Что нужно делать чтобы поднять тромбоциты
Как повысить тромбоциты
Под тромбоцитопенией подразумевают чрезмерно сниженное количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты, иногда называемые кровяными пластинками, отвечают за показатели свертываемости. В норме их уровень составляет 150 000 на микролитр крови. Если их содержание ниже, то говорят о присутствии тромбоцитопении. В большинстве случаев она не является угрозой для жизни и обычно не влечет серьезных проблем со здоровьем, опасными являются только тяжелые ее формы, которые могут стать причиной обширного кровоизлияния. Возникновение тромбоцитопении может быть вызвано разного рода заболеваниями или приемом некоторых лекарственных средств.
Тромбоциты, имеющие чрезвычайно маленькие размеры, значительно меньше эритроцитов или красных кровяных телец. Циркулируя по системе кровотока, в местах повреждения сосудов бляшки Биццоцеро образуют скопления. С целью предотвратить кровопотерю, тромбоциты будто склеиваются между собой, образуя пробку.
Симптомы тромбоцитопении
Тромбоцитопения, как правило, не проявляется какими-либо характерными симптомами. Обнаруживается эта патология чаще всего случайно, при выполнении анализа крови в связи с совершенно другим заболеванием или плановым обследованием. Но все-таки можно выделить ее наиболее распространенные проявления:
• кровотечения из десен;
• обильный характер менструаций, возможны кровянистые выделения между ними;
• наличие петихий, представляющих собой плоские красные пятнышки на коже размером с булавочную головку, чаще всего они наблюдаются на голенях и ступнях, иногда образуют группы;
• наличие экхимозов, т.е. кровотечений внутри кожных покровов, которые имеют синий или фиолетовый цвет, позднее меняющийся на желтый или зеленоватый, и внешне напоминают синяк.
Тромбоцитопения, протекающая в тяжелой форме, может стать причиной большой потери крови при травмах. Если количество тромбоцитов в крови выше или равно 50 000/мкл, то при повреждении тканей кровоизлияний не происходит. Если же их содержание падает до 10 000 – 20 000/ мкл, то присутствует угроза самопроизвольно возникающего кровотечения.
Незначительные геморрагии могут происходить и при достаточно высоком уровне тромбоцитов, к ним относятся кровотечения из десен и носа.
Лечение тромбоцитопении
• Преднизон. Данное лекарственное средство относится к классу стероидов, обладает некоторым сходством с другим гормоном – кортизоном. Имеет большое количество показаний, одним из которых является иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Положительный эффект в этом случае вызван успокаивающим действием преднизона на чрезмерно активную иммунную систему, что может спровоцировать излишний рост числа тромбоцитов. Проблематичен прием данного препарата больными ВИЧ-инфекцией, поскольку он подавляет и без того сниженную у них деятельность иммунной системы.
• Гамма-глобулин. Этот препарат обычно применяется в комплексе с преднизоном, но может назначаться и как самостоятельное средство. Его капельное введение производят в течение 4-6 часов 1 раз в 1-3 дня.
• Анти D – глобулин назначают только некоторым пациентам, страдающим тромбоцитопенической пурпурой. Применяется он в виде внутривенных инъекций, механизм его действия заключается в том, что он предотвращает уничтожение бляшек Биццоцеро селезенкой.
• Удаление селезенки или спленэктомия. В тех случаях, когда тромбоциты атакуются аутоантителами, селезенке приходится их уничтожать. Казалось бы, ее удаление может способствовать лечению иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Но этот метод применяют только в крайних случаях, когда менее радикальные способы лечения не принесли результата.
Глюкокортикоидная терапия
Применение глюкокортикоидов способствует повышению уровня тромбоцитов у основной части пациентов. При этом эффективность той или иной дозы можно определить лишь эмпирическим путем. Поэтому дозу в 1.5 мг\кг нельзя считать более действенной, чем дозу в 0.5 мг\кг. В начале лечения взрослого больного доза преднизолона составляет 40-80 мг в день, вводится он по 15 мг через каждые 6 часов.
