Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса. Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.
Существует несколько подходов к классификации психотропных средств. В таблице 1 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 году, адаптированная за счет включения некоторых отечественных лечебных средств.
Ниже приведены основные клинические характеристики и побочные эффекты перечисленных классов фармакологических препаратов.
Нейролептики
Клиническая характеристика. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.
Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение, нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений, многие из них обладают также противорвотным свойством.
Среди расстройств вегтативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменения аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты – расстройства зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, снижения зубца T или его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции.
Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.
Транквилизаторы
Клиническая характеристика. В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.
Побочные эффекты в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью, мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. физической и психической зависимости.
Антидепрессанты
Клиническая характеристика. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие обусловленные депрессией соматовегетативные нарушения. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.
Побочные эффекты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости.
При приеме трициклических антидепрессантов нередко наблюдаются разнообразные холинолитические явления, а также повышение аппетита. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.) возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.
При назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и обратимых ингибиторов МАО-А могут наблюдаться нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, головные боли, бессонница, тревога, на фоне ИОЗС возможно развитие импотенции. В случае комбинации ИОЗС с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации.
Нормотимики
Клиническая характеристика. К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазно протекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов является антиконвульсантами.
Побочные эффекты при использовании солей лития чаще всего представлены тремором. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдается увеличение массы тела, полидипсия, полиурия, гипотиреоидизм. Возможны появление акне, макуло-папулезной сыпи, алопеции, а также ухудшение течения псориаза.
Признаками тяжелых токсических состояний и передозировки препарата являются металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия; в этих случаях прием препарата следует немедленно прекратить.
Следует также отметить, что побочные эффекты могут быть связаны с несоблюдением пищевого режима – большом потребление жидкости, соли, копченостей, сыров.
Побочные эффекты антиконвульсантов чаще всего связаны с функциональными нарушениями деятельности ЦНС и проявляются в виде вялости, сонливости, атаксии. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз.
При выраженном кардиотоксическом действии может развиться атриовентрикулярный блок.
Ноотропы
Клиническая характеристика. К ноотропам относятся препараты, способные положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.
Побочные эффекты – наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тошнота и боли в животе.
Психостимуляторы
Клиническая характеристика. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающих чувство усталости и сонливости.
Побочные эффекты связаны главным образом с воздействием на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, признаки психомоторного возбуждения) и вегетативную нервную систему (потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия). Кроме этого, могут наблюдаться расстройства сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, тахикардия, повышение АД), а также изменение чувствительность организма к инсулину у больных сахарным диабетом. Длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.
Нейролептики нового поколения: список современных нейролептиков
Содержание статьи
Антипсихотические препараты (нейролептики нового поколения или основные транквилизаторы) — ряд фармакологических средств, которые назначают для лечения шизофрении и уменьшения симптомов, связанных с психотическими состояниями, такими как биполярное расстройство, психотическая депрессия, старческие психозы, различные органические психозы и психозы, вызванные лекарственными препаратами. Люди, страдающие психозом, иногда, но не всегда, представляют опасность для себя и других. Антипсихотические препараты обладают как краткосрочным седативным эффектом, так и долгосрочным эффектом снижения вероятности психотических эпизодов. Большинство лекарств доступно в пероральных лекарственных формах (таблетки, сухой порошок и капсулы), а некоторые можно вводить в парентеральной форме (внутримышечные и внутривенные инъекции).
Влияние нейролептиков на организм
Нейролептики — это психиатрические препараты, большинство из которых отпускаются только по рецепту. Они имеют лицензию на лечение определенных типов проблем психического здоровья, симптомы которых включают психотические переживания. Среди наиболее распространенных:
Некоторые антипсихотические препараты также разрешены для лечения других проблем со здоровьем, в том числе:
Использование нейролептиков рекомендуется только в том случае, если пациент представляет опасность для себя, других или серьезно обеспокоен состоянием своего здоровья. Антипсихотические препараты не излечивают психоз, но они могут помочь уменьшить и контролировать многие психотические симптомы, в том числе:
Антипсихотики могут не избавить от этих симптомов полностью. Действие этих препаратов направлено на уменьшение чувства беспокойства. Это поможет человеку чувствовать себя более стабильно, чтобы он мог вести свою жизнь так, как захочет. Прием нейролептиков также может снизить риск возвращения этих симптомов в будущем (рецидива).
