Что относится к прокинетикам
Значение прокинетиков в лечении ГЭРБ
Давно уже хотел поговорить о прокинетиках при лечении ГЭРБ у детей, особенно о домперидоне (самый популярный бренд Мотилиум).
Домперидон очень популярен у детских гастроэнтерологов и часто используется в лечение детей от грудничков до подростков, чаще в сочетании с антацидами типа Фосфалюгеля.
Лично я домперидон использую не часто в последние 5-6 лет.
Не все так просто с прокинетиками при ГЭРБ.
В данной статье и попытаюсь объяснить почему…
Последним толчком для меня стала дискуссия, опубликованная на страницах Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN) после опубликованной в ноябрьском номере 2020 года статьи
Авторы этой статьи подбирали лечение детям по результатам суточной импеданс-рН-метрии, используя в схеме лечения в том числе и прокинетики.
В июне 2021 в разделе писем в редакцию появилось сообщение от одного из подписчиков “Prokinetics in Childhood Gastroesophageal Reflux Disease: Are They Indicated?”, в котором поднят вопрос о месте прокинетиков в лечении ГЭРБ у детей.
Недовольные подписчики указали на нестандартность подхода к лечению ГЭРБ у авторов исходной статьи.
В чем то они правы.
В гайдлайне NASPGHAN (North American Society For Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition) указано, что имеющихся доказательств недостаточно для рутинного использования прокинетиков для лечения ГЭРБ у детей.
Например, экспертами-авторами гайдлайна было найдено всего 4 рандомизированных клинических исследований по домперидону при ГЭРБ, которые убедительно не продемонстрировали пользы при ГЭРБ у детей.
Кроме того, там подчеркнуто, что возможны побочные эффекты со стороны нервной системы.
В отличной книге 2017 года Gastroesophageal Reflux in Children 2017 под редакцией Yvan Vandenplas написано так:
Причины недостаточного ответа ГЭРБ на лечение сложны, а использование антикислотных препаратов не может быть решением абсолютно для всех пациентов.
Прокинетики могут иметь потенциал в лечение ГЭРБ, по крайней мере в некоторых особых группах пациентов.
Домперидон ускоряет моторику желудка, выход пищи из него, тем самым уменьшает число рефлюксов, возникающих именно после приема пищи.
Между тем доступные нам прокинетики имеют побочные эффекты, что перевешивает их потенциальную пользу для лечения ГЭРБ. Нужны дополнительные исследования для оценки их эффективности и безопасности.
Дети особенно чувствительны к побочным эффектом домперидона из-за незрелости нервной системы и повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера (фильтра между кровью и жидкостями, омывающими мозг, необходимого чтобы оградить мозг от токсинов).
У младенцев описано появление или усиление колик и общая раздражительность.
Домперидон может провоцировать побочные эффекты:
Мы уже обсуждали, что большую часть младенцев со срыгиваниями не надо лечить вообще, а внимания требуют только те дети, которые имеют дополнительные проблемы: например, раздражительность и беспокойство, которое предположительно связано с раздражением пищевода кислотой.
Соответственно, если мы такого беспокойного младенца начнем лечить домперидоном от ГЭРБ, есть большой шанс даже усилить беспокойство ребенка и окончательно все запутать.
Основная статистика по таким осложнениям появилась еще тогда, когда использовался внутривенный домперидон в высоких дозах, а большая часть пострадавших — пожилые люди, а не дети.
Должен немного рассказать о домперидоне как самом популярном из прокинетиков.
Домперидон
Домперидон был синтезирован в 1974 году компанией Janssen Pharmaceutica в процессе поиска антипсихотических препаратов.
Было замечено, что некоторые антипсихотические препараты, действующие на рецепторы к медиатору нервной системы допамину, заодно уменьшают тошноту и рвоту.
Домперидон оказался препаратом, который хорошо убирал тошноту, но минимально влиял на головной мозг и, соответственно, почти не имел некоторых побочных эффектов, типичных для других препаратов.
В конце семидесятых его начали выводить на рынок
Он стал популярен во многих странах, хотя показания к нему могли отличаться от страны к стране. В некоторых странах его можно приобрести без рецепта врача.
Всплеск обсуждения домперидона возник в 2013-2014 годах, когда появилась статистика об увеличения риска угрожающих жизни сердечных аритмий, прежде всего у пожилых людей.
