Что особенно характерно для ранений лица и челюстей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Подготовил: профессор Махкамов М.Э.
ТАШКЕНТ 2008
ЛЕКЦИЯ № 6

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.
Продолжительность лекционного занятия : 90 минут.

Огнестрельные повреждения костей лица не могут быть изолированными. Они всегда сопровождаются повреждением мягких тканей. Огнестрельные переломы нижней челюсти бывают линейные и множественные (крупно- и мелкооскольчатые), без дефекта и с дефектом костного вещества (Д. А. Энтин).

И. Г. Лукомский предложил все огнестрельные переломы верхней челюсти делить на три группы: переломы альвеолярного отростка, суборбитальные и суббазальные.

При огнестрельных переломах верхней челюсти, как правило, повреждается верхнечелюстная пазуха. Она обычно заполнена сгустками крови, мелкими осколками кости, а иногда инородным телом. Огнестрельные ранения скуловой кости и дуги составляют 4% ранений костей лица.

После удаления инородных тел проводится обработка костных отломков при огнестрельном повреждении челюстей. В случаях повреждения альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти удаляют сломанные зубы, корни, осколки альвеол. Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения глухих швов на слизистую оболочку, по возможности, еще одного ряда погружных швов со стороны раны. По мнению Н. М. Александрова, особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, т.к. постоянное попадание на поврежденную кость слюны и остатков пищи, почти неизбежно ведет к возникновению травматического огнестрельного остеомиелита.

При переломах нижней челюсти удаляют свободно лежащие участки кости. Костные фрагменты, сохранившие связь с мягкими тканями, не удаляют. Острые их края скусываются. При скелетировании костных отломков необходимо их «освежить», провести компактостеоэктомию до губчатого слоя на расстоянии 1,0—1,5 см от щели перелома или просверлить несколько отверстий в компактном слое кости. Обнаженные поверхности кости закрывают мышцами. Даже интактные зубы, находящиеся в щели перелома нижней челюсти, после огнестрельной травмы подлежат удалению. Далее осуществляется репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей проволочным швом или минипластинками. В случаях наличия достаточного количества зубов фиксацию отломков челюстей осуществляется назубными шинами. При множественных переломах и наличии костных дефектов производится внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Ермолаева — Кулагова (ЕК).

При показаниях и наличии соответствующих условий дефекты нижней челюсти могут быть устранены одномоментно с помощью аутогенного трансплантата. Костная пластика при первичной хирургической обработке принципиально возможна (Б. Д. Кабаков), но она может быть проведена при отсутствии в ране малейших признаков воспалительного процесса в условиях чслюстно-лицевого отделения многопрофильной больницы или госпиталя.
В этих случаях весьма перспективно применение титановых эндопротезов в виде сетчатых конструкций. При огнестрельных дефектах нижней челюсти они могут использоваться самостоятельно и в комбинации с фрагментами гребня подвздошной кости пациента. При наличии благоприятных условий можно одномоментно провести костную пластику, уложив аутокость в желоб титанового имплантата. В нашей клинике успешно такой метод устранения дефектов используется после резекции нижней челюсти по поводу амелобластом и повреждений нижней челюсти.

Во время хирургической обработки огнестрельных ран верхней челюсти производится ревизия верхнечелюстной пазухи. В случаях повреждения ее стенок удаляют мелкие костные осколки, сгустки крови и обязательно накладывают широкое соустье в нижний носовой ход с последующей тампонадой пазухи. Конец тампона выводится в нижний носовой ход.

После хирургической обработки костной раны и иммобилизации отломков челюсти рану мягких тканей орошают растворами антибиотиков и накладывают погруженные кетгутовые швы для сближения ее краев. Рану необходимо ушивать послойно, вначале накладывают швы на мимические мышцы. В случаях повреждения околоушной слюнной железы тщательно ушивают поврежденные ткани, включая фасции. На поврежденный проток слюнной железы накладывают швы или его центральный конец выводят в полость рта.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.

В настоящее время различают непосредственные, ранние и поздние осложнения.

К непосредственным и ранним осложнениям относят: асфиксию, острую дыхательную недостаточность, кровотечение, шок и коллапс.

К поздним осложнениям относят: вторичные кровотечения, бронхопульмональные расст-ройства, травматический (огнестрельный) остеомиелит челюстей, травматический синусит верхнечелюстной пазухи, слюнные свищи, анкилоз, контрактуру жевательных мышц, ложный сустав.

Асфиксия. При травмах лица примерно в 5% случаев наблюдается асфиксия — грозное осложнение, представляющее большую опасность для жизни пострадавшего. Асфиксия возникает при различных механических травмах, огнестрельных ранениях, сопровождающихся разрушением и смещением органов и тканей.

По механизму возникновения

Борьба с асфиксией заключается в немедленном устранении причин, препятствующих акту дыхания; если это не удается, производят срочную трахеотомию.

Острая дыхательная недостаточность

Может развиться при полной проходимости дыхательных путей и выражаться в резкой отдышке, цианозе. При этом осложнении легкие не способны превращать венозную кровь в артериальную. Лечебные мероприятия сводятся к насыщению организма больного кислородом, что проводится в условиях лечебного учреждения анестезиологом-реаниматологом. При оказании неотложной помощи на месте ранения можно воспользоваться кислородной подушкой.

В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения артериальные, венозные, капиллярные. Для артериальных кровотечений характерна пульсирующая струя ярко-красной крови. При венозном кровотечении изливается кровь темного цвета. Осложнением венозных кровотечений может быть воздушная эмболия, возникающая вследствие отрицательного давления в венах в момент вдоха. Капиллярные кровотечения смешанные, так как возникают из мелких вен и артерий.

Ранние кровотечения возникают в первые сутки после ранения вследствие выталкивания тромба из сосуда при транспортировке пострадавшего. Кровотечения могут внезапно произойти во время перевязки раненого. В случаях возникновения раннего кровотечения в лечебном учреждении его останавливают путем перевязки сосуда в ране после разведения ее краев. При невозможности или неэффективности операции производят перевязку сосуда на протяжении.

Первая помощь при кровотечениях, возникающая на месте происшествия, заключается в наложении на кровоточащую рану давящей повязки. В лечебном учреждении кровотечение останавливается при первичной хирургической обработке путем перевязки сосудов в ране или на протяжении

В течении шока различают эректильную и торпидную фазы.

При II степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление — 70 мм. рт. ст., диастолическое — 30—40 мм. рт. ст., не всегда улавливается. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое, поверхностное.

Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более.

Главными задачами лечения являются борьба с кровопотерей, устранение боли, транспортная иммобилизация поврежденных челюстей, согревание пострадавшего и бережная транспортировка в лечебное учреждение. При оказании первой помощи на месте происшествия уменьшение кровотечения может быть достигнуто пальцевым прижатием поврежденного кровеносного сосуда. Обезболивание осуществляется проведением блокады анестетиками. При угрозе асфиксии подкожное введение морфия (понтапона) противопоказано. В случаях угнетения дыхания пострадавшие вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин.

Поздние осложнения

Вторичные кровотечения могут возникать через 7—15 суток, чаще после огнестрельных ранений. Но могут наблюдаться и в более поздние сроки, без первичного кровотечения. Основными причинами вторичных кровотечений является гнойное расплавление тромба или стенки сосуда. В результате некроза стенки сосуда от давления инородного тела, дренажной трубки возникает позднее аррозивное кровотечение. При ранении крупных сосудов поздние кровотечения могут произойти при транспортировке, перевязке, при резких движениях пострадавшего, во время переливания крови и кровезаменителей.

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, крови, рвотных масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях других областей.

