Что оценивает медицинская сестра организуя процесс ухода за пациентом
Лекция. «Сестринский процесс». Для медицинских сестер
Министерство здравоохранения Челябинской области
ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»
зам.директора по УР: на ЦМК «Сестринского дела»
_______ Севостьянова И. А. протокол___ ______Евсеева И.Л.
«___»_____________ 20___ г. «____»_________________20___г.
Опорный конспект лекции
Тема: «Сестринский процесс»
ПМ 04 (07) «Выполнение работ по профессии
младшая медицинская сестра по уходу за больными»
МДК. 04. (07) 01. Теория и практика сестринского дела
34. 02. 01 «Сестринское дело»
31. 02. 01 «Лечебное дело»
Автор: Евсеева Ирина Леонидовна
первой квалификационной категории
Сестринский процесс – метод организации оказания сестринской помощи,
1 этап – оценка состояния пациента. Заполнение листа первичной оценки
2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.
3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. В иды
целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.
4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода.
5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка. Эффективность и качество сестринского ухода.
Особенности сестринского процесса в разных возрастных группах
Понятие сестринский процесс впервые появилось в начале 50-х годов в США. Основоположницей сестринского процесса считается Верджиния Хендерсон.
Цели сестринского процесса:
определяет конкретные потребности пациента в уходе;
способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме того, прогнозирует его последствия;
определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;
с его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, профессионализм сестринского вмешательства;
гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.
Преимущества внедрения методологии сестринского процесса для сестринского образования и практики заключается в следующем: обеспечивается системный и индивидуальный подход к проведению сестринского ухода;
становится необходимым активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;
создается возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;
осуществляется эффективное использование времени и ресурсов, которые направлены на решение основных потребностей и проблем пациента;
гарантируется качество предоставляемой помощи и профессионализм медицинской сестры;
демонстрируется уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медицинской службы, медицинского обслуживания;
обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания.
Сестринский процесс включает в себя пять последовательных этапов:
a. обследование пациента;
b. диагностирование состояния пациента (определение потребностей и вы
явление проблем);
c. планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и проблем;
e. оценка полученных результатов.
Для принятия профессиональных решений и удовлетворения проблем пациента медсестра руководствуется в своих действиях схемой, соответст вующей последовательности этапов сестринского процесса. На всех этапах обязательными условиями для действий медсестры должны быть:
профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных;
достаточное время и доверительная обстановка;
согласие и участие пациента;
при необходимости участие других медицинских работников.
Текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.
1. общий анализ мочи;
2. общий анализ крови;
3. биохимическое исследова-
— измерение температуры те-
4. инструментальное иссле-
— данные о духовном раз-
— измерение массы и роста.
х о пациенте (сестринская исто
Данные обследования могут носить объективный и субъективный характер. Субъективные симптомы — это ощущения являющиеся отражением объективных изменений в организме. Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе расспроса.
Источником информации являются:
в первую очередь сам, пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья.
могут быть члены его семьи, коллеги по работе, друзья. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии;
обзор мед и специальной литературы.
В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «ле чебные» отношения:
определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения;
осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;
начинает вырабатывать у пациента адекватную самостоятельную оценку своего состояния;
получает информацию, которая требует дополнительной проверки;
устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни.
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациен те.
Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме.
Сестринская история болезни — юридический протокол- документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции.
Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Определение проблем, возникающих у пациента как своего рода ответные реакции организма.
Установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем.
Выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.
Формулировка сестринского диагноза.
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного решения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные.
К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.
Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочки сестринского вмешательства.
Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.
На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.
Сестринский диагноз — это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание реакции пациента на фактически существующие и потенциальные проблемы, связанные с состоянием его здоровья, с указанием вероятных причин этих реакций и характерных признаков.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного диагноза:
1. нацелен на выявление реакции организма в связи с болезнью;
2. может меняться каждый день или
даже в течение дня по мере того,
как изменяются реакции организма
на болезнь;
3. предполагает сестринские вмешательства в пределах ее компетенции
и практики;
4. часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
1. определяет болезнь;
2. может оставаться неизмененным в течение всей болезни;
3. предполагает лечение в рамках врачебной практики;
4. связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме.
Сестринский диагноз — основа для построения плана оказания сестринской помощи.
Цель — определение ожидаемых результатов сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств, направленных на их достижение. План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ каче ства сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономиче ские затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необ ходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.
Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам:
1- она дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий
2- используется для определения степени эффективности этих действий.
Участие пациента и его семьи
Письменное руководство по уходу
Требования к постановке целей:
цели и задачи должны быть реальными и достижимыми;
должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной цели;
диагностичность (возможность проверки достижения).
• Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочными — являются цели, которые должны быть выполнены
Потребность пациента в помощи
1. Достижение терапевтиче
2. Достижение хирургических
целей.
3. Обеспечение ежедневных
жизненных потребностей.
Выполнение намеченных целей
Существуют три категории сестринского вмешательства:
3) Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами.
Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода:
— уход для достижения хирургических целей;
— уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания.
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной
и реабилитирующей.
Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода.
Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни
-при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника.
Проводя четвертый этап сестринского процесса, медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:
наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;
наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.
На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются.
Типы сестринского вмешательства:
Виды сестринских навыков:
Теоретические знания факт ров риска, физиологическю реакций пациента.
Коммуникативные особенности медсестры на уровне понимания пациента, самочувствия.
Все проводимые манипуляции
Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должны проводиться старшей и главной медсестрой постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Систематический процесс оценки требует от медсестры знании, умения мыслить аналитически при сравнении достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.
