Что нужно для кохлеарной имплантации
Показания к кохлеарной имплантации
Показания к кохлеарной имплантации
Кохлеарная имплантация показана не для всех случаев глухоты. Кохлеарные импланты предназначены для пациентов различного возраста, как взрослых, так и детей, страдающих двусторонней тяжелой или глубокой перцептивной потерей слуха, имеющих неудовлетворительные результаты понимания речи при пользовании слуховыми аппаратами.
ЗАДАЙТЕ ЭТИ ВОПРОСЫ СЕБЕ:
Чувствуете ли вы себя изолированным от общества, несмотря на пользование слуховым аппаратом?
Вынуждены ли вы или ваш ребенок читать по губам?
Чувствуете ли вы себя уставшим, истощенным после приёма пищи в кругу друзей или с семьей, потому что общение устной речью требует от Вас большой концентрации внимания и эмоционального напряжения?
Ваш ребенок утомлен после дня, проведённого в школе?
Вы или Ваш ребенок уже не реагируете, когда кто-то адресует свою речь к вам, даже если Вы носите слуховой аппарат?
Если Вы ответили да на любой из этих вопросов, то мы рекомендуем Вам обратиться к семейному врачу или оториноларингологу (ЛОР-специалисту), который даст вам совет и поможет сделать правильный выбор.
Когда кохлеарная имплантация показана?
Основные показания к кохлеарной имплантации изложены в письме Минздрава РФ от 15 июня 2000г. № 2510/6642-32 «О внедрении критериев отбора больных для кохлеарной имплантации, методик предоперационного обследования и прогнозирования эффективности реабилитации имплантированных больных»:
1. Двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия на частотах 0,5, 1 и 2 кГц более 95 дБ).
2. Пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц.
3. Отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней сенсоневральной тугоухости (средний порог слухового восприятия более 90 дБ) по крайней мере, после пользования аппаратами в течение 3-6 мес. (у детей, перенесших менингит, этот промежуток может быть сокращен).
4. Отсутствие когнитивных проблем.
5. Отсутствие психологических проблем.
6. Отсутствие серьезных сопутствующих соматических заболеваний.
7. Наличие серьезной поддержки со стороны родителей и их готовность к длительному послеоперационному реабилитационному периоду занятий имплантированного пациента с аудиологами и сурдопедагогами.
Когда кохлеарная имплантация не показана?
Сегодня системы кохлеарных имплантов значительно улучшили качество жизни тысячам пациентов. Нет сомнений в успешности их использования, но в некоторых случаях имплантация не может быть рекомендована:
1. Вы должны страдать двусторонней тяжелой или глубокой сенсоневральной тугоухостью или глухотой.
2. Если ваш слух «достаточно хорош» или результаты по разборчивости слов, фраз, полученные при пользовании слуховыми аппаратами, достаточны для понимания речи, необходимость в кохлеарной имплантации отсутствует. Если слуховой нерв был сильно повреждён или отсутствует, если длительный период не выполнял свою функцию, если причина глухоты не связана с внутренним ухом (улиткой) или если введение электродной решётки в улитку не предоставляется возможным, кохлеарная имплантация не сможет помочь, а её результаты могут быть неудовлетворительными.
3. Вы должны быть достаточно здоровым, чтобы хорошо перенести общий наркоз и быстро восстановиться после операции, а затем следовать программе реабилитации: участвовать в проведении настроек речевого процессора, посещать занятия со специалистом (сурдопедагогом, логопедом) по восстановлению или формированию слухового восприятия, обучению устной речи.
Основные противопоказания к кохлеарной имплантации изложены в письме Минздрава РФ от 15 июня 2000г. № 2510/6642-32 «О внедрении критериев отбора больных для кохлеарной имплантации, методик предоперационного обследования и прогнозирования эффективности реабилитации имплантированных больных»:
1. Полная или частичная, но значительная облитерация улитки.
2. Ретрокохлеарная патология.
3. Отрицательные результаты электрофизиологического тестирования.
4. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.
5. Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и отсутствие поддержки со стороны местных специалистов и членов семьи.