Предрасполагающим фактором для развития бронхопульмональных осложнений является постоянное слюнотечение из полости рта, которое, особенно в зимнее время, может привести к значительному переохлаждению передней поверхности грудной клетки; кровопотеря, обезвоживание, нарушение питания, ослабление защитных сил организма.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Для острой фазы огнестрельного остеомиелита нижней челюсти характерен нерезко выраженный воспалительный процесс, появляющийся на 3—4 день после радикальной хирургической обработки огнестрельной раны. Отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Может усиливаться зловонный запах из полости рта. Из раны появляется серозно-сукровичное отделяемое. Абсцессы и флегмоны формируются медленно, локализуются, как правило, в месте повреждения кости. Могут быть затеки и в пограничных областях.

После вскрытия гнойников оперативным путем на 8—10 день острая фаза переходит в подострую. Для этой фазы характерно выделение из раны гноя и мелких осколков кости, иногда инородных тел. Температура тела больного нормализуется или субфебрильная, СОЭ остается увеличенной. В случаях обострения температура тела увеличивается, формируется воспалительный инфильтрат, усиливаются боли. Обострение чаще возникает из-за задержки отделения гноя и закупорки свищевых ходов.

Оптимальным временем для секвестрэктомии при огнестрельном остеомиелите челюстей является такой период, когда происходит четкое отграничение секвестров, максимально проявляются регенеративные способности тканей. У молодых людей и лиц среднего возраста это происходит через 6—8 недель после ранения, у пожилых — несколько позднее.

Для закрепления отломков челюстей следует использовать лишь аппараты, с помощью которых можно осуществить внеочаговый остеосинтез. Исход лечения больных с огнестрельным остеомиелитом челюстей во многом зависит от радикальности первичной хирургической обработки, являющейся одним из важнейших компонентов комплексной терапии

Решающее значение в профилактике огнестрельного остеомиелита челюстей имеет своевременная радикальная хирургическая обработка раны с надежным закреплением отломков челюсти на срок, достаточный для полной их консолидации.

доцент каф. хирургической стоматологии

Источник

Что особенно характерно для ранений лица и челюстей

Уважаемые коллеги!

Мы рады приветствовать Вас на сайте Всероссийского журнала «Наука молодых (Eruditio Juvenium)», который издается Рязанским государственным медицинским университетом имени академика И.П. Павлова. В журнале публикуются оригинальные научные статьи молодых ученых по проблемам теоретической и прикладной медицины, медицинской биологии и психологии, педагогике и методологии медицинского образования.

Результаты научно-исследовательской и научно-методической деятельности преподавателей, докторантов, соискателей, аспирантов и студентов могут быть представлены не только в виде научных статей, но и заметок из клинической практики, нормативных документов, сведений о перспективных изобретениях и рационализаторских предложениях, материалов по истории клиник и лечебных учреждений. Редколлегия журнала принимает статьи от ученых из любых регионов России, а также ближнего и дальнего зарубежья. Это позволяет отбирать из представляемых в журнал работ действительно лучшие.

Все статьи подлежат обязательному рецензированию. Надеемся, что наш журнал предоставит широкие возможности для публичного выступления и обсуждения результатов работ молодых ученых, будет способствовать интеграции и координации их деятельности, содействовать повышению научного и профессионального уровня.

Приглашаем авторов к активному наполнению редакционного «портфеля».

Главный редактор журнала, д.м.н., профессор Р.Е. Калинин

«Наука молодых (Eruditio Juvenium)» рецензируемый научно-практический медицинский журнал
(ISSN 2311-3820).

Учредитель: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-69031 от 07 марта 2017.

Подписной индекс – 70110

Включен в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (№2124 от 06.06.2017).

Журнал индексируется в следующих базах данных и информационно-справочных изданиях:

Источник

Книга «Глазные болезни»

Исманкулов «Глазные болезни». Глава 18. Повреждения органа зрения

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Травмы органа зрения составляют приблизительно 20% глазной патологии. В 50% случаев повреждения являются причиной односторонней слепоты и около 20% – двусторонней.

Травмы органа зрения разделяются на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые и детские. Отдельно выделяют спортивные и боевые травмы, при экстремальных ситуациях и катастрофах.

» >конъюнктива льные кровоизлияния, экзофтальм или энофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение или потеря зрения.

Экзофтальм появляется вследствие смещения внутрь орбиты костных отломков или ретробульбарной гематомы. Экзофтальм может быть разной степени вплоть до вывиха глазного яблока.

Энофтальм зависит от расхождения отломков.

Снижение или потеря зрения объясняется ущемлением зрительного нерва в канале, сдавление его здесь кровоизлиянием, разрывом нерва на разных уровнях или отрывом от глазного яблока. Очень часто стенки орбиты страдают при переломе верхней челюсти и лицевых костей.

Лимберг делит переломы верхнего отдела лица на пять типов:

Клиника перелома верхней челюсти: открытый прикус, сильные боли при смыкании челюстей, удлинение и уплощение лица, отечность и симптом «очков», кровотечение из носа, изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва при переломах в области подглазничного отверстия, энофтальм, Диплопия — двоение изображения рассматриваемого предмета, обусловленное отклонением зрительной оси одного глаза

» >диплопия при односторонних переломах, переломы и вывих зубов верхней челюсти. При суббазальных переломах имеют место нарушения функции глазничного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обонятельного и даже зрительного нервов. При переломах костей носа, а они составляют 10% всех переломов лицевого скелета, может быть перелом орбиты, придаточных пазух носа. Почти у 40% имеет место сочетанная черепно-мозговая травма. Переломы скуловой кости у половины больных сопровождаются сочетанными повреждениями верхней челюсти, костей орбиты и носа. У 25% больных имеются черепно-мозговые повреждения (сотрясение и ушибы мозга, переломы или трещины основания черепа). При этом переломе быстро возникает отек мягких тканей в подглазничной и околоушно-жевательной областях, распространяющийся на нижнее и верхнее Веко — складка кожи, закрывающая при смыкании глаз ное яблока

» >веко ; отмечается дефект нижнеглазничного края орбиты, кровотечение из носа и ушей, боли и ограничение при открывании рта и при жевании, Головокружение — ощущение мнимого вращения окружающих предметов или собственного тела

Лечение: объем оказываемой помощи зависит от общего состояния больного. Первая помощь – остановка кровотечения, противошоковые мероприятия и профилактика асфиксии, а затем иммобилизация. Переломы скуловой кости и дуги без смещения лечат консервативно, со смещением –оперативно.

При закрытых переломах верхней стенки глазницы жалобы больных сводятся к снижению зрения, появлению двоения. Больные обычно заторможены, рефлексы угнетены, имеется анизорефлексия, изменение ликвора. В области глазницы отмечается деформация стенки орбиты, гематома век и конъюнктивы, экзофтальм, птоз, повреждение верхней прямой Мышцы (мускулы) — анатомические образования, состоящие в основном из мышечной ткани, осуществляющие двигательную функцию организма, его частей и отдельных органов

» >мышц ы, синдром верхней глазничной щели. На глазном дне имеется побледнение диска зрительного нерва, а позже развивается его Атрофия — процесс уменьшения объема и веса органа, ткани со снижением функции, вплоть до отмирания

Больные с закрытыми переломами наружной стенки глазницы жалуются на боль, чувство онемения в области латеральной стенки глазницы, затруднение при открывании рта. Может быть Асимметрия — отсутствие симметрии

» >асимметрия лица, связанная с гематомой, отеком тканей и смещением костных фрагментов в области наружной стенки глазницы. Если припухлость височной области твердая на ощупь, но более мягкая в нижней части, то нельзя исключить ликворею, поэтому проведение диагностических пункций исключено.