Механизм действия антипсихотиков
Второе поколение нейролептиков, обычно называемых атипичными нейролептиками, блокирует рецепторы D2, а также специфический подтип рецептора серотонина, рецептор 5HT2A. Считается, что это комбинированное действие на рецепторы D2 и 5HT2A уменьшает интенсивность как положительных, так и отрицательных симптомом. К атипичным нейролептикам, доступным в настоящее время, относятся клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, палиперидон и зипразидон.
Важно помнить, что, как и антидепрессанты, антипсихотические препараты действуют не сразу — может потребоваться до восьми недель, чтобы увидеть терапевтический эффект. И побочные эффекты, как правило, возникают до того, как вы почувствуете улучшение симптомов болезни. Однако любому, кто испытывает неприятные побочные эффекты, следует проконсультироваться со своим врачом или фармацевтом.
Второе поколение нейролептиков, обычно называемых атипичными нейролептиками, блокирует рецепторы D2, а также специфический подтип рецептора серотонина, рецептор 5HT2A. Считается, что это комбинированное действие на рецепторы D2 и 5HT2A уменьшает интенсивность как положительных, так и отрицательных симптомом. К атипичным нейролептикам, доступным в настоящее время, относятся клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, палиперидон и зипразидон.
Важно помнить, что, как и антидепрессанты, антипсихотические препараты действуют не сразу — может потребоваться до восьми недель, чтобы увидеть терапевтический эффект. И побочные эффекты, как правило, возникают до того, как вы почувствуете улучшение симптомов болезни. Однако любому, кто испытывает неприятные побочные эффекты, следует проконсультироваться со своим врачом или фармацевтом.
Побочные действия нейролептиков
Люди, принимающие антипсихотические препараты, могут испытывать отрицательные побочные эффекты, такие как:
Антипсихотические препараты можно использовать у беременных женщин, так как они не показали тератогенного (развитие плода или эмбриона) эффектов в исследованиях на животных. Такие препараты, как клозапин и оланзапин, не оказывают вредного воздействия на плод. Однако во время лактации метаболиты антпсихотиков могут проникать в грудное молоко, что в свою очередь может нанести вред новорожденному.
Виды нейролептиков по длительности воздействия
Типичные антипсихотические препараты действуют на дофаминергическую систему, блокируя рецепторы дофамина 2 типа (D2). Атипичные нейролептики имеют более низкое сродство и более низкую активность дофаминергических рецепторов, а также высокую степень активности серотонинергических рецепторов 5-HT2A. Остается неясным, по-разному ли влияют эти разные фармакологические действия на структуру мозга.
Эта категория лекарств делится на две категории:
Перечень препаратов достаточно обширный. Поэтому подбирать лекарственное средство нужно основываясь не только на продолжительности его действия, но также на особенностях клинической картины, наличии сопутствующих заболеваний и т.д.
Преимущества атипичных нейролептиков нового поколения
Типичные антипсихотики или «первое поколение» —лекарства, которые используются с 1950-х годов, а нетипичные или «второе поколение» —препараты, которые применяются с 1990-х годов. Основное различие между этими типами заключается в их побочных эффектах. Нейролептики первого поколения могут иметь большее влияние на движения, чем антипсихотики нового поколения. Хотя это не означает, что нейролептики нового поколения не оказывают побочных эффектов на двигательную активность.
Был опубликован ряд метаанализов, сравнивающих эффективность типичных и атипичных нейролептиков.