Переливания тромбоцитарной массы
Переливание одной единицы тромбоцитарной взвеси должно повышать содержание тромбоцитов в крови на 5-10 Х 109 \л уже в течение первого часа. Если такого повышения не происходит, то проведение следующего переливания считается малообоснованным.
Другие способы
В медицинской практике существуют случаи эффективного лечения винкристином, азатиоприном, а-интерфероном, циклоспорином, циклофосфамидом, аминокапроновой кислотой, путем облучения селезенки, плазмофорезом и др. Но эффективность этих методов не является научно обоснованной в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Поднять тромбоциты в крови после химиотерапии
Раковая опухоль без разбора поражает как детей, так и людей старшего поколения. С каждым днём количество больных онкопатологией возрастает. Наиболее эффективным методом борьбы со злокачественной опухолью является химиотерапия, проведение которой значительно повышает шансы на выздоровление.
Химиотерапия – это серьёзная нагрузка на организм, о которой проинформирует опытный онколог Юсуповской больницы. Медицинское учреждение является одним из ведущих российских центров, где проводится не только диагностика и лечение, но и внедряются в практику собственные клинические исследования в отношении раковых заболеваний. Это позволяет применять химиопрепараты, лечение которыми невозможно в других онкологических стационарах. Химиотерапевтическое лечение не назначается, если отсутствует морфологическое заключение о характере опухоли и её разновидности. Значительная часть онкологических диагнозов требует выполнения дополнительных тестов, которые позволяют не только подтвердить рак, но и внести значимые коррективы в отношении протокола лечения, а также выявить чувствительность опухоли к конкретному лекарственному средству.
Лечение противоопухолевыми препаратами невозможно без последствий: лекарства разрушают не только агрессивные клетки, но и здоровые структуры. Одним из неприятных побочных действий является тромбоцитопения после химиотерапии. Главная опасность заключается в том, что любая физическая нагрузка может привести к внутренним кровотечениям. Пациенты Юсуповской больницы, получающие противоопухолевую терапию, находятся под строжайшим врачебным наблюдением для предотвращения нежелательных последствий, которые характерны при лечении рака.
Медикаменты
Проявляется тромбоцитопения после химиотерапии образованием безболезненных синяков на кожных покровах. Если не принимать мер, то в дальнейшем к кровоизлияниям присоединяются кровотечения из носовых ходов, десен, выделение крови в моче и каловых массах.
Наиболее быстро поднять тромбоциты после химиотерапии помогают медицинские препараты.
К числу специфических лекарственных средств относят:
Питание и диета
Помимо терапевтического лечения, в клинике разрабатывается индивидуальный рацион принятия пищи, который необходим для восстановления организма.
Собственная служба питания удовлетворит самых требовательных пациентов. Диетическое меню и комплекс разрешенных блюд определяются лечащим врачом в соответствии с рекомендациями диетолога.
Уникальная диета для больных, у которых низкие тромбоциты после химиотерапии включает группу продуктов, содержащих компоненты, необходимые для построения опорной структуры тромбоцитов. Диетологи больницы рекомендуют включить в пищевой рацион продукты, богатые белком растительного происхождения. Питание после химиотерапии должно быть сбалансированным и полезным, благотворно влияющим на кровеносную систему. В меню обязательно присутствие овощей, фруктов, ягод, зелени. Животные жиры желательно ограничить, а в идеале – исключить. Достойной заменой жира является подсолнечное или оливковое масло.
Рекомендуемая диета, или чем из продуктов можно поднять тромбоциты после химиотерапии:
Категорически запрещено употребление кофе, чая, алкогольных напитков. Больным рекомендуют пить травяные чаи шиповника, малины, черной смородины.
Куда обращаться, если тромбоциты после химиотерапии понижены?