Возрастные критерии
Пациент может получить имплант в любом возрасте, пока он здоров. Самые маленькие пациенты с имплантом от Neurelec, были проимплантированны в 6-месячном возрасте. Так как сохранный слух является основой для развития устной речи, языковых способностей, навыков словесного общения, настоятельно рекомендуется, чтобы глухие дети получили импланты как можно раньше после выявления у них тяжелой потери слуха. Это даст им больше шансов обучаться в обычной школе, быть независимыми и вести насыщенную профессиональную жизнь.
В соответствии с письмом Минздрава РФ от 15 июня 2000 г. N 2510/6642-32 «О внедрении критериев отбора больных для кохлеарной имплантации, методик предоперационного обследования и прогнозирования эффективности реабилитации имплантированных больных»:
При врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год жизни (до формирования речи), минимальной рекомендуемый возраст соответствует 12-18 месяцам (он определяется формированием в этом возрасте минимально необходимых размеров улитки). Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет (принципиально вопрос об имплантации у ребенка даже большего возраста должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом как медицинских, так и психологических и социальных показателей).
Личный опыт: плюсы и минусы кохлеарной имплантации для взрослых
Существует много плюсов и минусов, о которых стоит знать человеку до согласия на операцию по установке кохлеарного импланта.
Многие люди считают, что установка кохлеарного имплантата делает человека слышащим. Это абсолютно не так. Глухой человек, которому проведена операция по установке кохлеарного имплантата, всё равно остаётся глухим. Никто не становится сразу слышащим как по волшебству. Существует много плюсов и минусов, о которых стоит знать до согласия на операцию. Правда состоит в том, что кохлеарные имплантаты могут помочь людям с глубокой потерей слуха или глухотой улучшить их коммуникативные навыки в слышащем мире. Тем не менее, не у всех слабослышащих есть позитивный опыт в сфере протезирования слуха. Некоторые глухие люди активно протестуют против использования кохлеарной имплантации.
Также есть пользователи кохлеарных имплантатов, которые возмущены тем эффектом, который производит устройство на их окружение: часто после установки имплантата друзья и семья отказываются предпринимать усилия при общении с пациентом, поскольку теперь-то он их слышит. Важно понимать, что для получения преимуществ от установленного имплантата пользователю требуется потратить много времени и сил. Ведь вы же не просто нажимаете на кнопку и «бум!» – вы можете слышать. Также стоит отметить, что такой метод восстановления слуха подходит не каждому. К тому же человек, имеющий слуховой опыт и затем потерявший слух, получит больше преимуществ от вживления ему кохлеарного имплантата по сравнению с человеком, родившимся глухим и не обладающим воспоминаниями о звуке.
История Тома
Том был слышащим и стал кандидатом на кохлеарную имплантацию уже во взрослом возрасте, когда он внезапно потерял слух. После установки имплантата он сказал: «Я активно боролся за то, чтобы мои речевые процессоры передавали звуки как можно «ближе» к натуральным. Я хотел снова слышать, что моя собака лает, а не крякает, как больная утка. Я хотел слышать тиканье часов, а не глухие стуки. И после 8 месяцев регулярных занятий со специалистом и самостоятельной тренировки слуха я обрёл тот бионический слух, о котором мечтал, максимально приближенный к естественному».
Как работает улитка?
Основной аппарат слуха человека состоит из трёх частей: наружного уха, среднего уха, внутреннего уха. Внутреннее ухо соединено со средним посредством овального и круглого окошек. Колебания, возникающие в овальном окошке, переходят на жидкость. Благодаря этому раздражаются рецепторы волосковых клеток, находящиеся в улитке, что приводит к образованию нервных импульсов.
Что делает кохлеарная имплантация?
Кохлеарные имплантаты – электронные девайсы, позволяющие людям с глубокой потерей слуха и полной глухотой воспринимать звуковые сигналы. Имплантаты преобразуют звуки в электрические стимулы, а речевой процессор, являющийся частью устройства, улавливает звуки из внешней среды и оцифровывает их. Эти цифровые сигналы затем отправляются к крошечным проводам с большим количеством электродов, которые имплантируются в улитку. Каждый электрод соответствует определенной частоте сигнала. Затем мозг получает сигнал через слуховой нерв. Проблема может возникнуть, когда два электрода стимулируют одни и те же нейронные популяции или перекрёстные нейронные популяции, что в итоге приводит к путанице звуков при их восприятии.