Еще раньше в 1985 году из-за этих побочных эффектов был прекращен выпуск инъекционной формы.
Побочные эффекты были редкие, выводить полностью препарат с рынка не стали, но в итоге в 2014 регуляторы Европейского Союза рекомендовали изменить подходы к назначению домперидона.
На российском рынке все-таки используются более широкие показания для домперидона:
Сама фирма Janssen- производитель Мотилиума не забывает предупреждать:
Домперидонсодержащие препараты противопоказаны:
Так прокинетики бесполезны для лечения ГЭРБ?
Подобное утверждение слишком категоричное.
Это не главные препараты, но довольно полезные.
Есть хорошая статистика по лечению ГЭРБ у взрослых.
Недавний мета-анализ 14 исследований, включивший в себя данные 1437 пациентов, показал, что добавление прокинетика к лечению ингибиторами протонной помпы облегчает симптомы ГЭРБ и улучшает качество жизни, но не влияет на заживление эрозий пищевода по результатам ФГДС.
Совсем свежий мета-анализ, опубликованный в 2021 году на данных 16 исследований, тоже подтвердил, что добавление прокинетиков к ингибиторам протонной помпы уменьшает симптомы ГЭРБ
Выводы:
Прокинетики и самый популярный из них препарат домперидон — не основные препараты для лечения ГЭРБ в любом возрасте.
У детей они могут быть использованы в лечении ГЭРБ в особых клинических ситуациях. В каких ситуациях — надо дополнительно разбираться.
При тошноте и рвоте, связанными с патологией желудочно-кишечного тракта домперидон может быть использован с учетом его ограничений и рисков.
1,529 просмотров всего, 3 просмотров сегодня
Прокинетики: в фокусе внимания итоприда гидрохлорид
1 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
2 ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Цель сообщения. Рассмотреть с позиций эффективности и лекарственной безопасности прокинетик итоприда гидрохлорид.
Основные положения. Нарушения моторики различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают ведущее место в патогенезе многих заболеваний органов пищеварения. На сегодняшний день итоприда гидрохлорид продемонстрировал высокую эффективность при лечении пациентов с функциональной диспепсией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Результаты ряда исследований свидетельствуют об эффективности препарата и при лечении других заболеваний органов пищеварительной системы. Итоприда гидрохлорид превосходит другие прокинетики по трем основным параметрам: наличию двойного механизма действия, отсутствию взаимодействий с другими лекарственными препаратами и выраженных побочных эффектов.
Ключевые слова: прокинетики, функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, итоприда гидрохлорид, Итомед®.
Prokinetics: focus on itopride hydrochloride
D.I. Trukhan, L.V. Tarasova, L.A. Grishechkina
The aim of report. To discuss efficacy and pharmacological safety of prokinetic drug itopride hydrochloride.
Key points. Motility disorders of various regions of gastro-intestinal tract (GIT) are involved in pathogenesis of many digestive diseases. Nowadays itopride hydrochloride has shown high efficacy at treatment of functional dyspepsia and gastroesophageal reflux disease. Data of some investigations testify efficacy of the drug and at treatment of other diseases of digestive organs. Itopride hydrochloride surpasses other prokinetic drugs by three major features: presence of the double mechanism of action, absence of interactions with other drugs and absence of severe side effects.
Conclusions. Presence of effective and safe prokinetic (itopride hydrochloride) in general practitioner’s stash allows to carry out wholesome pathogenic treatment of many digestive diseases associated to GIT motility disorders. Launch of high-quality European generic drug of itopride hydrochloride («Itomed®») at Russian pharmaceutical market- increases availability of effective and safe treatment of gastro-intestinal motility disorders at gastroenterological diseasaes.
Key words: prokinetics, functional dyspepsia, gastroesophageal reflux disease, itopride hydrochloride, Itomed®.
Нарушения моторики различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают ведущее место в патогенезе многих заболеваний органов пищеварения. Лекарственные препараты, воздействующие на моторную функцию ЖКТ и препятствующие антиперистальтическим сокращениям гладкой мускулатуры, объединены в группу прокинетиков. Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков по G. Holtmann (2006) [1] представлена в таб. 1. С учетом результатов последующих исследований имеется ряд примечаний к оригинальной таблице.
Таблица 1. Сравнительная характеристика фармакологических свойств прокинетиков по G. Holtmann III
Удлинение интервала Q-T
*В начале 2013 г. Европейское медицинское агентство (European Medicines Agency) сообщило о том, что произведет переоценку всех имеющихся данных о преимуществах и рисках домперидона [2].