В период реабилитации после химиотерапии пациенты Юсуповской больницы находятся в отделении столько, сколько необходимо для восстановления. Разрешено совместное пребывание родственников больных. В качестве дополнительных услуг, когда родственники присутствовать не могут, клиника предлагает помощь сиделки или установление круглосуточного индивидуального поста медицинской сестры.
Звоните по телефону и вас запишут на прием к онкологу. Врач- координатор ответит на все интересующие вопросы.
Новости
Профилактика тромбов в сосудах
Тромбоциты — одни из элементов нашей крови. Их естественное предназначение — образование своеобразной «пробки» при нарушении целостности сосуда. Если появляется ранка, тромбоциты склеиваются между собой, образовывая небольшой сгусток крови, и закрывают место разрыва. Именно так осуществляется механизм прекращения кровотечения. Иногда этот самый механизм даёт сбой, и в организме начинается тромбоз.
Тромбоз — это хроническое пожизненное образование скоплений тромбоцитов в сосудах, отделах сердца, головном мозге, других органах.
Причины образования тромбов в сосудах могут быть самые разнообразные: наследственность; неправильный рацион; сгущение крови; курение и алкоголь; малоподвижный образ жизни; проблемы со свёртываемостью крови; частые стрессы, напряжение; варикозное расширение вен; атеросклероз артерий; онкологические заболевания и перенесённая химиотерапия; послеоперационный период реабилитации; врождённые или приобретённые патологии; инфекционные заболевания; ИППП; приём гормональных, противозачаточных препаратов;
Как предотвратить образование сгустков крови? Основные советы по профилактике следующие:
-Нормализовать физическую нагрузку. Каждый день делать упражнения, чтобы привести сосуды в тонус и восстановить кровообращение. Если работа сидячая, то стараться утром и вечером делать зарядку или физкультуру, заняться гимнастикой или посещать спортзал.
-Чаще бывать на свежем воздухе. Так кровь обогащается кислородом, что благоприятно влияет на работу всего организма.
-Полный отказ от вредных привычек. Алкоголь и табак разрушают стенки сосудов, делают их тонкими и хрупкими.
-Не носить узкую, сдавливающую одежду. В передавленной области могут травмироваться капилляры и скопиться тромбоциты.
-Сменить привычное питание, соблюдать специальную диету. Продукты должны быть специально подобраны, учитывая индивидуальные особенности вашего организма и конкретно вашего случая образования тромба.
-Приём медикаментов для разжижения крови и улучшения состояния сосудов, их укрепления. Как правило, назначают комплекс витаминов и антикоагулянты.
Медикаментозная профилактика.
Если в теле уже есть тромбы, бороться с ними нужно уже медикаментозными способами. Вещества, разжижающие кровь, называются антикоагулянты. Конкретный препарат и схему его приёма вам выпишет лечащий врач, к которому нужно будет регулярно ходить за консультацией. Если тромбоз вызван употреблением медикаментов, то первый шаг к восстановлению — больше их не принимать.
Медикаментозная профилактика направлена исключительно на улучшение состояния кровеносной системы: витамины укрепляют стенки сосудов изнутри и снаружи, антикоагулянты разжижают кровь.
Помните, что несвоевременно начатое лечение может привести к инфаркту или инсульту. Если тромб отрывается и «гуляет» по телу, он может остановиться и закупорить сосуд, ведущий к одному из жизненно важных органов. Тромбоэмболия легочной артерии часто приводит к летальному исходу. Последствия страшны, поэтому при появлении первых же признаков не медлите с обращением к доктору, он то и подскажет, как избежать осложнений.
Народные средства профилактики
Чтобы не прибегать к медицинским препаратам, существуют народные методы, как избавиться от тромбоза. Основной способ лечения — травяные чаи и настойки. Существует множество легкодоступных растений, которые по своей сути являются естественными антикоагулянтами. Употребление этих напитков положительно влияет на ликвидацию сгустков.
Например, черника, калина, смородина, облепиха, малина — разлепляют тромбы.
Укрепить артерии, вены, капилляры помогут почки берёзы, листья и цвет липы, боярышник, укроп, шиповник и другие.