При переломах нижней стенки глазницы может быть двоение, гематома век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока кверху, понижение чувствительности в области нижнего века, щеки.

При переломах скуловой кости и дуги наблюдается отек мягких тканей в подглазничной области, околоушно-жевательной, а также височной и подвисочной ямках, который распространяется на верхнее и нижнее Веко — складка кожи, закрывающая при смыкании глаз ное яблока

При переломах дна орбиты в гайморову пазуху выпадает жировая клетчатка, нижняя прямая и косая мышцы, возникает экзофтальм, гематома, диплопия, Анестезия (нечувствительность) — потеря чувствительности

» >гипостезия щеки, ограничение подвижности глазного яблока кверху. Это бывает при переломах тела верхней челюсти (Лефор I).

Лефор III или V тип по Лимбергу– линия перелома проходит с внутренней стенки глазницы на ее наружную стенку, пересекает наружный орбитальный край и скуловую дугу, т.е. при этом переломе происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и скуловой костью или полное черепно-лицевое разъединение. Также бывает перелом основания черепа, перелом верхней челюсти и сочетание с переломами других костей лицевого скелета.

Закрытые переломы внутренней стенки глазницы характеризуются гематомой век, крепитацией в области век, а может и глазницы.

При ударе тупым предметом может быть пульсирующий экзофтальм, как следствие разрыва внутренней сонной Артерия — кровеносный сосуд, несущий кровь, обогащенную кислородом от сердца ко всем частям и органам тела

» >артерии в пещеристой пазухе. При осмотре в этом случае имеется отек век, хемоз конъюнктивы, резко расширенные венозные сосуды, экзофтальм, пульсация глазного яблока, синхронная с пульсацией плечевой артерии и ритмичный шум при прослушивании через веки стетоскопом. На глазном дне – отек диска зрительного нерва, расширенные вены. Часто при контузии бывают сочетанные переломы: орбиты с костями средней зоны лица, черепно-мозговыми поражениями и повреждениями глаза. Краниальные поражения – это сотрясение или ушиб головного мозга, коматозные состояния, шок, субдуральные гематомы, трещины передней стенки черепной ямки и т.д.

Контузии мягких тканей глазницы делятся на контузии легкой степени, когда имеется небольшое ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм, не превышающий 3 мм. При средней степени тяжести – экзофтальм более 3 мм, выраженная офтальмоплегия, что обусловлено гематомой глазницы. При тяжелых контузиях, наряду с экзофтальмом и офтальмоплегией имеются изменения в зрительном нерве, вызванные геморрагиями в его оболочки, сдавлением гематомой.

Осложнения контузии мягких тканей глазницы – это вторичный менингит, абсцесс головного мозга, возникающие в результате переноса инфекции из нагноившейся гематомы.

Повреждения мягких тканей глазницы нередко сочетаются с повреждением мягких тканей лица, ЛОР-органов, головного мозга. Исходом этих травм являются рубцы, деформация век, лица, функциональные нарушения.

Ранения глазницы. Раны мягких тканей глазницы могут быть рваные, резанные и колотые. При рваных ранах выпадает орбитальная клетчатка, повреждаются наружные мышцы глаза, может быть ранение слезной железы, птоз, офтальмоплегия, экзофтальм. Если ранения глазницы комбинируются с травмой мягких тканей головы, лица, придаточных пазух носа, то в таких случаях повреждение составляет единую рану. При колотых ранениях имеется экзофтальм, офтальмоплегия, опущения верхнего века, что указывает на распространение раневого канала к вершине орбиты. Тяжесть колотого ранения определяет повреждение зрительного нерва и проникновение раны в полость черепа и придаточные пазухи. Ранения мягких тканей глазницы могут быть с внедрением деревянных или металлических инородных тел.

Открытые переломы верхней стенки глазницы проявляются экзофтальмом, офтальмоплегией, субконъюнктивальной гематомой, расширением зрачка, птозом, побледнением или отеком диска зрительного нерва.

Для открытых переломов нижней стенки глазницы характерно: ранения век, деформация края глазницы, дефекты глазницы, экзофтальм, разрывы нижнего слезного канальца, эктопия слезного мешка, выпадение глазничной жировой клетчатки.

При открытых переломах наружной стенки глазницы отмечается западение и сглаженность контуров наружной стенки глазницы, может быть смещение глазного яблока кнутри из-за повреждения наружной прямой мышцы или ущемления ее между костными фрагментами. Переломы внутренней стенки глазницы характеризуются повреждением внутренней связки век, слезных канальцев, появлением экзофтальма и частичной офтальмоплегией.

Неотложная помощь при ранениях глазницы – введение ПСС, наложение бинокулярной повязки, срочная эвакуация в стационар в положении лежа, сердечные, успокаивающие средства. Так как огнестрельные ранения глазницы часто комбинируются с поражением глазного яблока, смежных частей лица и черепа, необходима срочная консультация стоматолога, оториноларинголога, нейрохирурга и привлечение их для проведения хирургической обработки. Часто необходима консультация невропатолога. Надо помнить, что при ранении осколками мин, гранат и др. сочетанная травма часто угрожает жизни больного (удушье, кровотечение, шок, ликворрея). Они должны быть устранены в первую очередь. При поступлении в стационар – обязательное рентгенологическое исследование и не только глазницы, а также черепа, придаточных пазух, костей лица. Для исключения инородного тела показана компьютерная томография.

Лечение повреждений глазницы. Хирургическая обработка повреждений глазницы требует хорошего местного обезболивания или дачу общего наркоза при комбинированных повреждениях, следовательно необходимы анестезиологи-реаниматологи.

Первичную хирургическую обработку у больных с открытыми переломами верхней стенки глазницы проводят совместно с нейрохирургом. Иссекают нежизнеспособные ткани в области раны, удаляют свободно лежащие костные фрагменты. Крупные фрагменты костей фиксируют у лобной кости. На разорванные концы наружных мышц глаза накладываются кетгутовые, на кожу верхнего века – шелковые швы. Необходимость наложения соустья между лобной пазухой и носом решается вместе с оториноларингологом. Если переломы верхней стенки глазницы вызваны длинными, узкими предметами, то хирургическая тактика определяется после ревизии раны и тогда больных относят или к нейрохирургическому, или офтальмологическому профилю. Проводится хирургическая обработка мягких тканей глазницы в сочетании с костнопластической операцией в области верхней стенки глазницы и других костях черепа.

При открытом переломе нижней стенки глазницы иссекают нежизнеспособные ткани краев раны и выпавшую загрязненную глазничную жировую клетчатку, удаляют свободно лежащие костные фрагменты. На края костных фрагментов, которые держатся на надкостнице, накладывают швы. Тарзоорбитальную фасцию кетгутовыми швами соединяют с надкостницей нижней стенки глазницы. Операцию проводят вместе со стоматологом и оториноларингологом и, если дефект более 2 см, то решают вопрос о замещении пластическим материалом. Смещенный слезный мешок перемещают к слезной кости и укрепляют кетгутовыми швами. При открытых переломах наружной стенки глазницы первичная хирургическая обработка проводится совместно со стоматологом и сводится к сопоставлению костных фрагментов. При обработке освобождается ущемленная наружная прямая Мышцы (мускулы) — анатомические образования, состоящие в основном из мышечной ткани, осуществляющие двигательную функцию организма, его частей и отдельных органов

При хирургическом лечении открытых переломов внутренней стенки удаляют свободно лежащие костные фрагменты. Делают пластику больших дефектов внутренней стенки, восстанавливают проходимость слезных путей, проводят пластику медиальной связки век, кожную пластику. При закрытых переломах верхней стенки глазницы совместно с нейрохирургом решается вопрос о показании к операции декомпрессии канала зрительного нерва при сдавлении его костными фрагментами, если это подтверждено рентгенологически.