Что касается когнитивной функции, вероятно, что атипичные препараты не имеют значительных преимуществ по сравнению с низкими терапевтическими дозами типичного нейролептика. Даже в отношении дополнительных пирамидных побочных эффектов атипичные нейролептики не имеют преимуществ перед низкоэффективными антипсихотиками, такими как как хлорпромазин. Исходя из данных исследований можно сделать следующие выводы:
Существует преимущество переносимости атипичных нейролептиков в том, что касается внепирамидных побочных эффектов, но это зависит от дозы, и большинство антипсихотиков, если их вводить в достаточно высоких дозах, будут вызывать эти побочные эффекты у значительной части пациентов.
Список современных антипсихотиков без рецептов
Второе поколение антипсихотиков все чаще используется с 1990-х годов, хотя некоторые из них были разработаны раньше. Они перечислены по общему наименованию, а торговая марка указана в скобках.
Антипсихотические препараты можно назначать разными способами. Большинство пациентов будет принимать их, проглатывая, в таблетированной или жидкой форме. Но некоторые из них также могут быть назначены в виде инъекций депо. Это лекарство с медленным высвобождением и медленным действием, которое вводится в виде инъекций каждые несколько недель.
Антипсихотики и психотерапия
Большинство психотропных препаратов дают наилучшие результаты в сочетании с каким-либо типом психотерапии. Лекарства могут оказать большую помощь, помогая человеку лечить и преодолевать изнуряющие симптомы, но таблетки сами по себе не могут устранить поведение, эмоции и коренные причины проблем с психическим здоровьем. Если вам прописали антипсихотический препарат, подумайте о том, чтобы найти терапевта, которому вы доверяете, который поможет вам узнать больше о том, что вы переживаете, и разработать стратегии выживания для улучшения качества вашей жизни.
Хотя антипсихотические препараты могут помочь некоторым людям с психозами и расстройствами настроения, эти препараты могут иметь серьезные побочные эффекты. Целью медикаментозного лечения является уменьшение и контроль симптомов при сведении побочных эффектов к минимуму.
Сочетание антипсихотических препаратов с другими видами терапии и поддержки может помочь людям справиться с симптомами и улучшить качество жизни. Семейная терапия, поддержка со стороны сверстников, школьные консультации и консультации по работе, а также поддержка в вопросах самостоятельного проживанияи трудоустройства— все это может быть полезным. Некоторые терапевты теперь предлагают когнитивно-поведенческую терапию, чтобы помочь людям справиться с голосами и другими слуховыми галлюцинациями.
Забота о своем физическом здоровье особенно важна, если вы принимаете антипсихотические препараты. И шизофрения, и лекарства, используемые для ее лечения, могут повысить риск диабета и других серьезных проблем со здоровьем. Регулярные осмотры и медицинская помощь помогут вам сохранить хорошее физическое здоровье. Питательная диета, регулярные физические упражнения и достаточный сон также могут помочь вам поправиться и оставаться здоровым.
Вся информация, представленная в статье, приводится исключительно для ознакомительных целей. Для получения более подробных данных о использовании нейролептиках (показаниях, противопоказаниях, фармакодинамике) обратитесь за помощью к специалисту.
Современными лекарственными средствами, используемыми для терапии шизофрении, считаются атипичные антипсихотики.
Свое название они получили вследствие ошибочной точки зрения, заключающейся в том, что антипсихотическое действие типичных нейролептиков обусловлено их влиянием на экстрапирамидную систему. Поскольку новые препараты, особенно первые из этого класса антипсихотиков — амисульпирид и клозапин, оказывали слабое влияние на моторику больного, их и назвали атипичными.
Если взять за основу только отсутствие экстрапирамидных эффектов, при достаточно выраженном антипсихотическом действии, то тогда к атипичным антипсихотикам следует отнести обычно причисляемый к традиционным нейролептикам перазин, поэтому, вместо термина атипичные антипсихотики, современные препараты в англоязычной литературе все чаще называют «новые антипсихотики» («novel antipsychotics») или «нейролептики второго поколения» («second-generation antipsychotics»).
В США типичные антипсихотики практически не используются. В Европе частота их применения зависит от уровня экономического развития страны.