Диета, чтобы избежать тромбов
Все тромбоциты состоят из белка фибриногена. Он вырабатывается печенью, а потом превращается в фибрин. Именно фибрин играет основную роль при свёртывании крови.
С помощью правильно построенного рациона можно помогать своему организму разжижать и сгущать кровь. Например, чеснок, лосось, имбирь — естественные антикоагулянты. Есть продукты, регулирующие уровень фибриногена в крови: понижают или повышают и, соответственно, замедляют или ускоряют растворение скоплений тромбоцитов. Некоторые влияют на густоту и вязкость крови. Именно поэтому самое важное — придерживаться диеты и следить за тем, что попадает внутрь организма.
Список рекомендованных продуктов обширен:
лук — как ни странно, в этом доступном продукте содержатся вещества, которые мешают тромбоцитам слипаться воедино и помогают разжижать сформированные сгустки;
чеснок — содержит в себе мощный антикоагулянт ахоен, который используется для изготовления медикаментов;
рыба —Статистика показывает, что люди, каждый день съедающие хотя бы кусочек рыбы, в 2 раза реже получают инфаркты, чем те, кто рыбу не ест вовсе. Именно жирная рыба или рыбий жир в чистом виде имеют сильнейшее антитромботическое действие. Рыбий жир действует на тромбоциты так, что они просто теряют способность слепляться друг с другом;
оливковое масло — снижает клейкость бесцветных кровяных телец и мешает им слипаться;
овощи — основные враги тромбов. Свежие овощи и фрукты с высоким содержанием витамина C и клетчатки расклеивают скопления тромбоцитов и не дают им слипаться обратно.
Отказаться придётся от многих возлюбленных продуктов, но эффект того стоит: сахар;все мучные изделия;
Рекомендации специалистов
Врачи рекомендуют при первых же признаках тромбоза обращаться к специалисту за квалифицированной помощью. Так как тромбоз — это не самостоятельная болезнь, а лишь признак другого, более серьезного заболевания, вам необходимо пройти дополнительный осмотр, экспертизы и анализы. Врачи уж точно знают, как определить тромбоз и назначить верный курс лечения.
Заботьтесь о себе и своём здоровье. Не занимайтесь самолечением, ухудшить ситуацию просто, а избавляться от последствий придётся долго и трудно.
Занятия спортом и правильное питание — залог здорового организма!
Белорусский государственный медицинский университет
Гродненский городской исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Официальный интернет-портал Президента Республики Беларусь
Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения
Тромбоцитопения характеризуется снижением количества тромбоцитов менее 150×10 9 /л, которое сопровождается увеличением риска кровотечений. Одной из причин тромбоцитопении могут быть лекарственные средства (ЛС), в том числе некоторые антимикробные препараты, антиагреганты, хинины, нестероидные противовоспалительные препараты, антиконвульсанты, анальгетики, химиотерапевтические средства, иммунодепрессанты и др. Распространенность лекарственно-индуцированной тромбоцитопении составляет 10 случаев на 1 млн человек в год. К факторам риска относят длительность приема и дозу препарата, старческий возраст и межлекарственное взаимодействие. Лабораторные исследования при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении могут включать определение антител к гликопротеинам тромбоцитов и тромбоцитассоциированного IgG. Профилактика лекарственно-индуцированной тромбоцитопении предполагает отказ от применения ЛС, ассоциированного с высоким риском ее развития, или его замену на другой препарат, не дающий такого побочного эффекта. Если полностью отказаться от приема препарата невозможно, необходимо свести к минимуму риск развития тромбоцитопении, снизив дозировку препарата, либо назначить коррекционную терапию.
В 1998 году N. George и соавт. опубликовали обширный список лекарственных средств (ЛС), вызывающих тромбоцитопению [4], который постоянно обновляется и дополняется [5]. Классы ЛС, лечение которыми может сопровождаться тромбоцитопенией, включают в себя хинины, антимикробные препараты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиконвульсанты, анальгетики, гепарин, химиотерапевтические ЛС, иммунодепрессанты и др. (табл. 1) [6].
