Что ощущает человек в коме
Человек в коме: что происходит?
Близкий человек в коме — это тяжелая и тревожная ситуации. Иногда больного вводят туда искусственно, в качестве временной меры поддержания его жизни и здоровья. Мы расскажем о том, что происходит с человеком в коме с точки зрения медицины.
Что такое кома?
Кома – это состояние, при котором у человека долгое время отсутствуют сознание и ослабевает, вплоть до полного исчезновения, реакции на внешние раздражители. Во время комы у человека:
Кома бывает разной глубины, насчитывается всего 4 степени.
1 степень характеризуется выраженным торможением реакций на внешние раздражители, включая боль, однако больной может выполнять несложные движения, глотать воду и жидкую пищу, контакт с ним возможен, хоть и вызывает затруднения.
2 степень — это глубокий сон, отсутствие контакта, редкие спонтанные хаотичные движения, патологические формы дыхания, смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением, спастические сокращения и фибрилляции отдельных мышц, ослабленная реакция зрачков на свет.
3 степень, которую называют атонической, это кома, при которой отсутствуют сознание, реакция на боль, угнетены или утрачены рефлексы, реакция зрачков на свет отсутствует, возможны судороги, дыхание аритмично, снижены артериальное давление и температура тела.
Кома 4 степени (запредельная) — это полное отсутствие рефлексов, атония мышц, резкое снижение давления и температуры. Продолговатый мозг перестает функционировать, поэтому прекращается спонтанное дыхание. Состояние больного поддерживается за счет аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентерального (инъекционного) питания. Запредельная кома опасна летальным исходом, хоть и не всегда. Позитивный сценарий возможен, если удается вывести больного из этого состояния в течение получаса и в дальнейшем развивается положительная динамика. В этом случае возможно полное или частичное восстановление функций головного мозга.
Причины комы
Если человек попадает в кому самостоятельно, вследствие заболевания, значит, областью поражения стал головной мозг. Произошло острое нарушение кровообращения, которое вызвало торможение в коре головного мозга с распространением на подкорковые отделы центральной нервной системы.
Не стоит пугаться, если вы страдаете заболеванием из группы риска, кома — самый худший из всех возможных сценариев, который происходит лишь в самых крайних случаях.
Что такое медикаментозная кома?
В нее больного вводят сознательно искусственным путем. Медики делают это, чтобы защитить организм от нарушений, негативно влияющих на деятельность коры головного мозга, например, кровоизлияния со сдавливанием мозга и его отеком.
Искусственная кома может быть использована в качестве наркоза, когда необходима серия сложных экстренных операций, при нейрохирургических операциях, а также для вывода организма из эпилептического статуса, если все остальные методы оказались неэффективными.
Как лечить кому?
Поскольку кома — следствие, а не причина, лечить следует основное заболевание. Компа — это состояние, из которого можно пытаться выводить.
При коме проводятся поддерживающие мероприятия, поэтому пациентов кладут в отделения интенсивной терапии, где используются системы жизнеобеспечения, пока в состоянии больного не наступят существенные улучшения.
Прогноз
Прогноз при коме зависит от основного заболевания и общего состояния организма, при значительном поражении мозга, стопроцентное восстановление, к сожалению, невозможно, но хороший эффект могут дать реабилитационные мероприятия после полного выздоровления. Шансы восстановления лучше у тех, кто меньше времени провел в коме.
Поддерживать жизнь человека в коме можно длительное время при отсутствии осложнений. Достаточным основанием для отключения человека от аппаратов жизнеобеспечения является лишь констатация смерти мозга, которая регулируется приказом министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека».
Как вести себя с человеком в коме?
Министерство здравоохранения Великобритании выпустило рекомендации для тех, чьи близкие находятся в коме. Поскольку состояние изучено не до конца, важно надеяться на то, что близкий человек слышит и понимает вас.
Кома ( коматозное состояние )
Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.
МКБ-10
Общие сведения
Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.
В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.
Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».
Причины комы
Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.
Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:
Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.
Классификация
Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:
По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:
Симптомы комы
Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.
Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).
Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.
Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.
Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.
Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.
Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.
Диагностика комы
При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.
Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.
Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.
Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.
Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.
Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.
Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.
Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.
Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.
При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.
Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).
Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.
Лечение комы
Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.
Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.
Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.
Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.
Прогноз
Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.
Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.
Кома: между жизнью и смертью
С древнегреческого слово «кома» переводится как «глубокий сон». В мифах тех далёких времён бога сна, Гипноса, называли братом Танатоса, вестника и олицетворения смерти. В современной медицине «глубокий сон» в коме тоже считается пограничным и околосмертным.
В этом состоянии теряется сознание, угасают рефлексы, нарушается частота и глубина дыхания, аномально меняется пульс и сосудистый тонус, сбиваются механизмы температурной регуляции.
Отчего наступает кома?
Коматозное состояние обусловлено нарушением кровообращения в головном мозге и/или токсическим повреждением клеток центральной нервной системы. Эти патологии возникают по следующим причинам:
Кроме того, существует искусственная медикаментозная кома. Её используют в качестве альтернативы наркозу, если проводится нейрохирургическая операция, а также в том случае, когда пациента выводят из эпилептического состояния.
Глубина комы
Коматозное состояние может развиваться постепенно, в течение нескольких дней, или наступить внезапно, за считанные минуты. По степени глубины различают следующие стадии комы:
Смерть чаще всего наступает в состоянии запредельной комы. Однако, если человека удаётся из него вывести, и в дальнейшем наступает улучшение, то функции головного мозга можно восстановить частично или полностью.
Общение с человеком, находящимся в коме
Те, кому удалось выйти из комы, говорят, что чувствовали себя как в чрезвычайно глубоком сне. Некоторые сообщают о том самом околосмертном туннеле, в конце которого был виден яркий свет. Практически все ничего не помнят о событиях, приведших к коме, и, тем более, о том, что происходило с ними в этом состоянии.
Однако, хотя у коматозных пациентов отсутствует реакция на внешние раздражители, есть основания полагать, что какие-то формы подсознательного восприятия всё-таки сохраняются. Поэтому британское министерство здравоохранения составило следующие рекомендации для тех, кто посещает родственника, близкого, знакомого, находящегося в коме:
Реабилитация после комы
Чтобы вывести пациента из комы, врачи предпринимают множество попыток, и этот процесс занимает неопределённое по длительности время. Если настойчивые усилия оказались успешными, к человеку вернулось сознание, сформировался настрой на выздоровление, проводится реабилитация под наблюдением специалистов.
Для этого создаются целевые центры с многоплановыми восстановительными программами. В Минском районе такой центр, то есть, ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации» действует в Аксаковщине. Те, кому требуется специализированная помощь, находятся там бесплатно.
Эти изменения диагностируют с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Отсутствие какой-либо активности мозга определяют методами электроэнцефалографии, прекращение мозгового кровообращения фиксируют ангиографически.
Вопрос и ответ
От метро «Пушкинская», «Каменная Горка» на маршрутном такси 1203 ТК, от железнодорожного вокзала, метро «Каменная Горка» — на маршрутном такси 1500 ТК.
ЗдоровьеЗапертые в теле:
Что на самом деле происходит с людьми
«в коме»
И почему к выведению из «серой зоны» так много вопросов
Каждый год сотни тысяч людей впадают в кому. Десятки тысяч из них в итоге остаются в живых, но надолго оказываются в вегетативном состоянии — как бы зависают между жизнью и смертью. Учёные десятилетиями пытаются выяснить, чувствуют ли что-то эти люди и как можно им помочь. Рассказываем, как проходят исследования «пограничных состояний» и почему некоторые пациенты оказываются «заперты» в собственном теле.
Дружба в «серой зоне»
20 декабря 1999 года Скотт Рутли навещал своего дедушку в канадской провинции Онтарио. Скотту было двадцать шесть лет, он изучал физику в Университете Ватерлоо и подавал большие надежды. В будущем он собирался заниматься робототехникой.
Вегетативное состояние — это то, что многие ошибочно называют «долгой комой». В этом состоянии пациенты могут открывать глаза, реагировать на раздражители, засыпать и просыпаться. Но у них отсутствует то, что мы называем сознанием. Пациенты не способны выполнять целенаправленные действия, только рефлективные. Именно о людях в вегетативном состоянии некоторые пренебрежительно говорят «овощ».