Насколько хорошо работает кохлеарный имплантат?
Кохлеарные имплантаты не подходят одинаково хорошо всем глухим людям, и не каждый человек с ослабленным слухом может стать кандидатом на получение кохлеарного имплантата. Поэтому международная команда специалистов-аудиологов старается предупредить кандидатов на вживление имплантатов о том, что не стоит возлагать на операцию нереалистичные ожидания. Также они предлагают операцию только будучи уверенными в преимуществе слуховых имплантатов для пользователя. Конечно же, они не могут со стопроцентной точностью предсказать результат реабилитации. По статистике, большинство пациентов получают все желаемые преимущества. Те, у кого потеря слуха не является врожденной, восстанавливают свою способность слышать при помощи кохлеарной имплантации гораздо быстрее, чем те, кто родился глухим и не имел слухового опыта. Так как я тоже отношусь ко второй категории пациентов, мой аудиолог сразу сообщил мне, что не стоит возлагать нереалистичных ожиданий на результаты от операции. Мне всё равно по-прежнему придётся читать по губам. Но благодаря реабилитационной терапии, прослушиванию музыки и аудиокниг во время выполнения повседневных задач, постоянных уточнений у окружающих меня людей, верно ли я расслышала звук, я продвинулась довольно далеко в освоении слуха и речи. Теперь я могу даже пользоваться телефоном и переговариваться с человеком, находящимся в другой комнате. Но всё равно многое зависит от того, как именно говорит собеседник, и иногда это осложняет точность моего восприятия.
С моими слуховыми аппаратами у меня не было надежды на понимание речи. С кохлеарными имплантатами у меня эта надежда появилась, и с большим количеством практики, упорства и труда я смогла продвинуться в развитии своей способности слышать. Это как подготовка к марафону – вы получаете то, что вложили. Важно помнить, что все люди разные и результаты при активации кохлеарного имплантата у них тоже разные. Имплантат не вылечит глухоту, но, по моему опыту, он гораздо лучше, чем слуховой аппарат.
Плюсы кохлеарной имплантации
Минусы кохлеарных имплантатов
Я не могу согласиться этой точкой зрения. У меня два кохлеарных имплантата и всё равно я считаю себя глухой. Я имею в виду, что мне до сих пор приходится тяжело в шумных условиях и при общении сразу с несколькими людьми. Я никогда не стану слышащей, и это нормально. Я не только приняла свою глухоту, но теперь ещё и обладаю преимуществом избирательного слуха. Я понимаю, что глухие люди таким образом борются за уникальность своей культуры, и это здорово. Но каждый человек имеет полное право принимать решение о кохлеарной имплантации и не обязан его отстаивать перед кем-либо.
Вывод
Кохлеарная имплантация не даст вам нормальный слух, но позволит слышать гораздо лучше во многих ситуациях. Когда я говорю «гораздо лучше», я имею в виду сравнение кохлеарных имплантатов со слуховыми аппаратами. Современные имплантаты гораздо более высокотехнологичны и имеют больше преимуществ, чем их предшественники. Но до сих пор кохлеарные имплантаты не способны вернуть вам нормальный слух. Вам необходимо взвесить все плюсы и минусы прежде, чем решиться на операцию, поскольку это решение принадлежит не сообществу, не вашим друзьям и семье и даже не лечащему врачу, а вам и только вам. И я призываю также уважать мнения других людей по этому поводу и не судить их.
Кохлеарные имплантаты и слуховые аппараты очень разные. Теперь я знаю, почему слышащие люди с трудом понимают, что значит не слышать, а глухие не понимают, что такое слышать. Это как ночь и день. Я прошла сложный путь от практически нулевого слуха до почти полного слухового восприятия. Это было похоже на американские горки, но я бы сделала это снова, если потребовалось.
Тина Ай – профессиональный специалист
по зрительному восприятию речи,
пользователь двух кохлеарных имплантатов.
