Что означает слово когнитивный в медицине

Нарушение когнитивных функций

Автор статьи

Здравствуйте. Меня зовут Дмитрий Александрович Овчинников, я врач невролог и врач функциональной диагностики клиники Скандинавия. Сегодня мы поговорим о когнитивных функциях и их нарушениях.

Высшая мозговая функция или когнитивная функция – это наиболее сложная функция нервной системы, которая отвечает за рациональное восприятие, познание и взаимодействие с окружающим миром. Их выделяют несколько, в зависимости от различных авторов, но в целом, это память, праксис, гнозис, речь и исполнительные функции. Они важны для нас не только при реализации каких-то сложных высокоинтеллектуальных задач, но и при самых рутинных бытовых действиях. Мы можем рассмотреть, как мы используем эти функции в повседневной жизни. Ну, например, стоит нам оказаться на кухне и увидеть, предположим, яйцо, как наш мозг включает все свои функции для того, чтобы проанализировать эту ситуацию и сделать какие-то выводы. Когда мы берем этот предмет, яйцо, в наше внимание, мы делаем ряд выводов о его характеристиках. Что это твердый, округлый и белый предмет. Наша память подсказывает нам, что это съедобный продукт. Наши способности, праксис, позволяют нам выполнить ряд действий для того, чтобы его приготовить. С помощью речи мы можем позвать кого-то принять пищу и более того, мы можем сделать более сложные выводы, вспомнив, что, допустим, у кого-то есть на него аллергия, и ему этот продукт потреблять нельзя. Видите, сколько функций наш мозг применил для выполнения такой простой задачи. Поэтому, нарушение даже одной когнитивной функции приводит к значимой дезадаптации человека и нарушению его взаимодействия с окружающим миром.

Полная или частичная потеря каких-либо когнитивных функций называется когнитивным дефицитом. Он может варьироваться от легких нарушений до глубоких нарушений когнитивных функций или же деменции. Первое – это легкие когнитивные нарушения. Данный вид когнитивных нарушений характеризуется очень легкими незначительными изменениями в концентрации внимания, в кратковременной оперативной памяти, в способности сосредотачиваться на одном виде работы. Как правило, эти нарушения имеют приходящий характер и имеют нейродинамическую природу. Наибольший интерес для докторов и для пациентов тоже представляет умеренный когнитивный дефицит. Это явление, которое выделяется как российскими, так и западными неврологами и психиатрами. Это умеренный когнитивный дефицит или mild cognitive impairment – когнитивные нарушения, приводящие к дезадаптации в жизни, но при этом не доходящие до степени деменции.

Значимый интерес умеренный когнитивный дефицит представляет и как самостоятельное состояние, так и как прогностический фактор. Потому что известно, что у 80% пациентов, у которых был поставлен диагноз умеренное когнитивное расстройство, в течение ближайших 5 лет эти умеренные когнитивные нарушения прогрессируют и доходят до уровня деменции. Поэтому крайне важно вовремя обнаружить эти умеренные когнитивные расстройства, произвести диагностические манипуляции и произвести меры для постановки диагноза, выявления причин этих нарушений и затем определения лечения.

Деменция – это тяжелое когнитивное расстройство, приводящее к значимой дезадаптации пациента в бытовой и профессиональной деятельности. Иными словами, деменция – это состояние, при котором человек теряет жизненно важные бытовые и профессиональные навыки. Существует несколько видов деменции. Это деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная деменция и иные виды. Они различаются по особенностям клинического течения, по времени развития этого состояния, по скорости прогрессирования заболевания и по сопутствующим симптомам.

Так, например, болезнь Альцгеймера может быть сенильной, то есть, старческим слабоумием, и может быть болезнь Альцгеймера с ранним началом, которая может дебютировать даже в районе 50-ти лет. Соответственно, в зависимости от типа деменции пациент будет иметь различную клиническую картину, и подходы в диагностике и в лечении будут несколько различаться. Важно отметить, что после клинического дебюта деменции скорость прогрессирования этого состояния может быть очень значительной. В связи с чем крайне важным является его своевременная диагностика.

