Что относится к дисгармоническому дизонтогенезу
Дизонтогенез: виды, признаки и особенности
Некоторые родители неправильно понимают состояние своего ребенка из-за неточной постановки диагноза. К примеру, при расстройстве аутистического спектра часто специалисты пишут «Задержка психического развития», хотя по своей сути РАС нельзя отнести к классической задержке. И это существенно усложняет понимание механизма нарушения, коррекцию его состояния, а также дальнейший прогноз.
Нормальное психическое развитие ребенка представляет собой сложный процесс, в основе которого лежит генетическая и видовая программа, которые реализуются в условиях смены средовых факторов. Есть такое понятие, как «онтогенез», которое означает постепенное изменение организма от менее к более совершенному по функционированию и состоянию. Дизонтогенезом, в широком смысле, называется индивидуальное развитие, которое в какой-либо форме отклоняется от общепринятой нормы.
Психический дизонтогенез – это нарушение психического развития (его составляющих или в целом) ребенка, которое вызвано расстройствами процессов созревания психических функций.
Классификация
Классификация психического дизонтогенеза формировалась постепенно. Л. Каннером была предложена классификация, которая основывалась на двух типах дизонтогенеза – недоразвитие и искаженное развитие.
Сейчас же используется классификация, предложенная В.В. Лебединским (созданная на основе предыдущих классификаций):
Основные формы и виды психического дизонтогенеза
В психиатрии выделены основные типы психического дизонтогенеза – это регрессия, распад, ретардация и асинхрония. Ниже представлена характеристика видов дизонтогенеза.
Регрессия – это регресс, т.е. возврат функций на более ранний период развития. Регрессия может носить временный или стойкий характер. К примеру, к временной потере навыков ходьбы и опрятности может привести обычное соматическое заболевание, перенесенное в первые годы жизни. Проявлением стойкого регресса может быть возвращение к автономной речи, что вызвано потерей необходимости в общении, что характерно для расстройства аутистического спектра.
Для распада характерен не возврат функций на более ранний период развития, а их выпадение или грубая дезорганизация.
Ретардация – это приостановка или запаздывание психического развития. Ретардация бывает тотальной и парциальной. Для парциальной ретардации характерно запаздывание или приостановка развития свойств личности и отдельных психических функций.
Асинхрония – это дисгармоничное и диспропорциональное психическое развитие. В этом случае имеется в виду, что одни психические функции развиваются в ускоренном темпе, тогда как другие функции развиваются со значительным отставанием от нормы.
Что относится к дисгармоническому дизонтогенезу
Онтогенез — постепенное, протекающее этапами в виде количественных и качественных сдвигов изменение организма от менее к более совершенному его строению и функционированию. Онтогенез по существу этого понятия должен быть отнесен ко всему периоду жизни человека от рождения до смерти, т е включать не только прогрессивные, но и регрессивные, инволюционные изменения Но более часто об онтогенезе говорят по отношению к детскому возрасту и именно в этом смысле данное понятие используется в разделе.
Каждый этап онтогенеза составляет переход от одного качественного состояния организма к другому, более высокому путем преобразования его функционирования без вытеснения качественного уровня предыдущего этапа Иными словами, в организме происходит постепенная дифференциация тех или иных (в том числе психических) процессов с одновременной интеграцией их в новое целое В психологическом аспекте — это нарастание психического содержания личности
Периодизация развития организма человека, введенная К Бером еще в прошлом веке (1826), в дальнейшем получила широкое распространение Она легла в основу современных представлений об этапах (стадиях, фазах) развития организма
В отечественной и мировой практике выделены 4 основных этапа психофизического развития в детском возрасте — от рождения до 14 лет Первый этап — ранний (от 0 до 3 лет), второй — дошкольный (от 4 до 6 лет), третий — школьный (от 7 до 10 лет), четвертый — пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет). Помимо изложенных этапов в медицинской литературе часто используется понятие «дети» и «подростки» К подростковому периоду относят период жизни от пубертатного периода до возмужания (юности) — наиболее часто имеется в виду возраст 12—16 лет, но иногда его расширяют — 11—17 лет.