Кохлеарная имплантация
Кохлеарная имплантация – это один из наиболее эффективных методов реабилитации глухих детей на современном этапе развития науки и техники. Она способна радикально изменить жизнь ребенка, ведь она позволяет абсолютно глухим детям слышать и понимать речь. Это положительно сказывается на всем ходе развития ребенка, его социализации, положительно влияя на воспитание и обучение.
Основная особенность этой технологии в том, что в отличие от обычных слуховых аппаратов, которые просто усиливают звук, она действует по-другому: кохлеарный имплант выполняет работу поврежденного внутреннего уха (улитки) по передаче звуковых сигналов к мозгу.
В процессе операции во внутреннее ухо вводится система электродов, которая обеспечивает восприятие звуковой информации с помощью электростимуляции сохранившихся волокон слухового нерва.
Всех детей, которые прошли через процедуру кохлеарной имплантации, можно разделить на две группы:
Но проблема в том, что после кохлеарной имплантации требуется проведение соответствующей реабилитации. Объясняется это тем, что эта операция не позволяет глухим детям сразу после подключения речевого процессора различать полученные звуковые сигналы. Иными словами, сразу после завершения операции ребенок не сможет правильно использовать речь в повседневной жизни, т.е. полноценная коммуникация будет отсутствовать.
В чем особенности психофизического развития детей с КИ
Развитие слуха и речи детей в большей степени зависит от их психического и физического уровня развития. Дети, у которых есть какие-либо нарушения слуха, не так развиты в отношении двигательной сферы, как их сверстники, у которых таких проблем нет.
Определенная неустойчивость, проблемы с сохранением равновесия, неточная координация и некая неуверенность движений – все это в той или иной степени присутствует у слабослышащих детей. Наблюдается плохо развитая мелкая моторика, а также общее замедление в выполнении каких-либо действий.
Помимо более низкой двигательной подготовленности глухих детей, присутствуют сложности в:
Такие дети могут испытывать сложности в распознавании предмета, если он закрыт другим. Это достаточно серьезные проблемы, потому что для глухих зрительное восприятие является основным источником представлений об окружающем мире.
Особенности реабилитации после кохлеарной имплантации
После первой настройки процессора нужна комплексная педагогическая помощь для развития слухового восприятия и речи. Основная задача реабилитации после кохлеарной имплантации – это научить детей воспринимать, различать, распознавать окружающие звуковые сигналы, понимать их значение. Все это очень важно для нормального развития речи.
Реабилитация после кохлеарной имплантации включает в себя следующие этапы:
В реабилитационной программе, помимо самого пациента, участвует сурдопедагог и аудиолог. После подключения процессора родителям ребенка рассказывают, что такое кохлеарный имплантат, как именно он будет функционировать, какие этапы реабилитации необходимо будет пройти. Проводится первичная восстановительная сессия (всем пациентам с КИ рекомендуется проведение восстановительных сессий в течение 2 лет).
Занятия для развития слухового восприятия детей необходимо начинать еще до проведения операции, а затем продолжать в послеоперационный период (примерно через 7 дней после снятия швов) до включения речевого процессора. Основная цель заключается в подготовке к включению импланта. На этом этапе ребенок привыкает к определенным действиям, которые предполагает проведение занятий. Он учится быть более собранным, усидчивым, у него формируется навык прислушиваться.
Для развития слухового восприятия с помощью речевого процессора применяются те же методы, что и при работе с детьми со слуховыми аппаратами. При этом нужно отметить, что положительная динамика в данном случае наблюдается значительно быстрее.
У детей с кохлеарным имплантом нужно развивать слуховое восприятие по следующим направлениям:
Речь детей после КИ недостаточно активна, а также сопровождается рядом нарушений. Присутствует несформированность ряда мыслительных операций. Общее психоэмоциональное состояние нестабильно, поэтому ребенок испытывает стресс.
С такими детьми важно проводить занятия для развития невербальных функций. Они включают в себя развитие:
Что такое кохлеарная имплантация?
Кохлеарная имплантация – это хирургическое восстановление слуха, в ходе которого в улитку внутреннего уха устанавливается специальный прибор. Он стимулирует сохранные структуры слухового нерва, что способствует восприятию звуков. Нейросенсорная тугоухость является основным показанием для кохлеарной имплантации, поскольку она характеризуется серьёзными повреждениями тканей улитки. Установленный имплант способен восстановить полностью отсутствующий или утраченный слух.