Лечение переломов наружной стенки глазницы производится совместно со стоматологом и состоит в бескровной репозиции костных фрагментов. В случае неуспеха проводится операция – фиксирование фрагментов стальной проволокой, крючками, специальными приспособлениями. Освобождается наружная прямая мышца. Хирургическое лечение при переломах нижней стенки глазницы проводится совместно со стоматологом, оториноларингологом. Показанием к операции является резко выраженная деформация стенки глазницы, экзофтальм и диплопия. Дугообразный разрез кожи проводится по нижнему краю глазницы, отслаивается надкостница, освобождается нижняя прямая мышца, дефект закрывают пластическим материалом. Вместе с оториноларингологом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства при закрытых переломах внутренней стенки глазницы.

При переломах нижней стенки, когда поражена скуловая кость, необходимо своевременно и правильно репонировать отломки скуловой кости, т.к. могут развиться необратимые нарушения функций челюстей и глаз, появится косметическое уродство, что тяжело сказывается на психике больных.

Первичная хирургическая обработка при огнестрельных травмах производится совместно с другими специалистами (нейрохирургом, анестезиологом, стоматологом, оториноларингологом)

Методика первичной хирургической обработки рваных ран мягких тканей состоит в ревизии раны, в экономном иссечении загрязненных краев раны на небольшом протяжении (0,1-1 мм). Раневой канал промывают фурациллином, риванолем или перекисью водорода. Иногда требуется пластика ран местными тканями, восстановление местоположения выпавшей слезной железы. При комбинированных ранениях мягких тканей головы, лица и глазницы необходимо вначале наложить направляющие швы на обширные раны лица и головы, а затем уже проводить более тонкое сопоставление краев раны век и глазницы. При колотых ранениях – ревизия раневого канала и первичная хирургическая обработка, которая заключается в рассечении мягких тканей, очень осторожное исследование раневого канала, чтобы не повредить нервы и сосуды. Если исключено проникновение канала в полость черепа, придаточные пазухи, нет инородного тела, рану зашивают. Резаные раны подвергаются первичной хирургической обработке с восстановлением анатомических образований мягких тканей глазницы.

После ранения орбиты в любое время может развиться гнойное воспаление глазничной клетчатки – флегмона орбиты (клиника и лечение описаны в разделе «патология орбиты».

РАНЕНИЯ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ

Ранения век и конъюнктивы бывают довольно часто. Они бывают изолиpованными и сочетанными с pанениями глазного яблока, глазницы, окpужающих частей лица, а иногда чеpепа и мозга. Размеp и внешний вид pаны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести одновpеменного повpеждения глублежащих отделов. Поэтому вpач любой специальности должен об этом помнить и тщательно осматpивать больного. Повpеждения век и конъюнктивы часто сопpовождаются отеками, гипеpемией кожи, подкожными кpовоизлияниями, эмфиземой. Последняя свидетельствует о наpушении целости костей пpидаточных пазух. Раны век могут быть несквозными, когда повpеждается только кожа и мышечный слой, и сквозными, когда повpеждаются все слои века. Раны, идущие паpаллельно кpаю века, обычно, сомкнуты, а пpи веpтикальных и косых, из-за сокpащения кpуговой мышцы глаза, кpая pаны pасходятся. Если не обрабатывать правильно, то образуются грубые рубцы, травматическая колобома. Наиболее тяжелым поpажением является отpыв века у наpужного или внутpеннего угла глаза. Особенно тяжелым является отpыв у внутpеннего угла, т.к. почти всегда сопpовождается pазpывом слезных канальцев. Редко бывает полный отpыв века.

Неотложная помощь сводится к введению ПСС, назначении сульфаниламидов и антибиотиков внутpь, даче успокаивающих, сеpдечных сpедств, наложение стерильной повязки и тpанспортиpовка к специалисту или в ближайшее лечебное учpеждение, если есть подозpение на одновpеменное поpажение чеpепа, мозга и т.д. Если же имеется изолиpованное повpеждение век, то даже вpач неспециалист может обpаботать pану и наложить швы. Но надо всегда помнить о физиологической и косметической pоли век. При несквозных ранениях век рана очищается пинцетом и влажным тампоном от посторонних частиц, окружность ее смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени, в конъюнктивальный мешок закапывается 0,25% раствор дикаина, делается инъекция под кожу вокруг краев раны 2% раствор новокаина (у молодых с примесью адреналина 1:1000 – 1 капля на каждый мл раствора). Нежизнеспособные обрывки тканей очень экономно иссекаются и накладываются швы на кожу из тонкого шелка, конского волоса или синтетических нитей. На рану порошок сульфацила натрия и монокулярная стерильная повязка. Швы на веки не накладываются, если имеется нагноение в придаточных пазухах носа или оскольчатые инфицированные повреждения лицевых костей. Операцию производят после лечения антибиотиками и сульфаниламидами. При ранениях век обязательно введение ПСС. При несквозных ранениях век, протяженностью до 1 см., особенно если рана идет параллельно свободному краю века, операция не показана. Если несквозная рана века идет перпендикулярно свободному краю века, необходимо наложить узловые швы. При сквозных ранениях век, если свободный край не поврежден, то обработка производится точно также. Накладываются швы отдельно на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Первый шов накладывается на интермаргинальный край. Сквозное ранение века может сопровождаться проникающим ранением глазного яблока, поэтому надо внимательно осмотреть больного и в случае повреждения глазного яблока, в первую очередь производится хирургическая обработка раны глазного яблока, а уже затем обработка век. При разрыве слезных канальцев необходимо попытаться восстановить их проходимость. Для этого вводится зонд и накладываются швы на края разорванных канальцев. Зонд удаляется через 5-6 дней. Для сохранения функции слезных канальцев рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. Если веко полностью разорвано или имеется отрыв его и осколочное повреждение костей лица или нагноение раны, нужно срочно отправить пострадавшего в стационар. Конъюнктива редко повреждается изолированно без одновременного повреждения глазного яблока. Если рана конъюнктивы меньше 5 мм, то наложение швов не требуется. Необходимо назначить закапывание 30% раствора альбуцида 5 раз в день. Если больше 5 мм, то после предварительной анестезии накладываются швы из капрона, закапывается раствор альбуцида и закладывается дезинфицирующая мазь. Швы снимаются на 5-й день. Но перед тем, как накладывать швы, необходимо сделать ревизию раны, чтобы убедиться, что нет проникающего ранения глазного яблока. Если есть подозрение на проникающее ранение, то больного следует лежа направить в глазной стационар, предварительно наложив бинокулярную стерильную повязку, ввести ПСС. Большой предосторожности требует удаление инородного тела, лежащего под конъюнктивой, но частично уходящего в оболочки глазного яблока. Удаление его следует производить только в стационаре. Поверхностные инородные тела обычно легко снимаются влажным тампоном или желобоватой иглой после закапывания 0,25% раствора дикаина. Кроме закапывания дезинфицирующих средств и закладывания мазей никакого лечения не требуется.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ ЖАЛОМ НАСЕКОМЫХ

» >гиперемия конъюнктивы, воспаление роговицы и даже абсцесс ее, склерит. При проникновении жала в переднюю камеру может развиться ирит или иридоциклит.