Процесс онтогенеза в детском возрасте включает, кроме того, так называемые критические периоды, или переходные от одного этапа развития к другому Принято выделять 3 критических периода I — от 2 до 4 лет, II — с 7 до 8 лет и III — пубертатный — 12—14 лет. Критические периоды представляют собой короткие отрезки времени, характеризующиеся бурными изменениями функционирования организма, общей и психической реактивности. Для клинической медицины они представляют большой интерес, так как эти изменения обусловливают повышенный риск возникновения любых заболеваний, в том числе психических, и способствуют утяжелению их течения.
Нормальное психическое развитие ребенка представляет собой сложный процесс, в основе которого лежит видовая и генетическая программа, реализующаяся в условиях постоянной смены средовых факторов. Психическое развитие тесно связано с биологическими свойствами организма, его наследственными и конституциональными особенностями, врожденными и приобретенными качествами, опосредованными постепенным формированием структуры и функции различных отделов ЦНС. Темпы формирования отдельных систем головного мозга различны и это определяет физиологическую гетерохронию его роста и развития, отражающуюся в различной скорости созревания отдельных психофизиологических функций. В число этих различий входят и индивидуальные колебания.
К основным факторам, влияющим на психическое развитие, относятся наследственность, семейная среда и воспитание, а также внешняя среда с многообразием ее социальных и биологических воздействий. Все эти влияния выступают в едином комплексе, что может обусловливать как усиление, так и нивелирование влияния каждого из факторов.
В психогенезе раннего возраста были дополнительно выделены следующие этапы: период новорожденное/ли (возраст 1—1,5 мес); младенчество ( infancy ) — период до 1 года; ползунковый период ( toddlery ) — 2-й и 3-й годы жизни. Были определены и критические периоды — пренатальные и раннего детства: 15—25-я и 28-я недели беременности, III триместр беременности (30—40 нед), предродовой период (3—5 дней перед родами) и роды, этап новорожденность (1—1,5 мес), возраст 6—8 мес, возраст 15—17 мес и возраст 2,5-3,5 лет.
Приведенная периодизация вначале была выделена психологами и врачами эмпирически, но затем она нашла подтверждение в специальных нейропсихологических, нейроморфологических и нейрофизиологических исследованиях [Боровова А. И., Галкина Н. С., 1992; Строганова Т. А., 1995; Hersckowitz N., 1990].
С точки зрения нейроморфологии, критические периоды раннего детства представляют собой как бы пик происходящих на соответствующем этапе структурных преобразований. Так, критический период 15—28 нед внутриутробного развития плода соответствует закладке подкорковых структур мозга, 28 нед — закладке структур коры головного мозга. Психологически- III триместр беременности характеризуют как появление элементов слуховой памяти и корреляций поведения плода с психическим состоянием матери.
Предродовой период и роды соединяют в себе гибернацию, или подготовку к акту родов в виде предродового анабиоза плода, а сами роды приравниваются в отношении плода к стрессу, который вызывает у него состояние глубокого нервного и психофизического напряжения, сопряженное с возможностью трансформации в реакцию дистресса с риском развития той или иной патологии.
Критический период, относимый к возрасту 6—8 мес, определяется началом дифференциации чувства Я, индивидуализации Я, а также началом формирования первичной привязанности, избирательной «улыбки» и элементарных социальных предпочтений.
Критический период в возрасте 15—17 мес определяется появлением первичной мотивации поведения, обусловленным преимущественно витальными потребностями организма, а затем и вторичной мотивации, характеризующейся ориентировкой на оценку поведения окружающими и постепенной идентификацией положительного поведенческого опыта с одобрением его близкими ребенку людьми. В рассматриваемый критический период появляются описанные особенности, но их формирование в его пределах, естественно, не заканчивается и их развитие продолжается и в более старшем возрасте. Необходимо также отметить, что в 15—17 мес происходит интенсивное созревание клеток коры головного мозга (оно начинается с 28 нед беременности и продолжается до юношеского возраста— 18—20 лет). Этому соответствуют и существенные перестройки биологических мозговых ритмов, что отражается на электроэнцефалографических характеристиках.
