Существует много химических средств, соединений, веществ и препаратов, способных вызывать изменение психического состояния. Их используют для лечения многих заболеваний. Кроме того, некоторые психотропные вещества, способные вызывать эйфорию, распространяются противозаконно (наркотики) и применяется с целью одурманивания и опьянения. Подробнее о психотропных веществах в представленном ниже материале.
Что такое психотропные вещества
Психотропные вещества — группа различных химических соединений, вызывающих изменение психического состояния через воздействие на нервную систему. Психоактивные вещества (ПАВ) — похожий термин, отражающий то же, но на практике чаще применяется для описания той группы средств и препаратов, которая способна вызывать пристрастие, зависимость, наркоманию и токсикоманию.
Что такое сильнодействующие вещества
Отдельно нужно сказать о группе сильнодействующих веществ. Это группа химических средств, обладающих сильным и опасным действием на организм, и поэтому особо контролирующаяся властями. Список сильнодействующих веществ (как и список ядовитых веществ) определяется законами государства и периодически меняется (часть веществ в него добавляют, часть — убирают). Актуальный перечень смотрите ЗДЕСЬ. В разных государствах эти списки отличаются. Небольшая часть психотропных веществ входит в список сильнодействующих, а другая часть — нет. То есть сильнодействующие и психотропные вещества это разные, но частично включающие друг друга группы.
Еще с древних времен было замечена способность некоторых употребляемых средств изменять психическое состояние. Одно из самых древних психотропных веществ, которое широко распространено и в настоящее время — алкоголь (этиловый спирт). Принятый в небольшом количестве алкоголь вызывает торможение коры головного мозга, приводящее к эйфории. При увеличении дозы спиртного торможение усиливается и происходит полное угнетение психики — развивается состояние наркоза (полное отсутствие сознания, отсутствие болевой чувствительности).
Значительная часть известных психотропных веществ используется в медицинских целях: для лечения многих заболеваний (преимущественно психических расстройств и нарушений поведения). Кроме того, их применяют в научных исследованиях. Небольшая часть психотропных средств, являясь наркотиками, производятся и распространяются нелегально. Пока существует такой социальный и медицинский феномен как наркомания, несмотря на принимаемые меры, к сожалению, пресечь этот незаконный оборот не удается.
Виды психотропных средств
Врачи выделяют несколько основных групп:
Первые три группы широко применяются в медицине, являясь основой психофармакотерапии. Кроме этого в отдельные группы выделены используемые для лечения психических расстройств нормотимические препараты, ноотропы, этиловый спирт.
По преимущественному механизму воздействия на нервную систему выделяют три группы психотропных веществ: возбуждающие, тормозящие и смешанного действия.
По способу приготовления существует деление на три группы: растительного происхождения, синтетические и полусинтетические средства.
Список психотропных средств
Оборот психотропных средств
Распространение психотропных средств строго регламентировано законами и приказами. Изготовление, распространение, приобретение и употребление ограничивается с целью исключить прием этих веществ с целью отравления, одурманивания и неразрешенных экспериментов. Существуют специальные законы и приказы, в которых все это прописано, и кроме того, предусмотрено наказание (вплоть до уголовного) за нарушение этих правил.
Употребление психотропных средств
Любое употребление психотропного и наркотического вещества без назначения врача считается незаконным. По назначению врача прием таких средств разрешен. Если доктор определяет показанию к приему лекарств, относящихся к группе психотропных, то он делает соответствующую запись в медицинской карте. После этого пациент начинает получать лекарство по назначению доктора. В случае если терапия должна проходить в домашних условиях, то врач выписывает специальный рецепт, по которому препарат можно приобрести в аптеке.
Как понять что человек употребляет психотропные вещества
Существует несколько способов определения факта употребления психотропного вещества:
Помните, самостоятельное применение психотропных веществ опасно для здоровья и противозаконно. По всем вопросам, связанных с психическим здоровьем, с зависимостью от психотропных (психоактивных) веществ обращайтесь к нам. Постараемся Вам помочь.
Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса. Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.
Существует несколько подходов к классификации психотропных средств. В таблице 1 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 году, адаптированная за счет включения некоторых отечественных лечебных средств.
Ниже приведены основные клинические характеристики и побочные эффекты перечисленных классов фармакологических препаратов.
Нейролептики
Клиническая характеристика. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.
Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение, нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений, многие из них обладают также противорвотным свойством.
Среди расстройств вегтативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменения аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты – расстройства зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, снижения зубца T или его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции.
Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.
Транквилизаторы
Клиническая характеристика. В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.
Побочные эффекты в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью, мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. физической и психической зависимости.
Антидепрессанты
Клиническая характеристика. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие обусловленные депрессией соматовегетативные нарушения. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.
Побочные эффекты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости.
При приеме трициклических антидепрессантов нередко наблюдаются разнообразные холинолитические явления, а также повышение аппетита. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.) возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.
При назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и обратимых ингибиторов МАО-А могут наблюдаться нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, головные боли, бессонница, тревога, на фоне ИОЗС возможно развитие импотенции. В случае комбинации ИОЗС с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации.
Нормотимики
Клиническая характеристика. К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазно протекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов является антиконвульсантами.
Побочные эффекты при использовании солей лития чаще всего представлены тремором. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдается увеличение массы тела, полидипсия, полиурия, гипотиреоидизм. Возможны появление акне, макуло-папулезной сыпи, алопеции, а также ухудшение течения псориаза.
Признаками тяжелых токсических состояний и передозировки препарата являются металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия; в этих случаях прием препарата следует немедленно прекратить.
Следует также отметить, что побочные эффекты могут быть связаны с несоблюдением пищевого режима – большом потребление жидкости, соли, копченостей, сыров.
Побочные эффекты антиконвульсантов чаще всего связаны с функциональными нарушениями деятельности ЦНС и проявляются в виде вялости, сонливости, атаксии. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз.
При выраженном кардиотоксическом действии может развиться атриовентрикулярный блок.
Ноотропы
Клиническая характеристика. К ноотропам относятся препараты, способные положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.
Побочные эффекты – наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тошнота и боли в животе.
Психостимуляторы
Клиническая характеристика. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающих чувство усталости и сонливости.
Побочные эффекты связаны главным образом с воздействием на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, признаки психомоторного возбуждения) и вегетативную нервную систему (потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия). Кроме этого, могут наблюдаться расстройства сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, тахикардия, повышение АД), а также изменение чувствительность организма к инсулину у больных сахарным диабетом. Длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.
Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.
У меня депрессия!
В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:
Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.
Что такое депрессия на самом деле
Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.
Какие препараты применяют при лечении депрессии?
Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.
Наиболее часто используются препараты двух групп.
Трициклические антидепрессанты
Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.
Часто из этой группы назначаются:
Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:
Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?
Что же делать?
Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние:
Когда нужно обратиться к врачу?
Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.
Побочные действия психотропных препаратов: пищеварительная система
Материал подготовлен совместными усилиями просветительского проекта «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.
Понос, гипермоторика кишечника, запор
Общие рекомендации. Жидкий стул может наблюдаться в начале лечения серотонинергическими антидепрессантами или как часть синдрома отмены при резком прекращении приема этих препаратов. Жидкий стул – преходящее явление и с ним можно справиться консервативными методами (например, восполняя потерю жидкости и принимая такие лекарства как лоперамид или субсалицилат висмута).
Серотонинергические антидепрессанты могут вызывать гипермоторику желудочно-кишечного тракта, обычно в начале лечения. Симптомы, как правило, проходят со временем. Как сообщается в информационных материалах производителей, в ходе регистрационных испытаний СИОЗС понос наблюдался в 6-20 % случаев, самая высокая частота наблюдалась при приеме вилазодона (28 %). У СИОЗСиН (например, дулоксетин, десвенлафаксин) более низкие показатели (
10 %), а самые низкие показатели в группе антидепрессантов (1-2 %, без отличий от плацебо) у бупропиона XL, миртазапина и венлафаксина XL.
Сильный или непрекращающийся понос во время приема лития или дивальпроекса может быть признаком токсического воздействия препаратов. Прием пароксетина, сертралина и карбамазепина связывают с микроскопическим колитом, который проходит после прекращения приема этих лекарств.