**В ряде работ мозаприд включен в число лекарственных препаратов, удлиняющих интервал Q-T [3].
Цизаприд относится к агонистам серотониновых 5-НТ4-рецепторов. Он повышает тонус и двигательную активность ЖКТ, а также тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, предупреждая заброс содержимого желудка в пищевод, ускоряет опорожнение желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждая стаз и гастродуоденальный рефлюкс, а также продвижение пищи по тонкой и толстой кишке. Цизаприд снижает порог антральной стимуляции. Механизм действия препарата связывают с повышенным выделением ацетилхолина из окончаний холинергических нервов брыжеечных сплетений в кишечнике. Однако из-за обнаруженных выраженных побочных эффектов в виде нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала Q-T, опасные желудочковые аритмии) цизаприд был изъят из обращения в большинстве стран, в том числе в 2000 г. в Российской Федерации.
Мозаприд также является агонистом серотониновых 5-НТ4-рецепторов. Препарат разрешен к применению в Белоруссии, Казахстане, Украине. В США, Западной Европе и России мозаприд в настоящее время не зарегистрирован. Мозаприд следует с осторожностью применять одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, холинергическими и антихолинергическими средствами. В инструкциях по медицинскому применению препарата указано, что он может вызвать тахикардию. Ряд авторов отмечают, что при использовании мозаприда возможно удлинение интервала Q-Т [3].
Домперидон блокирует дофаминовые D2-peцепторы. Прокинетические свойства препарата связаны с блокадой периферических дофаминовых рецепторов и устранением ингибирующего влияния дофамина на функции ЖКТ. Домперидон увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает работу желудка, ускоряя его опорожнение в случае замедления этого процесса, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Противорвотное действие препарата обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и блокады хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Домперидон предупреждает развитие или уменьшает выраженность тошноты и рвоты.
Итоприда гидрохлорид был разработан японской компанией «Hokuriku Seiyaker Co. Ltd.», его применяют в гастроэнтерологии с 1995 г. [4]. Препарат обладает двойным механизмом прокинетического действия: усиливает моторику ЖКТ благодаря антагонизму с 02-дофаминовыми рецепторами и ингибированию ацетилхолинэстеразы. Он активирует высвобождение ацетилхолина, подавляет его разрушение; оказывает противорвотное действие, взаимодействуя с D2-рецепторами, находящимися в триггерной зоне; вызывает дозозависимое подавление рвоты, вызванной апоморфином; активирует пропульсивную моторику желудка за счет антагонизма с D2-рецепторами и дозозависимого ингибирования активности ацетилхолинэстеразы; оказывает специфическое действие на верхние отделы ЖКТ, ускоряет транзит по желудку, улучшает его опорожнение; не оказывает влияния на концентрацию гастрина в сыворотке крови.
Данные, представленные в таб. 1, позволяют рассматривать итоприда гидрохлорид как препарат первой линии в лечении нарушений двигательной функции желудка [1]. От остальных препаратов, стимулирующих двигательную функцию желудка, итоприда гидрохлорид отличается сочетанием двойного механизма прокинетического действия и отсутствием выраженных побочных эффектов, характерных для метоклопрамида (экстрапирамидные эффекты, гиперпролактинемия) и цизаприда (удлинение интервала Q-T).
Аналогичное мнение было высказано и на специальном симпозиуме по лечению функциональной диспепсии, организованном в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов, который состоялся в 2005 г. в Монреале [5].
В соответствии с российскими и международными рекомендациями эффективность прокинетиков в лечении функциональной диспепсии (ФД) значительно превышает эффект плацебо 8.
Итоприда гидрохлорид при функциональной диспепсии. Результаты исследований, проведенных в конце прошлого века в Японии, свидетельствуют об эффективности итоприда гидрохлорида при ФД в пределах 80-90% [11, 12].
В начале XXI века в Индии проведен ряд исследований, в которых установлено, что прием итоприда гидрохлорида приводит или к умеренному уменьшению выраженности, или к полному исчезновению симптомов у 73-100% пациентов с ФД. Побочные эффекты при лечении препаратом возникали редко и протекали в легкой или умеренно выраженной форме. В исследованиях не отмечено клинически значимых изменений на ЭКГ, прежде всего удлинения интервала Q-T 15.