Эпидемиология
Хотя тромбоцитопения является побочным эффектом многих ЛС, она наблюдается все же редко. Точная частота лекарственноиндуцированной тромбоцитопении неизве ст на, но приблизительно составляет 10 случаев на 1 млн человек в год [3,6]. Риск развития тромбоцитопении варьируется в широких пределах и зависит от конкретного препарата. Например, при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом (ко-тримоксазолом) риск тромбоцитопении достигает 38 случаев на 1 млн пациентов, а при приеме хинина или хинидина – 26 случаев на 1 млн пациентов [6].
Механизмы развития тромбоцитопении
Выделяют иммунологические и неиммунологические механизмы развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении (табл. 2).
| Лекарственные средства | Механизм |
|---|---|
| Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан | Лекарственно-зависимое распознавание Fab фрагмента и неоэпитопа ГПIIb/IIIa |
| Хлорамфеникол, линезолид | Нарушение митохондриального дыхания |
| Соли золота, прокаинамид | Аутоантитела |
| Гепарин, низкомолекулярный гепарин | Антитела, направленные против эпитопа, сформированного комплексом гепарина и ФТ4 |
| Хинин, хинидин, сульфаниламиды, НПВП, ацетаминофен (парацетамол) | Образование сложного эпитопа |
| Вальпроевая кислота, амиодарон | Неидиосинкразический дозо-зависимый |
| Ванкомицин | Ванкомицин-зависимые антитела против ГП IIb/IIIa |
Тирофибан и эптифибатид взаимодействуют на ГПIIb/IIIa с сайтом связывания аминокислотного фрагмента аргинин-глицин-аспарагиновая кислота и тем самым служат антагонистами связывания фибриногена и, соответственно, агрегации тромбоцитов [31]. Лекарственно-зависимые антитела могут распознавать несколько эпитопов благодаря конформационным изменениям, присущим тирофибану и эптифибатиду [31,33]. Как возможные причины тромбоцитопении рассматриваются и другие механизмы, не связанные с аутоиммунными реакциями, однако точный механизм ее развития остается неизвестным [31].
Клиническая картина, лабораторная диагностика и дифференциальный диагноз
Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения обычно развивается в течение 1-2 недель после приема ЛС, однако симптомы могут возникнуть и непосредственно после введения препарата (табл. 3). У пациентов наблюдаются петехии, экхимозы и пурпура, а также носовое кровотечение, гематурия, кровоточивость десен и гематохезия. Риск развития кровотечений у пациентов с лекарственно-индуцированной тромбоцитопенией, не ассоциированной с приемом гепарина, составляет в среднем 9%, а связанная с ним смертность – 0,8% [4,5]. У половины пациентов с ГИТ наблюдают развитие тромботических осложнений [56], причем венозные тромбозы, в частности тромбоэмболия легочной артерии, встречаются чаще артериальных. Риск возникновения тромботических осложнений сохраняется в течение несколько недель после восстановления количества тромбоцитов [56]. ТТП ассоциируется с развитием инсульта, инфаркта миокарда и почечной недостаточности. При отсутствии лечения смертность пациентов с ТТП составляет около 90% [40,41]. Считается, что плазмаферез при хинин-индуцированной ТТП увеличивает выживаемость с 25% до 100% [49], однако неврологические симптомы и почечная недостаточность могут сохраняться после лечения [45].