Запор относится к числу наиболее распространенных побочных эффектов препаратов, обладающих антимускариновыми антихолинергическими свойствами (например, многие антипсихотики второго поколения, ТЦА, бензатропин и некоторые СИОЗС, в особенности, пароксетин). В информационных материалах производителей сообщается, что в ходе регистрационных испытаний СИОЗС, СИОЗСиН, бупропиона и миртазапина запор наблюдался в 3-16 % случаев. Врачам следует, насколько это возможно, свести к минимуму антихолинергический эффект приема лекарств. В качестве консервативного лечения первого линии рекомендуется краткосрочный прием слабительных средств, а для оказания добавочного воздействия можно использовать препараты, стимулирующие перистальтику.
Желудочно-кишечное кровотечение
Общие рекомендации. СИОЗС, особенно в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами или аспирином, могут увеличивать риск кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Пациентам, принимающим СИОЗС, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе целесообразно назначить гастропротекторную терапию (например, ингибитор протонного насоса).
Прием СИОЗС связан с приблизительно двукратным повышением риска кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, случающимся с частотой 1 кровотечение на 8000 выписанных рецептов. К механизмам, которые, как предполагается, лежат в основе этого явления, относят снижение агрегации тромбоцитов вследствие ингибирования захвата серотонина, а также непосредственное влияние на секрецию желудочной кислоты.
СИОЗС (но не ТЦА) повышают риск развития язвенной болезни в 1,5 раза, при этом риск снижается на 24 %, если параллельно принимаются ингибиторы протонного насоса (например, омепразол, лансопразол или пантопразол).
К факторам риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, принимающих СИОЗС, относится прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина или антиагрегантов (с повышением риска в 8-28 раз), а также печеночная недостаточность или цирроз, в то время как параллельный прием ингибиторов протонного насоса может уменьшить риск кровотечения. О повышении риска кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта во время приема СИОЗС сообщений нет.
Некоторые авторы предлагают назначать ингибиторы протонного насоса или другие гастропротекторные средства (например, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) тем принимающим СИОЗС пациентам, у кого в анамнезе есть кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или язвенная болезнь, однако в этом нет необходимости из-за низкого абсолютного риска кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Другие специалисты рекомендуют прекращать прием СИОЗС перед хирургическими вмешательствами в том случае, если у пациента в анамнезе есть кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но эта рекомендация не получила статус универсальной и общепринятой.
Печеночная недостаточность и трансаминаземия
Общие рекомендации. При печеночной недостаточности большинство психотропных препаратов нужно назначать в пониженной дозировке, но в то же время достаточно мало препаратов абсолютно противопоказаны для пациентов с нарушениями функции печени. Хотя многие противосудорожные препараты, некоторые антидепрессанты и антипсихотики второго поколения могут изредка повышать уровень печеночных ферментов, регулярный лабораторный мониторинг, как правило, не так полезен как наблюдение за симптомами, свидетельствующими о гепатотоксичности.
Для оценки функций печени измеряется уровень печеночных ферментов (АЛТ и АСТ), других ферментов (например, щелочная фосфатаза), белков, вырабатываемых печенью (например, альбумин), а также таких показателей как общий белок, общий билирубин, протромбиновое время. Соотношение АСТ:АЛТ равное 2:1 или 3:1 часто указывает на гепатотоксическое влияние алкоголя. Подтвердить факт недавнего употреблению алкоголя в больших дозах можно, оценив уровень углеводдефицитного трансферрина, высокоспецифичного, хотя и не очень чувствительного, маркера приема алкоголя.
Гамма-глутамилтранспептидаза – фермент, синтезируемый печенью, является неспецифическим маркером нарушений функции печени, что иногда используется для определения употребления алкоголя даже в умеренном количестве или для выяснения причин повышения уровня щелочной фосфатазы. Повышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы может наблюдаться при застойной сердечной недостаточности или других состояниях, связанных с повреждением печени и сам по себе не указывает на причину нарушения функции печени.
Гепатотоксическое действие лекарств часто проявляется повышением уровня АЛТ, превосходящим повышение уровня АСТ. У лиц с избыточным весом, подверженных риску развития метаболического синдрома, легкая форма трансаминаземии (при которой уровни АЛТ и АСТ обычно не превышают верхнюю границу нормы более чем в 4 раза) может свидетельствовать о неалкогольном стеатогепатите, воспалительном процессе в печени, который может привести к гепатоцеллюлярным повреждениям, фиброзу и циррозу.