Последний критический период раннего онтогенеза, как уже указывалось, относится к возрасту 2,5—3,5 лет. Он определяется как период формирования самосознания, полного обособления Я и индивидуальности. На этом этапе ребенок уже имеет не только положительный, но и отрицательный опыт взаимоотношений с окружающим миром, с переживанием чувства угрозы, тревоги, вины и пониженного настроения. Но наиболее знаменательным для этого периода являются изменения, связанные с переходом от полной и частичной симбиотической связи с матерью до ощущения самостоятельности. Не случайно этот период иногда называют «революционным» и «первым пубертатным кризом» [Бадалян Л. О., 1975; Манова-Томова В., Пирвов Г., 1981; Wolff S., 1989].
Дизонтогенез (disontogenesis) — это нарушение развития организма на каком-либо этапе онтогенеза.
Психический дизонтогенез — патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций. Разработка содержания этого понятия в отечественной детской психиатрии связана с именами Г. Е. Сухаревой, М. Ш. Вроно, Г. К. Ушакова, В. В. Ковалева, А. Е. Личко.
В клинической психиатрии термин «дизонтогенез» относят к задержкам и искажениям психического развития. Группа расстройств, объединяемая понятием «задержки психического развития» включает патологические состояния, характеризующиеся недостаточностью интеллекта и психики в целом. К «искажениям психического развития» относят состояния, отличающиеся парциальностью и диссоциативностью развития психических функций. Одни из них могут характеризоваться ускорением, а другие — задержкой развития.
Задержки психического развития следует отличать от приобретенных состояний дефекта личности и интеллектуальной деятельности вследствие (болезненного процесса или другого повреждения психики. В последнем случае принято говорить о слабоумии, или деменции.
В рамках психического недоразвития различают тяжелые состояния умственной (отсталости и относительно легкие задержки психического развития (пограничные формы задержки развития).
Фактор темперамента начинает действовать и определяется с 1-го месяца жизни ребенка. Выделено 9 составляющих темперамента: активность, ритмичность (цикличность), чувствительность (реактивность), интенсивность, подвижность, коммуникативность, адаптивность, настроение, внимание (его объем). Каждая из этих характеристик определяет различное поведение и реакции ребенка в любой жизненной ситуации. По типу реакций младенца при исследовании темперамента можно определить группу так называемых трудных детей, которые предрасположены к психическому дизонтогенезу [Thomas A., Chess S., 1982].
К органическим факторам возникновения дизонтогенеза традиционно. относят церебральную патологию, структурные, т. е. органические поражения мозга и функциональные нарушения мозговой деятельности. Но при последних допускают наличие «мягких» органических признаков. Именно в этом случае говорят об уже упоминавшейся минимальной мозговой дисфункции.
Последние два фактора дизонтогенеза — комплекс эмоциональной привязанности и депривации по существу являются психосоциальными и тесно между собой связаны. Возникающая с первых часов и дней жизни новорожденного связь между ребенком и матерью оказывает решающее влияние на формирование всех других связей и привязанностей и их различную эмоциональную глубину, которые во многом определяют психологическую реактивность и поведение индивида в течение всей жизни.
Депривация может быть полной и частичной, сенсорной и эмоциональной. Но в любом из вариантов она оказывает большое влияние на психическое развитие ребенка, приводя к его нарушению, т. е. дизонтогенезу.
Проявления психического дизонтогенеза разнообразны. По мнению М. Ш. Вроно (1983), клиническая картина психического дизонтогенеза зависит в первую очередь от возраста ребенка и соответственно от этапа онтогенеза, т. е. автор подчеркивает хроногенный аспект дизонтогенеза.