Когда Скотт попал в аварию, которая почти стоила ему жизни, его родители — Джим и Энн — ушли с работы и посвятили всё своё время тому, чтобы сделать его существование как можно более достойным и приятным. Они приходили к нему в палату, разговаривали с ним и следили, чтобы у него всегда был включён телевизор. Они были уверены — их сын продолжает что-то чувствовать и понимать. Они пытались убедить в этом и врачей, утверждали, что, когда Скотт слышит музыку из фильма «Призрак оперы», его лицо меняется, а пальцы шевелятся.
Подобные заявления от родственников людей в вегетативном состоянии — не редкость. Часто люди принимают желаемое за действительное — убеждают себя в том, что их любимый человек подаёт им знаки, чуть заметно шевелит пальцами или улыбается. С одной стороны, обычно эти «знаки» — лишь самообман отчаявшихся людей. С другой стороны, в отличие от врачей, родственники знают пострадавших пациентов всю жизнь и лучше различают их выражения лица. Иногда они действительно могут уловить изменения, незаметные для посторонних. К тому же родители Скотта постоянно находились в его палате и могли застать то, что упустили вечно занятые врачи.
В конце концов сотрудники больницы решили обратиться к Адриану Оуэну — нейробиологу, управляющему лабораторией по изучению травм головного мозга и нейродегенеративных заболеваний из Университета Западного Онтарио. Оуэн с 1997 года занимался изучением людей в вегетативном состоянии и пытался определить, кто из них действительно полностью лишён сознания, а кто заперт в собственном теле, но продолжает слышать и понимать, что происходит вокруг. «Когда я впервые увидел Скотта, я подумал, что он действительно находится в вегетативном состоянии, — вспоминал позже Оуэн. — Мне не показалось, чтобы он шевелил пальцами или менял выражение лица. Но, посоветовавшись с коллегой, я решил проверить Скотта с помощью фМРТ».
В вегетативном состоянии пациенты могут открывать глаза, реагировать
на раздражители, засыпать
и просыпаться. Но у них отсутствует то, что мы называем сознанием
фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография — это технология, которая позволяет обнаруживать активность мозга. Когда какая-то область активизируется, в неё тут же начинает поступать больше насыщенной кислородом крови. Специальный сканер помогает определить, где именно происходит активность. В середине 2000-х Адриан Оуэн и его коллеги начали использовать фМРТ, чтобы проверять, есть ли сознание у пациентов в вегетативном состоянии. Они поочерёдно предлагали таким пациентам представить, будто они играют в теннис или ходят по собственному дому. Если пациенты понимали слова врачей и выполняли просьбы, у них активизировались разные участки мозга. Так учёным удавалось наладить контакт с теми, кто оказался заперт в своём теле, но сохранял мыслительные способности.
Далеко не все исследователи одобряют этот метод. По мнению британского нейрофизиолога-клинициста Парашкева Начева, то, что пациент может «мысленно» ответить на вопрос, ещё не значит, что он находится в сознании. Для таких выводов пока недостаточно данных — даже само понятие «сознания» пока недостаточно исследовано. И тем не менее фМРТ — один из немногих способов наладить хотя бы какое-то подобие коммуникации с теми, кто находится в вегетативном состоянии, но, предположительно, может выходить на связь с внешним миром.
До того, как Адриан Оуэн начал проверять Скотта с помощью мФРТ, он сомневался, что эксперимент покажет какие-либо результаты. «Я годами работал с пациентами, находящимися в „серой зоне“ между жизнью и смертью, — объяснял учёный. — И я много раз оказывался в неудобном положении. Мне приходилось разочаровывать родственников, которые были уверены, что пациент подаёт признаки жизни. В случае со Скоттом я был особенно тронут поведением его родителей. Тем, как долго они не теряли надежды и продолжали создавать для своего сына самые комфортные условия, веря, что он всё понимает».
В тот день, когда Оуэн решил проверить, находится ли Скотт в сознании, в больницу приехала съёмочная группа BBC, которая снимала документальный фильм об исследованиях учёного. Видеокамеры задокументировали тот момент, когда Оуэн обратился к пациенту: «Скотт, пожалуйста, представь себе, что ты играешь в теннис».