Прием многих психотропных препаратов, в том числе дивальпроекса, карбамазепина, ТЦА, СИОЗСиН, антипсихотиков второго поколения, может быть связан с умеренным повышением уровня ферментов печени. Например, трансаминаземия встречается у 5-15 % больных эпилепсией, принимающих карбамазепин, хотя за несколько лет наблюдений в этой группе пациентов было зафиксировано лишь несколько случаев значительного нарушения функции печени.
Есть сообщения о гепатотоксическом эффекте карбамазепина, дивальпроекса, дулоксетина и нефазодона. Повышение уровня печеночных ферментов могут вызвать многие непсихотропные препараты, включая ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты, статины, ингибиторы АПФ, омепразол, аллопуринол, некоторые антибиотики и оральные контрацептивы. Официальных рекомендаций производителей или клинических руководств, касающихся мониторинга уровня печеночных ферментов при приеме психотропных препаратов (за исключением дивальпроекса и карбамазепина) нет, если не считать рекомендации при появлении клинических признаков заболеваний печени (желтушное окрашивание склер и кожи, изменение цвета стула).
В литературе встречается указание на то, что во время приема противосудорожных препаратов следует проводить регулярный лабораторный мониторинг уровня печеночных ферментов или других параметров, говорящих о функциональности печени (например, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень белка); однако более важным для контроля безопасности является умение распознавать клинические проявления печеночной недостаточности (например, тошнота, рвота, анорексия, вялость, желтуха).
В обычной ситуации большинство препаратов с печеночным клиренсом можно продолжать принимать, если уровень печеночных ферментов не превышает верхнюю границу нормы в 3 раза. Существующие к началу приема психотропных препаратов заболевания печени (например, гепатит, алкогольная болезнь печени) не являются противопоказанием для психотропных препаратов, метаболизируемых в печени. Для оценки степени печеночной недостаточности используется классификация Чайлда-Пью, учитывающая уровни общего билирубина, альбумина, наличие асцита, протромбиновое время и наличие печеночной энцефалопатии.
Гипераммониемия
Общие рекомендации. Если у пациентов, принимающих дивальпроекс или карбамазепин, резко изменяется психический статус, необходимо измерить уровень аммиака в крови, чтобы определить возможное наличие гипераммониемии. Если любой из этих препаратов является предполагаемой причиной гипераммониемии, нужно прекратить их прием и рассмотреть возможность назначения L-карнитина по 1000 мг два раза в день и/или лактулозы для ускорения выведения аммиака из крови Бессимптомная гипераммониемия, вызванная дивальпроексом или карбамазепином, не требует вмешательства.
Референсные значения при лабораторной оценке уровня аммиака в крови могут варьироваться, но обычно клинически значимым повышением считается уровень выше 70 мкг/дл у взрослых. Гипераммониемия может быть связана с печеночной энцефалопатией и требует проведения дифференциальной диагностики у пациентов с резким изменением психического статуса при заболеваниях печени (например, цирроз, гепатит, синдром отмены алкоголя). Оценивая возможность печеночной энцефалопатии нужно обратить внимание на рвоту, астериксис и другую очаговую неврологическую симптоматику (например, гиперрефлексия).
В начале 1980 гг. стали появляться сообщения о случаях бессимптомной гипераммониемии, а также о гипоаммониемической энцефалопатии у детей и взрослых с эпилепсией, принимающих дивальпроекс. Позднее были опубликованы исследования о бессимптомной гипераммониемии (аммиак в крови >97 мкг/дл) с нормальным уровнем печеночных ферментов у 51 % взрослых пациентов психиатрических стационаров, принимающих дивальпроекс, для ослабления которой достаточно было лишь снизить дозу дивальпроекса. Примечательно, что четкой корреляции между бессимптомной гипераммониемией и уровнем вальпроата в крови обнаружено не было. Клиническое значение бессимптомной гипераммониемии, вызванной дивальпроексом, если таковое вообще есть, неизвестно.
О гипераммониемии также сообщается как об идиосинкратическом феномене, возникающем в связи с приемом карбамазепина, при отсутствии лабораторных показателей печеночной недостаточности, и ослабевающем после орального приема лактулозы и прекращения приема карбамазепина. К другим возможным причинам гипераммониемии относится прием барбитуратов, опиатов, диуретиков, курение сигарет, а также гемолитические процессы (например, кровотечение в желудочно-кишечном тракте), сниженный клиренс аммиака из-за молниеносной печеночной недостаточности (например, после передозировки ацетаминофена), врожденные нарушения обмена веществ как у детей, так и у взрослых. Избыточная физическая нагрузка или судороги также могут увеличивать производство аммиака в организме.