Кохлеарный имплантат вживляется в зону за ухом. Электродами он соединяется с улиткой. Принцип работы слуховых аппаратов и имплантов полностью отличается. СА усиливают звуки, а КИ заменяет повреждённые рецепторы улитки. Имплант обеспечивает доставку звуковой информации непосредственно к слуховому нерву при помощи электрической стимуляции.
Отбор пациентов
Кохлеарная имплантация возможна не во всех случаях. Специалистами выделяется ряд факторов, оказывающих влияние на успешность вмешательства. Операция рекомендована пациентам:
Важно помнить, что кохлеарная имплантация при длительной потере слуха может дезориентировать пациента. Это связано с тем, что участок головного мозга, который отвечает за обработку звуковой информации, не подготовлен к подобным нагрузкам. Поэтому, как правило, пожилым людям подобные операции не проводят. Адаптация может занять слишком длительное время и не дать ощутимых результатов.
Подготовка к операции
Перед установкой кохлеарного имплантата пациенты проходят стандартную предоперационную подготовку. Также им назначают:
В некоторых случаях перед вживлением кохлеарного аппарата назначаются дополнительные тесты и консультации со смежными врачами (неврологом, психоневрологом и так далее). На основании обследования специальной комиссией принимается решение о возможности проведения операции.
Установка кохлеарного импланта
Операция по имплантации аудиопротеза проводится под наркозом. Как правило, она занимает около 6 часов. Процедуру можно разделить на несколько этапов:
После операции пациент нуждается в уходе. До выхода из наркоза его состояние контролируется врачами.
Реабилитационный период
Процессор КИ подключается спустя 4-5-6 недель после оперативного вмешательства. На этом этапе важно правильно настроить аппарат, чтобы пациент мог комфортно слышать и обрабатывать информацию, а также не испытывать какого-либо дискомфорта.
Реабилитационная программа разрабатывается в каждом случае индивидуально. Помимо пациента в ней участвует аудиолог и сурдопедагог. После подключения процессора пациенту рассказывают, что такое кохлеарный имплантат, как он будет работать, какие самостоятельные упражнения следует выполнять и проводят первичную восстановительную сессию. Объём занятий и дополнительный настроек устройства зависят от конкретного пациента. Однако абсолютно всем пользователям имплантов рекомендуются регулярные восстановительные сессии в течение двух лет. В дальнейшем их количество будет снижаться. Однако тестировать имплант необходимо не менее раза в год.
Возможные осложнения
Кохлеарная имплантация является полностью безопасной процедурой при должном опыте и квалификации специалистов. Но в некоторых случаях пациенты сталкиваются с осложнениями. Операция может привести к:
Важно подойти к выбору кохлеарного аппарата и специалиста с большой ответственностью.
Выбрать батарейки для слухового аппарата у нас на сайте.
Если вы хотите подобрать слуховой аппарат – перейдите в каталог
Подготовка пациента к кохлеарной имплантации
Программа реабилитации детей с ограниченными возможностями по слуху «Я слышу мир!»
Готовим ребенка к кохлеарной имплантации и настройке речевого процессора кохлеарного импланта
Чтобы облегчить вам понимание, как подготовиться к операции и настройке процессора кохлеарного импланта мы записали видео. Вы можете посмотреть его в Youtube по ссылке https://youtu.be/iUyRvwRWtGI
Чтобы ребенок хорошо слышал с кохлеарным имплантом (КИ), процессор кохлеарного импланта должен быть хорошо настроен. Во время настройки аудиолог будет подавать слабые электрические сигналы на электроды кохлеарного импланта, и ребенок должен будет реагировать на эти сигналы, показывая, слышит он его или нет. Для этого нужно научить ребенка:
Для этой цели у ребенка, начиная с возраста 1,5 года, можно выработать условно-рефлекторную двигательную реакцию на звук. Прежде всего, надо научить ребенка выполнять какое-либо действие (например, бросать шарик/кубик/шишку в банку, одевать кольцо на пирамидку) по сигналу взрослого, сочетающему действие и звук и ждать этот сигнал.