В. В. Ковалев (1981) выделяет 4 типа дизонтогенеза: 1) задержанное или искаженное психическое развитие; 2) органический дизонтогенез — как результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза; 3) дизонтогенез вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной депривации; 4) дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание). Признавая многообразие типов психического дизонтогенеза В. В. Ковалев тем не менее объединяет их в 2 основных варианта — дизонтогенез с негативной симптоматикой и дизонтогенез с продуктивными синдромами. К первым он относит синдромы психического недоразвития — тотального (олигофрения) и парциальной ретардации (задержки психического развития), акселерацию, различные формы инфантилизма, невропатии. Ко второму варианту отнесены случаи, когда на фоне клинических проявлений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются продуктивные феномены: страхи, патологические привычные действия, энурез, энкропрез, повышенная неряшливость, утрата навыков ходьбы, речи, самообслуживания, переход психического функционирования на более ранние этапы развития, а также аффективные расстройства, нарушения влечений, гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататонический и другие синдромы.
Таким образом, к основным формам дизонтогенеза относятся задержки психического развития (тотальные и парциальные) и искажения психического развития (акселерация, инфантилизм и др.).
В последнее время выделена еще одна форма психического дизонтогенеза — диатез, представляющий собой выражение предрасположения к тем или иным психическим заболеваниям [Ануфриев А К Козловская Г В 1985; Циркин С. Ю., 1995].
В психиатрии наиболее изучен шизотипический диатез как клиническое выражение генетического предрасположения к шизофрении [Козловская Г В Горюнова А. В., Римашевская Н. В., 1986]. Теоретически обосновывается выделение неспецифического психического диатеза как предпосылки к другим психическим расстройствам [Циркин С. Ю., 1995 ].
Таким образом, психический дизонтогенез — это группа наблюдаемых в детском возрасте психических нарушений, относимых к так называемым эволютивным патологическим состояниям [Ковалев В. В., 1982].
Психические нарушения при дизонтогенезе отличаются от таких аномалий развития, как постпроцессуальный (постшизофренический) дефект, деменция вследствие органического церебрального заболевания. В этих случаях психический дизонтогенез представляет собой один из синдромов основного заболевания. Синдром незрелости нервно-психических функций в виде задержки психомоторного развития является одним из основных психоневрологических, недифференцируемых образований в структуре заболеваний не только нервной системы, но и хронической, соматической патологии, в том числе наследственно обусловленной. Нарушения психического развития, возникающие в раннем возрасте, могут лежать в основе психических расстройств, развивающихся в более старшем возрасте.
Клинические формы патологии психического развития могут быть систематизированы следующим образом:
Задержки психического развития (пограничные и парциальные)
Искажения и другие нарушения психического развития
Психические расстройства и нарушения поведения в детско-подростковом возрасте. Таблицы
Основные понятия психопатологии
1. Симптом – признак нарушения какой-либо функции либо повреждения ткани, органа, системы органов
4. Продуктивные или позитивные психопатологические синдромы – клиническое проявление автономной активности определенной нейропсихологической структуры, наступающее вследствие повреждения высших интегративных и контролирующих механизмов психической деятельности
8. Эндогенные психопатологические синдромы – клиническое проявление психического расстройства, вызванного преимущественно наследственно-конституциональными факторами
11. Дизонтогенетические синдромы – психопатологические синдромы, возникающие вследствие нарушения психического созревания:
а) продуктивные дизонтогенетические синдромы – длительная фиксация ранних способов нервно-психического реагирования;
б) негативные дизонтогенетические синдромы – связаны с задержкой, замедлением или искажением психического созревания
2. Синдром – группа симптомов, имеющих общую природу, механизм развития и возникающих в одно и то же время
5. Дефицитарные или негативные психопатологические синдромы – клиническое проявление временного либо стойкого выпадения функции определенной нейропсихологической структуры
9. Эндоморфные психопатологические синдромы – клиническое проявление психического расстройства, внешне сходное с эндогенными психопатологическими синдромами, но вызванное иными причинами
12. Синдромы психического дефекта – проявления необратимого психического дефицита, возникшего в результате болезненного процесса
3. Симптомокомплекс:
а) группа симптомов, свойственных какому-либо расстройству, заболеванию;
б) все симптомы, выявленные у пациента на момент его обследования
6. Патокинез – определенный и связанный с природой расстройства порядок смены одного синдрома другим
7. Патогенез – механизм развития психопатологических синдромов (обычно имеются в виду нейрохимические и/или нейрофизиологические дисфункции)
10. Экзогенно—органические синдромы – проявление психического расстройства, вызванное преимущественно органическим повреждением головного мозга экстрацеребральной этиологии (механическая травма головного мозга, нейроинфекция, соматическая патология, нейроинтоксикация и т. п.)