Много факторов предрасполагают к развитию гипераммониемии во время приема дивальпроекса, в их числе алкоголизм, высокий уровень азота в пище вместе со сниженной калорийностью питания, расстройства цикла мочевины у детей, комбинирование противосудорожных препаратов у больных эпилепсией. Важно отметить, что дивальпроекс может напрямую повышать уровень аммиака в крови, сокращая запасы карнитина в организме, аммонийного соединения, синтезируемого в печени из незаменимых аминокислот метионина и лизина, и необходимого для β-окисления жирных кислот. Измерение уровня карнитина в крови считается неинформативным при оценке его биодоступности в печени, потому что он хранится главным образом в мышцах. Применение пероральной лактулозы обычно показано тем пациентам с гипераммониемией, у кого проявляются клинические признаки энцефалопатии.
В сообщениях о клинических случаях говорится о том, что пищевая добавка L-карнитин (1 г дважды в день) может предотвратить появление признаков летаргии и замедления умственной деятельности во время лечения дивальпроексом. В настоящее время не существует консенсуса по вопросу о необходимости регулярного мониторинга уровня аммиака в крови у пациентов без признаков летаргии или других признаков энцефалопатии, а также по вопросу об использовании L-карнитина в виде пищевой добавки. Есть мнение, что, учитывая относительную редкость гипераммониемии с симптомами и сомнительное клиническое значение ее бессимптомной формы, в регулярном измерении уровня аммиака во время лечения дивальпроексом нет необходимости, но такое исследование необходимо провести, если у пациента, принимающего дивальпроекс, резко изменяется психический статус. В таких случаях улучшение может принести прием L-карнитина (1 г дважды в день).
Мальабсорбция
Общие рекомендации. Некоторые противосудорожные препараты могут влиять на поглощение или метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты. Беременным во время приема противосудорожных препаратов обычно рекомендуются пищевые добавки с фолиевой кислотой для минимизации риска развития дефекта нервной трубки. Однако скрининг или прием пищевых добавок при проведении противосудорожной терапии у пациентов, которые не болеют эпилепсией, обычно не назначаются, если нет клинических признаков дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
Пониженный уровень витамина В12 и фолиевой кислоты у взрослых пациентов с эпилепсией связаны с приемом ряда противосудорожных препаратов, включая карбамазепин, дивальпроекс, габапентин, окскарбазепин и топирамат (но не ламотриджин или зонисамид). Одной из причин может быть нарушение всасывания в кишечнике, хотя есть и другие объяснения этого феномена, включая нарушение связывания с плазмой крови, нарушение почечной секреции и (по крайней мере, в случае с карбамазепином, окскарбазепином или топираматом) ускоренный метаболизм за счет индукции микроферментов.
Из-за того что фолиевая кислота и витамин В12 необходимы для преобразования гомоцистеина в метионин, их недостаток может привести к повышению уровня гомоцистеина в крови, что в свою очередь предрасполагает к повреждению эндотелия сосудов, сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеваниям. Низкий уровень витамина В12 или фолиевой кислоты также может вызвать пернициозную анемию, нейропатию, когнитивный дефицит, остеопороз, помимо других нарушений метаболизма и гомеостаза.
Хорошо известно, что снижение уровня фолиевой кислоты в крови из-за приема противосудорожных препаратов приводит к дефектам нервной трубки. Некоторые специалисты выступают за проведение лабораторного мониторинга уровня фолиевой кислоты и витамина В12 в крови при использовании большинства противосудорожных препаратов во время лечения женщин (независимо от наличия беременности) и мужчин, а также за назначение пищевых добавок (например, 1 мг/д фолиевой кислоты или 1000-2000 мкг/д витамина В12), однако официальных рекомендаций Американского эпилептического общества и Американской академии неврологии, поддерживающих эту точку зрения нет (на момент выхода первого издания книги “Managing the Side Effects of Psychotropic Medications” в 2012 г.).
Тошнота и дискомфорт в животе
Во время приема большинства психотропных препаратов тошнота и дискомфорт в животе обычно проходят сами. Антипсихотики в большинстве случаев не вызывают тошноту, а некоторые предлагаются на рынке как противорвотные средства (например, такие фенотиазины как прохлорперазин или метоклопрамид), правда, с высоким риском развития экстрапирамидных побочных эффектов.