Дорогие родители, очень важно не превратить это занятие в занудное упражнение, а делать это как забавную игру. Ребенок дольше сохраняет к нему интерес, если вы используете при этом разные игры и игрушки. Чтобы помочь вам, студенты 4 курса кафедры сурдопедагогики РГПУ им.А.И.Герцена придумали разные игры. Вы их можете также найти на нашем сайте. Удачи вам!
Сначала ребенок должен видеть действие взрослого, которое вызывает звук. Хорошо, если второй взрослый или старший ребенок поможет малышу понять задание, выполняя действие, которое должен выполнять малыш. Взрослый сидит напротив ребенка и ударяет в барабан (звук может быть не очень сильный), так, чтобы ребенок видел его действие. Помощник сидит рядом с малышом и кладет в ответ на звук шарик в коробку. Помощник может выполнять действие его рукой или параллельно вместе с ребенком.
Сначала маленький ребенок не понимает, что он должен ждать сигнал, и он старается быстро положить шарик в коробку. Необходимо постепенно добиваться того, чтобы малыш ждал сигнал и не начинал действовать без него. Если он бросил шарик в коробку без сигнала, то ему надо показать жестом, что сигнала не было (развести руки, покачать головой, показать на ухо и покачать головой). Неправильно положенный шарик надо вынуть из коробки и вернуть его ребенку. Ребенок должен понять, что надо не просто бросить шарик в коробку, а сделать это только после, того как взрослый ударит в барабан. При этом обязательно надо менять интервал между звуками, оставляя периодически большую паузу (пропуск сигнала). Это необходимо потому, что у ребенка очень быстро вырабатывается рефлекс на время.
При каждой правильной реакции ребенка хвалят, гладят по голове, все радуются и хлопают в ладоши. После того, как ребенок научился ждать сигнал, то у него начинают вырабатывать реакцию только на слух. При этом ребенок не должен видеть действия взрослого, а только реагировать на звук.
Важно менять действия, которые выполняет ребенок по сигналу, чтобы ему не было скучно. Сначала он бросает шишки в банку, потом – шарики в коробку, затем – надевает кольца на пирамидку, потом бросает бумажные жетоны в прорезь крышки от коробки и т.д.
Поменяйтесь с малышом ролями: он подает сигнал, а вы выполняете действие. Если вы делаете правильно, то все и ребенок вас хвалят, гладят по голове, хлопают в ладоши.
Если у ребенка со слуховым аппаратом уже вырабатывали реакцию на голос (классическое /па-па-па/), то можно начинать с этих звуков. Вы садитесь за стол напротив малыша, берете его рукой пуговицу/шарик и удерживаете его руку у его уха (это помогает удержать внимание ребенка к слушанию); обращаете внимание ребенка на свои губы и голосом разговорной громкости четко произносите слоги /па-па-па/. В момент вашего произнесения вы рукой малыша бросаете пуговицу/шарик в баночку. Это упражнение проводится до тех пор, пока ребенок не начнет сам выполнять действия в момент произнесения слогов (5-8 занятий). Длительность пауз между произнесением также надо постоянно менять, чтобы ребенок не привык к определенному ритму предъявления.
Некоторые дети приучены повторять слоги за взрослым, даже не дослушав его. В этом случае надо показать малышу, что он должен молчать и только слушать. Говорение отвлекает ребенка от прислушивания. Но если ребенок четко повторяет за вами слоги, не видя лицо, то это еще один признак того, что он слышит.
После того как ребенок научился ждать звук и выполнять определенное действие после подачи звука, важно научить его сообщать, что звука нет: развести ручки, покачать головой, показать на уши – «нет», «не слышу»
Это облегчит различение ситуаций, когда ребенок не слышит звук, от ситуаций, когда ребенок отвлекся и пропустил звук.
Дети с нарушением слуха не любят показывать, что они не слышат, потому что ребенка хвалят только, когда он слышит. Поэтому очень важно хвалить ребенка, когда он правильно показывает, что звука нет.
По возможности ребенка также обучают различать «тихий-громкий» звук, используя сначала жесты и картинки. Для этого ребенку предъявляются громкий и тихий звуки, которые соотносятся с соответствующими картинками, например, картинки с изображением большого и маленького барабана.