| Общие проявления | Тромбоцитопения средней степени тяжести | Тяжелая тромбоцитопения | ГИТ – специфические симптомы |
|---|---|---|---|
| Озноб, головокружение, усталость, лихорадка, тошнота, рвота | Экхимозы, микрогематурия, петехии, пурпура | Носовое кровотечение, пурпура кровоточивость десен, макрогематурия, кровянистый стул, меноррагия, забрюшинное кровотечение | Анафилаксия, гангрена, некроз кожи, тромбоз глубоких вен конечностей, тромбоэмболия легочной артерии |
Поскольку ГИТ в прогностическом плане является неблагоприятным состоянием и представляет собой одну из важнейших проблем в сфере интервенционной кардиологии и интенсивной терапии пациентов кардиологического профиля, то актуальным является внедрение в клиническую практику стандартизированной системы оценки риска возникновения ГИТ. Для характеристики признаков ГИТ может быть использована шкала 4Т: (1) относительное снижение количества тромбоцитов; (2) время начала снижения количества тромбоцитов; (3) наличие или отсутствие тромбоза; (4) другие причины. Каждый пункт оценивается в баллах от 0 до 2. Чем больше сумма баллов, тем выше риск возникновения ГИТ [22].
Большое значение в ранней диагностике лекарственно-индуцированной тромбоцитопении имеет информированность пациента, который(ая) должен(на) обращать внимание на необычные кровоподтеки, обильные или длительные менструации, длительное кровотечение из десен после чистки зубов или зубной нитью и продолжительное кровотечение из незначительного пореза. В таких случаях следует немедленно связаться со своим лечащим врачом.
Дифференциальный диагноз между снижением продукции тромбоцитов, увеличением деструкции тромбоцитов, секвестрацией тромбоцитов селезенкой или гемодилюцией, как правило, проводится с учетом результатов общего анализа крови, включая количество тромбоцитов и гематокрит, исследования селезенки и данных трепанобиопсии костного мозга. Резкое снижение количества тромбоцитов может указывать на их массивное разрушение различного генеза. Снижение числа мегакариоцитов в биоптате костного мозга и наличие панцитопении свидетельствует о развитии тромбоцитопении по гипопродуктивному типу. Спленомегалия может приводить к развитию тромбоцитопении на фоне перераспределения кровотока в сосудистых бассейнах селезенки. Гемодилюция может быть результатом введения растворов коллоидов, кристаллоидов или продуктов тромбоцитов, что приводит к относительной тромбоцитопении. Следует учитывать, что тромбоцитопения, развивающаяся на фоне терапии ЛС, которые могут вызывать снижение количества тромбоцитов крови, не всегда связана именно с приемом подобных препаратов.
Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения чаще является диагнозом исключения. Список для дифференциального диагноза обширен и включает такие заболевания, как острый лимфоидный лейкоз, острый миелолейкоз, апластическую анемию, хроническую печеночную недостаточность, хронический лейкоз, нарушение кроветворения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания печени, ВИЧ-инфекцию, иммунную (идиопатическую) тромбоцитопеническую пурпуру, введение катетера в легочные артерии, лимфомы, метастазы, миелодиспластический синдром, миелопролиферативные синдромы, беременность, протезирование клапанов, псевдотромбоцитопению, сепсис, спленомегалию, васкулиты [22, 34,52].
Лабораторное подтверждение лекарственно-индуцированной тромбоцитопении вызывает большие слож ности из-за отсутствия лекарственно-зависимых антитромбоцитарных антител для тестирования. Необходимо тщательно оценить данные истории болезни пациента с тромбоцитопенией, чтобы определить все возможные причины ее развития, в том числе связь с лекарственной терапией. Лабораторные исследования при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении могут включать определение ГП-специфических антител к тромбоцитам и лекарственно-индуцированного увеличения тромбоцит-ассоциированного IgG [52]. При ГИТ определяют секрецию тромбоцитами C-серотонина или антитела к комплексу ФТ4-гепарин. Прог нос тическая ценность положительных результатов данных анализов составляет 89-100% и 10-93%, соответственно [21,52], а прогностическая ценность отрицательных результатов – 80% и 95%, [21].