К группе атипичных антипсихотиков, наиболее часто используемых в нашей стране, можно отнести: клозапин (лепонекс), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), зипрасидон (зелдокс), сертиндол (сердолект), арипипразол (абилифай) (таблица 24). Некоторые психиатры относят к атипичным антипсихотикам производные бензамида: сульпирид (эглонил) и амисульпирид (солиан), однако с этой точкой зрения согласны не все авторы. В последнее время синтезировано еще два новых антипсихотика: азенапин и бифепрунокс, однако клинические испытания этих препаратов еще не закончены.
Таблица 24. Атипичные антипсихотики
Международное непатентованное название
Торговая марка
Год выпуска
Средняя дозировка
Эффективность
Основные побочные эффекты
Высокая эффективность по отношению к позитивной, негативной и когнитивной симптоматике шизофрении, даже в случае ее резистентного течения
Умеренно выраженная эффективность, отсутствие эффекта при резистентной шизофрении
Умеренно выраженная седация, в зависимости от дозы экстрапирамидная симптоматика
Умеренно выраженная эффективность, с несколько более заметным эффектом по сравнению с классическими антипсихотиками, эффективен в плане профилактики рецидивов шизофрении
Гиперпролактинеми, судорожный синдром, на начальном этапе возможны головная боль, тошнота, ажиатация
Высокая эффективность в отношении позитивных, негативных и аффективных симптомов, сомнительная эффективность в отношении резистентной шизофрении, заметное преимущество перед классическими антипсихотиками
Седация, усиление аппетита, увеличение веса, сахарный диабет, редкие случаи нейтропении и поздней дискинезии, возможны кратковременные изменения активности ферментов печени
Эффективность, аналогичная классическим антипсихотикам, эффективен по отношению к позитивным, негативным и аффективным симптомам, обладает анксиолитическим эффектом, не влияет на резистентную шизофрению
Умеренно выраженная седация пролонгация сегмента QT, редко, в зависимости от дозы, экстрапирамидная симптоматика и поздняя дискинезия
Умеренно выраженная эффективность, возможно, небольшое преимущество перед классическими антипсихотиками
Гиперпролактинеми, слабо выраженная острая экстрапирамидная симптоматика
Умеренно выраженная, аналогичная обычным антипсихотикам, эффективность в отношении негативных и позитивных симптомов, не эффективен при резистентной шизофрении
Умеренно выраженная седация, инициальная ортостатическая гипотензия, тахикардия, увеличение веса, возможны нарушения углеводного обмена и пролонгация сегмента QT
Высокая эффективность при купировании рецидива шизофрении и маниакального синдрома, эффективен как средство профилактики шизофрении. Слабая эффективность при резистентной шизофрении
На начальном этапе терапии возможны: тошнота, рвота, ажиатация,, нарушение сна, нейтрален в отношении пролактина, увеличения веса и углеводного обмена, в редких случаях развивается экстрапирамидная симптоматика
Атипичные антипсихотики применяют не только для терапии шизофрении, но и также для лечения других психозов: органически обусловленных и аффективных, интоксикационных и инфекционных, синдромов отмены и сенильных.
Возможные показания к терапии атипичными антипсихотиками
Несколько реже они применяются при лечении психомоторного возбуждения неясного генеза, синдромах помрачения сознания и наряду с традиционными препаратами в небольших дозах при расстройстве сна, аутизме, обсессивно-компульсивном расстройстве, частой рвоте, хроническом болевом синдроме (в последнем случае классические нейролептики используются чаще, чем атипичные антипсихотики).
Атипичные антипсихотики являются фармакологически гетерогенной группой, психотропный профиль их существенно варьирует.
В работах, финансируемых фармацевтическими компаниями, эти препараты часто объявляются более эффективными по сравнению с традиционными антипсихотики, подчеркивается, что они редко вызывают экстрапирамидных расстройства, более эффективны по отношению ко многим проявлениям шизофрении и, в частности, при лечении когнитивных, негативных и депрессивных симптомов, состояний, резистентных к терапии.