Нужно отметить, что страдание когнитивных функций в молодом возрасте может отличаться от нарушений когниций в пожилом возрасте как по причинам, так и по проявлениям. У молодых, как правило, причинами нарушений когнитивных функций являются патологии перинатального периода, периода рождения. У пожилых людей причинами когнитивных нарушений может быть естественный ход старения. Однако в этом случае степень когнитивных нарушений будет очень незначительной, и не будет приводить к выраженному нарушению повседневной деятельности. Когнитивные нарушения могут иметь вторичную природу и являться следствием таких заболеваний и состояний как черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания, инфекционные заболевания, нарушения гормональной сферы, нарушение метаболизма, нейродегенеративные заболевания и иные системные заболевания.

Нужно помнить, что применение целого ряда психоактивных веществ также может сказываться на когнитивных функциях. Если речь идет о пожилых пациентах, то очень важно оценить, какие еще препараты принимает человек, потому что у большого спектра препаратов даже не психиатрического профиля, кардиологического, эндокринологического профиля, есть такие побочные эффекты как снижение концентрации внимания, снижение памяти и ряда других когнитивных функций.

Наконец, важным фактором, способным влиять на концентрацию внимания и память является наш эмоциональный фон. У пациентов, имеющих тревожные депрессивные расстройства, даже не доходящие до уровня психиатрических, могут быть некоторые изменения когнитивных функций. Выявить вот эти влияющие на когницию и эмоциональное состояние можно только в ходе клинического интервьюирования и применения специальных тестов. Для определения наличия когнитивных расстройств основными методиками является клиническое интервьюирование и применение специальных шкал. Вспомогательными методиками могут быть электрофизиологические методы, например метод вызванных когнитивных потенциалов. Способы выявления причин имеющихся расстройств крайне разнообразны. К ним относятся и лабораторные методики, определяющие изменения в составе крови и иных биологических сред. Методы лучевой диагностики вроде МРТ, которые позволяют определить структурные изменения в головном мозге. Методы функциональной диагностики, позволяющие определить нарушения функций того или иного органа. Однако при таком разнообразии инструментов осью, вокруг которой собираются жалобы, результаты осмотра, результаты объективного и инструментального исследования, анамнез пациента, является контакт врача и пациента. Потому что только врач может определить показания к нужным видам исследования и затем назначить необходимое лечение.

Источник

Когнитивная дисфункция

К таким функциям относятся:

Можно рассмотреть, как мы применяем их в повседневной жизни на простом примере. Стоит взять в зону восприятия любой предмет как тут же наш мозг включает весь спектр своих возможностей для его анализа и составления необходимой программы действий.

Так, например, мы видим объект яйцо — мы обращаем внимание на его характеристики, в частности,на то, что объект круглый, твердый, белый, мы воспринимаем и идентифицируем его как яйцо. Память подсказывает, что оно съедобно, мышление подсказывает, что яйцо можно разбить. Мы можем благодаря праксисуприготовить его, а с помощью речи сообщить об этом окружающим.

Видите, сколько различных функций наш мозг применил для выполнения такой простой, казалось бы, задачи. Одним словом, даже самые элементарные на первый взгляд моменты нашей жизни требуют высшей мозговой активности. Потеря даже одной из когнитивных функций грозит значительным снижением качества жизни и возможности самообслуживания, не говоря об утрате каких-то более сложных навыков, таких как, например, профессиональные.

Полная или частичная утрата когнитивных функций называется когнитивный дефицитом, степень его может варьироваться от легких малозаметных нарушений до глубокого слабоумия с полным распадом личности.

В спектре когнитивных нарушений самым легким вариантом является легкий когнитивный дефицит, его выделяет в отдельную категорию научная школа Академика Яхно. Эти расстройства носят преимущественно нейродинамический характер. Страдают такие характеристики как:

Данный вид нарушений является наиболее доброкачественным, может встречаться в виде легко снижения когниции у пожилых в рамках естественного процесса старения. У молодых людей эти нарушения так же могут встречаться по ряду причин, однако легкий когнитивный дефицит интересует нас в меньшей степени, так как он не представляет серьезной угрозы и часто может уходить самостоятельно.

Надо отметить, что данный вид нарушений выделяется преимущественно в российской научной школе, в западной литературе ему уделяется меньше внимания. Наибольший интерес представляет умеренный когнитивный дефицит признаваемый как серьезная проблема и западными и российскими неврологами.