Факторы риска
Факторы риска развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении отличаются при применении разных ЛС [53]. Так, риск развития тромбоцитопении зависит от концентрации в плазме такролимуса, циклоспорина, сиролимуса и вальпроевой кислоты [41,48]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении на фоне применения вальпроевой кислоты увеличивается при использовании ее в дозе более 1000 мг/сут, сопутствующем применении ацетилсалициловой кислоты, а также у пациентов старческого возраста [54]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении при лечении линезолидом ассоциируется с длительностью терапии (более 2
недель) [55]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении на фоне использования гепарина или НМГ увеличивается при наличии в анамнезе ГИТ и предшествующем (особенно в течение предыдущих 100 дней) использовании этих препаратов [56]. У паци ентов, получающих ингибиторы фибриногена, вероятность развития тромбоцитопении выше при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты или гепарина, а также при проведении внутриаортальной баллонной контрпульсации [35,36].
Профилактика и лечение
Многие часто назначаемые препараты могут вызывать лекарственно-индуцированную тромбоцитопению, поэтому ее профилактика является сложной задачей. В отличие от тромбоцитопении, ассоциированной с приемом многих других ЛС, тромбоцитопения, вызванная химиотерапевтическими препаратами, предсказуема, что позволяет избежать резкого снижения числа тромбоцитов в крови путем коррекции доз ЛС. Для лечения тяжелой тромбоцитопении, развивающейся на фоне химиотерапии, может быть использован опрелвекин (интерлейкин-11), который способствует росту и дифференцировке мегакариоцитов [57,58]. Его назначают в дозе 50 мкг/кг один раз в сутки подкожно спустя 6-24 часа после завершения химиотерапии (не более 21 дня). Терапия препаратом должна быть прекращена, как минимум, за два дня до очередного курса химиотерапии. В Российской Федерации этот препарат не зарегистрирован.
В случае развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении необходимо прекратить прием ЛС, предположительно вызывающего тромбоцитопению. В большинстве случаев количество тромбоцитов возвращается к исходному уровню относительно быстро – в среднем в течение 7 дней (от 1 до 30 дней) [3].
У всех пациентов, получающих нефракционированный гепарин или НМГ, необходимо контролировать количество тромбоцитов в крови на 4-й и 14-й день терапии. Главная цель лечения ГИТ – предотвратить развитие тромботических осложнений путем снижения активации тромбоцитов и тромбина с помощью прямых ингибиторов тромбина (лепирудин, бивалирудин и аргатробан) или гепариноидов (анапароид) [21,59]. НМГ не следует назначать пациентам с ГИТ, учитывая высокую перекрестную реактивность с ФТ4 и антителами к гепарину [22,59]. Назначение варфарина возможно после разрешения тромбоцитопении, т.е. увеличения их количества >150000 × 10 9 /л). Если симптомы ГИТ не сохраняются до начала терапии варфарином, то может возникнуть молниеносная венозная гангрена конечности [22,52,60,61]. Прямые ингибиторы тромбина непосредственно связывают и инактивируют тромбин без участия антитромбина. Перекрестная реактивность между гепарином и прямыми ингибиторами тромбина отсутствует. Прямые ингибиторы тромбина и гепариноиды имеют короткий период полувыведения (25-80 мин) [22,56].
Лепирудин представляет собой рекомбинантное производное гирудина (т.е. белка пиявок). Препарат одобрен FDA для лечения ГИТ и связанных с ней тромбоэмболических осложнений. В опасных для жизни ситуациях возможно введение болюсной дозы 0,2 мг/кг. Рекомендуемая скорость инфузии составляет 0,10 мг/кг/ч. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) следует измерять каждые 4 часа, а затем каждые 4-5 периодов полувыведения ЛС [22,59]. Во многих исследованиях лечение лепирудином у пациентов с ГИТ приводило к снижению смертности, частоты тромбозов и ампутаций конечностей 64, но ассоциировалось с увеличением частоты кровотечений. Опубликованы сообщения об образовании антител к лепиридину при его повторном введении, а также после введения даже одной болюсной дозы, которое сопровождалось фатальными анафилактическими реакциями [64,65]. В связи с этим повторное введение препарата не рекомендуется.