Жалобы пациентов на тошноту следует оценивать не только в контексте привыкания к новому лекарству, но также и как вероятный признак недостаточной приверженности лечению с частыми пропусками приема и состоянием похожим на синдром отмены.
Есть отдельные сообщения о том, что дженерики серотонинергических антидепрессантов могут с большей вероятностью вызывать тошноту и дискомфорт в животе, по сравнению с лекарствами-оригиналами. Что касается лития, то препараты длительного действия, которые по большей части абсорбируются в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта (например, эскалит CR), или цитрат лития могут реже вызывать дискомфорт в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но зато чаще вызывать расстройства в нижнем отделе (например, жидкий стул или понос).
Иногда целесообразно провести дополнительную фармакотерапию для ослабления тошноты, хотя важнее определить, является ли тошнота проявлением более серьезного побочного эффекта (например, панкреатит из-за дивальпроекса) или токсического воздействия лекарства (например, повышенный уровень лития). Неврологические симптомы (например, атаксия, тремор) или симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом (например, спазмы в животе), у пациентов, принимающих литий, указывают на то, что тошнота может быть проявлением токсического действия препарата, а не просто безобидным побочным эффектом, поддающемся симптоматическому лечению.
Антигистаминные препараты с противорвотным действием, такие как триметобензамид (300 мг трижды в день, по необходимости) или прометазин (12,5-25 мг дважды в день, по необходимости), являются, пожалуй, наиболее надежными и безопасными препаратами для лечения преходящей тошноты. Прохлорперазин и метоклопрамид также эффективны, но они могут вызывать двигательные расстройства, обусловленные их антидофаминовым действием, что ограничивает возможности долговременного применения.
Панкреатит
Общие рекомендации. Пациентов с симптоматикой “острого живота” необходимо немедленно осмотреть. Пациентов, принимающих дивальпроекс, или, что встречается реже, некоторые антипсихотики второго поколения (например, кветиапин, оланзапин, клозапин) нужно обследовать на предмет ятрогенного панкреатита, проведя физикальную диагностику, измерение уровня липазы и амилазы, и, возможно, рентгенографию. Если развился острый панкреатит, прием вышеупомянутых препаратов следует отменить и не возобновлять.
В редких случаях прием дивальпроекса (вне зависимости от типа высвобождения) связан с острым панкреатитом. Как объяснить эту связь, пока еще непонятно. В 1979-2005 гг. во всем мире было зарегистрировано 90 случаев, хотя реальная заболеваемость может быть выше. Сообщалось о случаях заболевания как у тех, кто начал прием препарата недавно, так и у тех, кто принимал его долговременно, через 19 лет после начала приема. Мониторинг уровня липазы или амилазы у тех, кто принимает дивальпроекс, не рекомендуется и не является оправданным при отсутствии клинических проявлений острого панкреатита (симптоматика “острого живота”).
Прием некоторых антипсихотиков второго поколения (например, кветиапин, оланзапин, клозапин), по непонятным причинам, связан с острым панкреатитом, вне зависимости от гиперлипидемии или гипергликемии.
Многие непсихотропные препараты также могут вызывать острый панкреатит; к ним относятся эстроген, кальций, антихолинэстеразные средства, тиазидные диуретики, пентамидин, ингибиторы АПФ, фуросемид, тетрациклин, метронидазол, изониазид, рифампин, сульфаниламиды, циклоспорин, аспарагиназа, винкаалкалоиды и другие противоопухолевые препараты. Следует с вниманием отнестись к другим факторам, повышающим риск острого панкреатита, в числе которых злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (часто присутствующие как коморбидные состояния у пациентов, принимающих дивальпроекс или антипсихотики второго поколения, например у пациентов с биполярным расстройством или импульсивной агрессией), а также гиперлипидемия. При остром панкреатите прием дивальпроекса или вышеупомянутых антипсихотиков второго поколения следует отменить и не возобновлять.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Редакция: Касьянов Е.Д.
Источник: Joseph F. Goldberg, Carrie L. Ernst. Managing the Side Effects of Psychotropic Medications. American Psychiatric Association, 2012 pp. 187-199
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