Неотложная помощь: пинцетом следует захватить жало у основания и удалить его. Общее лечение в зависимости от состояния больного.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ И СКЛЕРЫ

Роговица повреждается чаще, чем склера. Эрозии роговицы сопровождаются значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, ощущением инородного тела. Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают одну каплю 2% раствора флюоресцина. Даже незначительный дефект эпителия роговицы окрасится в зеленый цвет. Неотложная помощь заключается в закапывании дезинфицирующих капель и закладывания мази (мазь тетрациклиновая 1%, альбуцид 30%). Эрозия быстро заживает, если не осложняется инфекцией. Если же осложняется – лечение как при язвах роговицы.

Могут быть непроникающие раны роговицы – линейные, лоскутные, разной величины и формы, при присоединении инфекции отмечается инфильтрация краев раны. Раны роговицы не прободные, но глубокие, а также эрозии оставляют помутнения, которые при расположении в оптической зоне могут снижать остроту зрения.

В роговицу могут внедряться инородные тела. Они бывают поверхностными, когда располагаются в эпителии роговицы или под ним и глубокими, когда локализуются в собственной ткани роговицы. Поверхностные инородные тела имеют ту же симптоматику, что и эрозии роговицы. Глубоколежащие инородные тела роговой оболочки дают менее выраженные субъективные ощущения. Оказание неотложной помощи зависит от глубины залегания инородных тел. Поверхностные легко удаляются с помощью туго скрученного ватного тампона, смоченного в растворе фурациллина (1:5000) или цианистой ртути (1:5000) после предварительной анестезии 1%раствором дикаина, тримекаина, лидокаина или извлекаются с помощью копьевидной иглы, роговичного долотца или обычных инъекционных игл. Закапывают капли сульфацила натрия 30%, левомицетина 0,25%, закладывается дезинфицирующая мазь. Это же лечение больной продолжает проводить дома до осмотра специалиста. Для уточнения глубины залегания инородного тела в роговице необходим осмотр с помощью щелевой лампой, а если ее нет, то с помощью бинокулярной лупы при хорошем боковом освещении. Любой глубоко расположенный осколок следует извлекать только в условиях стационара. В качестве неотложной помощи закапывание дикаина, дезинфицирующих капель и наложение повязки. Если инородное тело одним концом выступает в переднюю камеру, ранение надо считать проникающим и оказывать помощь также, как она должна быть оказана при всяком проникающем ранении. Очень опасно проталкивание осколка в переднюю камеру во время попытки его извлечения, о чем должен помнить каждый врач. При наличии инородного тела в роговице с гнойной инфильтрацией вокруг него, следует после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, извлечь инородное тело с помощью указанных ранее игл. Закапывать в глаз капли альбуцида, заложить мазь из сульфаниламидов или антибиотиков, сульфаниламиды внутрь. Далее больного должен наблюдать и лечить офтальмолог. Непроникающие ранения склеры всегда сопровождаются одновременным повреждением конъюнктивы. С целью оказания неотложной помощи следует закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь, наложить легкую стерильную повязку на глаз. В условиях глазного стационара проводят ревизию раны, при отсутствии проникающего ранения склеры, если рана более 5 мм, на конъюнктиву накладывают капроновые швы. Если есть проникающее ранение, то обработка идет как при любых проникающих ранениях глаза.

Контузии глазного яблока пpедставляют собой повpеждения без наpушения целости наpужной оболочки глазного яблока. У детей контузии составляют до 50% повpеждений оpгана зpения. Они могут быть легкими и очень тяжелыми, вплоть до pазмозжения глазного яблока и его пpидатков, сопpовождаться пеpеломами костей оpбиты, чеpепа, лицевого скелета, повpеждениями головного мозга. Пpямые контузии возникают от непосредственных ушибов глаза pазличными тупыми пpедметами. Непpямые бывают вследствие отpаженного влияния пpи тpавмах глазницы, окpужающих частей и частей более отдаленных от глаза. Контузии сопpовождаются отеком век, кpовоизлияниями под кожу и конъюнктиву. Пpи контузиях может повpеждаться эпителий pоговицы, боуменова мембpана, могут быть складки и тpещины десцеметовой оболочки. Эpозия pоговицы сопpовождается сильной pезью, светобоязнью, слезотечением и блефаpоспазмом. Пpи контузиях глаза возможна Гифема — кровоизлияние в переднюю камеру глаза

» >гифема и имбибиция pоговицы кpовью. В последнем случае pоговица пpиобpетает коpичнево-кpасный оттенок. Тяжелые тpавмы могут пpиводить к субконъюнктивальному pазpыву склеpы, котоpый pасполагается чаще в веpхнем сегменте глазного яблока и имеет полулунную фоpму. Может быть и pазpыв конъюнктивы. Из-за эластичности и pастяжимости склеpы у детей до 5-7 лет повpеждение склеpы пpи тупых тpавмах встpечается pедко. Часто пpи ушибах повpеждается pадужная оболочка. Может быть миоз, пpи котоpом иногда появляется Близорукость (миопия) — один из видов аномалии рефракции глаза

Довольно часто ушибы сопpовождаются подвывихом или вывихом хpусталика. Пpи подвывихе хpусталика пеpедняя камеpа становится неpавномеpной, отмечается дpожание pадужки (иpидо денез). Пpи исследовании методом пpоходящего света можно видеть кpай подвывихнутого хpусталика в виде дугообpазной полосы. Иногда бывают жалобы больных на монокуляpную диплопию. Подвывих хpусталика у детей в пеpвые дни после контузии, иpидодонез и дpугие симптомы подвывиха бывают следствием дислокации хpусталика в pезультате pастяжения цинновых связок, а не их pазpыва. Подтвеpждением является часто наступающее чеpез pазличные сpоки исчезновение всех симптомов подвывиха (Е.И. Ковалевский). Пpи вывихе хpусталика отмечается углубление пеpедней камеpы, иpидодонез, появление гипеpметpопии и невозможность ее коppекции, наличие хpусталика в пеpедней камеpе и пеpемещение хpусталика, видимое пpи офтальмоскопии, если он вывихнут в стекловидное тело, а также гpыжа стекловидного тела. Вывих хpусталика, как у взpослых, так и у детей может вызвать иpидоциклит и повышение внутpиглазного давления. Тупая тpавма может пpивести к повpеждению капсулы, вследствие чего обpазуется тpавматическая катаpакта, возникающая сpазу или чеpез некотоpое вpемя после тpавмы. Помутнения чаще pасполагаются под задней капсулой хpусталика и имеют вид pозетки. Такая катаpакта может постепенно пpогpессиpовать. У детей дошкольного возpаста помутнения неpедко имеют локальный стационаpный хаpактеp, а иногда под влиянием консеpвативного лечения pассасываются. В pезультате повpеждения капсулы в пеpеднюю камеpу могут выпасть набухающие катаpактальные массы и вызвать факогенный иpидоциклит и повышение внутpиглазного давления.

Тpавмы сопpовождаются также частичным кpовоизлиянием в стекловидное тело или полным пpопитыванием стекловидного тела кpовью ( Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело

» >Разрыв сетчатки может сопровождаться ее отслойкой, которая наступает и в более отдаленные сроки после травмы, поэтому больных с контузией 2-3 степени следует осматривать через 3-6 месяцев после травмы и в более поздние сроки. Значительно реже встречается ретролентальное кровоизлияние, которое очень медленно рассасывается, оставляя после себя грубое помутнение переднего пограничного слоя стекловидного тела. При контузиях глаза может наблюдаться разрыв собственно сосудистой оболочки и цилиарного тела. В постконтузионном периоде может быть повышение или понижение внутриглазного давления. В редких случаях бывает стойкая гипотония, не поддающаяся лечению.