Бивалирудин является синтетическим ингибитором тромбина и одобрен для применения при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов с ГИТ или повышенным риском ее развития [21]. Период полувыведения бивалирудина короче, чем лепирудина (25 и 80 мин, соответственно). Препарат подвергается фер ментативному метаболизму, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью необходима лишь незначительные коррекция дозы [21,22,52]. При лечении ГИТ требуется болюсная доза, начальная скорость инфузии составляет от 0,15 до 0,2 мг/кг/ч, а при наличии почечной недостаточности – 0,03-0,1 мг/кг/ч. Необходимо контролировать АЧТВ, которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше по сравнению с исходным уровнем [54,55].
Аргатробан также является прямым ингибитором тромбина [66] и используется для лечения и профилактики тромбозов у пациентов с ГИТ. Болюсная доза не требуется, а начальная скорость инфузии составляет 2 мкг/кг/мин. Для достижения целевых уровней АЧТВ дозы могут варьироваться от 0,5 до 2 мкг/кг/мин. В отличие от других прямых ингибиторов тромбина, аргатробан метаболизируется в печени. У пациентов с печеночной недостаточностью (7-11 баллов по шкале Чайлд-Пью) дозу следует уменьшить до 0,5 мкг/кг/мин. Препарат противопоказан пациентам с повышенной активностью аминотрансфераз более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы 68. АЧТВ следует поддерживать на уровне в 1,5-3 раза выше нормы. В клинических исследованиях у пациентов с ГИТ лечение аргатробаном приводило к снижению частоты тромботических осложнений [22,68,69].
Для лечения ГИТ также используется данапароид, который относится к группе гепариноидов [70]. Механизм действия препарата заключается в ингибировании активации фактора X через антитромбин [71].
Опыт применения пероральных антикоагулянтов прямого действия у пациентов с ГИТ ограничивается отдельными клиническими случаями, что не позволяет рекомендовать их использование для лечения этого состояния [72].
Тромбоцитопения является хорошо известным побочным эффектом химиотерапии. В зависимости от режима химиотерапии и количества предыдущих циклов количество тромбоцитов обычно постепенно возвращается к норме [73]. Однако в определенных ситуациях может потребоваться трансфузия тромбоцитной массы 73. Эксперты Американского общества клинических онкологов рекомендует проводить ее пациентам без признаков активного кровотечения, когда количество тромбоцитов снижается 9 /л [75]. При некоторых онкологических заболеваниях, таких как колоректальный рак, рак мочевого пузыря и меланома, трансфузия тромбоцитной массы возможна и при более высоком количестве тромбоцитов в крови [76]. Для безопасного оперативного вмешательства количество тромбоцитов должен быть не менее 40-50 × 10 9 /л [77]. Трансфузия тромбоцитной массы может сопровождаться лихорадкой, аллергическими реакциями, аллоиммунизацией и инфекциями [73] и не рекомендуется пациентам с ГИТ [78].
Глюкокортикостероиды (ГКС), например, метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч или преднизолон в дозе до 1 мг/кг/сут внутрь, и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина применяли для лечения лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, хотя польза их убедительно не доказана [73,79]. Часто бывает трудно провести дифференциальный диагноз между иммунной ТТП и лекарственно-индуцируемой тромбоцитопенией. Поскольку ГКС оказались полезными при лечении иммунной ТТП, их рекомендуют использовать, по крайней мере, до тех пор, пока не будет исключен этот диагноз [3]. Пациентам с иммунной ТТП может быть также назначен внутривенный иммуноглобулин в дозе 1 г/кг/сут [80]. У пациентов с тромбоцитопенией изучалась эффективность ромипластина и элтромбопага, которые регулируют синтез мегакариоцитов и тромбоцитов 83, однако их польза при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении не установлена. Эти препараты могут применяться при хронической иммунной ТТП [84].
Заключение
В случае развития тромбоцитопении необходимо помнить о возможной ее ассоциации с приемом ЛС. Целесообразно провести анализ всех лекарственных назначений и при необходимости скорректировать схему фармакотерапии.