Синдром умеренных когнитивных нарушений или mildcognitiveimpairment — когнитивные нарушения, отчетливо выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие масштаба деменции. Значимый интерес для докторов он представляет как самостоятельное состояние, довольно ощутимо влияющее на качество жизни и как неблагоприятный прогностический фактор — до 80% пациентов у которых выявляется УКР в течение 5 лет имеетсязначительное прогрессирование состояние до деменции. Иными словами у большинства пациентов УКР не стоит на месте и переходит в деменцию. Поэтому важно выявить это состояние и начать его своевременное лечение, чтобы затормозить этот процесс.

Что такое деменция?

Иными словами, при деменции теряется способность нормально взаимодействовать с окружающим нас миром, будь то бытовые простые задачи или сложные профессиональные навыки.

Деменции бывают разных видов и происхождений:

Всех их объединяет общий признак — драматическое снижение когнитивных функций,а различаются по особенностям нарушений, возрасту начала заболевания и скорости прогрессирования.

Так Болезнь Альцгеймера может быть сенильного типа (старческого) и пресенильного, т.е. с ранним началом. Однако после клинического дебюта заболевания скорость распада когнитивных функций может быть достаточно велика.Именно поэтому очень важно выявить расстройства на том этапе, когда они не достигли стадии деменции и их лавинообразный ход можно задержать.

Нужно отметить, что причины когнитивных расстройств в молодом возрасте отличаются от таковых в пожилом.

У молодых причинами зачастую могут быть патология перинатального периода или периода рождения. У пожилых причиной снижения может являться легкое снижение памяти и прочих функций в рамках нормального хода старения, однако степень этих изменений в таком случае очень незначительна.

Помимо упомянутых причин, снижение когнитивных функций может наблюдаться в результате:

Нужно помнить, что применение различных психоактивных средств может влиять на когнитивные функции. У пожилых обязательно нужно учитывать применение лекарственных средств, причем не только неврологического профиля, так для довольно большого числа препаратов описан эффект негативного влияния на концентрацию внимания, память и прочие Высшие психические функции. Наконец, важным фактором, способным нарушать память и внимание, является эмоциональный фон и уровень тревожности, который корректно можно оценить лишь со стороны при помощи клинического интервьюирования и применения специальных шкал.

Для определения наличия когнитивных расстройств основными методиками является клиническое интервьюирование и применение тестов. Вспомогательными методиками являются электрофизиологический методы, такие как «вызванные когнитивные потенциалы».

Способы выявления причины имеющихся расстройств крайне разнообразны, к ним относятся:

Запишитесь на прием к специалисту по телефону, через онлайн запись или мобильное приложение.

Источник

Когнитивные расстройства и деменция

Мороз Анна Андреевна
врач-невролог, к.м.н.

Проблема когнитивных расстройств и деменции, как крайней степени их проявления, сегодня невероятно актуальна. По статистике ВОЗ, ежегодно во всем мире около 10 млн человек с когнитивными нарушениями достигают степени деменции, более 50 млн человек поставлен этот диагноз. Если верить прогнозам, к 2050 г. до 22% населения планеты будут страдать деменцией.

Что такое когнитивные функции?

Когнитивные функции — это не только память. К ним относят множество других свойств головного мозга, на которые мы обычно не обращаем внимание. Но стоит лишиться хотя бы одного из них, и качество жизни резко падает.

Когнитивные функции — это:

Нередко страдает какая-то одна сфера когнитивных функций при сохранности других. Такое состояние не сильно мешает адаптации и самостоятельной жизни человека, — в этом случае речь идет о когнитивных расстройствах. Когда же нарушение происходит в нескольких сферах, а человек становится социально дезадаптированным и зависимым от окружения, стоит говорить о деменции.

Чем опасна деменция?

Помимо крайне неприятного факта снижения интеллектуальных способностей человека, это состояние опасно изменением его поведения, которое может стать угрожающим как для самого пациента, так и для окружающих. Более того, по мере прогрессирования заболевания, пациенты становятся зависимыми от ухаживающих лиц, и именно качество ухода определяет продолжительность их жизни.

Собственно, дефицит питания, движений и гигиены зачастую служит причиной гибели людей с деменцией.

Признаки надвигающейся деменции

Как и любое другое заболевание, когнитивные расстройства куда проще предотвратить или замедлить на ранних стадиях. На что следует обратить внимание и когда стоит обратиться за медицинской помощью:

К какому специалисту стоит обратиться?