«Я до сих пор волнуюсь, когда вспоминаю об этом моменте, — говорил Оуэн. — На экране начали загораться цветные пятна. Скотт слышал нас. Его премоторная кора активизировалась — он представлял себе, как он играет в теннис». После этого учёный попросил Скотта представить, будто бы тот ходит по собственному дому. И снова на экране аппарата произошли изменения — активизировалась парагиппокампальная извилина. Та, в которой у человека запечатлена пространственная информация.
«Родители Скотта были правы. Он знал, что происходило вокруг него, и мог отвечать на вопросы, — писал об этом Оуэн. — Теперь нужно было задать ему следующий вопрос. Мы с коллегой переглянулись — мы оба понимали, о чём нужно спрашивать. Нам нужно было выяснить, испытывает ли Скотт боль. Но мы боялись ответа. Что если бы оказалось, что он провёл в мучениях двенадцать лет? Что стало бы с его родителями? Ещё страшнее становилось оттого, что за происходящим наблюдала съёмочная группа BBC».
Из-за того, что людей могли объявлять мёртвыми ещё до гибели мозга, случались странные инциденты. Пациенты могли неожиданно прийти
в себя после остановки сердца
Оуэн подошёл к родителям Скотта и предупредил: «Мы хотели бы узнать у вашего сына, не испытывает ли он боли. Но мы сможем сделать это только с вашего разрешения». Мать Скотта ответила: «Хорошо. Спрашивайте». По воспоминаниям Оуэна, атмосфера в этот момент была наэлектризована. Все, кто присутствовал при эксперименте, затаили дыхание. «Все понимали, что жизнь Скотта сейчас может измениться навсегда, — писал Оуэн. — А заодно и вся наука о пограничных состояниях между жизнью и смертью. Впервые мы не просто проводили эксперимент, а решили задать вопрос, который мог бы повлиять на состояние больного. Это была новая страница в изучении „серой зоны“».
Набравшись смелости, учёный спросил: «Скотт, тебе больно? У тебя есть неприятные ощущения в теле? Если нет, представь, что ты играешь в теннис». Обратившись к съёмочной группе, Оуэн показал на экран прибора, где высвечивалось трёхмерное изображение мозга пациента. Он показал на одну из областей: «Смотрите, если Оуэн ответит, что ему не больно, мы увидим это вот здесь». В этот момент там, куда он показывал пальцем, появилось цветовое пятно. Скотт услышал вопрос и ответил. А главное — он ответил «нет». Ему не было больно.
После этого эксперимента Оуэн ещё много раз «разговаривал» с пациентом при помощи фМРТ. Как признавался учёный, и у него, и у родителей Скотта было ощущение, словно молодой человек вернулся к жизни. Как будто врачам удалось протянуть мост между двумя мирами. «После этого мы спрашивали у него, нравится ли ему хоккей по телевизору или нам стоит переключить канал, — писал Оуэн. — К счастью, Скотт ответил, что хоккей ему нравится. Также мы пытались понять, что сохранилось в его памяти — знает ли он об аварии, которая с ним произошла, помнил ли что-то о жизни до катастрофы. Оказалось, Скотт знал, какой сейчас год и как давно произошла авария. Он помнил, как его зовут, и понимал, где он находится. Эта связь со Скоттом стала настоящим прорывом — мы намного больше узнали о пациентах, которые находятся в „серой зоне“».
И всё-таки Скотт Рутли так и не пришёл в себя полностью. Несколько месяцев он общался с исследователями при помощи фМРТ, а потом — в 2013 году — погиб из-за инфекций. Когда человек получает серьёзные повреждения, его иммунитет сильно страдает. А если пациент к тому же не может двигаться и находится в больнице, он оказывается подвержен многочисленным вирусам и бактериям. «Когда Скотта не стало, вся наша команда исследователей была в шоке, — рассказывал Оуэн. — Да, мы не знали его подвижным молодым человеком, студентом. Мы познакомились с ним, когда он уже был в пограничном состоянии. Но нам казалось, что мы успели сблизиться с ним, наши судьбы как будто переплелись. Мы впервые в жизни подружились с человеком „в серой зоне“».
«Синдром запертого человека»
Скотт попал в аварию в 1999 году, а установить с ним связь учёные смогли лишь в конце 2012 года. Дело в том, что ещё двадцать лет назад подобный эксперимент был бы невозможен. «Синдром запертого человека» — когда пациент беспомощен, но находится в сознании — начали изучать сравнительно недавно. Одна из причин — заметный прогресс в медицине.