В большинстве исследований, построенных на основе метаанализа, амисульпирид, клозапин, оланзапин, рисперидон демонстрируют более высокую эффективность в отношении острой психотической симптоматики по сравнению с традиционными нейролептиками. Такие атипичные антипсихотики, как зотепин, арипипразол, сертиндол, кветиапин, зипразидон и ремоксиприд (ремоксиприд в 1993 году был снят с рынка из-за его способности вызывать серьезные нарушения картины крови), по эффективности купирования острой психотической симптоматики практически равны классическим нейролептикам.
К сожалению, фарминдустрия нередко диктует свои требования к исследованиям сравнительной эффективности новых и старых антипсихотиков. Для доказательства эффективности первых, в группу больных, получавших традиционные нейролептики, включаются длительно страдающие шизофренией пациенты, с частыми рецидивами этого психического расстройства. Во многих исследованиях не говорится о предыдущем лечении, его продолжительности и даже времени манифестации шизофрении.
Некоторые авторы ставят под сомнение превосходство атипичных антипсихотиков в связи с наличием у многих из них достаточно серьезных метаболических нарушений.
В исследовании J. Davis et al., (2003) было показано, что некоторые современные атипичные антипсихотики (амисульпирид, клозапин, оланзапин, рисперидон) эффективнее, чем традиционные антипсихотики, но другие атипичные антипсихотики (арипипразол, кветиапин, зипрасидон), напротив, менее эффективны, чем классические нейролептики.
В литературе встречается, на наш взгляд, неправомерная точка зрения, согласно которой все антипсихотики обладают одинаковой эффективностью при лечении шизофрении, различаясь между собой в основном уровнем дозировок, вызывающих эквивалентный антипсихотический эффект, а также профилем побочных эффектов (Tamminga C., 2000).
Некоторые психиатры считают, что атипичные антипсихотики кажутся более эффективными потому что сравниваются с более высокими дозами классических нейролептиков, другие полагают, что высокие дозы последних применяются в связи с тем, что они сравниваются с высокоэффективными атипичными антипсихотиками. По мнению некоторых исследователей, достаточно убедительных данных о влиянии атипичных антипсихотиков на первичную негативную симптоматику и когнитивные нарушения у больных шизофренией в настоящее время нет (Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., 2006).
Интересно отметить, что некоторые свойства атипичных антипсихотиков, особенно в отношении воздействия на рецепторы серотонина и дофамина, демонстрировал тиоридазин.
Возможно одним из первых антипсихотиков следует считать сульпирид — препарат, появившийся во Франции в последней четверти ХХ столетия. Производный бензамидов-сульпирид обладал в относительно небольших дозах растормаживающим эффектом. Позже оказалось, что этот препарат можно использовать для лечения шизофрении.
В конце годов был синтезирован еще один препарат — клозапин. Эффект этого медикамента был необычен, в отличие от традиционных нейролептиков при его приеме практически не появлялась экстрапирамидная симптоматика. И тем не менее он купировал обострение шизофрении, оказывал терапевтический эффект при ее резистентных формах и заметно смягчал негативную симптоматику этого заболевания.
Некоторые исследователи, говорили о том, что отсутствие неврологического эффекта было скорее исключением, чем правилом. Однако данный медикамент подобно некоторым нейролептикам (левомепразин) вызывал выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы.
Современные атипичные антипсихотики это вещества с различной химической структурой и различном профилем чувствительности по отношению к рецепторам нейротрансмиттеров.
Большинство из этих препаратов проявляют комбинированный антагонизм по отношению к рецепторам D2/ 5HT2, но амисульпирид считается селективным антагонистом D2/D3-рецепторов. Большинство исследователей считает, что профиль психотропной активности атипичных антипсихотиков не всегда зависит от характеристик профиля блокирования рецепторов, тем более что последний окончательно неясен.
Профиль чувстительности атипичных антипсихотиков по отношению к рецепторам в настоящее время лучше исследован в плане побочных эффектов препаратов, чем в связи с особенностью их психотропной активности. Это можно проиллюстрировать на примере влияние атипичных антипсихотиков на рецепторы гистамина (H1). При этом некоторые авторы полагают, что исследование адаптивных процессов в пострецепторных окончаниях нервных терминалей приблизят нас к пониманию психотропной активности этих медикаментов.