Причин, вызывающих когнитивные нарушения, много. Среди основных стоит выделить, конечно, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Однако и многие другие неврологические состояния сопровождаются снижением когнитивных функций: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, прионные заболевания, редкие формы деменций — деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Эти состояния пограничные, в основном ими занимается невролог, однако в случае появления депрессии, неадекватности поведения, психопродуктивной симптоматики может потребоваться помощь психиатра.

Бывает и обратная ситуация.

Порой психические расстройства могут имитировать когнитивные нарушения.

Так, депрессия очень часто имитирует когнитивные расстройства, ведь при депрессии существенно снижается работоспособность, способность усваивать новую информацию, пропадает желание общаться с людьми и следить за собой. В ситуации «псевдодеменции» лечение депрессии приводит к восстановлению когнитивных способностей.

Обратимые деменции

Некоторые неврологические и соматические заболевания могут приводить к деменции. При своевременной диагностике и лечении — прогноз положительный.

Потенциально обратимая деменция может развиваться в следующих случаях:

Диагностика деменции

По тяжести симптомов когнитивные нарушения разделяют на:

Некоторые исследователи выделяют стадию мягких (легких или субъективных) когнитивных нарушений (MCI), когда пациент активно предъявляет жалобы на забывчивость, невнимательность, неспособность с чем-то справиться, но при нейропсихологическом тестировании определяются нормативные показатели высших мозговых функций (ВМФ) либо отдельные незначительные затруднения в 1-2 когнитивных сферах, не нарушающие общий когнитивный статус. Подобные состояния могут быть проявлением депрессии, повышенной тревоги, результатом ситуационного переутомления либо первыми доклиническими признаками нейродегенеративного заболевания головного мозга (например болезни Альцгеймера).

При жалобах на снижение памяти клиническое обследование пациентов направлено на:

До визита к неврологу, при наличии у пациента жалоб на память, можно провести ряд обследований:

Также полезно проанализировать такие данные пациента:

Даже при тяжелом хроническом заболевании максимально ранняя диагностика болезни и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз пациентов и увеличивают продолжительность их жизни.

Как происходит лечение деменции в клинике Рассвет?

В клинике Рассвет приветствуется мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Тщательный осмотр врачом, длительная беседа, тестирование по ряду шкал и совместная работа невролога и психиатра помогают поставить верный диагноз, а дополнительные обследования позволяют выявить конкретную причину когнитивного снижения. Именно это помогает разработать дальнейшую эффективную тактику лечения и реабилитации.

Медикаментозная терапия деменции может снизить темп прогрессирования заболевания и продлить жизнь пациенту. Принципиальное значение в лечении деменции — особенно на этапе умеренных когнитивных нарушений — также имеет активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти (когнитивное стимулирование) и эмоциональная поддержка близких.

Источник

Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений

Д.м.н. Захаров Владимир Владимирович
Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова

С целью изучения распространенности и структуры когнитивных нарушений (КН) в неврологической практике было проведено крупномасштабное эпидемиологическое исследование «ПРОМЕТЕЙ», в котором принимало участие свыше 3 тысяч пациентов пожилого возраста. Им проводилось короткое нейропсихологическое исследование, включавшее краткую шкалу оценки психического статуса и тест «рисование часов». Из обследованных пациентов жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности предъявляли 83,4% человек. Из них у 68,2% КН были подтверждены с помощью объективных нейропсихологических методов исследования. При этом у 25,2% от общей выборки результат по краткой шкале оценки психического статуса составил 24 балла и менее, что свидетельствует о наличии выраженных КН. У остальных 43,0% пациентов результат тестирования составил от 25 до 27 баллов, или были заметные ошибки в тесте «рисование часов». Данные пациенты расценивались как больные с легкими или умеренными (недементными) КН. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой распространенности КН в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Эти данные позволяют считать КН одним из самых частых симптомов в неврологической практике и делают проблему их лечения и профилактики чрезвычайно актуальной.