Ещё пятьдесят лет назад дефибрилляцию проводили в основном медикаментозно и далеко не всегда. Если у человека останавливалось сердце, его могли тут же признать мёртвым и отправить в морг. При этом мозг пациента вполне мог ещё оставаться живым — гибель клеток в коре головного мозга начинается лишь через три минуты после остановки дыхания. Впрочем, даже если часть клеток успела погибнуть, человека ещё можно вернуть к жизни — правда, вполне вероятно, что он навсегда может остаться в вегетативном состоянии.
Из-за того, что людей могли объявлять мёртвыми ещё до гибели мозга, случались странные инциденты. Пациенты могли неожиданно прийти в себя после остановки сердца. Вероятно, отсюда пошли легенды о том, что некоторых людей хоронили заживо. Некоторые люди до сих пор страдают от тафофобии (боязнь быть погребённым заживо) и просят похоронить их так, чтобы в случае внезапного пробуждения они могли выбраться из могилы или склепа.
В 1950-е годы врачи начали пользоваться электрическими дефибрилляторами — теперь сердце человека можно было «перезапустить», и сделать это удавалось довольно часто. Кроме того, в 50-е годы в Дании появился первый в мире аппарат для искусственной вентиляции лёгких. С этого момента сами понятия жизни и смерти стали довольно расплывчатыми. В больницах всего мира появились отделения интенсивной терапии, где лежали люди, чья жизнь поддерживалась с помощью различных аппаратов. Между жизнью и смертью появилась «серая зона», причём со временем стало понятно, что она неоднородна.
«Когда-то считалось, что человек умер, если у него остановилось сердце, — говорит Адриан Оуэн. — Но если пациенту пересадили искусственное сердце, можем ли мы считать его мёртвым? Другой возможный параметр — способность поддерживать свою жизнедеятельность самостоятельно. Но тогда человек, подключённый к аппарату искусственной вентиляции лёгких, мёртв? А младенец за несколько дней до своего появления на свет — мёртв?» Ответы на все эти вопросы дать довольно сложно, считает Оуэн. Непонятно даже, кто должен их давать — врачи, философы или священники.
Между тем в одной только Европе около двухсот тридцати тысяч человек каждый год впадают в кому. Из них тридцать тысяч человек надолго или навсегда остаются в вегетативном состоянии. И если кто-то из них совсем не способен отвечать на воздействие внешнего мира, то кто-то осознаёт всё происходящее. Если врачи научатся безошибочно определять, сохранилось ли у человека с повреждениями мозга сознание, и если да, то в какой степени, это сможет многое изменить. Родственники будут понимать, требуется ли человеку включённый телевизор и особый уход или он всё равно ничего не понимает. Им будет легче принять решение, нужно ли отключать аппараты жизнеобеспечения. Нужно ли бросать силы врачей на то, чтобы пытаться вывести человека из вегетативного состояния, или его мыслительные способности утрачены навсегда. С другой стороны, это вызовет много новых вопросов. Например, хочет ли человек, чтобы его выводили из вегетативного состояния, если он навсегда останется парализован? Если в человеке ещё присутствует сознание, то не слишком ли оно угнетено, чтобы его последующую жизнь можно было назвать полноценной? И, в конце концов, что считать сознанием?
Выбор между смертью и низким качеством жизни — ещё одна этическая дилемма, которая встаёт перед учёными, работающими с «серой зоной»
Чтобы хоть как-то упорядочить понятия, связанные с «серой зоной», в 1960-е годы невролог Фред Плам и нейрохирург Брайан Дженнет разработали шкалу комы Глазго, по которой они предложили оценивать глубину комы. Они исходили из трёх параметров: насколько человек способен открывать глаза, сохранились ли у него речевые и двигательные реакции. Шкала оценивала состояние больного в баллах от 3 до 15, где 3 — это глубокая кома, а 15 — нормальное состояние, при котором пациент находится в сознании. Именно Фред Плам первым использовал термин «синдром запертого человека», говоря о тех, кто находится в сознании, но не может общаться с окружающим миром. Правда, хотя о существовании таких людей учёные догадывались, выйти с ними на связь они довольно долго не могли.