В Европе одним из первых исследований по оценке эффективности итоприда гидрохлорида стало открытое клиническое исследование, проведенное в Словакии в течение 84 дней, в котором принял участие 91 пациент [23]. Результаты исследования продемонстрировали значительное снижение частоты основных гастроэнтерологических симптомов: чувства переполнения (с 71 до 55%), болей в эпигастральной области (соответственно 91 и 49%), тошноты (51 и 6%), рвоты (13 и 2%), снижения аппетита (55 и 18%), отхождения газов (72 и 39%).
В крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности итоприда гидрохлорида при лечении больных с ФД, проведенное в Австралии, были включены 554 пациента, характер жалоб которых соответствовал Римским критериям II ФД [24]. Пациенты были распределены на группы, в которых включенные в них больные получали амбулаторно в течение 8 нед. итоприда гидрохлорид в дозах 50, 100 или 200 мг 3 раза в день либо плацебо. Через 8 нед. терапии клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или выраженность их значительно уменьшилась у 57, 59 и 64% больных, леченных итоприда гидрохлоридом, и у 41% пациентов, получавших плацебо. Различия с больными, принимавшими плацебо, для всех 3 групп пациентов, получавших итоприда гидрохлорид, были статистически достоверными (р
Как выбрать пробиотики для кишечника: список препаратов
Правильное, сбалансированное содержание белков, жиров и углеводов является ключом к здоровью на долгие годы. Продукты не способны в полной мере обеспечить организм человека всем необходимым. Есть целый перечень лекарств, которые помогают держать себя в хорошей форме и не болеть от легкого дуновения ветра.
Предлагаем список лучших пробиотиков. Перед началом терапии рекомендуется проконсультироваться с врачом, чтобы исключить наличие противопоказаний и правильно рассчитать дозировку.
Полезные свойства
Пробиотики – живые микроорганизмы, которые могут принести пользу человеку. В большинстве случаев это бактерии, но могут быть и другие представители микробов (например, дрожжи). Пробиотики несут пользу для кишечника, нормализуя микрофлору и устраняя дисбактериоз.
Нормы и различные вариации
Пробиотики колонизируют кишечник полезными бактериями, противодействуют патогенной (вредной) флоре, вызывающей запор или диарею, повышают иммунитет.
Основную массу бактерий – пробиотиков можно разделить на 2 вида: лакто- и бифидобактерии. В каждом из них существует значительное количество подвидов. Они оказывают то или иное благотворное влияние на организм человека.
Отклонения от нормы
Чем отличаются пробиотики от пребиотиков?
Могут ли навредить пробиотики?
Пробиотики практически не имеют противопоказания. Не рекомендуется принимать при онкологических заболеваниях, поражении лимфатический и кровеносной системы, ВИЧ. С осторожностью рекомендуется принимать в период беременности и лактации. Маленьким детям допустимо давать только те препараты, которые не имеют возрастных ограничений.
Как выбрать пробиотики для кишечника?
Лучшие пробиотики для восстановления кишечника может посоветовать только врач. Должны быть учтены основные критерии: возраст пациента, состояние организма, характер дисфункций, противопоказания и пр. Самолечение может не дать должного результата и привести к развитию проблем со здоровьем.
В список препаратов включены лучшие пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника. Рейтинг основан на эффективности, безопасности и соотношении цена-качество.
№1 – «Нормофлорин-Д» (Бифилюкс, Россия)
Биологически активная добавка разработана на основе лактобактерий и их метаболитов. Используется в комплексном лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, при ожирении и метаболическом синдроме. Назначается после антибактериальной терапии для восстановления нарушенного микробиоценоза.
Производитель: Бифилюкс, Россия
№2 – «Бифиформ» (Ferrosan, Дания)
Противодиарейный препарат регулирует равновесие микрофлоры кишечника. Содержит Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium. МИБП-эубиотик назначается при непереносимости лактозы, для восстановления микрофлоры кишечника и для лечения хеликобактерной инфекции в составе комплексной терапии.
Производитель: Ferrosan [Ферросан], Дания
№3 – «Линекс» (Lek d. d., Словения)
Находится в первых рядах списка пробиотиков для кишечника. Основные активные компоненты этого препарата стимулируют изменение рН путем брожения лактозы. Это тормозит развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и создает благоприятные условия для пищеварительных ферментов.