Распространённость когнитивных нарушений в неврологической практике

Основные причины когнитивных нарушений

Традиционно для лечения КН легкой и средней степени выраженности используют ноотропные препараты. История ноотропов началась с 70-х годов прошлого века, когда с появлением первых препаратов нового класса и открытие их уникальных фармакологических свойств привела Giurgea, руководителя группы исследователей пирацетама и координатора исследований в UCB, к формулировке полностью новой категории лекарств: ноотропных препаратов.

Ноотропил ® представляет собой производное нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и оказывает целый ряд физиологических воздействий, которые могут объясняться, по крайней мере, частично восстановлением текучести клеточных мембран. На нейронном уровне Ноотропил ® модулирует нейромедиацию в диапазоне нейромедиаторных систем (включая холинергическую и глютаматергическую), обладает нейропротекторными и противосудорожными свойствами и улучшает нейропластичность. Эффект препарата на холинергическую и глютаматергическую системы особенно тесно связан с его клиническим благоприятным действием при когнитивных расстройствах.

Строение пирацетама
циклическое производное g-аминомасляной к-ты (ГАМК)

Результаты данных мета-анализа по применению Ноотропила в лечении когнитивных расстройств

Мета-анализ: результаты

Результаты мета-анализа демонстрируют эффективность Ноотропила в лечении когнитивных расстройств различной степени выраженности

В другом плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность различных доз Ноотропила у 162 пациентов с возраст-зависимым нарушением памяти. Ноотропил ® назначался разным группам больных в течение 3 месяцев в дозе 2,4 и 4.8 г в день. Всем больным проводилось нейропсихологическое тестирование, включавшее тесты на воспроизведение слов. Оценивалось количество баллов непосредственно при воспроизведении слов вслух после предъявления, отсроченное воспроизведение и суммарный балл. Увеличение количества баллов при приеме Ноотропила в дозе 4,8 г в день было достоверно большим, чем при приеме плацебо, по результатам всех тестов, включая немедленное (р ® в дозе 2,4 г в день был также эффективнее, чем плацебо (р ® улучшает показатели когнитивных функций у пациентов с возрастным снижением памяти

Ноотропил ® вызывает более значительное улучшение показателей теста воспроизведения слов при дозе 4,8 г

Источник

Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты

Когнитивные расстройства — одна из наиболее значимых проблем здоровья людей пожилого и старческого возраста. В связи с отсутствием эффективного лечения когнитивных нарушений на стадии деменции, значительное внимание уделяют недементным когнитивным нарушен

Cognitive disorders are one of the most important problems of health of elderly patients. Due to absence of effective treatment on the stage of clinical dementia, great attention is paid to non-dementia cognitive disorders: moderate, mild, and subjective ones.

Когнитивные нарушения (КН) сопровождают большинство неврологических заболеваний с заинтересованностью головного мозга, так как преимущественная часть коры участвует в познавательной деятельности. Головной мозг является и органом-мишенью при многих соматических заболеваниях, особенно при патологии, широко распространенной в пожилом возрасте. Увеличение продолжительности жизни человека закономерно сопровождается и увеличением количества пациентов с когнитивными расстройствами. Так, в настоящее время 47 млн человек во всем мире страдают КН той или иной степени выраженности, а к 2050 г. данный показатель приблизится к отметке в 130 млн человек [1]. Своевременное выявление когнитивного снижения, уточнение его клинических особенностей, качественных и количественных характеристик поможет практикующему неврологу в топической и нозологической диагностике заболевания. Для интерниста темп прогрессирования когнитивных расстройств может быть важным элементом контроля эффективности лечебных мероприятий и выбора терапевтической тактики соматической патологии. КН снижают приверженность пациента терапии и ухудшают прогноз как неврологического, так и соматического заболевания, оказывают негативное влияние на качество жизни не только пациента, но и его ближайших родственников. Все это позволяет считать КН важной проблемой современной медицины. Особенно важна ранняя диагностика и раннее начало лечения, так как некоторые нарушения когнитивных функций могут быть обратимыми, а возможности терапии в развернутой стадии когнитивных расстройств весьма ограничены.

Согласно последнему пересмотру международных рекомендаций по диагностике психических расстройств (Diagnostic and statistical manual of mental diseases — DSM-V), к когнитивным расстройствам относится снижение, по сравнению с преморбидным уровнем, одной или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации [2].

Существует несколько классификаций когнитивных расстройств, в основе наиболее простой из них и очень важной в практическом отношении лежит степень тяжести нарушений. Выделяют тяжелые КН — деменцию и недементные КН [3]: субъективные, легкие (предумеренные) и умеренные.