В первую очередь атипичные антипсихотики отличаются фармакологически от антипсихотиков первого поколения более слабым сродством к дофаминовым D2-рецепторам и большим тропизмом к другим нейрорецепторам, включая серотониновые и норадренергические. У многих атипичных антипсихотиков (исключая арипипразол) механизм действия все же включает в себя ослабление «дофаминергической активности нейронов».
В основе механизма действия атипичных антипсихотиков лежит блокада центральных рецепторов дофамина и серотонина. Причем для этих препаратов характерна блокада не только рецепторов дофамина D2, но и аффинитет к серотониновым рецепторам 5НТ2А. Предполагают, что позитивный спектр эффективности атипичных антипсихотиков обусловлен в числе прочего большим блокирующим действием на 5НТ2, чем на DA-рецепторы, особенно если речь идет о негативной симптоматике шизофрении или о когнитивных нарушениях, отмеченных при этом заболевании (Meltzer, 1999).
Позитронно-эмиссионная томография — сканирование с использованием меченого раклаприда для связывания с рецепторами дофамина D2 или N-метил-спиперона для маркирования рецепторов дофамина D2, расположенных в хвостатом ядре, и рецепторов серотонина, находящихся в коре головного мозга, позволяет уточнить, какова должна быть блокада рецепторов D2 и рецепторов 5HT2 в процессе лечения шизофрении.
Отметим, что дофаминергические нейроны вентральной тегментальной области играют важную роль в реализации антипсихотического эффекта нейролептиков, тогда как дофаминергические нейроны нигростриарной области, возможно, принимают участие в развитии экстрапирамидных симптомов.
Существует точка зрения, согласно которой атипичные антипсихотики не влияют на серотониновые рецепторы или другие нейротрансмиттеры, а оказывают действие только на рецепторы дофамина D2. При этом данные препараты в отличие от традиционных нейролептиков быстро отходят от рецепторов D2 (быстрая диссоциация), тем самым вызывая своеобразный эффект. Считается, что чем быстрее происходит диссоциация, тем менее выражена экстрапирамидная симптоматика в процессе лечения. Кроме того, относительно низкий риск возникновения экстрапирамидной симптоматики при приеме атипичных антипсихотиков может быть связан с наличием у некоторых препаратов (клозапин, оланзапин) антихолинергического эффекта (Baldessarini R., Tarazi F., 2001).
Исследования показали, что для купирования острого психоза — шизофрении, необходимо, чтобы психотропный препарат блокировал более 65% рецепторов дофамина (D2). Большинство традиционных (типичных) нейролептиков уже при использовании их в терапевтических дозах обладает более выраженным антагонизмом в отношении данных рецепторов структур мозга. Они блокируют существенно большее количество рецепторов дофамина (D2). Последнее обстоятельство ведет к развитию побочных эффектов. Так, после блокады 72% и более D2-рецепторов начинается повышение уровня пролактина, 78%-появляются экстрапирамидные расстройства. Как отмечалось выше, в процессе лечения шизофрении необходимо находиться в «окне терапевтической безопасности», т.е. между 65 и 72% заблокированных D2 рецепторов.
В то же время большинство атипичных антипсихотиков блокируют менее 60% D2-рецепторов, что может оказаться недостаточным для купирования психоза. Существует точка зрения, согласно которой недостаточный уровень блокады D2-рецепторов атипичными антипсихотиками, компенсируется антагонистическим воздействием этих препаратов на 5НТ2-рецепторы, что и обеспечивает возможность купирования психоза. Однако последнее предположение вызывает сомнения в связи с тем, что представитель атипичных антипсихотиков-кветиапин (сероквель) обладает низкой аффинититетом к 5НТ2-рецепторам (Gardner D. et al., 2005).
Таблица 25. Интенсивность связывания антипсихотиков с рецепторами