Необходимо помнить, что необязательно наличие всех симптомов при контузиях. Бывает так, что передний отрезок и вспомогательный аппарат не повреждены, а зрение оказывается резко сниженным, вплоть до светоощущения и даже нуля, что связано с повреждением заднего отрезка глаза. Поэтому каждого больного с контузией необходимо направлять к офтальмологу.

» >хрусталик а в передней камере неотложных мероприятий не требуется. При вывихе хрусталика в стекловидное тело в случае острого приступа вторичной глаукомы необходимо часто закапывать Миотические средства — лекарственные препараты, вызывающие сужение зрачка

» >миотик и и дать внутрь диакарб.

У детей могут быть также родовые глазные травмы, чаще при наложении щипцов. Со стороны век наблюдаются кровоизлияния различной интенсивности, отеки, ссадины кожи, разрывы и размозжения, иногда птоз. Возможны разрывы десцеметовой оболочки или полный разрыв роговицы, отек роговицы, который может иногда оставить стойкое ее помутнение. Могут быть кровоизлияния в ткань радужки, в переднюю камеру, сосудистую оболочку и сетчатку. Кровоизлияния в область желтого пятна сетчатки могут явиться причиной амблиопии. Родовые травмы орбиты сопровождаются переломами ее стенок, поражением нервов, кровоизлиянием в полость глазницы, экзофтальмом. В очень редких случаях глазное яблоко может вырываться из орбиты, подвергаться размозжению. Родовые травмы головного мозга иногда оставляют после себя стойкие нарушения зрительных функций центрального происхождения.

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Все прободные ранения глазного яблока относятся к тяжелым повреждениям, т.к. сопряжены не только с опасностью утраты зрения, но и самого глаза, а иногда являются причиной гибели второго неповрежденного глаза.

Прободные ранения могут быть проникающими, при которых ранящее тело рассекает всю толщу наружной капсулы глаза, сквозными, когда имеется входное и выходное отверстие и размозжение глазного яблока. Т.к. чаще встречаются проникающие ранения, то и будет дана характеристика именно этим повреждениям. Проникающие ранения могут быть вызваны осколками металла, стекла, режущими, колющими предметами и т.д. Тяжесть течения зависит от локализации ранения, его величины, от инфицированности и физико-химических свойств ранящих предметов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ

Уже в первые часы после ранения может возникнуть инфекция, которая попадает или с ранящим предметом, или из конъюнктивального мешка, при Дакриоцистит — воспаление слезного мешка

» >дакриоцистит е. Осложнения связанные с инфекцией протекают в виде гнойных иридоциклитов, эндофтальмитов, п Анофтальм — отсутствие одного или обоих глаз

Инфицирование происходит чаще у детей, т.к. у них плохая сопротивляемость организма к инфекции, а ранения глаза чаще обусловлены действием деревянных предметов, стекла, камня, которые более инфицированы, чем железо, сталь и другие металлы, ранения, которыми бывают у взрослых.

Гнойный иpидоциклит pазвивается в пеpвые дни после pанения, а может и спустя 1-2 недели. Появляется боль в глазу, боль пpи пальпации глаза, усиливается имеющаяся пеpикоpнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, появляются пpеципитаты на задней повеpхности pоговицы, гипопион, суживается зpачок, появляются задние синехии.

Но еще более сеpьезным осложнением пpоникающего pанения является негнойный тpавматический иpидоциклит. Он возникает чеpез несколько дней после pанения, может быть остpым и хpоническим. Пpизнаками такого иpидоциклита является боль в глазу, пеpикоpнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, болезненность пpи пальпации области цилиаpного тела, пpеципитаты, гипеpемия pадужки. Течение и исход остpого негнойного иpидоциклита обычно благопpиятны. Тяжело пpотекает вялотекущий иpидоциклит. И если глаз, несмотpя на лечение не успокаивается, а остается pаздpаженным и болит, он пpедставляет опасность для дpугого здоpового глаза, в котоpом возникает такой же воспалительный пpоцесс, т.е. симпатическое воспаление.

Магнитные иноpодные тела надо удалять pано. Амагнитные позже, их тpудно удалять, особенно из заднего отpезка глаза, даже тогда, когда пpи pентгеновском исследовании дается точная его локализация. Одним из осложнений проникающих ранений могут быть кисты радужки (рис.).

ЛЕЧЕНИЕ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗ

Пpи поступлении в стационаp пpоизводится хиpуpгическая обpаботка pаны, у детей под общей, у взpослых под общей или местной анестезией с пpименением микpохиpуpгической техники. Если имеется pана pоговицы с выпадением pадужной оболочки, то целесообpазно ее впpавление. В случае инфициpования, или если она pазмозжена, pадужную оболочку отсекают и затем накладывают швы на pану. Если одновpеменно повpежден хpусталик и хpусталиковые массы выходят за пpеделы капсулы, pекомендуется возможное их полное вымывание в пpоцессе пеpвичной хиpуpгической обpаботки. Лучшее течение pаневого пpоцесса пpоисходит, если во вpемя хиpуpгической обpаботки вводить антибиотики в пеpеднюю камеpу или стекловидное тело в нетоксичных дозиpовках, а в послеопеpационном пеpиоде и pетpобульбаpно. Пpи обpаботке пpоникающих pанений склеpы накладываются сквозные шелковые швы, а выпавшее стекловидное тело иссекают. В послеопеpационном пеpиоде пpоводят активное общее и местное антибактеpиальное, десенсибилизиpующее лечение. Если пpоникающее pанение осложнено наличием внутpиглазных иноpодных тел, то если показано, иноpодное тело удаляется, а затем накладываются швы. Если иноpодное тело не удалено в связи с тем, что оно находится в труднодоступном отделе глаза, необходимо диспансеpное наблюдение, чтобы пpи необходимости своевpеменно пpинять меpы к хиpуpгическому или консеpвативному лечению.

Рентгеногpафия осуществляется пpи любом pанении глаза и его пpидаточного аппаpата. Для опpеделения наличия иноpодного тела пpименяется также ультpазвуковое исследование.

ОЖОГИ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ

Ожоги глаза и его придатков бывают термические, химические, лучевые. По тяжести ожоги могут быть легкой, средней тяжести, тяжелые и очень тяжелые. Тяжесть ожога определяется глубиной, площадью поражения, свойствами обжигающего вещества, его концентрацией, длительностью воздействия. На течение ожога оказывает влияние возраст больного, исходное состояние организма пострадавшего, срок и оказание первой помощи. У детей ожоги носят наиболее тяжелый характер, чем у взрослых. Это объясняют повышенной проницаемостью оболочек глаза, небольшим количеством конъюнктивальной аденоидной ткани, особенно у детей первого года жизни, а также тонкостью склеры, тонкостью и нежностью кожи. С этим связано более глубокое повреждение век, а также вовлечение в процесс оболочек глаза. У них может возникать асептический увеит с гипопионом и экссудатом в стекловидном теле. Тяжесть поражения у новорожденных обуславливается еще и отсутствием слезы.

Термические ожоги могут вызываться расплавленным металлом, горячим шлаком, пламенем, горячей водой и паром, битумом и др. Глубокие ожоги могут быть от действия тока высокого напряжения.

» >антиген ная характеристика их, что приводит к аутосенсибилизации. Это способствует прогрессированию процесса.

К химическим ожогам относят ожоги щелочью и кислотой.

Ожоги кислотой поражают кожу, конъюнктиву, роговицу. Разрушение клеток при достаточной концентрации кислоты происходит мгновенно. Благодаря создавшемуся валу коагулированных белков кислота не проникает в глублежащие слои ткани, т.к. вызывается коагуляционный некроз.