Критерии легкого когнитивного расстройства (ЛКР):

При расширенном нейропсихологическом исследовании можно выявить легкие изменения ряда тестов. За рубежом когнитивное снижение, не достигающее степени умеренного, обозначают как предумеренное когнитивное расстройство (premild cognitive impairment).

Кроме предумеренного, в зарубежной литературе описывается субъективное когнитивное снижение (subjective cognitive decline) — наличие жалоб на когнитивную дисфункцию: повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, трудности подбора нужного слова в разговоре. Жалобы на испытываемое когнитивное снижение весьма значимы для пациентов и заставляют обращаться за медицинской помощью, но ни один нейропсихологический тест не подтверждает объективное когнитивное снижение, при нейропсихологическом обследовании изменения отсутствуют. Вероятно, среди пациентов с субъективными КН присутствуют как больные с аффективными расстройствами (тревожно-ипохондрическими, депрессивными), так и больные на ранней стадии дементирующего процесса.

В 2014 г. были предложены диагностические критерии субъективного когнитивного снижения (СКС) [4]:

В настоящее время СКС рассматривается как максимально раннее проявление болезни Альцгеймера, когда симптоматику крайне трудно объективизировать [5], но у части больных обнаруживаются соответствующие изменения по данным позитронно-эмиссионной томографии и определяется бета-амилоид и тау-протеин в ликворе [6, 7]. Среди пациентов с СКС наибольшее внимание необходимо обращать на снижение толерантности к умственным нагрузкам, что может быть отражением процесса истощения компенсаторных возможностей головного мозга (церебрального когнитивного резерва) в особых условиях: в состоянии утомления или стрессовой ситуации.

Термин и диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН) (англ. mild cognitive impairment, MCI) были предложены в 1997 г. R. Petersen и соавт. [8]. В настоящее время используются следующие диагностические критерии для синдрома «умеренного нейрокогнитивного расстройства» (mild neurocognitive disorder), согласно Американской классификации психических заболеваний V пересмотра [9].

В зависимости от нозологической принадлежности выделяют 4 клинических варианта синдрома УКН.

Особенности диагностики недементных КН

Оценка когнитивных функций пациента представляет собой неотъемлемую составляющую клинического исследования неврологического статуса. Диагностика когнитивных расстройств основывается на жалобах пациентов и/или их родственников, результатах нейропсихологических методов исследования и клинической оценке повседневной деятельности пациента. На забывчивость и снижение памяти могут жаловаться как пациенты с амнестическим типом УКР, так и пациенты с эмоционально-поведенческими нарушениями (депрессией, апатией или аффективной лабильностью), поэтому необходимо внимательно исследовать эмоционально-поведенческую сферу. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений можно использовать специальные опросники, которые заполняет пациент (шкала депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала тревоги Спилбергера), или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, шкала депрессии Гамильтона) [11]. Необходимо расспрашивать пациентов о принимаемых препаратах, поскольку многие лекарственные средства могут ухудшать когнитивные функции (центральные холиноблокаторы, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, типичные нейролептики). При КН от приема этих препаратов следует отказаться.

У пациентов с подкорково-лобным (неамнестическим) вариантом УКН (например, при сосудистых когнитивных расстройствах) память относительно сохранна, и они редко жалуются на забывчивость. У них преобладают жалобы на головную боль, несистемное головокружение, шум и тяжесть в голове, повышенную утомляемость, нарушения сна, связанные в первую очередь с имеющимися эмоциональными и двигательными расстройствами. Пациенты могут описывать свое состояние: «голова как чугунная», «по голове как пыльным мешком ударили» и т. п., а при детальном расспросе выясняется, что эти неприятные ощущения мешают сосредоточиться или вызывают чувство усталости, снижают переносимость интеллектуальных нагрузок. Интеллектуальная работа требует существенно больше времени, чем раньше, пациенты быстро устают, легко отвлекаются от начатого дела. По сути, подобные жалобы не что иное, как своеобразный субъективный эквивалент недостаточности концентрации внимания. В когнитивном статусе таких пациентов обнаруживается снижение концентрации внимания и темпа познавательной деятельности (брадифрения), нарушение управляющих лобных функций (планирование и контроль).