Эффективность сестринского процесса
Оценка действий медицинской сестры (самолично)
Мнение пациента или его семьи
Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей и главной медсестрой)
Сильные и слабые стороны в профессиональной деятельности медицинской сестры
Пересмотр, корректировка плана
К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:
прогресс в достижении целей;
ответная реакция пациента на вмешательство;
соответствие полученного результата ожидаемому;
Новое состояние пациента может быть:
лучше прежнего состояния;
хуже прежнего состояния.
Если цель не достигнута, необходимо:
Изменить саму цель, сделать ее более реалистичной.
Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.
1 этап- сбор информации о пациенте
Расспрос членов семьи и окружающих
Информация от других членов бригады медицинской помощи
Физическое обследование пациента
Ознакомление с медицинской картой пациента и другой медицинской документацией
Чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу.
После сбора данных следует точная документация их в сестринской истории болезни по определенной форме.
2 этап – сестринский диагноз.
Понятие сестринского диагноза, или сестринские проблемы, впервые появились в Америке в середине 50-х годов. И было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г.
Сестринский диагноз— это клиническое суждение м\с, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с ж6елаемым указанием вероятной причины такой реакции.
М\с не изобретает свои диагнозы, их перечень дается в специальной литературе, но каждый такой диагноз м\с должна увязать с конкретным пациентом.
Например: тревога, связанная с социальной изоляцией пациента.
Различие медицинского и сестринского диагноза:
Задача врачебной диагностики— выявление конкретного заболевания, или сущности патологического процесса, например: Б\а, пнеамания.
Задача сестринского диагноза – уловить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния, то что наиболее тяготит больного в настоящий момент, является для него главным сейчас, и пытаться в пределах своей компитенции скорректировать эти отклонения.
М\с рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние.
Эта реакция может быть:
Например: при Б\а вероятны следующие с\ диагнозы:
Неэффективное очищение дыхательных путей или…
Высокий риск от удушья или…
Пониженный газообмен или…
Отчаяние и безнадёжность, связанные с длительным хроническим заболеванием.
Врач купирует приступ Б\а, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболевание – задача м\с.
Врачебный диагноз не меняется ( если только не была допущена диагностическая ошибка), с\диагноз меняется несколько раз.
Все сестринские проблемы делятся на:
Настоящие( то что есть сейчас). Например: одышка, отёки, дефицит досуга.
Потенциальные ( те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного с\ухода) например: риск возникновения пролежней из-за пассивного положения пациента.
Определение приоритетов проблем:
В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы пациента. Очередность решения проблем должна быть определена самим пациентом. В случаях угрозы жизни м\с сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь. Учитываются вопросы безопасности пациента, его нужды и желания. Первоочередными считаются те проблемы пациента, нерешение которых ведет к развитию осложнений и даже гибели пациента.
Проблемы второй очереди вызваны данным заболеванием, но не представляют угрозы для жизни.
Проблемы третьей очереди не вызванные настоящими заболеванием и существуют длительное время, но при пристальном внимании и оптимально настроенном с\п могут быть разрешены.
При наличии у пациента нескольких проблем удовлетворить их одновременно невозможно. Поэтому, разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом ( ли его семьей) первоочередность проблем.
3 этап – планирование.
Во время планирования определяются цели и формируется план сестринского ухода, причём пациент активно вовлекается в этот процесс. Одновременно м\с мативирует пациента на успех, доказывая ему достижимость целей и вместе с пациентом определяет пути их достижения. Для каждой приоритетной проблемы записываются отдельные цели, которые так же рассматриваются как желательный уход.
Постановка целей необходима по 2-м причинам:
Дают направление для индивидуального сестринского вмешательства
Используются для определения степени эффективности вмешательства.
Требования к постановке целей:
Цели должны быть реальными, достижимыми
Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели
По срокам существует два вида целей:
Краткосрочные ( менее 1 недели)
Долгосрочные ( недели, месяцы)
Каждая цель в обязательном порядке включает 3 компонента:
Исполнение: действие, глагол
Критерий: дата, время, расстояние.
Условие: с помощью кого( чего либо)
Например: пациент пройдет( действие) с помощью костылей( условие) на 8-ой день( критерий).
После формулировки целей м\с составляет план ухода за больным, то есть писменое руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий м\с, необходимых для достижения целей ухода.
План ухода обязательно документируется в сестринской истории болезни, что обеспечивает:
Продуманность последовательность, систему в оказании с\ помощи.
Преемственность и координацию ухода между мед сестрами – координатарами и сестрами – манипуляторами.
Легкоосуществимый контроль за качеством сестринской помощи.
4 этап – реализация плана ухода.
Существует 3 типа сестринского вмешательства:
Зависимое вмешательство— это такие действия м\с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача, к примеру, иньекции антибиотиков каждые 4 часа.
Взаимозависимое вмешательство – сотрудничество с врачем или другими специалистами в области здравоохранения, например физиотерапевтом ли инструктором ЛФК, когда сила с обеих сторон одинаково ценится обеими сторонами.
5 этап – оценка эффективности.
Оценка эффективности и качество ухода за пациентом производится сестрой координатаром постоянно.
Основные аспекты оценки:
Оценка прогресса в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода.
Обследование ответной реакции пациента на сестринское вмешательство
Активный поиск и оценка новых проблем
Систематический процесс оценки требует от м\с умение мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми.
Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м\с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.
В этом случае, если цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «оценка» записывается как словесная реакция пациента.