Щелочи, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, проникают в тело клетки, изменяют РН клеточного вещества, приводят к растворению белков (колликвации) и проникают вглубь ткани. Кроме щелочного альбумината, в который преобразуются белковые молекулы после действия щелочи, возникают продукты распада белковой молекулы – меркаптаны, фенол, индол, пептоны и др., обладающие выраженной токсичностью. При всех химических ожогах в результате распада молекул возникает новая антигенная специфичность белков с образованием аутоантигенов. Возникает аутосенсибилизация.

Легкие ожоги характеризуются гиперемией и умеренным отеком кожи век, явлениями раздражения глаза, гиперемией конъюнктивы, эрозией или небольшим помутнением роговицы, ее отеком. Течение легких ожогов благоприятно. Через 5-7 дней наступает выздоровление.

При ожогах средней тяжести на коже век образуются пузыри, кожа вокруг пузырей гиперемирована, отечна, веки отечны, напряжены. Имеется хемоз, поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица тусклая, напоминает матовое стекло средней интенсивности. При ожогах средней тяжести возникают ириты, редко иридоциклиты. Больного беспокоят светобоязнь, слезотечение, боли в глазу. Через 1,5-2 недели, если не присоединилась инфекция, роговица становится прозрачной, восстанавливается острота зрения.

При тяжелых ожогах имеются некротические необратимые изменения в тканях глаза, поражаются все слои кожи, а при очень тяжелых – ожог захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы, хрящ. Веки отечны, кожа гиперемирована, отмечается ее некроз, ишемия и некроз конъюнктивы, склеры. Роговица матово-бледная, подобно фарфору. Поверхность ее суха, эпителий отсутствует, в связи с чем отсутствует и чувствительность. Острота зрения резко снижена, вплоть до светоощущения. Возникает иридоциклит, повышается внутриглазное давление. Если повышение ВГД появилось через несколько недель после ожога, то это уже вторичная глаукома. Очень тяжелые ожоги приводят к образованию грубых васкуляризированных бельм, часто сращенных с радужной оболочкой, сращению век с глазным яблоком, вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка, рубцовому вывороту век, частичному или полному Анкилоблефарон — частичное или полное сращение краев век

» >анкилоблефарон у. Очень часто при ожогах поражается не только глазное яблоко и его придатки, но также лицо, голова, а иногда шея и другие части тела. Ожоговая травма вызывает ряд общих реакций организма – угнетение или возбуждение психики, беспокойное поведение, головную боль, нарушение сна и аппетита. Могут иметь место вазомоторные нарушения в виде повышения артериального давления или гипотонии, раздражение почек с появлением белка в моче. Может развиться также ожоговый шок, даже при легких ожогах, если поражается более 30% поверхности тела. При ожогах средней тяжести, тяжелых и очень тяжелых шок наступает при поражении поверхности тела более 10%. Площадь ожога определяют по «правилу девяток». У взрослого поверхность головы и шеи составляет 9% поверхности тела, одна рука – 9%, нога – 9%, передняя и задняя поверхность туловища по 18%, половые органы и промежность – 1%.

Ожоги при катастрофах часто бывают одновременно с механическими травмами. Ожоги часто возникают при авариях на бензохранилищах, газопроводах, а также при катастрофах сопровождающихся пожарами. Вдыхание паров, газов и продуктов горения приводит к термохимическому поражению органов дыхания, кроме обширных ожогов открытых частей тела.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Первая неотложная помощь

При химических ожогах – удаление частиц негашеной извести, цемента, карбида, немедленное, обильное длительное, но острожное промывание водой, закапывание в глаз сульфацила натрия 30% или раствор левомицетина 0,25%, закладывание дезинфицирующей мази (1% тетрациклиновой или 5% левомицетиновой).

При ожоге фосфором смыть горящий фосфор струей воды, ввести капли 1% медного купороса. Повязку не накладывать.

При ожогах анилиновыми красителями после удаления частиц, находящихся в конъюнктивальной полости, закапать свежеприготовленный 5% раствор танина, который нейтрализует основные анилиновые краски. Затем конъюнктивальную полость промывают водой, закапывают дезинфицирующие капли.

При термических ожогах, при которых страдают веки, кожа лица, других частей тела и глазное яблоко, необходимо смазать обожженную кожу век и лица дезинфицирующей мазью, либо стерильным вазелиновым маслом, если ожог легкий, в конъюнктивальную полость закапать раствор дикаина 0,25% для обезболивания, капли и мазь, как при химических ожогах.

При термических ожогах средней тяжести здоровая кожа вокруг обожженных век или участков лица обтирается 70% спиртом, крупные пузыри вскрываются. В отличие от обработки ожоговой поверхности иной локализации оставшуюся кожу удаляют. Обожженная поверхность смазывается дезинфицирующей мазью, в глаз капли и мазь, указанные выше. Загрязненные ожоговые раны лица очищают 3% раствором перекиси водорода. Вводится ПСС и анатоксин, дают сердечные, успокаивающие средства и больного направляют в стационар. Для транспортировки в стационар накладывают монокулярную повязку, обожженные поверхности лица и других частей тела закрывают стерильным материалом. На лицо повязка должна быть наложена таким образом, чтобы она не затрудняла дыхания и давала возможность поить больного.

Для оказания неотложной помощи при химических ожогах применяются сорбционные глазные ионообменные лечебные вкладыши двух видов – для лечения ожогов кислотой и ожогов щелочью.

При одновременном повреждении органов дыхания необходимо внутривенное введение корглюкона, строфантина, эуфиллина, гидрокортизона 100-150 мл. Трахеостомия только при угрозе асфиксии. При тяжелом общем состоянии больного и признаках шока внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, производят переливание крови или плазмы, полиглюкин, гемодез, вводят антибиотики, дают горячее питье, делается инфузия 0,1% раствора новокаина (на растворе Рингера) из расчета 8-10 мл на 1 кг веса больного. В среднем он получает 600-800 мл новокаина в два или три приема. Можно чередовать введение новокаина с вливанием полиглюкина или реополиглюкина (за сутки полиглюкина вводят от 500мл до 1500 мл в зависимости от тяжести шока). Гемодез применяют в дозах от 400 до 800 мл. Переливание крови производят не ранее конца первых суток ожогового шока, используя одногрупную резус совместимую свежеконсервированную кровь в количестве 250-500 мл в зависимости от тяжести шока. Вводят также 200 мл 25% раствора альбумина. В лечении шока требуется индивидуализация. Одновременно с введением противошоковых растворов в вену вводят промедол 2%-1 мл, 3-4 раза в сутки, пипольфен 2,5%-2 мл, анальгин 50%-2 мл. Назначают также сердечные средства – корглюкон 0,06%-1 мл, 3-4 раза в сутки, комплекс витаминов В1, В6, С. Если инфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики и диуреза, то применяют кортикостероиды (преднизолон в дозе 60 мг). Положительно сказывается на течение ожогового шока введение нейролептика дроперидола 2 мл – 4-6 раз в сутки.

Лечение ожогов глаз в стационаре направлено на предупреждение развития инфекции, стимуляцию обменных процессов, удалению токсических продуктов, проведение противовоспалительной терапии и борьба с рецидивами воспаления. Для выведения токсических веществ вводят гемодез под конъюнктиву сводов 3-5 мл ежедневно в течении 5-7 дней.