Скрининговые методики исследования, например Mini-Cog, Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) и тест рисования часов, при недементных когнитивных расстройствах недостаточно чувствительны и могут давать ложноотрицательный результат. Монреальская шкала оценки когнитивных функций — более чувствительная методика при недементных нарушениях, но и ее нельзя считать оптимальной.

Необходимым этапом определения тяжести КН и дальнейших подходов к ведению пациентов является разграничение УКН и легкой деменции. Важнейшим в этой оценке является ответ на вопрос, в какой мере КН влияют на повседневную жизнь. На этапе УКН больные могут испытывать трудности в сложных и новых для себя видах деятельности (например, при попытке освоить компьютер или иную технику, с которой никогда раньше не приходилось иметь дело), но могут работать в прежнем объеме и качестве, полностью сохраняют свою профессиональную и социальную компетентность, выполняют привычную для себя роль в семье и обществе, сохраняют свои хобби и увлечения. Диагноз деменции правомерен, если имеются трудности в привычных для больного видах деятельности, формируется потребность в подсказке или помощи со стороны родственников, снижается критика и адекватность оценки ситуации.

Для диагностики амнестических и неамнестических вариантов УКН оптимальными являются разные методики: для амнестических вариантов рекомендуется использовать методики, основанные на запоминании и воспроизведении списка слов или пересказе текста; а для выявления подкорково-лобного разобщения с нарушением регуляции произвольной деятельности — методики, оценивающие темп психической активности и концентрацию внимания (например, тест «символы и цифры») [11].

Полноценное нейропсихологическое обследование с использованием стандартных тестов на память, управляющие функции, внимание, трудо- и времязатратно и не всегда осуществимо в клинической практике. Для скринингового исследования когнитивных функций и топической диагностики их нарушений может быть использован тест 3-КТ (три когнитивных нейропсихологических теста, О. С. Левин, 2010 г.) [12]. Снижение числа семантически опосредуемых ассоциаций — один из наиболее ранних признаков приближающейся деменции, который наиболее характерен для проявления болезни Альцгеймера, связанной с дисфункцией височно-лимбической системы. При преобладании подкорково-лобной дисфункции (например, при цереброваскулярной патологии) количество фонетически опосредуемых ассоциаций снижается быстрее, чем число семантически опосредуемых ассоциаций.

Для нозологической диагностики и установления причины УКН требуются клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Особенно важно своевременно поставить нозологический диагноз при потенциально обратимых когнитивных расстройствах, связанных с осложнениями различных соматических и эндокринных заболеваний (гипотиреозом, дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, почечной и печеночной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, хронической гипоксией иной природы и др.), объемным процессом, нарушением ликвородинамики [13–15]. Нейровизуализация (предпочтительнее магнитно-резонансная томография головного мозга) позволяет диагностировать нейрохирургическую патологию, являющуюся причиной КН (например, опухоль мозга, ликвородинамические расстройства и др.); является обязательной при сочетании когнитивных и других неврологических (двигательных, чувствительных) расстройств, при прогрессирующем течении КН. Также нейровизуализация позволяет провести дифференциальную диагностику основных нозологических вариантов УКН. Для УКН, связанного с болезнью Альцгеймера, характерна атрофия гиппокампа и височно-теменных отделов головного мозга. При дегенеративном процессе с тельцами Леви определяется расширение задних рогов боковых желудочков. Лобно-височная дегенерация характеризуется локализацией атрофического процесса преимущественно в лобных и/или передних отделах височных долей головного мозга. Нейровизуализационным маркером сосудистых когнитивных нарушений являются инфаркты мозга и лейкоареоз [16–18].

Таким образом, отсутствие эффективного лечения когнитивных расстройств на стадии деменции требует от современного невролога повышенного внимания к недементным формам КН, глубоких знаний методов клинической и нейро­психологической диагностики, анализа когнитивных расстройств, позволяющих выявить проблему на самых ранних стадиях. Подходы к лечению таких пациентов должны быть индивидуальными и комплексными, учитывающими в каждом конкретном случае патогенетические факторы когнитивных дефицитов.

Литература

ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово

Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты/ Т. Л. Визило, А. Д. Визило
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 10-12
Теги: пожилые, старческий возраст, головной мозг, умственная работоспособность

Источник