13. Патологическое состояние – психическое или физиологическое расстройство, не связанное в своем развитии с каким-либо психическим заболеванием
14. Патологический процесс – психическое или физиологическое расстройство, непосредственно связанное в своем развитии с болезненным процессом
Основные понятия психопатологии
1. Регистр – диапазон психических расстройств, характеризующий определенную степень тяжести психического расстройства
3. Психотический регистр или уровень повреждения характеризуют:
4. Теория диссолюции психической деятельности Джексона. Основные положения:
2. Непсихотический регистр или уровень повреждения характеризуют:
3.1. радикальное искажение сознания происходящего в действительности;
4.1. психическая деятельность осуществляется иерархией нервно-психических центров, при этом активность нижележащих центров находится под контролем вышерасположенных инстанций;
2.1. способность к реалистическому отображению действительности;
2.2. адекватное социальное поведение;
3.2. наличие психических расстройств с содержанием, подменяющим картину действительности мнимой реальностью;
4.2. при повреждении вышерасположенных центров деятельность нижележащих не прекращается, она становится автономной, неуправляемой;
3.3. психотическая мотивация и нарушения социального поведения;
4.3. выпадению активности высших центров соответствует дефицитарная, а автономной активности нижерасположенных центров – продуктивная психопатологическая симптоматика;
2.3. критическая оценка имеющихся психических отклонений и нарушений поведения
3.4. отсутствие критической оценки имеющихся психических отклонений и нарушений поведения
4.4. клиническая структура психического расстройства определяется также скоростью, с какой происходит распад (диссолюция) психической деятельности
Психопатология в детском и подростково-юношеском возрасте
Дефиниции
Формы психического дизонтогенеза
Стадии психического созревания, по В.В. Ковалеву
1. Продуктивные психопатологические синдромы психического дизонтогенеза возникают:
1. Первазивное или фатальное, необратимое отставание психического созревания (умственное недоразвитие, умственная отсталость, олигофрения или генерализованное расстройство обучения)
1. Соматовегетативная стадия – с рождения до 3-летнего возраста. Выявляются синдромы олигофрении, невропатии, транссексуализма и трансролевой идентичности, нарушения развития речи (артикуляции, экспрессивной, импрессивной речи), невротическая анорексия, синдромы патологического фантазирования, патологического страха, младенческий спазм, пикнолепсия, ранние регрессивные синдромы, синдром детской неуклюжести, нарушения развития тонкой моторики
2. Замедление, в значительной степени обратимое отставание психического созревания – задержки психического развития (ЗПР), в частности семейная умственная отсталость или социально-педагогическая запущенность (СПЗ), специфические нарушения развития (СНР), психический и/или физический инфантилизм в разных его проявлениях
2. Психомоторная стадия – с 3–4 до 6–7 лет. Выявляются нарушения развития школьных навыков (чтения, письма, счета, рисования), синдромы уходов и бродяжничества, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, тики, патологические привычки, синдромы раннего детского аутизма, регрессивные синдромы, тревожное расстройство разлуки и др.
1.1. в результате дисфункции созревания;
1.2. в виде длительной фиксации более ранних, преходящих по мере взросления способов нервно-психического реагирования
3. Акселерация – ускоренное, гармоническое либо дисгармоническое ускорение психического созревания: «чудо-дети», «дети-индиго», некоторая, по-видимому, относительно небольшая их часть является психиатрическими пациентами
3. Аффективная стадия – с 7 до 12 лет. Выявляются невротические расстройства (заикание, энурез, энкопрез, элективный мутизм), патологические страхи, депрессия, детские невротические состояния, патохарактерологические реакции, социальное тревожное расстройство, депрессия и др.