Прорыв в этой области случился в 90-е годы — учёным впервые удалось обнаружить пациентку, запертую в собственном теле, и наладить с ней подобие коммуникации. Школьная учительница Кейт Бейнбридж в 1997 году впала в кому из-за воспаления, которое началось в её мозгу как осложнение вирусной инфекции. Через несколько недель, когда воспаление спало, она перешла в вегетативное состояние. Её врач из отделения интенсивной терапии — Дэвид Менон — сотрудничал с Адрианом Оуэном, к тому моменту уже известным специалистом по пограничным состояниям. С помощью позитронно-эмиссионной томографии врачи обнаружили, что Кейт реагировала на лица людей, причём реакции её мозга были такими же, как у обычных людей.
Если раньше людей, оказавшихся в вегетативном состоянии, считали безнадёжными и врачи опускали руки, то после этого эксперимента врачи возобновили лечение и не прекращали его шесть месяцев. Когда Кейт наконец-то пришла в себя, она рассказала, что действительно всё видела и чувствовала. По её словам, она постоянно испытывала сильную жажду, но никому не могла об этом рассказать. Она отзывалась о медицинских процедурах как о кошмаре наяву: медсёстры, думая, что пациентка ничего не понимает, совершали с ней манипуляции молча, и она не знала, что и зачем они делают. Она пыталась заплакать, но персонал клиники был уверен, что её слёзы — лишь рефлекс организма. Несколько раз она пыталась покончить с собой и для этого переставала дышать. Но у неё так ничего и не вышло.
Когда Кейт полностью пришла в себя, она была благодарна тем, кто помог ей «проснуться». Но сложно было назвать её новую жизнь счастливой: пока она была в вегетативном состоянии, она лишилась работы. Выписавшись из больницы, она переехала к родителям и была вынуждена передвигаться на коляске — некоторые функции её организма так и не восстановились.
Выбор между смертью и низким качеством жизни — ещё одна этическая дилемма, которая встаёт перед учёными, работающими с «серой зоной». Кейт никто не спрашивал, хочет ли она вообще быть спасённой от смерти. Её никто не предупреждал, что она навсегда потеряет возможность передвигаться самостоятельно. Когда она была на грани смерти, её поместили в отделение интенсивной терапии, не спрашивая, готова ли она полгода быть запертой в своём теле. Но эти этические вопросы только предстоит решить медикам. Тогда же, в 90-е годы, Адриан Оуэн и его коллеги были так воодушевлены «пробуждением» Кейт, что с ещё большим энтузиазмом взялись за дальнейшие эксперименты и вскоре придумали опыт с теннисом и квартирой — именно он впоследствии помог наладить контакт со Скоттом Рутли.
Иногда исследования «серой зоны» оказываются серьёзно скомпрометированы: тема жизни и смерти так волнует людей, что они идут на сознательные и бессознательные манипуляции. Один из самых известных случаев — история Рома Хоубена — бельгийского инженера, который провёл двадцать три года в вегетативном состоянии после серьёзной автомобильной аварии.
Несколько лет врачи оценивали его состояние по шкале Глазго, но не замечали, чтобы ему становилось лучше и чтобы движения его тела становились хоть сколько-нибудь осмысленными. Но в 2006 году невролог Стивен Лорейс — ещё один известный специалист по пограничным состояниям — провёл исследование его мозга и увидел в нём явные признаки сознания. Лорейс предположил: возможно, случай Хоубена небезнадёжен и тот действительно способен понимать, что происходит вокруг него.
С этого момента начались искажения фактов и манипуляции со стороны родственников и СМИ. Многие считают, что если человек находится в сознании, значит, он может управлять и своими мышцами. В 2009 году мать Хоубена заявила, что её сын начал двигать ногой и может с помощью этих движений отвечать «да» и «нет» на её вопросы. После этого пациент начал давать «интервью». К нему пригласили специалиста по «облегчённой коммуникации» — это спорный метод, при котором специальный «переводчик» помогает пациенту нажимать на нужные клавиши или указывать на букву. Сторонники этого метода и сами «переводчики» заявляют, что они улавливают, в какую сторону пациент пытается направить руку или ногу, и «помогают» ему дотянуться. Противники метода утверждают, что «переводчики» лишь выдают желаемое за действительное.
