9.
Синдром Броуна-Секара (СБС) проявляется ипсилатеральной гемиплегией, ипсилатеральной потерей проприоцепции и контралатеральной потерей болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу. СБС обычно является следствием проникающей травмы, приводящей к физиологической гемисекции спинного мозга; однако этот синдром также может быть вызван тупой травмой или другими заболеваниями позвоночника, включая гематому, сирингомиелию, новообразования, миелит, демиелинизирующее заболевание и грыжу диска. Четкие неврологические данные при СБС являются вторичными по отношению к повреждению трех отдельных нервных путей в спинном мозге. Повреждение волокон в нисходящих боковых кортикоспастических трактах и восходящих дорзальных путях, оба из которых пересекаются в спинном мозге, приводит к ипсилатеральной гемиплегии и ипсилатеральной потере проприоцепции соответственно. Поражение волокон, идущих в восходящем латеральном спиноталамическом тракте, которые разделяются в пределах трех сегментов при входе заднего спинномозгового корешка, приводит к контралатеральному снижению болевой и температурной чувствительности. Лечение СБС обычно нехирургическое и фокусируется прежде всего на проведении реабилитации, однако имеются определенные показания для оперативного лечения, предназначенные для пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента или с компрессией спинного мозга [13].
Для пациентов с CБС, участвующих в комплексной программе реабилитации, отмечается относительно хороший прогноз вплоть до полного восстановления двигательной функции в течение 3-6 месяцев [14; 15].
Синдром передней части спинного мозга (СПЧСМ) проявляется в виде полного двигательного паралича, потерей болевой и температурной чувствительности, с сохранением проприоцептивной и вибрационной чувствительности. Снижение моторики при СПЧСМ возникает преимущественно в нижних конечностях. СПЧСМ обычно является результатом травмы, вызванной гиперфлексией и осевой нагрузкой. Это также можно увидеть при формировании центральных грыж диска, травмах с дислокацией, с поражением сосудов или травмах передней спинальной артерии, компрессионных переломах и других поражениях, которые сдавливают вентральную часть спинного канала. Патофизиология СПЧСМ обусловлена повреждением прежде всего передних двух третей спинного мозга с поражением кортикоспинального и спиноталамического трактов, что вызывает двигательный паралич и потерю болевой и температурной чувствительности. Задняя треть спинного мозга, в которой располагаются дорзальные пути спинного мозга, обычно не вовлекаются в патологический процесс, чем объясняется отсутствие нарушений проприоцептивной и вибрационной чувствительности. Повреждение передней части спинного мозга может происходить путем прямого повреждения или вследствие сосудистой недостаточности, связанной с повреждением передней спинальной артерии и ее кровоснабжения в спинном мозге. СПЧСМ характеризуется наименее благоприятным прогнозом из всех синдромов спинного мозга; только у 10-15% пациентов отмечено функциональное восстановление. Хорошими прогностическими признаками могут являться неполная потеря болевой и температурной чувствительности, а также прогрессирующее восстановление неврологической функции в течение первых 24 часов [16].
Хирургическое вмешательство при СПЧСМ обычно показано при травме с рентгенографической визуализацией стойкой компрессии или спинальной нестабильности. Несколько исследований показали, что раннее вмешательство для декомпрессии (операция в течение 24 часов после травмы) не дает хороших результатов по сравнению с поздним вмешательством (операция после 24 часов) [17; 18].
Хирургическая декомпрессия и стабилизация при травме задней части спинного мозга имеет тот же исход, что и при травме передней части спинного мозга [19]. По мнению ряда авторов, декомпрессия переднего отдела спинного мозга может дать потенциально более положительный результат в отношении задней части спинного мозга относительно улучшения функции мочевого пузыря [19].
Сроки хирургической декомпрессии при CКСМ и СКХ остаются спорной темой. Обзор литературы показывает, что СКХ является диагностической и хирургической неотложной ситуацией, а хирургическое лечение в течение 24-часового окна крайне необходимо, способствуя сохранению функции тазовых органов. Наиболее плохие результаты были получены при проведении декомпрессии спустя 48 часов после травмы. К сожалению, имеется небольшое количество данных для оценки результатов декомпрессионной хирургии при CКСМ и СКХ в течение 24-48 часов после травмы [20].
Спина бифида (расщепление позвоночника)
Спина бифида (расщепление позвоночника)
Этот дефект бывает различным в зависимости от типов и колеблется от средней до тяжелой формы.
Детям с таким дефектом по мере роста организма могут понадобиться корсеты, при тяжелых формах инвалидная коляска.
Лечение в основном направлено на притормаживание деформации и сохранение двигательной активности.
Дефект может встречаться по всей длине позвоночника и может проявляться выпиранием части спинного мозга и окружающих тканей наружу, а не во внутрь. Приблизительно 85 процентов дефектов встречаются в пояснице и 15 процентов в шее и в грудном отделе. Хирургически можно восстановить целостность позвоночного столба, но повреждения нервов восстановить не удается и если они выраженные, то у пациентов бывают различной степени парезы нижних конечностей. Чем выше на позвоночном столбе дефект, тем более тяжелые повреждение нервов и двигательные нарушения (парезы и параличы).