Активные вещества, входящие в «Линекс» устойчивы к антибиотикам. Они оказывают влияние не только на нижние отделы кишечника, но и на верхние (этими свойствами обладают далеко не все пробиотики). Многокомпонентное средство, пригодно практически для всех пациентов, включая детей (даже тех, кто находится на искусственном питании).
Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Словения
№4 – «Хилак Форте» (Merckle, Германия)
Комбинированный препарат для нормализации кислотности желудка в соответствии с физиологической нормой. Биологически восстанавливает микрофлору кишечника. Таким образом, создает неблагоприятную среду для жизнедеятельности патогенных и условно-патогенных бактерий.
Производитель: Merckle [Меркле], Германия
№5 – «Линекс Форте» (Sandoz, Словения)
Пробиотик регулирует равновесие микрофлоры кишечника. Разработан на основе молочнокислых живых бактерий, которые представляют собой составляющие естественной микрофлору. Широко используется при дисбактериоза, запорах и хеликобактериозе у детей и взрослых.
Производитель: Sandoz [Сандоз], Словения
№6 – «Бифидумбактерин» (Ланафарм, Россия)
Лучший пробиотик для восстановления микрофлоры, который устойчив ко многим лекарственным средствам и антибиотикам. «Бифидумбактерин» является антагонистом достаточно широкого спектра болезнетворных и условно болезнетворных микроорганизмов. Выпускается в форме ректальных суппозиториев и капсул.
Эффективность препарата обусловлена сильной концентрацией бифидобактерий. Быстро нормализует микрофлору кишечника, которая, будучи естественной, накапливает токсические вещества (как поступающие в организм извне, так и находящиеся в нем) и разлагает их на нетоксичные компоненты. Нельзя давать детям, страдающим непереносимостью молочных продуктов.
Производитель: Ланафарм, Россия
№7 – «Бак-Сет Форте» (Probiotics International, Великобритания)
Мульти-пробиотик нового поколения, который включает в состав 14 видов пробиотических живых бактерий. Они дополняют действие друг друга, устраняя проблемы с пищеварением у детей от 3-х летнего возраста и у взрослых. Усовершенствованная микрокапсулированная технология способствует сохранению полезных свойств бактерий на протяжении всего срока хранения препарата.
Производитель: Probiotics International [Пробиотикс Интернейшенал], Великобритания
№8 – «Бифиформ Баланс» (Pfizer, Россия)
Один из лучших пробиотиков для восстановления микрофлоры кишечника. разработан на основе лакто- и бифидобактерий. Биологически активная добавка к пище назначается для лечения дисбактериоза различной этиологии и поддерживает микрофлору кишечника. Способствует коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Россия
№9 – «Флорин Форте» (Партнер, Россия)
Лакто- и бифидобактерии, входящие в состав, принимают участие в процессах синтеза аскорбиновой кислоты, калия, витаминов группы В. В результате повышается устойчивость к агрессивным воздействиям окружающей среды. Также действующие компоненты участвуют в обменных процессах желчных кислот и пигментов. В их присутствии происходит синтез веществ, оказывающих антибактериальное действие. Также препарат повышает иммунную-реактивность человеческого организма.
Производитель: Партнер, Россия
№10 – «Бактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Стафилококковый раствор входит в список лучших пробиотиков для кишечника для взрослых и детей. Используется преимущественно в составе комплексной терапии с антибактериальными препаратами и другими лекарственными средствами.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№11 – «Секстафаг» (Микроген НПО, Россия)
Завершает список препаратов пробиотиков для кишечника. Иммунобиологический препарат специфически лизирует бактерии стрептококков и стафилококков, протеи, кишечной и синегнойной палочки. Назначается при энтеральных и гнойно-воспалительных заболеваниях. При необходимости может быть использован в составе комплексной терапии.
Производитель: Микроген НПО, Россия
Пробиотические средства нормализуют процессы пищеварения, активируя перистальтику кишечника и восстанавливая микрофлору. Препараты способствуют синтезу полиаминов, укрепляют клеточный цитоскелет и регенерируют кишечный эпителий, повышая защитные функции организма. Они не только уменьшают газообразование, н и тормозят рост вредоносных микроорганизмов.
Какие пробиотики принимать в том или ином случае может посоветовать врач. Специалист отталкивается от показаний и общего состояния организма пациента, исключая развитие передозировки или побочных реакций.