Оказалось, что ментальную активность человека в вегетативном состоянии можно не только зафиксировать,
но и улучшить
С помощью «переводчика» Хоубен заговорил с прессой. «Я кричал, но никто не мог меня услышать», — такой была его первая фраза. Или фраза, которую придумала его «переводчица». Дальше он рассказал прессе, что во время своего заточения в собственном теле медитировал и «путешествовал мыслями в прошлое и будущее».
Сам Лорейс сначала склонен был верить в то, что пациент общается с ним с помощью метода «облегчённой коммуникации». Всем скептикам он говорил, что у него есть веские основания думать, что Хоубен действительно общается с ним. Но позже он всё-таки решил перепроверить всё ещё раз. Пациенту показали пятнадцать разных слов и предметов. Его «переводчицы» при этом не было в помещении. Потом его просили с её помощью напечатать названия увиденных предметов. Он не справился ни разу. Лорейсу пришлось признать: «облегчённая коммуникация» сбила его с толку. Это оказалось всего лишь жестокой манипуляцией.
Но это вовсе не значит, что Хоубен на самом деле не был заперт в собственном теле. «СМИ не смогли адекватно среагировать на эту ситуацию, — объясняет Лорейс спустя много лет. — Журналистам хотелось произвести сенсацию, и они не хотели дожидаться более достоверных результатов исследований».
И всё же, по словам Лорейса, Хоубен стал для него важным пациентом. Благодаря этому случаю учёный начал с помощью сканера мозга проверять всех бельгийских пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, и выяснил, что от 30 до 40 % из них частично или полностью находятся в сознании.
Пробуждение к жизни
В 2016 году в одной из больниц Лиона из глаза тридцатичетырёхлетнего пациента вытекла слеза. Это зафиксировала инфракрасная камера в его палате, и уже вскоре видео с волнением смотрели несколько врачей. До этого мужчина пятнадцать лет находился в вегетативном состоянии. Он не был заперт в собственном теле и не проявлял никаких признаков сознания.
За две недели до того, как он пролил слезу, в его грудную клетку вживили устройство для электростимуляции блуждающего нерва — парного нерва, который спускается от головы к брюшной полости. Он передаёт в мозг импульсы, связанные с ощущениями на коже, в глотке и в некоторых отделах ЖКТ. Электростимуляцию блуждающего нерва используют как вспомогательный метод для лечения эпилепсии и депрессии. Почти сразу же после того, как началась стимуляция, мать пациента стала говорить, что его лицо изменилось. А через две недели в палате включили его любимую музыку, и в этот момент показалась та самая слеза.
Позже в поведении пациента последовали и другие изменения. Если изначально он был в однозначно вегетативном состоянии, то теперь врачи считают, что он находится в состоянии минимального сознания. Он научился следить глазами за движущимися объектами и выполнять элементарные просьбы.
«Однажды мы попросили его посмотреть на нас, — рассказывает автор эксперимента Анджела Сиригу. — Ему потребовалась целая минута, чтобы справиться, но всё-таки он сумел повернуть голову». Раньше считалось, что если человек пробыл в вегетативном состоянии больше двенадцати месяцев, то возвращение в сознание практически исключено. Теперь оказалось, что ментальную активность человека в вегетативном состоянии можно не только зафиксировать, но и улучшить.
Результаты этого исследования были опубликованы в журнале Current Biology. На сегодня Сиригу и её коллеги, возможно, дальше всех продвинулись в изучении пограничных состояний — благодаря им стало ясно, что в будущем у врачей получится восстанавливать «потерянное» сознание пациентов. Это — новая глава в исследованиях, которые были начаты Пламом, Дженнеттом, Оуэном и Лорейсом.
Это исследование в очередной раз ставит под вопрос сами понятия комы, вегетативного состояния и сознания. Можно ли «насильно» выводить человека из вегетативного состояния? Какую форму согласия можно разработать для таких случаев? Могут ли родственники решать такие вопросы за человека, который находится без сознания? Прежде чем в больницах по всему миру начнут «оживлять» людей, учёным, философам и политикам придётся ответить на все эти вопросы.