Согласно исследованиям эта аномалия развития встречается в 7 случаях на 10000 новорожденных. Существует несколько типов спина бифида, которые имеют различную степень тяжести.
Симптомы
Cимптомы расщепления позвоночника значительно разнятся, в зависимости от формы и степени тяжести у конкретного ребенка. Например, при рождении:
При тяжелом расщеплении позвоночника при локализации в поясничном отделе позвоночника могут быть следующие симптомы: паралич нижних конечностей, нарушение функции мочевого пузыря, кишечника. Кроме того, у таких пациентов, как правило, могут быть и другие аномалии развития :
Диагностика
Диагностические мероприятия могут быть выполнены во время беременности, чтобы оценить плод на наличие расщепления позвоночника. Они включают:
Причины
Во время беременности мозг человека и позвоночный столб начинают формироваться как плоская пластина клеток, которая сворачивается в трубку, названную нервной трубкой. Если вся или часть нервной трубки не в состоянии закрыться, то открытый участок называют открытый дефект нервной трубки. Открытая нервная трубка бывает открыта в 80 процентах случаев, и покрыта костью или кожей в 20 процентах случаев.Причина расщепления позвоночника (spina bifida и другие дефекты) остается неизвестной, но вероятнее всего является следствием комбинации генетических, пищевых и факторов окружающей среды, такими как:
Лечение
Лечение spina bifida возможно сразу после рождения. Если этот дефект диагностирован пренатально, то рекомендуется кесарево сечение для того, чтобы уменьшить возможное повреждение спинного мозга во время прохождения плодом родовых путей. Новорожденным с менингоцеле или миеломенинигоцеле рекомендуется провести оперативное лечение в течение 24 часов после рождения. При такой операции закрывается костный дефект и удается сохранить функцию неповрежденной части спинного мозга. К сожалению, хирургическое лечение не может восстановить функции поврежденных нервов так, как они носят необратимый характер.
В настоящее время существуют клиники, которые проводят пренатальные операции по закрытию дефекта, но методики пока не нашли широкого применения. Основной же задачей лечения как не тяжелой формы, так и в послеоперационном периоде, является сохранение функций как опорно-двигательного аппарата, так и функции мочевого пузыря и кишечника. При необходимости применяются ортезы, лечебная гимнастика, физиотерапия.
В тех случаях, когда spina bifida обнаруживается случайно при рентгенологическом (МРТ, КТ) исследование необходимо принять меры по уменьшению риска повреждения спинного мозга в том участке позвоночника где есть этот дефект.
Оперативное лечение у взрослых применяется только при наличии осложнений. В основном же лечение у взрослых направлено только на профилактику возможных осложнений (ЛФК, физиотерапия, ношение корсета).
Спинной мозг и периферические нервы человека
Одним из важнейших органов центральной нервной системы является спинной мозг. Эта часть центральной нервной системы связана с органами и кожей. Спинной мозг выполняет две основные функции:
Выполнение первой обеспечивается проводящими путями, а второй – центральными отделами мозга. Для внутреннего строения спинного мозга характерно наличие центрального канала – это полость, расположенная по всей длине спинномозгового тяжа. Спинной мозг условно разделяется на сегменты, каждому из которых соответствует одна пара нервов. Как и головной мозг, спинной образован белым и серым веществом.
Но если в головном мозге серое вещество находится снаружи, то спинному мозгу свойственно внутреннее его расположение. Серое вещество – это скопление миллионов нейронов. В поперечном сечении серое вещество по очертаниям напоминает бабочку и имеет несколько отделов, называемых рогами. Продольно серое вещество расположено в виде столбов и также разделяется на задний, передний и боковой столбы. Вокруг серого вещества располагаются нервные волокна – отростки нейронов, или белое вещество мозга.
Периферические нервы находятся за пределами центральной нервной системы. Эти нервы являются сообщением между головным, спинным мозгом и органами человеческого тела. Три составляющие периферической нервной системы:
Периферические нервы участвуют в обеспечении согласованной работы нервной системы, выступая транспортировщиками сигналов и импульсов. Если в головном мозге появилась команда согнуть руку в локте, то именно благодаря периферическим нервам этот сигнал поступает к мышцам, активизируя выполнение движения. Перемещение импульсов от органов в головной и спинной мозг происходит по сенсорным нейронам. Передача же импульсов из нервных центров к мышцам и органам осуществляется при прямом участии двигательных нейронов.
Задачи периферических нервов многообразны – это и координация и контроль движений, и проведение импульсов, получаемых из внешней среды, и обеспечение своевременного реагирования организма на опасность, и активизация работы внутренних органов (начиная от пищеварения и заканчивая сердцебиением и дыханием), и ряд других функций.