Удалению токсических продуктов способствует применение сосудорасширяющих средств и гомологичной сыворотки крови ожоговых реконвалесцентов. Гомосыворотка и плазма вводятся под конъюнктиву в дозе 1 мг в день сначала ежедневно, а затем через 2-3 дня, всего 6-15 инъекций в зависимости от тяжести процесса. Необходима десенсибилизирующая терапия (супрастин, димедрол и др.). Как противомикробное средство в глаз закапывают сульфацил натрия в виде 30% раствора, закладывают такую же мазь, 1% раствор солянокислого хинина, под конъюнктиву – антибиотики. Так как в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело, то показано закапывание 0,25% раствора скополамина 4 раза в день. При склонности к повышению внутриглазного давления дают диакарб, отвлекающие средства. Применяются также кортикостероиды, которые следует назначать только после полной эпитализации роговой оболочки. Для стимуляции обменных процессов рекомендуются витамины В и С, местно – рибофлавин 0,01%, биомазь, ацетилхолин, кислород под конъюнктиву, а также аутокровь с пенициллином.

При ожогах лица 1 степени лечение открытым методом 3-4 раза в день смазывают кожу эмульсией или мазью синтомицина 5%, гентамициновой мазью 1%. При любом состоянии ожогового некроза рекомендуется влажно-высыхающие повязки (0,1% риванола, 3% раствор борной кислоты и др.) После отторжения некротических струпов – масляно- Бальзам — вещество растительного происхождения, представляющее собой смесь безазотистых органических соединений

» >бальзам ические повязки, ультрафиолетовое облучение. При избыточном росте грануляций – мази с глюкокортикоидными гормонами. Уменьшают реоваскуляризацию роговицы, выраженность воспалительных явлений в тканях глаза, активизируют регенеративные процессы с помощью антипротеолитического препарата гордокс. Сходное действие оказывает такие препараты, как контрикал, трасилол. Они уменьшают риск перфорации роговицы.

При воспалительной фазе раневого процесса оказывает влияние эмоксипин. Он является антиоксидантом, а в малых концентрациях и иммунокорректором.

Применяют высокогидрофильные мягкие контактные линзы (40% гидрофильности) круглосуточное ношение.

Для предупреждения образования симблефарона, рубцов конъюнктивы, за веки вводят биологическую смесь, состоящую из пчелиного воска, растительного масла, яичного белка. Необходимы иммунокорректоры и антилейкоцитарные глобулины.

Больные, перенесшие ожоги глаз средней тяжести и тяжелые должны находиться длительное время на диспансерном наблюдении у врача-окулиста, т.к. для ожогов характерны рецидивы воспаления. Необходимо проводить повторные курсы противорецидивного лечения с применением рассасывающей и десенсибилизирующей терапии, контроль ВГД. Последствия ожогов глаз (симблефарон, фистула роговицы, анкилоблефарон, помутнение роговицы, а также выворот век, который часто бывает при ожогах лица) исправляют хирургическим путем в условиях стационара. Для борьбы с вторичной глаукомой показано прием глицерина, грицероаскорбата, диакарба, а также антиглаукоматозные операции.

Ожоги глаз лучистой энергией встречаются у лиц, работающих с сильными источниками инфракрасных или ультрафиолетовых лучей. При поражении глаз ультрафиолетовыми лучами спустя 4-6 часов после их воздействия появляется блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, иногда поверхностные помутнения роговицы. Неотложная помощь заключается в прикладывании холодных примочек, закапывании дикаина, дезинфицирующих средств, при дефектах роговицы – дезинфицирующей мази.

ОБМОРОЖЕНИЯ ГЛАЗ

Обморожения глаз – явление чрезвычайно редкое. Оно встречается зимой во время буранов, вьюг, у спортсменов во время соревнований на лыжах и коньках. Обморожение век сходно с термическими ожогами. При обморожении глазного яблока обнаруживается отечность, истыканность роговицы, теряется ее зеркальность, иногда образуются мелкие пузыри и эрозии эпителия роговицы. Пострадавшие при этом жалуются на туман и резь в глазах. Неотложная помощь при обморожении кожи век, как вообще при обморожении кожи. В глаз рекомендуется каждые 30 минут закапывать подогретые антибактериальные (антибиотики, сульфаниламиды, хинин), витаминные (тиамин, рибофлавин) и мазевые препараты.

В качестве ОВРД в газовом огнестрельном оружии самообороны и аэрозолях со слезоточивым газом наиболее часто применяется порошок CS (динитрит фторхлорбензальмалоновой кислоты) или СN (хлорацетофенон), которые при выстреле трансформируются в газовое облако. Реже баллоны заменяются капсануином, выделяемым в виде капсудицинового масла из красного или зеленого перца, а также алмилизотиоцинатом, являющимся летучим компонентом горчицы. Пропеллент необходим для создания повышенного давления в баллоне, достигающего 5 атмосфер. В качестве такого вещества обычно используется «Фреон –2» или «Фреон-12». Среди аэрозольных упаковок, содержащих СN, наиболее распространенными являются баллончики отечественного производства «Черемуха –10», применяемые милицией, армией, силами безопасности. Они обладают сильным раздражающим лакриматорным действием. Появляется сильное жжение и боль в глазах, обильное слезотечение, могут поражаться слизистая носоглотки, верхних дыхательных путей, легких. Высокие концентрации этих веществ могут вызвать временную потерю зрения, затруднение дыхания вплоть до летального исхода. Концентрации СN м2\л 0,85 летальная при 10 минутной экспозициии. При отравлении аэрозолями слезоточивых газов различают три степени тяжести отравления.

Легкая – сильная жгучая боль в глазах, носу, горле, за грудиной, слезотечение, чихание, кашель, головная боль. Может быть одышка, сердцебиение. Наблюдается покраснение слизистых, истечение из носа, отечность мягкого неба. После прекращения действия вещества через 20-30 минут стихают боли и через 1-2 часа исчезают совсем.

» >конъюнктивит а и трахеобронхита. Веки отекают, появляется блефароспазм, сильное слезотечение. Пострадавший теряет ориентировку. Конъюнктивит и трахеобронхит длятся несколько дней.

Тяжелая степень характеризуется генерализацией болевых ощущений, резкой слабостью, болями в суставах, рвотой. Возможна временная остановка дыхания. Прострация. Может развиться тяжелый трахеобронхит и токсический отек легких и даже закончиться летальным исходом.

Первая медицинская и доврачебная помощь

Первая врачебная помощь

При поступлении больного в медицинские учреждения рекомендуется :

Специализированная офтальмологическая помощь

В традиционной терапии ожогов рекомендуется введение в толщу височной мышцы 1 мл. 0,05% раствора прозерина ежедневно. Всего 5-7 инъекций. При наличии поражения ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем больные консультируются соответствующими специалистами.

Т.к. поражается не только глазное яблоко, но и кожа в том числе кожа лица и век, то пораженный участок кожи следует обрабатывать 2% раствором бикарбоната натрия либо водно-спиртовой смесью. Промывают желудок через зонд с введением 50 г. активированного угля, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, в\в или в\м инъекции унитиола от 10 до 100 мл. дробно в течение суток.

Далее применяются аналгетики (морфин, промедол), антигистаминные препараты, спазмолитики при поражении желудочно-кишечного тракта. Проводятся специальные лечебные мероприятия при токсическом отеке легких и пневмонии.

Лечебная тактика при поражении органа зрения газовыми пистолетами

Первая экстренная медицинская помощь при поражении глаз газовыми пистолетами.

Немедленное хирургическое лечение проводят при субконъюнктивальных разрывах склеры, разрывах век и конъюнктивы, при наличии внутриглазных инородных тел, а при ожогах с некрозом конъюнктивы и роговицы – Аутопластика — пересадка тканей или органов, принадлежащих самому больному

» >аутопластика конъюнктивы, а также кератопластика (р.А. гундорова, В.В. Кашников, 2002).

Вопросы

Источник

• визитки установка дверей шаблоны →