2. Негативные психопатологические синдромы психического дизонтогенеза возникают в результате:
4. Асинхрония, неравномерное психическое созревание (НПР) – чаще это психопатия, то есть отставание, задержка эмоционально-волевого и нравственного развития и большей частью нормальное развитие мнестико-интеллектуальных функций
4. Эмоционально—идеаторная стадия – с 12 до 16 лет. Выявляются гебоидный синдром, декомпенсация резидуально-органической недостаточности головного мозга, синдром дисморфофобии, синдром нервной анорексии, неврогенная булимия, патохарактерологические формирования личности, эндогенные психические заболевания и др.
2.3. искажения развития психических функций
5. Искажение психического созревания – синдромы раннего детского аутизма (также относится к первазивному расстройству), другие расстройства «аутистического спектра» – синдром Ретта, синдром Ландау-Клеффнера)
5. Юношеская стадия – с 16 до 20–21 года. Выявляются нарушения отождествления, ядерные и краевые психопатии, синдром односторонних увлечений и занятий, повышенный риск заболеваемости эндогенными психическими заболеваниями и др.
6. Регрессия – возвращение на пройденные ранее уровни нервно-психического реагирования
Психопатология детско-подросткового и юношеского возраста. Стадии психического созревания. Критические периоды развития в детско-подростковом возрасте
Стадии психического созревания, по Г.К. Ушакову
Критические периоды развития. Дефиниция: критическими являются периоды интенсивного созревания определенных психологических функций, наибольшей ранимости организма и головного мозга из-за различных повреждающих воздействий, а также наибольшего увеличения массы и объема головного мозга
1. Моторная – 1-й год после рождения
1. Первый критический период – до 0,5–1 года после рождения
2. Сенсомоторная – с 1 года до 3 лет
2. Второй критический период – с 2 до 3 лет
3. Аффективная – с 3 до 12 лет
3. Третий критический период – с 6 до 7 лет
4. Идеаторная – с 12 до 16 лет
4. Четвертый критический период – с 10 до 12 лет
5. Пятый критический период – с 14 до 16 лет
5. Юношеская – с 16 до 20 лет
Примечание: после 16 лет численность популяции нейронов и масса головного мозга не увеличиваются. По последним данным, число нейронов не увеличивается после рождения. По другим сведениям, однако, число нейронов и нейрональных контактов в лобно-гиппокампальных структурах, ответственных за эмоциональное и социальное поведение, может возрастать до 25 лет и позднее
Психопатологические синдромы, выявляемые преимущественно в детско-подростковом и юношеском возрасте
1. Умственная отсталость
9. Синдром детской неуклюжести (общее моторное недоразвитие)
17. Синдромы аффективной патологии
25. Расстройство отождествления
2. Синдромы невропатии
10. Нарушения развития артикуляции речи
18. Расстройства поведения (брутальное, агрессивное поведение в семье и за ее пределами)
26. Синдромы односторонних увлечений и интересов
3. Реактивное расстройство привязанности (ненадежная привязанность)
11. Системные невротические расстройства и общие детские неврозы
19. Синдромы уходов и бродяжничества
27. Нервная анорексия
4. Синдромы раннего детского аутизма
12. Нарушения, связанные с едой
20. Синдромы пограничной умственной отсталости
28. Неврогенная булимия
13. Расстройства в виде стереотипии
21. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания
29. Синдром дисморфофобии
6. Другое дезинтегративное расстройство (помимо синдрома Ретта)
14. Тики, синдром Туретта
22. Патохарактерологические реакции и формирования личности, синдромы психопатии
30. Гебоидный синдром
7. Диссоциативное расстройство идентичности (транссексуализм)
15. Расстройства развития экспрессивной, импрессивной речи, письма, чтения, счета, рисования
23. Синдромы патологического фантазирования
31. Синдромы нарушения самоосознавания
8. Нарушения полоролевой идентификации
16. Тревожные расстройства
24. Синдромы патологических страхов
32. Синдромы младенческих спазмов и пикнолепсия