Диагностика и лечение синдрома фиксированного спинного мозга у детей
Общая информация
Краткое описание
АССОЦИАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГОВ РОССИИ
Диагностика и лечение синдрома фиксированного спинного мозга у детей (Санкт-Петербург, 2015)
Клинические рекомендации утверждены решением ХХХХ пленума Правления Ассоциации нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 16.04.2015г
Диагностика
Стандарты и рекомендации по первичной диагностике и лечению СФСМ
Кадровое и материально-техническое оснащение
• Интенсивность операций по лечению пороков развития спинного мозга в стационаре: не менее 50 в год (стандарт).
Диагностика СФСМ основывается на сопоставлении клинических и нейровизуализационных признаков. К клиническим признакам относят местные изменения (грыжевые выпячивания, кожные втяжения, гипертрихоз, подкожные образования, пигментные пятна пояснично-крестцовой области), слабость нижних конечностей, снижение или отсутствие глубоких рефлексов, нарушение болевой и температурной чувствительности, скелетно-мышечные деформации (кифосколиоз, гиперлордоз, гипотрофия мышц, укорочение нижних конечностей, асимметрия и деформация стоп), трофические изменения нижних конечностей.
Лечение
Хирургическое лечение СФСМ предусматривает устранение фиксации (иссечение фиксирующих компонентов) спинного мозга. Безопасность манипуляций достигается за счет применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, включающего электростимуляционное картирование(стандарт), регистрацию ССВП и МВП (рекомендация).
Неполное устранение фиксации возможно в случаях, когда фиксирующие компоненты интимно связаны с нервной тканью, и очевидно, что устранение фиксации приведет к стойкому неврологическому дефициту и снижению качества жизни. Речь идет о грубом вовлечении спинного мозга в опухолевый (липома) или рубцово-спаечный процесс, а также о фиксации спинного мозга регенеративными (электровозбудимыми) структурами.
Особенности первичного хирургического вмешательства
14. Биологический материал (жидкости, ткани), полученный при операции направляется на клинические, биохимические и гистологические исследования (стандарт), иммуногистохимический анализ (рекомендация), исследование потенциала роста – Ki67 (рекомендация).
Ранние послеоперационные осложнения – ликворея, краевой некроз кожного лоскута с расхождением операционной раны, смещение костного лоскута, как правило, требуют ревизии операционной раны (рекомендация).
Факторы влияющие на исходы хирургического лечения СФСМ
• Наличие активного воспалительного процесса.
Коррекция гидроцефалии и аномалии Арнольда-Киари
СФСМ при ряде случаев сочетается с гидроцефалией и аномалией Арнольда-Киари, а гидроцефально-гипертензионный синдром является доминирующим в клинической картине. Своевременная коррекция гидроцефалии обеспечивает благоприятные результаты лечения этих детей.
— наружный вентрикулярный дренаж.
• Болевой синдром, тетрапарез, нарушения чувствительности, депрессия АСВП (опция);
— костно-дуральная краниовертебральная декомпрессия, менингоэнцефалолиз с восстановлением циркуляции ЦСЖ за счет субпиальной резекции ткани мозжечка или рассечения нижнего червя (рекомендация).
• Стойкая раневая ликворея – наружный дренаж (опция).
• Хирург с опытом проведения эндоскопических вмешательств не менее 30 в год (стандарт), хирург с опытом проведения ликворошунтирующих операций не менее 30 в год (стандарт)
Контрольное МРТ исследование в трех проекциях и в режимах (T1, T2, Flair, Myelo) проводят через 3 месяца после операции (стандарт). При отсутствии признаков повторной фиксации спинного мозга МРТ следует проводить ежегодно до 3х-летнего периода, затем каждые 2-3 года (стандарт).
Стандарты и рекомендации по диагностике и лечению рецидива СФСМ
Диагностика рецидива СФСМ
• УЗИ почек и мочевого пузыря (рекомендация)
Целью повторной операции является стабилизация состояния и улучшение качества жизни больного. Выбор лечебной тактики основывается на детальном анализе данных клинического и инструментального обследования, с учетом особенностей первичного вмешательства, сопоставления динамики клинических проявлений и антропометрических данных (динамика роста). При стабильном состоянии ребенка, отсутствии клинических признаков прогрессирования заболевания, несмотря на нейровизуализационные данные повторной фиксации, при отсутствии дополнительных показаний целесообразно придерживаться выжидательной тактики с повторным комплексным обследованием через 6 месяцев (рекомендация).
• Инфекционно-воспалительный процесс в зоне первичного вмешательства
• Создание достаточных резервных спинальных пространств для профилактики повторной фиксации.
• Интенсивность операций по поводу пороков развития спинного мозга в подразделении не менее 50 в год (стандарт).
Наиболее частым осложнением повторных операций является формирование псевдоменингоцеле. При исключении дисфункции шунта, производится ревизия раны, пластика дефекта твердой мозговой оболочки (стандарт), при необходимости выполняется кистоперитонеостомия (опция).